乳癌分期與治療

​陳怡仁  台北榮總婦產部主治醫生
 
乳癌分期
癌症的分期是根據腫瘤大小(T)、淋巴轉移的數目(N)及是否轉移(M)至身體其他器官來分期，而分期的重要性是在於可以預知病人預後以及決定治療計劃。
 
一般癌症的分期是根據TNM來分期：
1. 腫瘤大小 (T分類)
2. 淋巴轉移的數目 (N分類)
3. 遠端轉移 (M分類)
 
T分期：
0期乳癌：如TCIS、LCIS。
T1：腫瘤小於等於2公分。
T2：腫瘤大於2公分，小於等於5公分。
T3：腫瘤大於5公分。
T4：腫瘤已侵犯至胸壁或是皮膚。
 
N分期：
N0：沒有淋巴結轉移。
N1：1~3個淋巴結有癌細胞轉移。
N2：4~9個淋巴結有癌細胞轉移。
N3：大於10個淋巴結有癌細胞轉移。
 
M分期：
M0：遠端器官沒有癌細胞轉移。
M1：遠端器官有癌細胞轉移，例如腦、肝、肺等。

​全身性治療
即使在乳癌早期，癌細胞可以透過血液轉移到其他組織，早期轉移時病患並不會有任何症狀，因為早期腫瘤移轉細胞太小，無法藉由一般的影像學檢查或理學檢查發現，因此使用藥物治療癌細胞藉由口服或注射的方式稱為全身性治療。全身性治療根據藥物的不同分成三大類，包括化學治療、荷爾蒙治療、單株抗體治療。荷爾蒙治療通常對荷爾蒙受體陽性的乳癌有效，單株抗體治療只對腫瘤為HER-2陽性的患者有效。舉例來說，若是婦女的荷爾蒙受體為陽性，通常需要接受荷爾蒙治療；若腫瘤為HER-2陽性且大於1公分或合併淋巴結轉移，需要接受單株抗體治療；化學治療根據腫瘤大小、腫瘤分化程度以及有無淋巴結轉移來決定是否使用化學治療。若病患的荷爾蒙受體為陰性、HER-2也為陰性，則全身性治療的方式只能選擇化學治療。
 
全身性治療執行在手術前後，有不同的名稱，分成輔助性治療及新輔助性治療。輔助性治療就是在手術切除腫瘤後藉由藥物去除無法偵測但已轉移至乳房之外的癌細胞。乳癌患者通常需要接受輔助性治療，除非腫瘤細胞非常小或是分化極為良好才可以不做輔助性治療。若全身性治療執行手術之前稱新輔助治療，此種治療方式是希望於手術前將腫瘤體積減小以便施行乳房保留手術。另外若是病患的乳癌已轉移至全身，全身性治療為最適合的治療方式。
 
名詞解釋：
HER-2/neu：這種抗原是一種腫瘤指標。原來一種基因的受體，可促進細胞生長。若乳癌細胞含有很多HER-2受體，則此癌細胞生長速度較快，在年輕40歲以下的乳癌病患，尤其常見。對於單株抗體，Herceptin的治療有效。
荷爾蒙受體：一種蛋白體位於細胞表面或裡面，能使細胞對血液中循環的荷爾蒙有反應。一般停經婦女，80%乳癌有荷爾蒙受體；年輕的，僅有70%。
 
放射線治療
放射線治療是使用高能量的射線或粒子去破壞在乳房、胸壁或淋巴結的癌細胞。原則上放射治療的範圍越小越好，因此目前的觀念傾向局部乳房的照射，是乳癌的局部治療工具，通常有兩種主要形式： 

1. 遠距放射治療(體外射源治療)：由人體外的機器所散發之放射線來破壞癌細胞。一般治療時間為每週五天，維持約六至七週的療程。
2. 近距放射治療(體內放射線、組織間插植放射線治療)：通常放射源放在乳癌週邊組織，所照射的範圍較小。

 
放射線治療範圍必須根據下列兩點：

1. 是否接受全乳房切除手術或是乳房保留手術？
2. 腋下淋巴結是否有轉移？

 
如果接受全乳房切除手術，則放射治療的範圍為整個乳房，在病灶周圍需要補強高劑量的放射線治療，才能降低復發的機會。若接受乳房保留手術，若腫瘤大於5公分或是腫瘤接近切除組織部份的邊緣，在這兩種狀況下，即使接受全乳房切除，也要在傷口周圍皮膚及肌肉組織照射放射線。
 
此外手術當中，在病灶切除後的空間以及鄰近危險組織，給低能量的放射治療，也是降低復發的局部治療。這種手術中的放療(intraoperative radiotherapy)，只用在做過乳房保留手術接受過整個乳房的放療後再有局部復發的病人。雖估有5年以上的歷史，結果不錯，唯病人太少，仍未有結論。
 
放射線的副作用包括水腫、乳房脹痛，皮膚在日光浴之後的變化，身體虛弱。通常乳房組織及皮膚的變化會持續6~12個月，一部份病人乳房會變的較小、變硬，有的甚至會脹痛。
 
化學治療
化學治療藥物是指對於癌細胞具有毒性，能消滅癌細胞的藥物。通常經由靜脈注射或是口服使用。乳癌的控制可用單一處方或是混合性處方。根據過去30年臨床研究顯示，化學治療有相當大的療效。目前臨床上使用的原則分成HER2陽性腫瘤、HER-2陰性腫瘤給予不同的處方。通常化學治療會給予幾個治療的週期，輔助性的化學治療需要3~6個月的治療時間。
 
