上個月完成的，本來要等老師改了之後放上來，不過看起來老師很忙一直沒空改，而且老師改了之後或許就會有版權的問題。報告裡的個案完全是想像的。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
案例一
年輕的王醫師在完成專科醫師訓練後，公費下鄉到衛生所服務，鄉下很多老人家很熱情，看病時常常會有人順便帶一些家裡種的青菜、或是挖的竹筍給王醫師，逢年過節，還會有人帶來家裡自己做的年糕、粽子、月餅等應節食品；王醫師不太知道如何處理，但想說不要拒絕鄉民的熱情，也就收下這些小小的心意。李奶奶的子女都住在外地，丈夫幾個月前肺癌過世後，剩她一個人住在鄉下，之前照顧丈夫比較少外出，現在整天都不知道要做什麼，常常因為全身各處不舒服到衛生所看診，王醫師經過詳細問診和理學檢查，認為李奶奶沒有身體的疾病，但是的確有調適上的問題，於是花比較多時間關心李奶奶，之後李奶奶還是常來看診，但是顯得比較有精神，每次來都會煮一些雞湯之類的補品給王醫師，李奶奶說要謝謝他的照顧讓身體好轉，所以也要把王醫師當做兒子一樣照顧。
案例二
某署立醫院復健科陳醫師很喜歡他的工作，不管是能讓身體功能受損的病人經過治療而進步，或是幫他們開立診斷書申請到該有的社會福利，都讓他覺得工作很有意義。因為是附近唯一的公立醫院，門診中來開診斷書的病人確實不少，有些是為了買醫療器材或輔具的補助、有些為了申請外傭的巴氏量表，也有人是為了殘障鑑定。這一天門診又來了一個沒有看過的病人，朱先生，已經中風一年了，平常在家裡附近的復健診所復健，這次是由家屬推輪椅來，希望陳醫師幫忙做殘障鑑定，能夠申請相關津貼，正在做理學檢查和神經學檢查的時候，朱先生的家屬拿出一盒水果禮盒要送給陳醫師，同時小聲的表示禮盒裡還有更多的禮數，希望陳醫師一定要幫忙開證明。
前言
病人送禮的情況，經常發生在我們日常的醫療工作之中，很多醫師都收過病人出院後送的花籃，年節時候的應節禮盒，或是家裡自製的點心食品，病人送禮常常是表達感謝的心意，通常不會牽涉到倫理或法律問題，但有時候也會有倫理困境或法律問題；在醫師養成過程中，不管是醫學生階段或住院醫師訓練，通常不會有人教導這樣的主題，即使送禮的情況就發生在眼前，醫師同儕間或是對於年輕的學生和住院醫師，通常也是避而不談，但是很多醫師的確不知道該怎麼面對處理病人送禮的情況，特別是有可能牽涉到醫學倫理或法律議題的時候。本文討論病人送禮的各種原因、可能帶來的問題，進而就病人送禮該如何處理提出建議，並簡介國內外有關的倫理規範。
病人送禮的原因
表達感謝
大部分的情況下，病人送禮是為了表達對醫生的感謝，透過禮物傳達內心的感激和敬意，特別是接受醫師長期照顧的慢性病病人，或經過困難的診斷和複雜的治療，從重病中復原的病人，對於這段漫長時間醫師所花的心力，病人常會藉由禮物表達感謝；所以很多醫師會在年節時收到長期門診病人的禮物，或是在病人出院時收到禮物。
拉近醫病關係的距離
對大多數病人來說，醫病關係有這著不平等的落差，醫療體系常給人冰冷不易親近的感覺，病人會想利用平常與人互動的方法，例如藉由送禮這樣比較有人情味的行為，拉近和醫療體系的距離，提升醫病關係中弱勢被動的地位。更進一步的，送禮也滿足了病人的心理需求，例如病人自己做點心給醫護人員，從生病被照顧者的角色，變成提供回饋或照顧者的角色。
提升未來的照顧，滿足特殊需求
有時候病人送禮不單純只是想表達感謝，而是有額外的期待．例如病人可能希望藉由送禮得到額外的關注、會有不同於別人比較好的藥物或療法、能夠預約自己想要的門診或檢查時間、可以知道醫師行動電話號碼可以隨時找到醫生、甚至開立對自己有利（可能符合或不合規定）的診斷證明。
