醫療保險新玩法？住院割30幾粒良性瘤$1都無得賠

買醫療保險唔一定有得賠？有購買了AIA醫保客人入院切除30多粒良性瘤，埋單1.7萬元，但稱AIA基於有關住院安排未經AIA指定醫療中心或醫生評估，不合資格索償。有資深保險經紀坦言，割痔瘡、切除粉瘤和照大腸內窺鏡等醫療程序，一般情況下都不用住院，若未經保險公司同意而接受住院安排，可能整筆醫療費索償被拒。

據報道，投訴人周先生的太太於2011年向AIA購買一份醫療保險，去年按照醫生意見，入院切除30多粒良性麟性乳頭狀瘤，向AIA索償約1.7萬元醫療費用，但AIA拒賠，他入稟小額錢債法庭追討賠償。

周先生引述保險經紀指，AIA修改投保人求醫就診程序，規定投保人求醫，需先致電AIA賠償部解釋病情，AIA會安排投保人到指定的醫生診斷，評估是否有入院需要，若有入院需要，AIA會安排投保人入院，AIA會先代投保人付款。

如果投保人搵自己醫生而入院治療，保險公司好大機會唔批賠償。

周先生不滿AIA單方面改條款，又剝削投保人選擇醫生的權利。

AIA表示，由於個案正於小額錢債審裁處進行聆訊，為尊重司法程序，不會作出任何評論。

該公司指出，客戶可選擇自己的醫生獲取醫療服務，若客戶要求，樂意提供醫療網絡醫生以供客戶選擇。而不論是由醫療網絡醫生或客戶自己的醫生提供服務，均會就每一個案的相關保單條款審核，作出合理及慣常，並符合醫療所需的賠償，此亦為業內行之已久的理賠標準。該公司並沒有就保險契約作出更改。

在未能與客戶達成理賠金額共識的入院個案，該公司會先根據一般醫院及非醫院的日間手術中心收費作出合理及慣常賠償，再與客戶及主診醫生跟進。

為令客戶可以更加準確地計劃治療安排，該公司提供「預先批核服務」和「出院免找數服務」。該公司鼓勵客戶在進行醫療程序前致電我們的「預先批核服務」，查詢將進行的治療在保單中受保障的範疇以及預估的索賠金額，從而對醫療使費更有預算。而「出院免找數服務」則可讓客戶專心接受治療，毋須為繳費及索償程序而操心，一經成功安排，該公司會代客戶直接向有關私家醫院預先繳付相關住院開支，讓他們可安心休養。

TOPick記者以投保人身份致電AIA客戶服務部查詢，職員強調，在受保人有合理需要，以及沒有隱瞞失實的情況下，公司無特別限制投保人只有經公司醫療網絡的醫生或診所診斷，才可索償。

他又指，公司設有網絡及非網絡的醫療保障計劃供投保人選擇，需視乎投保人的計劃內容及條款；若公司需要更改任何保險條款或政策，均會直接透過信件事先通知客人。

有資深保險經紀提醒，別以為購買了醫保就有得賠，手術前必須先問清楚保險經紀或保險公司。她舉例，有客人照大腸內窺鏡，已叮嚀他沒必要別住院，他亦聽從，但憑單索償時卻被拒，原來醫生當初是選擇了住院照腸鏡，收費隱含了住院費，保險公司憑單據上的條碼識別出來。

後來保險公司同意剔除住院等收費，就照腸鏡費用作出賠償。該經紀說：

其實很視乎經紀如何跟進，及保險公司本身有無人情味，有無彈性。

她又指，一般切除粉瘤和痔瘡，都被視為毋須住院，若住院治療則可能被拒賠，

手上和臉部的粉瘤通常毋須住院，但也有客人粉瘤生在腳板底，那裏很多神經線，比較複雜，就有住院的理由，經保險公司認可，會接受索償。

至於痔瘡則分外痔和內痔，外痔一般是毋須住院，內痔則要住院。

【延伸閱讀】保險魔鬼條款曝光 點解直腸癌不是「癌」？

該保險經紀指，保監處規定人壽和危疾保險一旦生效就不可更改條款，但醫療保險是可以更改，而由於過去醫保索償因不必要的住院費用，大幅提升了claim ratio(賠付率)，結果保險公司和客人雙輸，

保險公司愈賠，下年保費亦愈費，所以必須控制。

她說參考客人近年新簽醫保，可選擇看保險公司指定醫療中心或醫生，並可獲100%賠償，因為保險公司可控制收費水平；另一種則是自選醫生再實報實銷，

很多人見賠足100%就覺得好，但忽略了不能自選醫生，到時又不滿要限制看保險公司指定醫生！

▲ 圖片來源：保險索償投訴局

香港保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷表示，坊間一般會提供兩類保單予投保人選擇，一是保單涵蓋全港所有醫生，二是向指定醫生求診，投保人才可成功申請索償，至於進行日間手及門診住院的安排，則需視乎保單的內容及投保人的病情。

她提醒，市面的醫療保險多元化，受保範圍亦各有不同，建議大眾購買前應注意以下事項，避免不必要的誤會：

• 平衡個人需要
• 了解日後索償的具體方法
• 事前審視清楚保單的內容及條款
• 如需入院且情況許可，可先向保險公司或經紀了解保單款是否涵蓋住院賠償

陳秀荷指，投保人如遭保險公司拒絕賠償，除可從法律途徑追討外，亦可向保險索償投訴委員會投訴，由委員會的獨立人士審視投訴人的情況或索償事件，再作判決。

保險索償投訴局去年完成審結 374宗個案，主要涉及保單條款的詮釋、沒有披露事實、不保事項、賠償金額和違反保證條款或保單條件，當中一半﹑即188宗個案屬住院或醫療保險，較前年的167宗，上升12.6%，數字更創該類保險5年來的新高；其次則為旅遊保險。

消委會去年則接獲96宗與醫療保險有關的投訴，會方建議消費者在購買醫療保險前，應參考以下提示：

• 了解不同保險公司推出的保單計畫的特性，包括受保及賠償範圍，按個人需要購買合適的保險；
• 切忌單憑保險小冊子、宣傳品或網頁資料作投保決定，宜索取不同保單的詳盡資料研究及比較，有需要時應向專業人士尋求意見；
• 投保時應如實填報個人身體狀況、吸煙或飲酒等習慣及過往病歷，避免及後因未有披露相關資料而影響保單的效力；
• 不同保單就提出索償的時限、程序及文件等要求各有不同，若不能及時提出申請，保險公司或會拒絕處理相關索償；
• 詳閱保單條款，善用「冷靜期」，消費者可在審閱期內將保單退回保險公司取消保單，並取回已繳保費。

【其他熱話】腸仔致癌最邪惡　營養師教你揀BBQ食物

【其他熱話】日本米芝蓮1星餐廳吃三文魚染蟲 2男子劇烈胃痛急送院

【其他熱話】七旬婦吃秋葵精神紊亂「剝晒衫」 醫生：變壞毒素影響