不同化學治療的藥物有不同的副作用：

1. 小紅莓(adriamycin)：會造成心臟的毒性，但是對於過去無心臟病史的病患而言是少見的，因此，有心臟病史的病人必須事先告知醫師，以便醫師在給予此藥物之前，安排心臟功能的檢查。
2. 暫時性的副作用：

   食慾不振。
   噁心、嘔吐。
   四肢無力。
   味覺的改變。
   毛髮的脫落。

1. 停經：

暫時性或永久性。對於生育年紀的婦女，因化學藥劑可能造成更年期提早來臨或不孕，尤其是年紀越大之婦女越容易受到影響。但是化學治療時仍可能懷孕，對胎兒造成影響，因此病患應做避孕的措施。

1. 血球減少是最常見的副作用：

   白血球數目降低，增加感染的機會。
   血小板數目降低，增加出血、淤青的現象。
   紅血素降低，導致身體虛弱。
 
目前已有良好的藥物可改善噁心、嘔吐，也有良好的藥物可改善紅血球及白血球的降低，可根據狀況來使用。
 
單株抗體
Trastuzumab(Herceptin)，可以對抗HER-2受體陽性的乳癌細胞，可以使用在手術後的輔助治療或是手術前的新輔助治療，也可使用在已轉移的乳癌患者。主要副作用為心臟受損，因此在合併使用其他化學治療時要特別注意，尤其是小紅莓(adriamycin)。
 
第二種單株抗體Bevacuzumab(Avastin)能抑制血管新生，使用在已轉移的乳癌患者，通常會合併化學治療和紫杉醇Taxol一起使用。能減少腫瘤細胞新生的血管，因為些新生的血管會提供給腫瘤細胞養分及氧氣進而促進乳癌生長，Avastin能減少腫瘤細胞新生的血管，抑制腫瘤生長。
 
荷爾蒙療法
雌激素大部分由卵巢分泌，此外婦女的脂肪組織及腎上腺也會分泌雌激素。有些乳癌細胞受雌激素作用後，生長速度會變快。目前有許多方法可以降低雌激素的作用。應用在乳癌的治療，有兩種方式：

1. 抗雌激素療法：阻斷雌激素對於癌細胞的作用，這種療法無法降低病患體內雌激素的產生，但是能避免癌細胞受雌激素刺激而生長。
2. 降低病患體內雌激素的產生：如芳香酶抑制劑。

 
特別注意這兩種療法對荷爾蒙受體陽性的乳癌患者才有效。於手術之後給予荷爾蒙療法，能降低乳癌的復發率。對已轉移至其他部位而且荷爾蒙受體為陽性的患者也可給予此種治療方式。
 
荷爾蒙療法只有對乳癌細胞含有雌激素或黃體素受體的患者才會有效，如果患者的腫瘤組織裡沒有雌激素或黃體素受體，就沒有治療效果。
 
荷爾蒙治療(抗雌激素藥物)
第一種抗雌激素藥物，Tamoxifen是最常使用的抗雌激素藥物。在病患手術之後建議要持續使用5年，可以有效的減少荷爾蒙受體陽性的患者復發的機會，也可使用在轉移性的乳癌患者。但是Tamoxifen會引起更年期不適的症狀，包括燥熱、出汗、陰道乾澀以及情緒上的改變。一般大部分病人都來可接受。
 
Tamoxifen有兩種較嚴重的副作用：
1. 增加產生子宮內膜癌的機會
2. 增加血栓的機率
 
第二類可以降低雌激素數量的藥物是芳香酶抑制劑，包括(anastrogole、letrogole、exemestano)，可降低更年期婦女雌激素產生之數量，最主要是抑制脂肪組織或是腎上腺所分泌的雌激素，但是無法抑制卵巢所分泌的雌激素數量，因此只適合用在停經後的婦女。
 
這類藥物比Tamoxifen的副作用少，造成子宮內膜癌和降低血管栓塞的機率很少，但是仍有骨質疏鬆及關節疼痛的副作用。目前，對於更年期乳癌患者荷爾蒙療法首選為芳香酶抑制劑，而非Tamoxifen。
 
荷爾蒙治療之原則
荷爾蒙治療在以往都是使用Tamoxifen，最近則有芳香酶抑制劑可以降低雌激素的量，特別是在停經後的婦女，因此目前荷爾蒙治療的方式更多元化。也根據停經的前後而有不同。
(1) 更年期婦女：

1. 可直接使用芳香酶抑制劑五年。
2. 已使用Tamoxifen二年至三年，則可考慮轉換成芳香酶抑制劑持續使用至滿五年。
3. 也可在使用Tamoxifen完整的治療後，接著使用芳香酶抑制劑持續五年。
4. 在接受完整的Tamoxifen療程後(五年)，若婦女不想接著使用芳香劑抑制劑治療也可以。

 
(2) 對於停經前的婦女在使用Tamoxifen二年至三年之後：

1. 若遇到停經的狀態，則在Tamoxifen使用至滿五年之後，改為使用芳香酶抑制劑至滿五年，但若無停經之情形，則不需要物治療。
2. 若是婦女在使用Tamoxifen二年至三年之後還無停經現象的發生，則在Tamoxifen使用至滿五年之後，再給予芳香酶抑制劑使用五年或改芳香酶抑制劑在使用二至三年。

 
名詞中英對照
單株抗體 monoclonal antibody
荷爾蒙受體 hormone receptor
放射線治療 radiation therapy
小紅莓 adriamycin
紫杉醇 Taxol
芳香酶抑制劑 aromatase inhibitor
 
 
參考資料

1. Weng F et al. Intraoperative radiotherapy may control breast cancer recurrence. BMC Cancer 2007; 7: 178.
2. NCCN Clinical practice guidelines in oncology: Breast Cancer. V.1.2007. Breast Cancer. V.1.2007.