符合文化期待或習慣
在某些文化（某些特定的地方、族群、醫院、或科別），送禮是醫療過程的慣例，醫師認為收禮理所當然，病人則自發或因應習俗而送禮。有些雖然沒有全面送禮的習慣，但需要藉由送禮才能得到比較好的醫療時間安排，或是能被資深的醫師本人診治或開刀。有些人會用類似民間「安太歲」的習俗來比喻或看待這樣的送禮行為，聽說有這樣的習俗，雖然不能確定這樣做是否真的有效（真的能得到比較好的醫療照顧），但是卻害怕沒有跟著做就會沒有被用心照顧，於是遇到自己或家人生病時，寧可跟著習俗「安太歲」而送禮。台灣早年一些醫院或科別的確存在這樣的文化，許多已經有所改變，在某些被誤認還有這樣文化實則不然的醫院或科別，醫師應該要了解病人送禮是否因為這樣的錯誤認知，而不單純只是表達感謝，並應設法改正病人及民眾的觀點。
送禮可能帶來的問題
病人的期待
前面提過，病人可能藉由送禮期待得到額外的照顧，希望約診在已經超過人數的時間，希望可以隨時打電話給醫生，或請醫師開立不符合實情的證明；如果病人有類似的期待，即使只是很小的禮物都會對醫生造成困擾，如果因此影響其他病人的權益，有違公平正義的倫理原則，如果開立不實證明，還會有法律責任。
另一方面，有些人可能會有錯誤期待，以為送禮後重病就比較會好轉，或是開刀就不會有風險，如此的送禮和錯誤期待，更容易引發之後病情變化或有手術併發症時的醫療糾紛。如果送禮發生在治療開始前，通常比較可能是病人有著特別的期待；相對的如果在療程結束後，比較多是單純表達謝意。
影響醫療判斷
照顧親近的家人或朋友，醫師比較容易忽略完整的診察程序而錯估病情，也可能做了過度檢查，或不能客觀決定治療；禮物也可能改變正常醫病關係，而有類似的影響，醫師可能因為收禮而不好意思堅持詢問完整病史和完整理學檢查，對於病人的檢查或治療要求無法拒絕或無法客觀思考，基於行善不傷害的倫理原則，這樣送禮的結果可能讓病人無法得到正確的醫療而有違倫理。
破壞大眾的信任
醫師除了醫療行為，通常也扮演把關或分配的角色，對於醫療系統、保險和社會福利的有限資源，醫師通常被大眾期待會依據公平正義原則，依據病人實際情況判斷並做合理分配；收禮的行為，不管有沒有實際影響到醫師把關分配的公平性，都容易讓人有這樣的懷疑，造成病人心理及經濟上的壓力，而使醫師的專業廉正遭受質疑，破壞大眾對該醫師甚至整個醫療體系的信任。
醫師要求送禮的情況
有些時候送禮不是病人自發，而是因為醫師要求或暗示，醫師可能會要病人送禮給自己或家人、捐助自己相關的基金會或團體、或資助醫師個人理念認同的團體甚至政治人物或政黨。保險支出和病人的醫療花費應該已經可以得到醫師的專業照顧，如果醫師認為有不足應該透過影響健康保險給付或醫院正式收費來改變，任何醫師主動要求或暗示病人送禮的行為，都絕對是不合倫理甚至違法的。至於要求對相關或不相關單位的捐贈，病人也可能因為害怕影響正在進行中的醫療照顧，而不得不表示認同醫師理念，醫療進行過程中類似的指示都是不恰當的。醫院如果在法律規範內公開收取指定醫師費用或特別門診費用，性質不同於私下的送禮，雖然也有倫理討論的空間，但不是本文的範圍。
關於禮物的本質
