腎結石的治療時機與方式:四種震碎和打爆效果的優缺點比較
我們想讓你知道的是
腎結石一般而言沒有最適合的藥物可以使用,若有症狀,大多需要積極治療,透過震波或雷射將結石打碎。目前有4種震碎方式,對於身體的侵入程度不同。
繼「腎結石常見十大問題」之後一定會有人問:「如果已經得到結石那要不要治療?」、「為什麼有時候醫師說要治療,有時候又不用治療呢?」、「醫師說我也腎結石,可是我麼一點感覺都沒有?」 這些問題要從幾個面向來說起:
Q1:為什麼腎結石有時候沒症狀、有時候又有症狀?
因為腎結石安份守己的時候是不會有症狀的。一旦它離開了腎臟,往膀胱移動的路途上被輸尿管卡住(輸尿管的空間往往比腎臟更小),就會讓腎臟做出來的尿液沒有辦法順利排出,一路回堵到腎臟,造成腎臟的壓力增大擴張,引起醫師常常說的「腎水腫」或是「水腎」,而且會合併劇烈的腰痛、腹痛、血尿等症狀。
這就好像浴缸的排水孔被頭髮(結石)塞住了,可是你的水還是一直在開,導致洗澡水從浴缸滿出來的狀況(腎水腫)。如果一直放著不處理細菌可能會沿著泌尿道而上,在水腫的腎臟裡孳生引起腎盂腎炎或是敗血症了。
Q2:什麼時候腎結石需要治療?
原則上分兩種狀況:
1. 有症狀的腎結石(引起疼痛、腹痛、血尿的腎結石)。基本上都還是建議積極治療為主。
2. 沒有症狀的腎結石。醫師會評估「未來會產生症狀的機率」,如果機率越大,就越會建議積極處理。
哪些因素會比較容易產生症狀呢?大原則是越大的、曾經有過症狀的、持續有在增大的結石,越容易在未來產生症狀。我把這樣的原則整理在下面這張表格,實際還是要看醫師的臨床評估並且和病患討論。
Q3:治療腎結石有哪些選擇呢?
其實腎結石並沒有很好藥物可以使用,臨床上如果有症狀(痛)的話,我們會使用非固醇類止痛藥(NSAID),這類藥物對於結石的止痛效果非常好,甚至更優於嗎啡類的藥物,而且有幫助排出石頭的效果。除了止痛之外,可能會開立解痙攣的藥物,像是Buscopan(補斯可伴)或是甲型阻斷劑Alpha-blocker。這些藥物的宗旨在於結石阻塞的時候幫助止痛和結石排出,所以無症狀的腎結石服用這些藥物是沒有任何效果的。
在門診的時候我不時被問到有沒有藥物可以溶解石頭?這類藥物是有的,但是只能用在純尿酸結石,所以可以這樣用的人少之又少,而且效果也緩慢,不如就直接用較積極的治療。
結石的積極治療方式其實很直覺,就是利用各種物理方法把結石打碎。根據使用的方法不同可以分成體外震波碎石、腎臟鏡、迷你腎臟鏡、軟式輸尿管鏡搭配雷射等等。下面簡單介紹一下各種方法的優缺點和原理:
1. 體外震波碎石
體外震波治療是藉由探頭將震動波集中到結石上,讓石頭在體內碎裂,之後再靠喝大量的水來產生尿液把結石排出體外的一種方式。
這種治療方式的優點是不需要住院也不用接手受術,治療的時間只需要30分鐘,結束之後就可以離開醫院。缺點是治療的成功率比手術低、一次只能治療1顆結石、治療完之後需要追蹤才能知道成果,而且這樣的治療方式看似無害,但是同一顆腎臟如果接受過太多次的震波,也是會造成永久性的傷害。
2. 傳統腎臟鏡
