激光矯視做不做？ - 明醫網

激光矯視做不做？

[2012-04-04]

二十年前率先把激光矯視手術引入台灣的眼科名醫蔡瑞芳，上月中突然聲稱因有逾十名病人接受激光矯視手術十年後，疑似出現手術後遺症而宣布「封刀」，頓引起社會對手術安全產生疑慮。
過去一直有人質疑，很多眼科醫生本身也沒接受激光矯視手術，令人擔心術後會出現嚴重後遺症。究竟這手術是否安全？術後有什麼併發症和後遺症風險？決定接受手術前又有什麼需要注意和考慮？

激光矯視手術有很多不同類型，其中以「角膜激光矯視手術」（laser in situ keratomileusis，LASIK）最為常見。現為台北醫學大學臨牀醫學研究所兼任教授的蔡瑞芳，宣布停做LASIK後，曾透過報道表示，LASIK還是目前最安全有效的近視手術，成功率達百分之九十九。他停做手術，是因為發現多例患者術後多年視力惡化，即使再戴眼鏡，也無法矯正視力。這些患者的共通點是有慢性眼睛發炎。

蔡瑞芳估計，問題原因是手術後，因角膜切口讓有害物質滲進眼內，破壞眼睛組織而影響視力，認為進行手術前，需有效控制發炎；但要在術前發現患者有慢性眼睛發炎，並不容易。

疱疹病毒致慢性發炎

養和醫院眼科專科醫生鄭澤鈞估計，蔡瑞芳提及的眼睛慢性發炎，可能與疱疹病毒有關。若眼睛曾經疱疹病發，疱疹病毒有機會潛藏眼睛神經，每當患者抵抗力變差時，疱疹病毒便有機會於眼睛復發，導致眼睛發炎。但他指出，目前難以透過檢查發現有否疱疹病毒潛藏眼睛神經，部分人士亦可能曾疱疹病發而不自知。

中文大學眼科及視覺科學學系名譽臨牀教授林順潮則表示，出現病毒性角膜炎，如流行性角膜炎（epidemic keratoconjunctivitis，EKC）或疱疹性角膜炎，其實並不常見。他認為，患上病毒性角膜炎與LASIK手術並無直接關係；但LASIK可能會改變其臨牀表徵，故產生誤診。所以，只要醫生小心診斷，病人日後患上病毒性角膜炎的問題不大。

固有眼疾風險仍在

林順潮認為，手術中、長期後視力衰退而原因不明，其中一個可能是病人患有正常眼壓性青光眼（Normal Tension Glaucoma），但這亦與曾否接受LASIK無關。很多人誤以為接受LASIK後不用配戴眼鏡，等於連深近視帶來的其他眼疾風險因素也一併消除，可是，無論有否接受LASIK，深近視人士患正常眼壓性青光眼的機會一般較高，而且診斷特別困難。

他說，曾有一名四十五歲男士，十二年前因患有600度近視而接受LASIK手術，效果良好，術後多年一直相安無事，也無需跟進覆診。約一年前，該男士右眼視力模糊，以為是右眼老花加深，但配戴老花鏡後，依然覺得視力不如過往清晰。檢查後才發現，並非眼鏡度數不準確，而是因為患上了正常眼壓性青光眼。

另外，林順潮稱手術後病人必須使用眼藥水，減低角膜傷口發炎及感染細菌的風險，但部分病人使用激素眼藥水後出現反應性高眼壓，誘發青光眼。但他表示，大部分併發症都是暫時和輕微的，即使出現併發症亦可及時處理，極少機會因而導致失明。

外力衝擊　致瓣膜移位

LASIK手術另一項風險，是手術後角膜瓣的切口，難以完全癒合。林順潮指出，LASIK手術一般會有兩個傷口──角膜表面的表皮層，及內裏的基質層（stroma）傷口。角膜表面的表皮細胞一般會在一至兩天內癒合，痛楚很輕微。在個別情況下，當角膜表面傷口未能完全癒合，表皮細胞向內（即角膜瓣）生長，便會造成「表皮內生」問題，增加角膜溶解風險。若情況輕微可不用處理，嚴重時則需清洗治療。

