【醫療保險】索償程序及重要文件全解構　Claim保險必知6件事

保險很多時候被人批評「買就容易，Claim錢（索償）時就難」，當中醫療保險爭拗特別多，很多時候Claim唔足甚至Claim唔到。事實上，向保險公司索償是否真的如此困難？我們就以醫療保險為例，探討索償流程、所需文件等6大事項。

1. 點解醫療保險好難Claim？

第一個常見理由是投保時，客戶未有主動披露「重要事實」（Material facts），例如漏報過往病歷，因而令保單失效或索償被拒。值得一提，若客戶經保險顧問投保，該顧問亦有責任提醒客戶披露重要事實，以及不披露可能造成的嚴重後果。

第二是相關醫療費用涉及不保事項，例如因服用過量藥物、故意自殘身體、參與非法活動、性病而產生的醫療服務費用。此外，一些較舊款的醫保計劃或不保障日間醫院或門診手術。

另外，醫療保險只賠償因醫療需要（Medically necessary）而所產生的醫療費用，但該項目是否屬醫療需要由保險公司決定。例如乳房切除後重建手術，也並非每間保險公司都直接表示屬醫療需要。

所以入院前，客戶宜先向保險顧問查詢該項目是否屬承保範圍之內，部分產品更設有入院前評估服務，可評估由醫生提供的療程報價，以避免爭議。

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2. 索償期限、等幾耐收到錢？

醫療保險索償限期，通常為出院或手術後30日至90日，視乎保險公司政策。

收到文件後，保險公司將進行審查和批核。保險公司一般對於投保後兩至三年內的索償（即早期索償）較為嚴格，或會向醫管局或相關醫療機構查詢病人病歷資料，因此賠償時間最少需要8至12個星期。至於非早期索償，則大概於4星期內。

3. 索償文件清單？

如欲索償住院醫療開支，保單持有人須於該指定日期內提交索償表格及證明文件，一般包括：

• 索償表格（部分須由主診醫生填寫，並附有醫院蓋章）；
• 醫療收據及收費單正本；
• 化驗室、超聲波、X光、電腦掃描、磁力共振及病理報告；
• 醫生或醫院轉介信；
• 保單持有人及受保人的香港身份證副本。

如果保單持有人打算向多於一間保險公司索償，他須準備另一家保險公司的索償表格，同樣部分須要由主診醫生填寫，並附有醫院蓋章。

此外，在向第一間保險公司索償時，須向該保險公司要求取回醫療收據正本或其核實副本，以及第一間保險公司的賠償明細表副本，以便向另一家保險公司申請索償表格。

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4. 「出院免找數」須預先批核？

不少醫療保險均標榜提供「出院免找數」服務，讓入院時只需帶備保險公司醫療卡，免卻客戶現金流和辦理索償手續煩惱。不過，該服務多數只限於網絡醫生及醫院，而且須預先指定工作天之前，向保險公司預先申請。

5. 經保險顧問與客戶自行索償有何分別？

原則上，保險公司對經顧問或客戶的索償一視同仁。兩者的主要分別在於，有一位索償經驗豐富的保險顧問可以幫手執漏和跟進，避免一些文件錯漏，例如上文提到的索償表格欠缺醫院蓋印問題，有機會引致病人及其家屬的勞累，好的保險顧問則可以避免這個情況。

6. 保險公司拒賠或Claim唔足點算？可以去邊投訴？

這要視乎原因。以「Claim唔足」為例，部分比較舊或入門級的醫療保險，採取細項設限的結構，即每個保障項目設有獨立賠償上限，例如病房及膳食、主診醫生巡房費，因而較容易Claim爆，引致Claim唔足。

至於其他情況，如客戶不同意賠償結果，可先向保險公司交涉。若對投訴結果仍不滿意，可向保險投訴局投訴。

 

本文由10Life從不同途徑搜集市場資料製作而成，僅供一般參考之用，並沒有考慮任何個人需要及合適性，亦不應被視為銷售建議。投保前應與持牌保險顧問商討適合自己的保險方案，並以保險公司提供的資料為準。最後更新日期：2022年4月19日。

【文章來源：10Life；原題：【Claim保險】索償程序及重要文件全解構 不可不知的6件事】

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