利用腎臟鏡來碎石的方法又叫做「經皮腎造廔碎石術」。 相對於體外震波碎石的非侵入性,腎臟鏡手術的侵入性高上許多,因為手術需要從病人的背後鑽1個洞,穿過腎臟找到石頭的所在位置,然後利用鑽子或是雷射把結石打碎後取出,洞的大小大約比喝珍奶的吸管再粗一點點。
這樣的動作常常會造成比較明顯的出血,因為腎臟本身就是一個血流很豐富的器官,所以手術的風險比較高。除此之外,手術後的傷口會比較疼痛。雖然有缺點,但是這樣的做法對於比較大顆或是多顆的結石清除的效率會比較高。
3. 迷你腎臟鏡
迷你腎臟鏡其實是傳統的小改款,利用比較細的鏡子來做手術,需要打洞的大小只比一般吸管略粗一點而已,所以可以減少手術中的出血和術後的疼痛。但是因為器械小,對於大顆或是多顆的結石效果比較不好,仰賴醫師的技術來有效地清除腎結石。
4. 軟式輸尿管鏡
門診的時候常常病人會問 :「一定都要在背後打洞嗎?有沒有不需要鑽洞的方法?」 軟式輸尿管鏡就是一種沒有傷口的手術。手術方式是利用1根可以隨意彎曲的光纖內視鏡(像是在做大腸鏡或是胃鏡的那種),從尿道口的地方深入膀胱,然後沿著輸尿管抵達腎臟找到結石。
碎石的方法就只能依賴雷射爆破結石(因為鑽子是硬的無法彎曲)。這樣的好處是完全不需要在身上鑽洞,所以住院時間短、術後恢復速度良好,過程的風險、術後的不舒服也都優於傳統腎臟鏡手術。但是相對來說,因為輸尿管的管徑太小,結石打碎之後就無法把碎石移除了,只能利用自己喝水排出的方式,所以在很大顆或是多顆的時候治療效果沒有這麼好,而且可能需要重複手術幾次才可以清除結石。隨著手術技術的進步,未來軟式輸尿管鏡的效果應該會越來越好而且會成為主流的治療方式。
不管是用哪一種方式都有其最適合的結石狀況和對應風險,所以決定治療方式之前,最好跟醫師充分討論溝通。最後附上兩張幾種治療方式的優缺點比較:
原文標題:[腎結石與他們的產地]EP3. 爆破點穴-腎結石的症狀與治療
本文經鳥科學先生-泌尿科顧芳瑜醫師授權刊登,原文刊載於此
責任編輯:林宜萱
核稿編輯:楊士範
「營利事業及個人受控外國企業(CFC)制度」113年5月首次申報,新制概念、放寬措施及關鍵字一次看!
我們想讓你知道的是
112年度及112年1月1日起實施的「營利事業及個人受控外國企業(CFC)制度」即將於113年5月首次申報。受控外國企業(CFC)是什麼?CFC制度實施前後的稅負效果為何?本文將帶大家一次看懂CFC制度!
營利事業及個人「受控外國企業(CFC)制度」分別自112年度及112年1月1日起開始實施、113年5月首次申報,其實CFC制度已在國外實施多年,其立意是防杜個人或營利事業透過境外低稅負區(如開曼群島)的受控外國企業規避我國所得稅負,藉此保障整體國民的權益。
受控外國公司(CFC)是什麼?
首先讓我們來說文解字,CFC是Controlled Foreign Company的縮寫,中文是受控外國企業,Controlled代表受控,包括透過股權或實質控制,Foreign指低稅負的外國,最後一個
Company代表企業,包含公司、獨資及合夥組織。結合CFC這3個英文字,是指個人或營利事業對低稅負區的關係企業具有控制能力,這家低稅負區關係企業就是CFC。
CFC制度實施前後營利事業及個人的稅負效果為何?