至於基質層傷口，林順潮稱一般需要一年時間才可癒合至大約九成，長遠亦未必能夠百分百完全癒合，但基本上無礙患者眼睛健康。他說，傷口大致癒合後，基本上LASIK病人的眼睛與沒有接受過LASIK的人士無異。

但他補充，LASIK病人若於手術後遇上嚴重眼部創傷，例如眼睛直接被足球「省」中，直接傷及角膜瓣，便有機會令角膜瓣移位和產生相關的問題。過往十多年，中大曾發現約五宗LASIK病人傷口癒合後，出現角膜瓣移位的個案，其中包括眼睛被雀鳥啄中導致傷口再現。有個案顯示即使病人術後十年，角膜瓣仍有機會因創傷而移位及出現皺紋，致使角膜出現表面傷口，造成「表皮內生」而需接受治療，但恰當和適時的治療一般可解決問題。

鄭澤鈞也指出，輕微頭部撞擊不會造成瓣膜受創移位；若頭部受到強烈外力衝擊，受力點剛好落於瓣膜傷口，才有機會造成創傷和移位，而即使沒有接受LASIK的人士，也有機會造成眼球出血等創傷：「視乎外力『卸』在哪裏。」

早期手術或致後遺症

除了傷口感染，手術可會導致嚴重視力衰退後遺症？目前醫學界對LASIK嚴重併發症的定義，是指病人接受手術後，於視力檢查中可閱讀的視力表行數，比接受手術前減少兩行。

鄭澤鈞表示，養和醫院於1996年引進LASIK技術，至今已為八萬人進行激光矯視手術。他說至今該院未發現術後出現嚴重後遺症的個案，而目前本港業界整體上認為手術十分安全。

他說，約三十至四十年前激光矯視手術起步時，醫生使用板層刀（一種供手術使用的鋼刀）切開角膜造成角膜瓣，再利用激光打磨角膜中層，改變角膜弧度矯正視力。初期，醫學界對切割角膜的厚度沒有劃一概念，所以早期手術的安全性未能確定，不排除部分個案日後會出現嚴重後遺症。

此外，LASIK病人因本身患有深度近視（即近視600度或以上），他們患青光眼、白內障及黃斑點病變等，導致嚴重視力衰退甚至致盲的風險，也較一般人高。

先進技術　減少眩光

至於常有聽聞的術後出現眩光或「鬼影」的問題，鄭澤鈞解釋，當光線從瞳孔射進眼球，穿過角膜後會產生不同折射線，若打磨範圍不足，未能覆蓋瞳孔大小，患者視物時便有眩光──視野出現一個模糊散開的光圈，此圈便是打磨範圍與瞳孔之間的差距。

但他補充，現時他們會使用先進儀器及改良的方程來計算手術過程，若發現病人的瞳孔太大，激光打磨範圍無法完全覆蓋，會建議放棄手術，避免出現嚴重眩光。故現時術後有眩光問題的個案經已很少。

術前須檢查角膜健康

林順潮提醒，LASIK手術可能出現的併發症，包括角膜瓣不規則、皺折及脫落，或是角膜表皮內生、潰瘍、感染、溶解、混濁、變形甚或出現圓錐角膜等；部分個案也會出現度數欠矯、過矯及回彈；術後出現眩光、鬼影、眼乾等病症。

他說近期有一宗個別病例，一名向他求診的二十八歲女病人，兩年前因有800度近視而接受LASIK。半年前病人感視力下降，夜間視野影像散開，經角膜地圖儀等特別儀器檢查後，發現病人角膜厚度靠邊位置變薄，出現早期圓錐形角膜病症，目前病人情況穩定，若情況惡化，或需接受角膜移植改善視力。

由於林順潮不是該病人之手術醫生，故不知道病人接受LASIK前是否早已出現早期圓錐形角膜病徵。他說，若早有病徵是不適宜接受手術的，否則會增加病變風險。所以，病人接受手術前須先檢查角膜健康，如有問題要跟醫生商討是否適合接受手術。

鄭澤鈞亦提醒，有角膜病變、角膜溶解風險較高的自身免疫系統疾病患者，如紅斑狼瘡症及類風濕關節炎患者等，都不適合接受LASIK手術，而工作需要承受撞擊風險如軍人、拳擊教練、足球運動員等人士，則需以其他激光手術矯正視力。

