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該不該用高科技篩檢癌症?

該不該用高科技篩檢癌症?
圖片來源 / 天下資料
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2008/06/01 · 作者 / 王梅 · 出處 / 康健雜誌 第115期
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電腦斷層、核磁共振、正子攝影……,使用高科技影像儀器做癌症篩檢,是過度診斷嗎?

癌症治療的方法不斷突破,屬於預防性的癌症篩檢也一直推陳出新。

傳統常規的癌症篩檢是針對各器官部位分別做不同的檢查,不過,光是做一項抽血驗癌症指數就有七、八種數據,數字報告琳瑯滿目,讓人無所適從。

影像掃瞄,畢其功於一役?

電腦斷層掃瞄(CT)、核磁共振攝影(MRI)、正子攝影(PET)等高科技影像儀器,以往是用來追蹤診斷癌症期別以及癌細胞轉移位置,現在也被廣泛使用在癌症篩檢。這些儀器各有擅長:CT是針對肺部很小的腫瘤或心血管、冠狀動脈血管方面的疾病,MRI主要是用來掃瞄腦部病灶,PET可以從頭到腳偵測全身癌症。

現在更有結合正子攝影與電腦斷層兩種功能的儀器(PET/CT),可以在一次檢查中同時獲得結構影像與功能影像,增加解析力與敏感度,偵測出0.5公分以上的腫瘤。

2000年,美國《時代雜誌》曾把PET/CT選為年度醫療的重大突破。在技術上,PET和CT雖然是兩個舊的器材,但在概念上把他們組合在一起,發揮更大的加成效果,「畢其功於一役,」成大附設醫院核醫科主任姚維仁比喻,這就好像是看氣象報告雲圖,還必須再加上一層地形結構圖。

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PET/CT是靠腫瘤代謝特性的影像做鑑別,清楚標示身體各部位葡萄糖的代謝率,發現哪裡可能長了癌症。九種代謝率較高的癌症都可以依據這種方法檢測出來,包括:頭頸癌、甲狀腺癌肺癌乳癌、淋巴癌、黑色素癌、大腸癌、直腸癌、子宮頸癌。但屬於葡萄糖代謝率低的癌症,如肝癌腎臟癌膀胱癌攝護腺癌,就較不容易偵測。

「小流氓」與「大流氓」

影像儀器雖然好處多多,但也引發一些爭議。

台北市一家著名醫院曾用PET以及幾個腫瘤標記,篩檢了3,631個沒有症狀的病人,找到47人可疑,後續又做了很多相關檢查,最後證實其中20%是「偽陽性」,並未罹癌,造成病人無端恐慌,「本來是健康正常的人,結果卻變成假病人,」和信治癌中心放射腫瘤科主任簡哲民十分不以為然。

反對人士認為,慢慢長大的良性腫瘤很容易被儀器掃瞄出來,但還有一些沒有被偵測出來的「偽陰性」病人,明明有癌症,卻未被發現,反而更糟糕。「把沒病的說成有病,有病的又說成沒病,」頂著一頭灰髮、擁有30年治癌經驗的簡哲民醫師質疑,使用這些「高貴」的影像儀器做癌症篩檢是「過度診斷」。

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簡哲民舉證,美國腫瘤內科學會2004年曾發表報告指出,日本ASCO癌症學會針對5,816個健康人做PET篩檢,有6.8%的人呈陽性反應,最後真正找出罹患癌症的只有0.8%,而且幾乎都是很初期的狀況,「抓到的都是小流氓,而不是大流氓,」他說。

「偽陽性」與「偽陰性」的迷思

歸納起來,使用影像儀器做癌症篩檢可能造成的迷思與盲點:

1.掃瞄很容易找出發展較慢的癌症,反而漏掉惡性的腫瘤,因為它們生長的速度太快,變化莫測。

2.一旦病人看到可疑的篩檢結果與異常現象,又反覆做更多檢查,造成醫療資源浪費。

3.病人有可能接受不必要的治療,譬如早期的攝護腺癌有些是不需要治療,甚至吃一些荷爾蒙就可以控制。

4.病理的判讀會產生落差,很多發炎與良性病灶也跟著被「引」出來。

5.掃瞄雖然找出發展比較緩慢的癌症,但病人可能有更嚴重的急重症,譬如心臟病,這時病人最迫切需要治療的是心臟病,而非癌症,因為心臟病可能隨時會要他的命,一旦做化學治療,病人可能承受不了。

6.醫生沒有告訴病人「偽陽性」的後果,以及輻射劑量可能產生的傷害。病人去做掃瞄,發現有疑點,造成不必要的精神焦慮,這是更大的心理受創。

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簡哲民有位病人受到朋友慫恿去做腫瘤標記偵測CA19-9,數值高達400單位,電腦斷層發現胰臟和腎臟都有水泡,進一步抽驗證實是良性,又連續追蹤了4年,定期做驗血、腹部超音波、電腦斷層……,每天疑神疑鬼,神經兮兮,必須靠安眠藥才能睡覺。最後病人聽從簡醫師建議,放棄追蹤,不再理會,迄今8年來依舊活得好好的。

只懂殺雞,卻給他牛刀

成大核醫科姚維仁主任認為,問題出在醫生判讀與解釋的誤差。一般做PET影像的是核醫科,CT則歸在放射科,缺乏整合。這就像是會看胸腔科的醫生,不一定會診斷腸胃方面的疾病,已超過他的專業領域。換句話說,經驗不夠、明明只有殺雞能力的醫生,卻丟給他一把牛刀。

「這要靠嚴謹的專業訓練和實戰經驗,」出身放射科的姚維仁醫師曾到美國加州大學洛杉磯分校附設醫院接受正子掃瞄訓練,是國內放射與核子醫學權威,在成大醫院素有「超音波之神」美譽,「目前我們(成大)還很少碰到看不準的,準確率超過90%。」