禮物的本質不同常會有不同的意義和影響，金錢（紅包）或等同金錢的禮券、有價証券等，比較會有上述送禮可能引發的問題，通常都會被視為不洽當的禮物，前面說過，醫師如果認為收入不符合付出應該透過正式方式改變，被動收取類似金錢的禮物也和主動索取一樣是不恰當的。另外禮物的價值也有關係，過高價值的禮物比較會有問題，但如何定禮物價值上限並不容易，這和各國的物價水準、每個病人的經濟狀況有關，某個病人表達感謝的小禮物可能已經是經濟狀況不好的人很大的經濟負擔，也就足以造成如上述對醫療體系的不信任，所以即使是對很富有的病人，恰當禮物的價錢仍然不宜太高。即使上限不容易決定，有明確制定收禮規範的醫院或國家的相關單位，通常會把禮物價值上限納入規範之中，可以算是最起碼的標準。有些禮物的價值不容易判斷，有疑慮的時候就應該小心處理。除了價值，禮物內容也有關係，自己製作或生產的禮物通常比較是單純謝意的表現，但若要額外花費過多精神時間製作也不恰當，要擔心病人可能的移情作用；有些人甚至會送一些親密朋友才會送的禮物，例如貼身衣物，當禮物本質不符合醫病關係的時候，不管是醫師自己的定位轉變或病人有特別的態度，都會影響對病人的治療。對於不合宜的禮物通常醫師會拒絕，但對於已經受影響的醫病互動，可能需要特別處理甚至考慮把病人轉介給其他醫師。
對於病人送禮該如何處理
優雅的接受適當的禮物
基於行善的原則，對於恰當沒有疑慮的禮物，一味的拒絕反而令人不愉快，這時候接受並且也禮貌地表達感謝，通常是對病人最好最舒服的結果，也有助於醫病關係和後續互動。
不要讓禮物影響自己
如果判斷是善意而收下禮物之後，仍然要依照平常專業診治該病人，不因此省略或增加正常的流程、檢查、或治療，不要讓禮物影響自己的判斷，才對該病人和其他人都是最好的。
看出某些禮物可能會帶來問題
對於可能會帶來問題的禮物，應該要能警覺，例如前述等同金錢的禮物、高價值的禮物、不合宜內容的禮物、來自可能帶有特殊期待或要求病人的禮物，或不恰當的送禮時機，有疑慮就要小心處理。
尋求同儕意見
有些送禮情況不容易判斷決定，特別是自己身處其中的時候常會忽略某些旁人可能的觀點，和同儕其他人討論，可以知道其他人可能會怎麼處理或怎麼看待類似的情況。
跟其他人分享禮物
有些禮物例如自製小點心可以與同事分享，可以讓病人知道已經和大家分享，並且轉達大家的感謝或讚美，會是很好的收禮互動。另一種情況，對於不容易拒絕但覺得可能不適當的禮物，可以在告知病人的情況，以該病人名義轉送給其他慈善機構，同時也讓該病人知道下次不會再送禮。
婉拒禮物而不拒絕病人
對於不適當或不想收的禮物，應該婉轉的拒絕，但不要讓病人有不好的感覺，例如讓病人知道自己的感動與感謝，但是不能收下該禮物，可以解釋說收了禮物反而可能會影響好的醫療品質，當然不想多說理由、或理由是因為擔心病人有額外期待，並不一定要就理由多說明。強調即使沒有禮物，仍然會提供他所需要的最好醫療照顧，是很重要的。
如果病人在送禮後有特別要求該如何處理
如果在收禮後才發現病人有特別要求，不管病人要求的是個人喜好、不洽當的醫療照顧、不合乎倫理或法律的醫療行為，根據上述討論，最好的處理方法，還是不要讓禮物影響自己的判斷，依照其他沒有送禮的病人一樣處理。對於送禮時就表明是為了不合理要求的病人，應該明確讓他知道這樣行為的不適當。
收禮後才發現禮物本質不適當
能夠在病人送禮時，發現可能有問題的禮物，並且依上述原則當場自己處理是最好的，通常比較能夠氣氛委婉又讓病人馬上知道醫師的想法；但有些情況是事後發現病人說的禮物本質和包裝內容不符，或是夾帶有其他不適當的禮物（例如紅包），又不容易或不方便再找到病人，大部分的醫院都會設有相關部門協助處理，應該在發現時馬上把禮物交給該部門處理，該部門應該訂有標準流程，盡力聯絡該病人知道，依程序退回禮物或經該病人同意轉送其他慈善機構。
國內外相關規範實例
