天主教聖馬爾定醫院

腸胃肝膽科 / 廖義堂 醫師

案例分享

38歲男性，是一名公務人員，間歇性血便已有半年之久，稍作休息血便情形就會改善，可是公務一繁忙就有血便，除此之外沒有症狀。因為本身有痔瘡，所以到藥局買藥擦拭，一開始還覺得有效，後來血便次數越頻繁，人也覺得很疲倦，上樓梯會覺得很吃力，體重也開始下降。去了醫院檢查發現有貧血，一開始也以痔瘡出血治療，可是並沒有改善。近期公務繁忙，讓他有大量血便，且腹部疼痛，吃也吃不下，轉而到本院門診求治。

門診抽血檢查發現病人有嚴重的缺鐵性貧血、白血球上升、腎衰竭，病人當天住院輸血治療，隔天大腸鏡檢查發現有近乎全大腸發炎、潰瘍、出血，末端空腸腸黏膜正常，胃鏡檢查無異常，在大腸幾處可疑點作多處切片檢查，由臨床判斷病人為潰瘍性大腸炎，經給予靜脈類固醇及口服磺胺類藥物後，其症狀很快就緩解。第三天，病人就開始食用液體食物，後來症狀完全緩解，恢復正常飲食，停用口服類固醇後順利出院，改以門診追蹤治療。

潰瘍性大腸炎是在19世紀中葉被提出，它與之後被發現的「克隆氏症」經常被相提並論，但這兩種疾病並不一樣，只是它們都侵犯腸道，並且都是屬於發炎性腸道疾病。潰瘍性大腸炎比較少有併發症的產生，對於大部份的病人來說，其病程相當緩和，少有很嚴重的病人需要開刀，若做全大腸切除術，該疾病即可被治癒。

流行病學的分析

潰瘍性大腸炎是一種現代社會的疾病，並且在20世紀中開始逐漸增加，發生率大約是1.2~20.3每10萬人/年。潰瘍性大腸炎在兒童發生率較低；以人種及地理分佈來看，北歐及北美發生率最高，而亞洲人的發生率最低。西化飲食及生活習慣、抽菸、高糖飲食、藥物使用、生活壓力及高社經地位，皆與潰瘍性大腸炎的發生有關，研究也發現，若及早將發炎的盲腸切除，可以降低潰瘍性大腸炎的發生。

基因的研究

近來基因研究顯示，有47個基因變異位置與潰瘍性大腸炎有關，其中有28個基因變異與克隆氏症一樣。ECM1, HNF4A, CDH1及LAMB1與上皮細胞功能異常有關；DAP與細胞異常自我毀滅有關；PRDM1, IRF5, NKXZ-3與細胞分裂信息傳遞異常有關。

微生物學特徵

健康的人體是處於人與腸道菌叢的平衡互動關係，而大腸又是最多微生物聚落，我們的免疫系統與這些腸道菌達成平衡狀態，不使免疫功能過度活躍或者是免疫受到抑制。

腸道黏膜的免疫反應

腸道與腸內菌平衡維持是靠人體先天免疫系統的控制，一旦失調便會引起疾病的發生。此外，在後天免疫部份，潰瘍性大腸炎的病人IgG1抗體大幅異常增加，T細胞中的Th2細胞過度反應，使自然殺手T細胞產生過多的“間白烯素-13＂，這會使得腸道上皮細胞過早凋亡，上皮細胞作為屏障功能失常，且對上皮細胞具有毒性。

自體免疫

潰瘍性大腸炎患者體內有異常增加的IgG1抗體，除了會對抗大腸表皮細胞，還會對抗皮膚、眼睛、關節以及膽道上皮細胞，因此，有些病人也會有腸道以外的身體症狀，其原因在此。

臨床表現：症狀、疾病過程、疾病嚴重度評估、併發症

血便、有或無黏液是潰瘍性大腸炎最主要特徵，是漸進性，經過幾次的復發及緩解。腸道黏膜發炎反應是從直腸開始，有些人會繼續往近端大腸(乙狀結腸、橫結腸)擴展，最常見的發炎區域是直腸+乙狀結腸，所以症狀有血便、頻便、有便意感卻覺得解不乾淨；嚴重者會發燒、腹痛、體重減輕。有一小部份的人會有闌尾開口週邊黏膜發炎。

