鞍状关节
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肩峰下撞击症被定义为“与喙肩弓前缘直接接触而产生的肩袖机械性刺激症状”，是中老年肩痛中最常见的病因之一，远超过传统认为的“肩周炎”。此时的肩痛起源于肩峰下间隙。
哪些因素可导致肩峰下撞击症？
（1）外伤，跌倒手撑地造成肩峰与肱骨头撞击；
（2）反复过度的上举过顶动作，患者可能在工作或娱乐活动中需要反复进行上臂外展上举动作（如油漆墙面、击打网球等）；
（3）解剖因素，钩型肩峰或骨赘形成。
（1）通常在外展、触摸、上举、投掷时出现疼痛；
（2）可伴有夜间疼，严重时可影响睡眠；
（3）疼痛通常在肩关节前外侧出现，患者常抱怨患侧肩关节夜晚侧卧时受压加重疼痛；
(4)患侧肩关节主动活动度可下降，但被动活动度基本正常；
(5)特殊的检查包括Hawkins征和Neer征阳性，挤压肩袖和肩峰下滑囊，再现撞击症状；
(6)冈上肌出口位X片可发现肩峰前外角骨赘形成或钩型肩峰或韧带肥厚；
(7)如果怀疑肩袖损伤还需要进一步查MRI。
疾病治疗
保守治疗可采用口服非甾体类抗炎药、理疗、冰敷、冷冻疗法、肩峰下局部封闭等治疗以减轻疼痛和炎症。
保守治疗6个月以上无效者，疼痛严重影响生活工作时，可以考虑行关节镜手术包括肩峰下滑囊清理和肩峰成形术。
肩袖包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱，均起于肩胛骨，止于肱骨近端，包绕并维持肱骨头的稳定，控制肩关节的旋转。在肩主动抬起过程中，肩袖肌通过下压肱骨头使得上肢抬起，而肱骨头仍位于关节盂内。
(1)急性创伤，如跌倒、投掷、上肢牵拉等；
(2)反复过度使用，如从事需要上举过顶动作的职业以及上肢过顶运动，例如棒球、排球、网球和游泳；
(3)解剖因素，钩型肩峰和骨赘形成，摩擦挤压肩袖，造成慢性磨损撕裂；
(4)老年肩关节脱位患者也可损伤肩袖；
(5)与年龄相关的退行性改变，肩袖组织脆弱，血供减少，多见于50岁以上的中老年人群；
(6)其他病因，抽烟，糖尿病，风湿与类风湿，骨关节炎……
(1)反复发作的肩痛，严重者有夜间痛，影响睡眠，不能向患侧睡；
(2)疼痛主要位于肩部前上方，沿上肢外侧向三角肌止点放射；与关节活动有关；
(3)肌肉力量下降，特别是试图举起上臂时力量减弱；
(4)关节活动度可受到不同程度的限制。
除病史、临床症状外，X片可显示肩袖损伤的间接征象，包括钩型肩峰，肩袖止点的变化，肱骨头位置上移等。B超或MRI检查诊断正确率达95%。
(1)肩袖损伤后自身无法愈合，因此对于全层损伤的运动员或年轻人群，或损伤后肩关节功能严重缺失者，选择微创的关节镜下肩袖修补术。
(2)中老年患者、部分损伤或症状轻微的小撕裂可行保守治疗。给予非甾体抗炎药、理疗、肩峰下局部封闭等以缓解肩部疼痛。
(3)部分损伤保守治疗6个月无效时，可采用手术治疗。如果损伤超过50%厚度，修复肩袖。如果不超过50%，可行肩袖清理。
(4)采用保守治疗期间及术后早期，避免肩关节过度活动，避免撕裂程度加重。
冻结肩是指肩关节原发性或继发性的僵硬、疼痛、主动或被动活动度均明显减少的疾病，多发于50~60岁的人群，过去有人称为“五十肩”，好发于女性，可临床分为三期：疼痛期、冻结期和解冻期。
冻结肩的具体病因尚未彻底阐明。原发性者多见于50岁左右的患者。左右肩发病率无明显差异。临床发现闭合性颅脑损伤、帕金森症和糖尿病患者发病率较高。另外，肩部创伤、手术后长时间制动可造成继发性冻结肩。
(1)肩关节疼痛；
(2)肩关节僵硬：主动（患者活动上肢）和被动（医生活动患者上肢）活动度均显著下降，尤以外旋活动度下降最具特征性；
(3)肩袖间隙处压痛；
(4)MRI检查可发现关节囊增厚、关节腔容积减小、下关节囊隐窝尺寸减小。
原发性冻结肩是一种自限性疾病，通常可在1~3年内自行缓解。但大量研究显示20%~50%的患者症状和功能障碍可以持续7~10年。
1、非手术治疗：包括局部热敷、冰敷、经皮电刺激、针灸、按摩和口服非甾体类抗炎药物，主要是为了减轻肩关节疼痛和炎症。尽早进行无痛状态下的活动度练习，主要包括外旋、前屈和内收。另外还可选择麻醉下手法松解，但存在骨折、关节脱位、肩袖损伤、神经损伤等风险。
2、手术治疗：关节活动度明显下降的肩关节僵硬者、保守治疗无效者可以考虑微创治疗。
微创手术首选关节镜下粘连松解，主要包括肩袖间隙、盂肱上韧带、喙肱韧带等。
肱二头肌长头腱起于盂上结节，随后斜行跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但受摩擦与牵拉非常容易损伤。肱二头肌长头腱损伤包括腱病和撕裂，腱病是指由于长头腱长期遭受磨损而发生的退行性改变，分为原发性腱病和继发性腱病，以继发性腱病最为多见。腱撕裂常表现为部分或全部撕裂，与外伤和腱实质变性有关。
1、解剖因素：长头腱在结节间沟段有横韧带将其限制在沟内，因而活动时易受摩擦。如果同时存在结节间沟内骨嵴、沟底不平和骨刺形成等因素，长头腱更易受损。肱骨头与喙肩弓持续的撞击，使长头腱更变脆弱。
2、反复过度使用，年龄；
3、创伤，例如摔倒时手撑地；
临床表现
1、早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩关节运动受限；
2、举重物或上肢过顶时疼痛加重；
3、可伴有夜间痛；
4、继发长头腱断裂者，上臂出现“鼓眼畸形”。
除了病史、临床表现外，体检还可发现结节间沟压痛、肱二头肌肌力减弱，Speed试验和Yegason试验可呈阳性。肱骨结节间沟切线位X片可见结节间沟变窄、变浅、沟底或沟边有骨赘形成等。MRI检查可见长头腱周围积液增加。
1、非手术治疗：急性期可口服非甾体类抗炎药物和避免引起疼痛的动作，常可缓解疼痛症状。必要时还可使用吊带或支具悬挂前臂2～3周。慢性期可采用结节间沟内封闭注射，局部理疗或热敷。
2、手术治疗：对于顽固性疼痛者、非手术治疗无效者、功能障碍显著者和腱鞘管狭窄者可考虑手术治疗。手术方式主要有腱清理术、腱切断术和腱固定术。对于60岁以上患及肩关节功能要求不高的患者可采用腱切断术，切断后疼痛等症状缓解较快，但腱切断术可导致外观上的“鼓眼畸形”。
如果伴有肩峰下撞击症或肩袖损伤，应同时做相应处理。