美國醫學會醫學倫理規範（AMA Code of Medical Ethics）在「來自病人的禮物」中，也討論了病人送禮的原因和可能的問題，對於是否該收禮物，它並沒有針對禮物價錢或內容訂出範圍，但是提到：醫師應該要對相關問題很敏感；一個好的判斷標準是：能不能舒服自在的讓其他同事或大眾知道自己收了這個禮物。
英國醫學會倫理部門「今日醫學倫理（Medical Ethics Today）」一書中有關病人禮物的章節，引用了英國國家健康服務體系（National Health Service）和醫療提供者簽訂的規範，醫師或醫療提供者相關人員，收到來自病人或其親屬，價值大於一百英鎊（台幣約六千元）的禮物，應該要登記，登記內容還包括了醫師名字和禮物內容。
台大醫院「醫療人員行為規範」關於「醫療人員與病患及其家屬之關係」，規定不得接受金錢、禮券、有價證券及價值高於新台幣二千元以上之禮品之捐贈；雖然可以依照相關法規成立基金或研究經費，可以接受對基金和研究經費的捐贈，卻不得在病患住院醫療期間接受（需要在治療結束出院之後），也不能在該期間給予暗示。
從這些例子可以知道，比較容易訂出具體規範的，通常是關於禮物的內容和價值上限，但如前面討論，接受或拒絕病人禮物需要思考的比這些多而且複雜，這時候就需要像美國醫學會規範的，不是具體條文而是思考的方向，我們可以把這些具體條文當作最基本的規範，針對每一次個別情況運用上述的分析和處理方式。
案例回顧
案例一裡多數病人的禮物，如果是自己家生產、不會增加經濟或心理負擔的小禮物，王醫師應該可以誠心感謝後收下，但是要注意不要對送禮的人有不同的待遇，或是讓其他病人有這樣的感覺。至於李奶奶，可能藉由準備食物給王醫師找到新的生活目標，重新踏出與其他人互動的第一歨，如果斷然拒絕可能讓李奶奶更受傷，重新陷入原本的心情，但是這樣的移情也絕對不是理想的解決方式，王醫師可能可以先收下李奶奶的禮物，表達內心的感動和感謝，但要利用這樣的互動，儘早建議甚至幫忙安排李奶奶重新參與其他人際互動和社區活動。
案例二朱先生的家人送禮顯然有特殊目的，不管送的禮物是否有再夾帶紅包，陳醫師都不應該收，在禮貌但堅定地拒絕禮物同時，陳醫師最好能試著了解，朱先生家人是不是以為這是要開診斷書的慣例，如果是如此那陳醫師應該要澄清這樣的誤解，並且告訴朱先生家人，他雖然沒有收下禮物，依然會依據病情和相關規定，給朱先生最可能的幫忙。若朱先生家屬送禮是希望得到超過實情的殘障鑑定等級，就不只是倫理問題，還關係到法律了，陳醫師除了拒絕禮物，也應該拒絕幫他開不實的診斷書。
結語
病人送禮給醫生，在醫師日常執業經常發生，有些情況送禮會帶來倫理問題，醫師應該要更了解。大多數的情況，真誠的送禮是人之常情，是病人表達感謝心意，拉近醫病距離的方法，也有些時候送禮是因為有特殊要求，或是擔心不送禮會不符合文化期待而影響醫療；病人送禮可能會改變醫病關係，影響醫師專業判斷，造成病人經濟或心理壓力，甚至破壞大眾對醫師和醫療體系的信任，特別是如果病人送禮是有特殊要求，或是禮物本質不適當，更會造成困擾；醫師不應該主動要求送禮，對於病人的送禮，如果沒有疑慮的可以真誠接受，但要能看出可能有問題的禮物委婉拒絕或妥善處理，有疑慮時可以尋求同儕意見；不管送禮或收禮與否，都不能影響對病人的標準診察判斷和治療。相關倫理規範的具體條文可以提供醫師判斷時最基本的參考，例如等同金錢或價值太高的禮物就不宜，但是許多情況是具體條文無法明定的，醫師應該熟悉這些倫理思考的架構和重點，針對個別情況做最好的判斷。
文章定位：
