台大愛滋器捐事件》只問「誰做錯」，醫療錯誤還會再發生

一通電話加上後續流程失誤，台大醫院爆發台灣器官移植史最嚴重醫療疏失，甚且可能是全球首例捐贈者是愛滋感染者，卻將其器官植入受贈者體內的事件，把5名病人、數十位醫護人員推入可能感染愛滋病毒恐懼深淵。「這是一件悲劇性疏失，」全球知名愛滋病權威何大一接受媒體採訪時，對台大事件說出重話。

台大愛滋器捐事件，衛生署公布台大有三大疏失：首先，醫檢師跟協調師之間口頭溝通出現失誤；其次，協調師在口頭溝通及記錄之後，沒有上網核對台大檢驗報告，並再次確定。最後，移植小組負責醫師獲得口頭報告後，還應上網查閱再確認台大檢驗報告，不能只依賴登錄中心網站資訊。

這三大疏失將錯誤定調為醫檢師、協調師、與負責醫師所造成的，卻停留在顯性因素層次。看不到組織結構、系統設計與管理決策和文化等隱性因素的檢討。因此事件辭去器捐小組召集人的台大創傷醫學部主任柯文哲便表示，這件事不應只想找人下台負責，而應誠實檢討制度，才能解決問題。

陽明大學醫務管理研究所副教授楊秀儀認為，發生醫療錯誤時，人們往往先問：「誰做錯？」習慣怪罪某個人。個人固然要負責，但更重要的是問：「為什麼？」因為事件經常是背後多重複雜問題導致的結果，找出根本原因（root cause analysis，RCA），方能對症下藥。

缺人、缺錢、缺整合： 器官捐贈是弱勢醫療議題

若不是台大發生愛滋器捐事件，外界恐怕難以了解台灣器官捐贈機制處境艱辛。

一手建立台灣器官勸募系統（Organ Procurement Organization，OPO）的柯文哲說，OPO董事長長期由衛生署副署長兼任，9年內換10個，執行長也是兼職月薪三萬，老闆一直換，怎麼管理得好？

其次，當初為讓醫院加入勸募系統，全台共設立了15個OPO醫院，「每年只做4例移植的也叫OPO，資源分散，就無法有效運作，開會時我一直建議整合，唉！還沒改就出事了，」柯文哲調出OPO會議紀錄搖頭說：「調查委員到台大調查後點名問我有沒有要補充的，我回答：『如果沒有整合，即使這次台大修改了SOP（標準作業流程），其他醫院沒有改，將來跨院做器官移植照樣會出問題。』」

另一方面，政府每年補助器捐和移植5000萬，且費用多給捐贈家屬，醫院獲得的補助有限，人力吃緊。

一位醫師指出，台大雖是全台器官移植數量最多的醫院，卻僅能聘用3位月薪3萬多元的協調師，事發前1位離職，僅剩2位撐著。

人力吃緊問題，在這次事件就爆發。

8月24日那天，台大有七檯移植手術，負責的協調師先到新竹處理這名愛滋器捐者相關事宜，打了上百通電話，也先將病人血液檢體送回台大檢驗室，接到醫檢師電話告知協調師捐贈者的抗愛滋病病毒reactive（有反應）時，協調師複誦negative（陰性），醫檢師僅回答：「自己上電腦看報告。」協調師因為又趕赴台東處理另一位件器捐手術，沒有上網核對檢驗室發出的報告，直到兩天後回到醫院整理病歷才知出錯。

台灣的醫學檢驗用語是否統一？台大對重要檢驗異常的通報機制有無缺失？

楊秀儀認為，專案調查委員應去細查全台的醫學檢驗結果呈現方式，以及檢驗用語是否統一。

楊秀儀拿出自己的產檢報告舉例，檢查結果全是醫學英文和特殊單位的數值，即使數字顯示高出括號裡的正常值，也是黑字呈現，不仔細看根本看不出異常。或者像B型或C型肝炎、愛滋病毒檢查報告用語，是否有統一用語如陰性（negative）、陽性（postive）、有反應（reactive）、無反應（non-reactive）等。

另個疑點是醫檢師看到器捐者有愛滋病毒，為什麼沒有即時提出警告。

一位台大內科資深醫師表示，如果看到捐贈者愛滋病毒陽性，且是事關好幾個重要移植手術，醫檢師應該會緊張到「跳起來」發簡訊、且連打好幾通電話大聲告知移植小組才是，「但醫檢師就只用英文念過去，是看不懂、還是覺得把自己工作做完就好？」

還有一個內情，過去台大的器捐醫學檢驗是外包給私人檢驗單位，在今年通過國際醫療品質認證（JCI）之後，有院內主管力陳為保障品質，應將檢驗作業收回，沒想到今年3月才收回由院內自己做，不到半年就出大問題。

儘速完成、上網 ，公開RCA報告書

儘管台大愛滋器捐事件的新聞熱度隨著時間逐漸退燒，但接受器官移植的5個病人和家屬、出自善意大愛的捐贈者親人，以及參與移植的醫療團隊，受到的創傷卻不可能短期恢復；社會大眾也在等待真相。

醫改會呼籲，衛生署應盡速完成、上網公開台大愛滋器捐醫療疏失根本原因（RCA）報告書，提供各界檢視此次事件的核心問題，並且具體告知檢討改進的時間表，而不要只把調查報告拿來當作咎責依據，卻不公開讓大家學習。