大多數的影像檢查儀器都有輻射劑量。譬如,PET/CT掃瞄一次約11個毫西弗(mSV),劑量相當於做一次診斷用的電腦斷層,是人體能承受的範圍。「到目前為止,沒有任何臨床證據顯示這個劑量會導致癌症或增加基因突變率,」姚維仁肯定指出。

成大醫院在過去3年內用PET/CT篩檢725人,1.2%證實得到癌症,一共發現9例,包括大腸癌、甲狀腺癌、乳癌、胃癌胰臟癌。這1.2%病人都是早期癌症,從零期到二期,之前沒有出現任何症狀,他們後來都得到很好的治療與預後。

生命無價,無關對錯

1.2%的病人到底是多?是少?「這不是對與錯的『是非題』,而是『選擇題』,」姚維仁認為,這就像買醫療保險,有病可以得到賠償,沒病證明自己很健康,到底是虧?是賺?「生命無價,如果是發生在自己身上,就認為非常值得,」他補充說。

以乳癌篩檢為例,目前普遍公認用超音波偵測最精準。1982年姚維仁最早在國內提出用超音波檢查乳癌,首度發表論文還曾被美國醫學期刊打了回票,被評為不合乎經濟效益,當時美國在這方面的技術並不純熟;直到1998年以後,美國才開始重視超音波乳房檢查,「其實我們早已用得如火如荼,超前美國快15~16年,」姚維仁打趣說,「可見拿筷子的技術比拿刀叉的好。」

現在提倡預防醫學,衛生單位也大力宣導「癌症預防勝於治療」。早期發現,治療方式比較簡單,減少醫療支出,病人延長了生命,還能夠為社會繼續做出貢獻,長遠來看,這也是省錢。萬一等到發病才被檢查出來,需要動更大的手術,做更多的化療、放療,受到更多折磨,耗費醫療資源更多。

預防勝於治療,從自己開始

從公衛的定義來看,「篩檢」適用於沒有症狀的人找出可能罹患的疾病,使用的方法必須有效、容易操作、非侵襲性,而且價格便宜、合乎成本效益。

簡哲民醫師提醒,癌症篩檢第一步是自己先做好防癌,平日多注意身體異常變化,一旦出現重要警訊再做深入的檢查,尋求第二意見(見48頁表);另一種才是靠外力幫忙,如健檢、癌症指數篩檢等。

當醫院有了這些高價的重裝備,光是購置一部PET/CT就高達6000萬台幣,做一次正子掃瞄約4萬元台幣,而且是自費,為了增加使用率與業績收入,難免大力鼓吹病人做影像篩檢。有的醫院提供「套裝」選擇,PET/CT、超音波、抽血驗癌症指數等項目統統一起來,想當然耳,價格不斐。

由於目前缺乏高科技影像篩檢癌症準確率的論文報告,它也不被列為醫院評鑑的項目,都是憑各醫院的「自由心證」。換句話說,病人雖然花了錢,偵測結果準與不準,多少也要賭運氣。

包括簡哲民、姚維仁等多位醫生建議,40、50歲以上癌症好發年紀族群,或者有癌症家庭病史,譬如乳癌、淋巴癌、直腸癌、子宮內膜癌、視網膜母細胞瘤等高危險群,還有B肝、C肝病原帶原者,才需用這些高貴影像儀器檢查。否則,對其他人並沒有太大意義。

可以早期自我偵測的癌症警訊

▓ 肺癌

提高警覺:每天吸菸半包以上、20歲以前開始吸菸、經常接觸煙氣及工廠煙塵、工作上與石綿有關

重要警訊:持續性咳嗽、持續性肺感染、持續性胸部疼痛、咳痰中帶血絲、聲音沙啞

▓ 乳癌

提高警覺:家族病史、50歲以後才停經、攝取高脂肪食物、高齡初產婦、終身未懷孕者

重要警訊:乳房或乳頭疼痛、乳頭分泌物或凹陷、硬塊、乳房皮膚水腫或潰瘍、腋窩淋巴結腫大

▓ 子宮頸癌

提高警覺:多位性伴侶、過早性接觸(18歲以前)、人類乳突病毒感染

重要警訊:性行為後出血、陰道出血或分泌物、停經後陰道出血、骨盆腔疼痛

口腔癌

提高警覺:大量吸菸、嚼檳榔、喝酒

重要警訊:不痛或不易癒合的傷口、異常腫塊、粘膜白斑症

▓ 喉癌

提高警覺:吸菸

重要警訊:聲音改變、喉嚨異物感

鼻咽癌

提高警覺:煙燻、鹹魚

重要警訊:單側耳鳴或聽力改變、鼻血、複視、頭痛、頸淋巴結腫大

食道癌

提高警覺:喝烈酒或吸菸、醃漬菜

重要警訊:吞食時有異物感、食物難以下嚥疼痛、體重下降

▓ 胃癌

提高警覺:進食過多煙燻或醃漬物、大於50歲

重要警訊:胃不適、血便

▓ 肝癌

提高警覺:患有B型肝炎肝硬化、經常攝取含黃麴毒素食物

重要警訊:右上腹脹痛、輕度黃疸

▓ 膀胱癌

提高警覺:染料工人、烏腳病地區

重要警訊:血尿、排尿不順

▓ 大腸直腸癌

提高警覺:有大腸瘜肉病史、有家族史、有潰瘍性大腸炎病、攝取高脂肪食物

重要警訊:大便習慣改變、血便

資料提供:和信治癌中心醫院放射腫瘤科主任 簡哲民

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