子宫破裂

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妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生破裂称子宫破裂。子宫破裂是妇科临床比较常见的并发症,也是导致产妇死亡的常见危险因素,如果不能对产妇进行及时有效的救治,则会严重影响患者身体健康。据临床数据统计显示,在发达国家子宫破裂的发生率为0.04%~0.1%之间, 但是,在我国子宫破裂的发生率为 0.1%~0.55%之间,明显高于发达国家。随着剖宫产数量的升高,使得瘢痕子宫妊娠的发生率明显上升,进而导致子宫破裂的发生率明显上升。子宫破裂是导致围生儿死亡的危险因素,死亡率在90%左右[1]。因此,早期识别子宫破裂的症状和体征、及时诊断并采取积极处理措施是救治的关键。


一、子宫破裂的病因[2]

(一)瘢痕子宫:是近年来导致子宫破裂的常见原因。如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后。在妊娠晚期或分娩期由于宫腔内压力增高可导致瘢痕破裂。前次手术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠,临床后发生子宫破裂的危险性更大。


瘢痕子宫(图源:http://news.medlive.cn/obgyn/info-progress/show-142603_206.html)

(二)分娩梗阻:在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正(特别是忽略性横位)、胎儿或软产道畸形等情况下,胎儿下降受阻,宫缩亢进过强,子宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚,下段被动伸长撑薄,此时如不处理,或处理不当(如暴力行阴道助产手术、内倒转术或毁胎术等),是造成子宫破裂的首要原因。

(三)子宫肌层薄弱:如前次剖宫产(尤其是古典式)或肌瘤剜除术后的子宫疤痕以及多胎经产妇多次刮宫所致的宫壁纤维组织增多,弹性缺乏,均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂。在子宫破裂的原因中居第二位。

(四)分娩时滥用催产素:不注意使用催产素的适应证和使用的方法,致产生强烈宫缩,而宫口一时不能扩大或先露下降受阻,亦可造成子宫破裂。

此外,研究显示,子宫畸形,羊水过多,双胎及多胎妊娠、 巨大儿及大于胎龄儿等情况造成的子宫过度扩张,35 岁以上的妊娠、产次≥5 次、超过 42 孕周等均为子宫破裂的高危因素,需要引起重视[3]

二、子宫破裂的临床表现[4]

根据子宫破裂的程度,可分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂两种类型。根据子宫破裂发展的过程又可分为先兆子宫破裂和完全性子宫破裂。子宫破裂的临床症状与体征很大程度上取决于子宫破裂口的部位、类型、大小、有无累及周围血管、与胎盘的关系等,不同程度的腹痛和胎心率的改变是最常见、最典型的临床表现。大部分子宫破裂在产程中发生,既往有手术史的瘢痕子宫在妊娠的各期均有可能出现破裂,而出现宫缩时破裂的风险明显增加。

(一)先兆子宫破裂:多见于产程延长、有梗阻性难产者,因胎先露下降受阻,子宫体部肌层强直性收缩而子宫下段肌层被拉长变薄,形成病理性缩复环,该环会随着宫缩逐渐上升,有明显压痛,同时膀胱受压导致排尿困难、尿潴留甚至血尿。因频密的宫缩导致胎盘血供减少,临床上可出现各种类型的胎心率异常,产妇有烦躁不安、下腹剧痛等,子宫下段的过度牵拉致肌层损伤可出现阴道流血增多等表现。如果不及时处理会进展为完全性子宫破裂,危及母儿生命。随着产程管理的规范,梗阻性难产临床已不多见。

病理性缩复环腹壁上所见

(二)不完全性子宫破裂:指子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整,胎儿及其附属物仍在宫腔内而未进入腹腔。多见于瘢痕子宫原有瘢痕处局部或全部的全层裂开或部分裂开,子宫浆膜层仍保留。临床表现多不典型,可有不同程度的下腹痛或者瘢痕处的压痛,或者由于其他产科指征行剖宫产手术时发现。由于症状和体征无特异性,许多情况下无法与其他产科情况可靠区分,当破裂口大、胎儿肢体挤入腹腔或内出血时可出现腹痛、 阴道流血以及胎心率改变等。易误诊为外科或内科疾病。所以不完全性子宫破裂因没有腹痛、阴道流血、低血容量性休克、出血等典型的子宫破裂症状,临床诊断非常困难。

(三) 完全性子宫破裂:子宫肌层全层裂开,胎儿及其附属物进入腹腔。典型症状和体征有:

  1. 胎儿窘迫,最常见的是胎心率的异常,包括延长减速、晚期减速、频发变异减速、胎儿心动过缓等,常是子宫破裂的最早和惟一迹象。
  2. 严重的腹痛, 宫缩间隙不缓解。但硬膜外麻醉可能掩盖子宫破裂引起的疼痛 。
  3. 子宫瘢痕处明显压痛 、反跳痛。
  4. 胎儿先露部分回缩。在梗阻性难产中出现 子宫破裂时,阴道检查发现宫颈口较前缩小,先露 上升,或可扪及宫壁裂口。
  5. 阴道异常流血、腹腔内出血或肉眼血尿。
  6. 母体因子宫破裂及胎盘剥离,腹腔内大量出血导致心动过速、低血压或低血容量休克等。

典型病例诊断不难。有破裂先兆及不完全破裂者,应与胎盘早剥鉴别。

三、子宫破裂的诊断

基于病史、产程特点、典型临床症状和体征不难诊断子宫破裂。但对于临床表现不典型者超声检查有一定的价值。当发生子宫破裂时,彩色超声检查可发现子宫下段瘢痕出现缺陷或下段厚薄不均,下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出、腹腔积液等。需要强调的是,电子胎心监护异常可能是子宫破裂的早期或惟一的临床表现,尤其是产时一旦出现不可解释的II级或III级监护图形,要高度警惕子宫破裂的可能。而影像学检查如CT和磁共振等因临床应用受限,很少用来诊断子宫破裂[4]

子宫破裂,超声示子宫肌层连续性中断,胎儿及其附属物均位于宫腔内

四、子宫破裂的治疗

1、临产前对可疑瘢痕子宫破裂患者立即剖腹探查,若孕妇情况基本稳定,胎肺未成熟,胎儿发育、胎心、胎动均正常,可选择严密监护下择期行剖宫产术。

2、临产后发现破裂先兆,在血源充足、输液路径通畅的情况下立即手术终止妊娠。

3、破裂口小、边缘整齐、破裂时间短 ( < 12 h) 、无感染、有生育要求者,行子宫修补术。无再生育要求的产妇应 同时行双侧输卵管结扎术。边缘不整齐、裂口大、 破裂时间长、出血多、合并感染者行子宫次全切术。 破裂口达子宫下段和宫颈时,行子宫全切除术[5]

五、子宫破裂的预防

对妊娠期子宫破裂的预防可以从以下角度来综合考虑[3]:

1、在社区、产科门诊等设立子宫破裂知识普及宣传介绍点,定期开展宣讲活动,减少育龄妇女非妊娠 子宫损伤的发生。对于首次妊娠的孕产妇,使其了解剖宫产的利弊,在医生指导下合理选择分娩方式,从而降低无医学指征的剖宫产率。提高孕产妇对规律产检的认知。

2、在患者入院时对患者进行全面评估,了解患者的孕产史、产检情况、体格及子宫是否异常。同时了解患者对妊娠的意愿以及患者心理支持及家庭支持情况。对有过子宫损伤包括剖宫产史者做好规范的高危门诊管理等。

3、对于疑似子宫破裂高危孕产妇的患者需要综合考虑,由于子宫破裂症状的非特异性,需要结合胎心、胎动异常及孕产妇的生命体征,多专业、多科室综合诊断,避免漏诊、误诊。

4、制定个体化治疗方案。规范分娩前用药,对用药后反应进行严密观察。对于胎位不正需要行分娩前胎位转换的患者严格监测胎心率,必要时行剖宫产术,以减少孕产妇及围生儿的并发症与死亡率。妊娠期子宫破裂并非不可预防,结合子宫破裂的高危因素,做好全面的病情评估,密切观察病情变化,早发现、早诊断并采取及时、有效的措施,可减少子宫破裂的发生。

参考

  1. ^向淑真,孟莉. 子宫破裂的临床分析及救治时机的临床探究[J],中国妇产科临床杂志,2020,21(1):73-74.
  2. ^谢幸.苟文丽.妇产科学[M].北京:高等教育出版社,2013
  3. ^ab李咪琪,黄素芳. 妊娠期子宫破裂高危因素的研究进展[J],国际妇产科学杂志,2019,46(1):53-56.
  4. ^ab陈汉青,王子莲. 子宫破裂的诊断及处理[J],中国实用妇科与产科杂志,2016,32(12):1178-1181.
  5. ^李素玉,陈素清,刘照贞等. 妊娠合并子宫破裂病因分析及诊治体会[J],中国妇幼保健,2013,28(4):609-610.