非必要性手術

很多眼科醫生也沒有接受激光矯視手術，手術真的安全嗎？沒接受LASIK手術的林順潮表示，LASIK在臨牀應用已有二十多年，發展至今手術整體效果令人滿意，是現時國際上最主流的激光矯視方法。

他強調，縱然現今手術經已成熟安全，但也有醫生無法避免的手術風險；工作上對視力要求甚高如眼科或外科醫生等人士，需要考慮自己是否能承受手術帶來的風險：「作為眼科醫生，視力受影響做不了手術，便要轉行了。」

鄭澤鈞坦言，激光矯視手術是非必要的手術：「是否接受手術是很個人的決定，與cosmetic（整形手術）近似，有些人不想戴眼鏡，但部分人則是因為無法配戴隱形眼鏡而做。」

他說，近視、遠視和散光的視力問題，與眼球長度及光線於視網膜聚焦位置有關，戴框架眼鏡或隱形眼鏡作用是將光線重新聚焦於視網膜上；至於透過手術改變角膜弧度，他說人類眼睛角膜弧度本來的聚焦能力，約有四千多度，只需略為改變角膜上的弧度，已可矯正四百度近視。

對療效存合理期望

林順潮說，LASIK與其他手術（如白內障）最大的分別，是LASIK病人並不一定要透過手術才能矯正視力，故病人對手術療效和安全度的要求特別高。正因如此，不少眼科醫生都不願意開展這項手術。他強調，任何手術都存在風險，對於台灣著名眼科醫生蔡瑞芳宣布停做LASIK，他認為這是醫生的個人決定。

鄭澤鈞表示，激光矯視可矯正範圍包括1,200度近視、約500度遠視及600度散光，病人一般手術後可擺脫眼鏡。但他重申，病人接受LASIK手術前須了解風險，以及對手術效果有正確的合理期望。

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角膜激光矯視（LASIK）
手術步驟

① 以角膜板層刀或激光切開角膜，形成角膜瓣。

② 打開角膜瓣。

③ 於外露的基質層以激光打磨，造出所需的角膜弧度。

④ 完成打磨後蓋上角膜瓣，瓣膜與中層角膜自然黏合，不需縫線。

（資料由林順潮醫生提供）

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誰不適合接受激光矯視？

．患有眼部活動性炎症如急性結膜炎、角膜炎、淚囊炎等

．患有圓錐角膜、青光眼、嚴重乾眼症等

．曾發生過眼底出血，視網膜脫落的患者

．患有糖尿病、瘢痕體質（即是身體任何部位的輕微創傷都易引起瘢痕的增生）、膠原血管疾病，以及影響傷口癒合的疾病

．重度弱視的患者

．對視力要求極高且思想顧慮重者

．精神病患者

．視力度數未穩定、瞳孔過大、角膜太薄人士經全面檢查和積極治療後，部分個案仍可接受手術（資料由林順潮醫生提供）

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角膜矯視影響人工晶體度數

LASIK手術透過打磨角膜矯正視力，有眼科醫生表示，LASIK手術不會影響日後進行其他眼科手術的療效，而且若術後度數回彈，可再接受LASIK手術矯正視力。不過，若果病人日後患上白內障需更換人工晶體，則需主動告知醫生，避免人工晶體度數偏差影響療效。

香港中文大學眼科及視覺科學學系名譽臨牀教授林順潮表示，LASIK手術不會對日後其他眼科治療造成任何不良影響。

但他提醒，曾接受過角膜矯視手術的病人，當有需要接受白內障摘除手術時，需主動向醫生提供矯視資料。他指出病人所需的人工晶體度數，可由特別的方程式計算得出，若病人曾經接受角膜矯視，人工晶體度數的計算方式，將有別於未做過矯視手術的病人。因此，病人如能提供矯視手術前、後的度數和角膜弧度的資料，可以增加人工晶體度數計算的準確度。

此外，林順潮提醒，白內障一般會由五十歲開始，並且會隨着年齡而加深。對於已患有明顯白內障的人士，一般不適宜接受激光矯視手術；若白內障只是輕微，則需慎重考慮及徵詢眼科醫生意見。