楊秀儀強調，醫療不可能零錯誤，也不應該掩蓋血淚斑斑的錯誤或怪罪個人疏失，而是應藉著每一次的調查，找出原因去改進與矯正系統，建構一個病人安全醫療環境。

醫療疏失在全世界每個國家都會發生。美國醫學研究機構（Institute Of Medicine，IOM）在1999年的《犯錯是人性》報告書便明指，醫師是人，是人就會犯錯。美國每年因醫療錯誤而死亡人數約4萬4千～9萬8千人，相當於每天要摔一架載滿乘客的波音747飛機，無人生還，比愛滋病、乳癌和交通事故的死亡人數還多。

台灣的醫院評鑑暨醫療品質策進會根據各國調查推算，每年台灣因醫療不良事件而死亡人數約為6千～2萬人之間。

IOM的報告讓社會大眾理解醫療並非絕對安全，但報告也指出：58％的醫療傷害是可以避免的，醫界應師法航空業的安全管理作法，找出造成醫療錯誤的顯性因素（比如個人、團隊與環境因素）與隱性因素（像是組織政策、文化等），改革系統，才能避免下次發生相同錯誤，提升病人安全。

處理醫療疏失，台灣還在學習面對、改進流程，即使是領風氣之先的美國也是。

2010年11月，《新英格蘭醫學期刊》刊出美國哈佛大學附設麻州總醫院骨科醫師林（David Ring）的個案報告，還原他幫一位病人開錯刀的過程。「公開我的醫療錯誤，是希望藉此改變社會對醫療錯誤的羞恥與責難（shame and blame）的文化，提供醫界借鏡學習，保護病人安全。」

這位65歲女性因扳機指疼痛準備接受環狀切開手術。林醫師卻把她當成和前一個病人同是腕隧道症候群診斷，在她的手腕動了韌帶減壓手術。犯下大錯後，林醫師向病人道歉尋求和解。

林醫師在報告中一一追溯手術作業流程出了哪些差錯。包括被開錯刀患者是排最後一檯刀，當天有許多檯手術延誤，致使病人在最後一刻被換手術房、也換了負責護士，病人不諳英文只會講西班牙語，因而沒有貫徹術前暫停（time out）確認病人資料的動作，術前標記的手術部位是護士而不是醫師親自執行等等。

期許台灣政府、醫界也能從醫療錯誤中，了解原因，改進制度。民眾也要認知，要醫生承認錯誤，也要基於犯錯是人性的想法，做好「原諒」的準備，才能營造真正病人安全的醫療環境。

【台大愛滋感染者器捐事件】

8月23日

一位38歲的愛滋感染者因墜樓意外送新竹南門醫院急救。

8月24日

病患腦死，家屬決定將器官捐出，台大醫院移植小組接獲通報，隨即為病患做血液檢查，當台大檢驗師電話告知協調師結果：「B肝帶原negative（陰性）、C肝帶原negative（陰性）、B肝病毒抗體positive（陽性）、HIV愛滋感染檢驗結果reactive（有反應）。」協調師覆誦為negative（陰性）後，登錄上網。接著由台大摘取肺臟、肝臟及2個腎臟，成大醫院取走心臟，移植給5名病患。

8月26日

台大協調師整理病歷，赫然發現捐贈者是愛滋感染者，5名接受器官病人緊急投藥。

8月27日

台大醫院告知接受器官移植病人的家屬，捐贈者是愛滋感染者，召開記者會說明，全國震驚。

8月31日

衛生署成立專案調查小組，並對台大、成大開罰15萬元，台北地檢署介入調查。

台大醫院院長陳明豐出面道歉，創傷醫學部主任柯文哲辭去器官移植小組召集人職務。

衛生署依據台大與成大醫院的檢討報告書指出台大有三大疏失。

【獨家專訪】原以為我會得到醫療奉獻獎

柯文哲（台大創傷醫學部主任）〡創立台灣器官捐贈移植系統

這次台大爆發愛滋感染者捐贈器官的醫療錯誤，柯文哲一肩扛下，辭去台大醫院器官移植小組召集人。有醫師為他叫屈在臉書上發起連署支持，面對外界雜音，柯文哲接受《康健》獨家專訪，細述心情。

Q、事發到現在，目前進度怎麼樣？ 

今天衛生署和台北市衛生局說要開調查會要我出席，兩邊同一時間怎麼去？漢朝將軍李廣為什麼會自殺？因為受不了調查的折磨。

晚上七點，我因為研究案去找感染控制中心主任陳宜君，聊到距離上次見面，短短兩個禮拜，我在Google的筆數多增加了好幾萬筆，大家都笑不出來。

唉！講起來天黑一邊（台語）。台灣器官捐贈移植網路登錄系統和器官勸募網絡系統（Organ Procurement Organization，OPO）是我一手推動的，我還以為將來可以因為這些得醫療奉獻獎，結果是因此案下台。

台灣OPO最大問題是資源分散不能整合。當初因為有人說，如果找到捐贈者，器官不是自己醫院用，會失去勸捐的「熱情」，所以我妥協讓OPO分成15家(現在已減到10家)，結果每一家都不到經濟規模。我每年提案制度要改，要整併才能有效運作，但一直懸在那裡。

這次為什麼出事？就是人力不足。我們三個coordinator（協調師）離職一個剩下兩個，那兩天有三個捐贈者開了七台刀，協調師跑新竹、台東，沒有辦法回來看電腦。又有人批評為什麼主治醫師沒有看？這就是制度問題，這個制度只有一個負責醫師叫做柯文哲，他不可能一年365天日夜值班，所以到最後就是協調師搞定。

那有沒有看？有啊，我們只要做完個案7天內都會交給我檢查，那叫review（複查），台大還有OPO工作手冊白皮書，那種一年只做4例的醫院，如果有工作手冊，我頭斬給你。還有醫院放砲說他們有5個協調師，那是兼職的，我2個還是全職的勒…完整專訪內容請見康健雜誌十月號，第155期。