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医療制度改革

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医療制度改革(いりょうせいどかいかく)とは医療制度の改革のこと。

目次

背景

先進国においては、医学の進歩とともに人口に占める高齢者割合が増大し、国民医療費は年々増加する。これは日本だけではなく、近年の先進国に共通した現象である。最近は日本の経済状況が低迷し、国民医療費の伸びが国民所得の伸びを上回るようになった。即ち、医療における経済的な負担が増加している。これが健康保険組合(即ち企業)の負担になっており、国家財政にも負担がかかっている。また、個人レベルでも世代間の負担の配分が問題となっている。これら経済的な問題を解決するために、医療費の伸びの抑制、医療の効率化、医療保険制度の財政的強化を含めた医療制度改革が必要と考えられている。1983年、厚生省保険局長であった吉村仁(のちに厚生省事務次官)が増え続ける医療費に警鐘を鳴らす『医療費亡国論』を発表、以来、増え続ける医療費を抑制すべく、官僚主導の改革が強力に押し進められている。

反対派は医療制度改悪」と揶揄している。

医療財政の建て直しの手段

患者自己負担額の増加

患者の自己負担分が増加した分、公的医療保険制度からの支出が減らせる。また自己負担分が大きければ、受診抑制による医療の減少、自己の治療に関心を更に持つことができ、故意による頻繁な受診などのモラルハザードが防止することができる。さらに、受益者負担という視点からはより公平になるといえる。また、国民の健康維持と疾病予防への関心が高まることが期待できる。
問題点としては自己負担分が大きすぎると、医療を必要とする患者が十分な医療を受けられなくする可能性がある。特に、低所得者への影響がより大きくその対策が必要である。ただし、日本には高額療養費の還付制度があり、従来からこの問題にある程度対応してきたといえる。しかし高額医療費に当てはまらないレベルでの医療費の自己負担は高額であり、EU諸国の3倍近い[要出典]。また、診療ごとに支払う自己負担額に対して年間保険料負担が大きく、保険料を未納のまま放置して症状が出るたびに自費診療を受けた方が、結果的に安く付くケースが多くなった。そのため自営業者などでは保険料の納付率が著しく下がり、またサラリーマン層や低所得層を中心に、救命不可能な状態に病状が悪化するまで診察を受けないケースも散見されるようになった[1]。これ以上の自己負担増は国民の理解が得にくく、政治的に実現しにくい。

保険料や税の増額

保険料を増税すると、公的医療保険制度の収入が増える。しかも、医療技術の発達などによる医療費の増大にも対応できるため、医療の質を保つという点では大変好ましい。間接的に医療収入が増えて医療機関が潤い、雇用促進につながる。しかし、経済全体が冷え込んでいる不況時に保険料を上げれば他の消費がますます冷え込む可能性がある。現在日本は、先進国の中で対GDP比で医療は少ない方であるが、国民の間接負担を増やすのは、国民の理解が得がたく政治的に困難である。また、保険料納付率が低下しており、増額したとしても滞納額が増えるだけに終わる可能性もある。そのため、消費税などの保険料以外を増税して資金を確保し、一般会計から公的医療保険に国庫負担金を繰り入れることも考えられている。


診療報酬点数の減額

受診時の自己負担が減るため医療従事者以外の国民理解を得やすい。また保険料の企業負担を抑制できて間接的に日本企業の国際競争力を支援できる。医療機関の経営効率化に対する意欲を刺激できる。[要出典]しかし、すでに国際的水準では低価格で供給されている医療をさらに引き下げると、医療機関が経営困難となり、医療の質が犠牲になる可能性がある[2]。総合病院における不採算専門科の閉鎖や、病院の赤字の拡大、廃業を余儀なくされる医療機関が続出する、製薬業など医療関連産業が衰退する可能性がある。

混合診療を認める

患者の経済力に応じた選択権が与えられる。診療報酬点数を大きく減額しなくてもよく、保険料自体も大きく増税しなくてもよい。また利用者負担が大きくなり高度な医療を適正価格で受けるため公平さも増す。医療機関が保険が利かなくとも最新医療を行おうと営業努力をするようになる。しかし、医療保険制度の基本である「平等の理念」に抵触する恐れがある。患者の経済力の格差が受けられる医療の質に影響する。製薬会社が高い利益が出せる自費診療向けの薬剤しか開発・販売しなくなる可能性や、医療機関が利益の小さい領域に手を出さなくなる危険性がある。

