採訪・撰文 莊彙翌
每個決策都攸關人命!聯新國際醫院如何「公開檢討」內部做法,降低失誤率?
如果你是醫師,在開處方藥時,不小心將每次1粒的藥劑誤打成一次2粒。雖然這個失誤可能不會對病患造成任何傷害,但如果不說出來,錯誤就可能再度發生。
在醫療場域,每一道診療關卡都涉及人的決策,一有疏失,就會影響病患權益。聯新國際醫院(以下簡稱聯新國際)院長許詩典表示,人都可能犯錯,但醫療業面對的是生命,要如何讓這些錯誤減少,甚至不再發生?有賴於分享經驗及實際落實。
國內雖有病人安全通報機制,以不記名為原則,鼓勵醫療人員主動呈報在醫療院所出現的錯誤,對許詩典來說,「少數人檢討只會變成文件,讓每個人參與其中,分享並落實改善的知識點,才能做到不貳過。」成為聯新國際的重要目標。
滾動改善核心業務,從what開始,深入why與how
「標準化流程(SOP)是幫助每個人做得一樣好,但汲取復盤經驗,能讓第100個人做得比前人更好,」聯新國際導入知識管理(KM,knowledge management)平台,讓各單位的復盤結果公開分享。副院長張玲華表示,KM相較標準文件的好處在於,知道為何要改善(why)及如何改善(how),而不是只傳達該做什麼事(what)。
各部門都要從核心業務中選擇案例,盤點自己跟外部醫院的做法有何差距、文獻上是否有更好的方法值得學習;部門一年提至少一項案例,去年共有19個。
由板桃護理科主任李美花帶領的團隊,為病人進行血液透析(洗腎)時,會簡單地在插著透析針的手臂下放置防水紙巾,避免血液滲出;有一次,風吹紙巾讓病患不自覺抓癢,透析針因牽動而幾乎脫落,導致大量滲血,血壓一度下降而緊急輸血。
為了解決問題,團隊發現市面上雖然有透析保暖套產品,但病人須自費500元且自行清洗,僅有2成病人購買,使用意願不高。有同仁便提議,為未購買的病人用管路的透明外包裝覆蓋,兩者並用。
在夏天,透明袋會因病人天熱出汗而產生水氣,既不舒服又照護不易,發現措施沒有用,李美花團隊又立刻進行檢討;他們在綠色治療巾上裁切合適開口,上方浮貼外包裝透明層,從2023年11月起全面使用;既不需要病人自費,也解決悶熱及保暖問題。
盤點知識缺口,當下學習,更把知識保留到未來
除了改善醫療流程,診斷經驗也可以復盤。在醫療場域中,部分診斷標準不是以科學研究為基礎,而是由醫師個人或師徒經驗傳承而來,但維持原本的做法,可能不具有足夠的科學根據,而造成不必要的醫療資源浪費。為了讓診療符合實際研究,實證醫學中心主任蘇逸欣盤點各部門的知識缺口,設計訓練課程,放在KM平台開放學習,將知識傳入各個醫療單位,甚至院外。
實證醫學中心每個月至少會排一場發表會,各單位輪流分享如何落實實證研究。為了延續這些復盤成果,聯新國際在各地設有分院,各院之間可以透過訂閱得知最新改善方案,只要一更新到KM平台,有訂閱的院所就能同步收到通知。
許詩典提到,復盤的結果並不是唯一解方,也不會一勞永逸。蘇逸欣認為,「以前會比較在乎自己有沒有學習,但現在會思考有沒有保留這些知識。」當新的問題出現時,怎麼檢討整個工作流程到全院落實、傳承經驗,才是復盤的核心精神。
許詩典 profile
聯新國際醫院,1995年創立,原為壢新醫院。2013年開始導入知識管理,2022年成為全球第一家醫療機構獲得ISO 30401知識管理證書。實證醫學中心主任蘇逸欣、院長許詩典、副院長張玲華、板桃護理科主任李美花。