●營利事業部分
●個人部分
CFC定義、納稅主體、豁免規定:CFC制度三大關鍵字一次看懂
大家不用太緊張,並不是每個個人或每家營利事業都會適用CFC制度,以下從不同的股東身分,簡要說明哪些人、哪些營利事業會適用這個制度:
- 營利事業部分:適用於總機構在我國境內的營利事業,如果它在境外低稅負區(例如開曼群島)設立關係企業,且這家營利事業及它的關係人直接或間接持有股份或資本額合計達50%或對這家關係企業具有控制力,這家位於開曼群島的關係企業就是營利事業的CFC。營利事業應就這家CFC當年度盈餘,按直接持股比率及持有期間,認列投資收益,並計入同年度所得額課稅。
- 個人部分:除符合剛剛提到的持股比率、境外低稅負區關係企業的條件外,還多加一個條件,個人、配偶及二親等以內親屬當年度12月31日合計直接持有CFC的股份或資本額達10%,才需要按其直接持股比率及持有期間計算海外營利所得,與其他海外所得合計100萬元以上,才須計入個人同年度的基本所得額,且基本所得額扣除112年度扣除額670萬元後,按20%計算基本稅額,如果超過綜合所得稅繳稅金額,表示繳不夠,就須繳納差額稅款。
- 此外,我們在CFC制度還訂有豁免規定,如果CFC有實質營運活動或CFC當年度盈餘微小(微量門檻),就免依CFC制度計算CFC所得。
- 豁免1規定:CFC實質營運活動
CFC在設立登記地有固定營業場所,且僱用員工在當地實際經營業務;同時,CFC當年度消極性收入(如投資收益、股利、利息、權利金等)占總收入比率低於10%。只要CFC符合上述所有條件,免依CFC制度計算所得課稅。 - 豁免2規定:CFC當年度盈餘在700萬元以下
個別CFC當年度盈餘在700萬元以下也可豁免,但為了避免營利事業或個人設立多家CFC分散當年度盈餘來適用這個豁免門檻,又訂了防弊規定,即營利事業或個人(個人部分包含與其合併申報綜合所得稅的配偶及受扶養親屬)直接持股且沒有實質營運活動的全部CFC當年度盈餘或虧損,即「正負相抵」合計在700萬元以下,免依CFC制度計算所得課稅。
- 豁免1規定:CFC實質營運活動
營利事業或個人居住者如果在低稅負區設立關係企業,且對它有控制權,無論CFC是否符合豁免規定,都要在今(113)年5月申報所得稅時依規定格式填報CFC相關書表及檢附證明文件,一方面可檢測自己有沒有CFC課稅問題,另一方面也可確保正確誠實申報,以維護自身權益喔!
CFC新制上路,首次申報放寬措施!
為讓制度運作順利,去年度12月底財政部也修正了部分CFC制度執行細節,包括調整微量豁免門檻之防止濫用規定、對非低稅負區轉投資事業決議分配111年度及以前年度盈餘數額提供免列CFC當年度盈餘加計項目之過渡措施、損益按公允價值衡量之金融工具(FVPL)評價損益得選擇延後至實現時計算損益,提供首次申報的放寬措施如下:
第一項「微量豁免門檻之防止濫用規定」指上圖CFC豁免2規定中判斷全部CFC當年度盈餘合計是否逾700萬元之計算範圍,僅考慮納稅義務人直接持有股權且不具實質營運活動之CFC當年度盈餘合計數。
第二項CFC獲配源自非低稅負區採權益法認列轉投資事業於113年3月31日前決議分配111年度及以前年度盈餘數額,免列分配年度CFC當年度盈餘加計項目,惟於所得稅申報期限內(113年5月31日前),應提示足資證明該盈餘分配之文件。
第三項放寛納稅義務人得選擇CFC當年度盈餘排除其透過損益按公允價值衡量之金融工具(FVPL)評價損益,俟處分或重分類時以實現數計入CFC當年度盈餘,但一經選定,原則上不得變更。
CFC首次申報,你準備好了嗎?
今年是CFC制度實施後的首次所得稅申報,呼籲大家多多使用網路或手機報稅,不只省時、方便,還能減少民眾到國稅局的交通時間及等待時間。另外也提醒大家,務必在所得稅申報前先檢視個人或營利事業是否適用CFC制度,如果適用,就應於申報時依規定格式揭露CFC相關資訊及檢附文件;如果對於申報文件的準備有所疑問,也可以於財政部賦稅署網站反避稅專區(https://www.dot.gov.tw/htmlList/ch_389)查詢,或透過免付費諮詢電話0800-000-321了解相關內容。