診療報酬に包括払い制度の導入

診療報酬を包括払いにすれば、医療機関が医療を経済的に効率よく行い、公的医療保険からの無駄な支出が減らせる。しかし、十分な治療を行わない方が収益上有利であるために、十分な医療を行わない可能性もある。また診療報酬が治療費用に見合わなければ、医療機関の経営を無理に圧迫しかねない。

医療費の総額管理制度の導入

医療費の総額を制限することによって、公的医療保険制度からの支出を直接管理でき、財政建て直し効果が大きい。国民所得に連動させれば、所得に応じた医療費を設定することができる。問題点は経済的な要因が優先され、国民の医療需要の変化に十分応じられない可能性がある。また国民所得に連動させると経済が縮小に転じた場合、十分な医療を提供できない可能性がある。

医療供給体制の問題点

医療供給体制にも問題があり、この問題は医療財政の問題と深くリンクしている。

医療での競合

病院診療所の機能分化が不十分である。例えば、病院の外来治療費が診療所より安い事、診療所に専門検査機器が無いため病院に検査紹介され患者としては二度手間になる事などにより病院へ外来患者が集中し易くなっている。元来の医療計画での病院は、急性期医療と高度医療を受け持っているのだが、経過観察が必要な慢性期医療の患者も多く受診し、病状による区別が不明確になっている。また、他の先進国に比べて人口比での病床数が多い。反面、病床あたりの医療スタッフは他の先進国に比べ少ない。行政は平成16年度の診療報酬改定で機能分化を誘導しようとしている。

医療費の地域較差

医療費の地域差が非常に大きい。都道府県間で最大1.5倍の較差がある。地域差の要因は病床数や医師数など地域における医療供給の実態の差異のほか、患者の受診行動、診療パターンの差異が存在する。この現実を受けて、地方の特性を活かした医療供給体制の構築が求められる。

医療マネジメントの未熟さ

医療機関のマネジメント手法が未熟である。従来医療機関の収入は医療保険制度で十分に確保されてきたが、医療費抑制政策や医薬分業政策などで経営が厳しくなっている。最近では、患者による選択が拡大しているが、そのための情報開示、治療の標準化(EBM)、IT化(電子カルテ、オーダリングシステム、PACSグループウェアなどがよく検討されている。)が不十分である。風聞だけでなく、臨床指数(年間手術件数、治療成績など)、医療スタッフの専門性や技術力に関する情報、医療機関の経営状態などを検証するための情報システムの構築が必要である。

小泉内閣による改革

医療制度改革は小泉内閣の政権公約であった。小泉内閣は医療制度改革関連法案を国会で可決させ、サラリーマンの医療費負担を2割から3割へ引上げた。70歳以上の高所得者(夫婦世帯で年収約621万円以上)について医療費の窓口負担が2割から現役世代と同じ3割へ上げた。2008年度からは70-74歳で今は1割負担の人も2割負担になる予定である。

改革後の医療崩壊

診療報酬点数が減額され、従来からの医薬分業で減っていた病院の収入が更に減少するようになった。そのため赤字の減少・医業収入の増加を目的に歳出を削減せざるを得なくなった。そのために人手がかかり人件費の割に収入が得られないような科(小児科等)が閉鎖されるようになった。
また研修医が自由に研修先の医療機関を選べるようになったため医師の地域的偏在を生み、医療訴訟が頻発するという状況により訴訟リスクの少ない診療科目を選択する医師が増えたため診療科目での医師の偏在も生み出してしまった。特に産科などでは出産難民という言葉が出現するようになり医療崩壊という言葉まで生み出されるまでになった。

  • 地域で基幹となる医療機関が、収入の減少で閉鎖される事例が多くなった。特に非効率な運営を続けていた公立病院の閉鎖が地域医療の受け皿減少を引き起こし問題化している(例:千葉県銚子市立病院など)。
  • 頻発する訴訟の影響のため、医療側も防衛医療を行うようになった。各疾病に標準治療の指針が無いため、無謀な治療での重大な医療事故も減った代わり無難な治療しか行われないようになった。より良い医療をより便利に受けたいという国民の声とは正反対に、病院の閉鎖や医師不在などを理由とした受診拒否などで以前よりも不便な医療しか受けられなくなっている。

脚注

  1. ^ 医療経済がIT経済に与える影響
  2. ^ 医療制度研究会 現場が感じる矛盾

関連項目

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