潰瘍性大腸炎的病人通常預後都很好，只有極少數的病人需大腸切除。急性期的併發症包括大量血便及毒性巨結腸症(大腸極度擴張、有穿孔風險)，會發生在嚴重病人的身上；在慢性期方面，由於上皮細胞分裂異常，會導致大腸癌的發生。

根據統計，慢性潰瘍性大腸炎的病人，30年後約有30%的機會發展成大腸癌。不過，平均來說，潰瘍性大腸炎的病人大腸癌的發生率是2%。那麼，這些病人有哪些人比較容易得大腸癌呢？我們看最近的資料分析指出，病程較長、大範圍的大腸發炎、很年輕就患病者、腸道外的症狀有不同器官或組織的侵襲破壞，如關節、皮膚、肝、眼、口腔以及凝血異常等，這些症狀也可能早於腸道症狀，所以這些人不容易一開始就診斷出有潰瘍性大腸炎，大約有30%的病人具有腸道外症狀。

診斷：正確診斷，並評估疾病嚴重度，選擇最合適的治療

大腸鏡檢查：可看到從直腸往上延伸的腸道黏膜發炎，會有突然終止的發炎成為正常的腸道、腸膜分界，輕微病症者大腸黏膜發炎及脆弱，失去血管的外觀；症狀中等嚴重者有黏膜靡爛、小潰瘍。在嚴重患者，會有淺潰瘍併有自發性出血；在全大腸炎者，發炎反應止於迴盲瓣，只有極少數人會有末端迴腸的輕微發炎，大腸鏡檢查可以區別潰瘍性大腸炎及克隆氏症，克隆氏症者經大腸鏡檢查會發現直腸黏膜正常無受損，在直腸黏膜以外的地方可看到較深的潰瘍、跳躍性的病灶及不規則的長條狀樣潰瘍；在慢性發炎患者，有偽瘜肉(因為持續發炎後癒合後又發炎)，若有看到腸道狹窄的情形，醫生會作切片檢查以排除大腸癌化的可能性。此外，若發現有不規則異常的腸道黏膜，醫生也會作切片檢查，在組織學上可以發現黏膜發炎(克隆氏症是腸道全層發炎)，發炎細胞浸潤，杯狀細胞減少，這些在克隆氏症也同樣會看到，但是潰瘍性大腸炎不會有類上皮肉芽腫，因為這是克隆氏症特有的組織病理上的變化。

治療：根據疾病侵犯的範圍及嚴重度，來選擇治療的方式

1.疾病緩解─磺胺類藥品(Sulfasalazine, 5-aminoSalicylates)，這包括了較新的藥物mesalamine , olsalazine及balsalazide，有口服、肛門塞劑或灌腸用藥，一般來說，2週內病患都會緩解，但是需要持續治療，不可因疾病已經緩解而停止用藥，沒達到療效的病人可以接受類固醇灌腸(budesonide或beclomethasone)，若灌腸效果不佳者可以接受口服類固醇治療。輕度到中度疾病患者可以合併使用口服及塞劑(或灌腸製劑)的磺胺類藥物效果會更好，效果不佳者可以口服類固醇或使用免疫抑制劑(azathioprine , 6-MTX)，對於已經使用最大量的口服磺胺類藥物及口服類固醇反應不佳者，可使用靜脈注射類固醇。對於疾病嚴重者可以使用生物製劑(單株抗體)合併免疫抑制藥物，可以達到無類固醇治療的功效。

目前有些專家建議侵犯較廣、疾病較嚴重的病人，一開始先注射5~7天的類固醇治療，若效果不佳，則施打環孢素(cyclosporin)或生物製劑，環孢素雖然一開始有效，但卻無法減少病人往後大腸切除的機會。若病人經注射類固醇或環孢素後，CRP(發炎指數值超過45mg/mL，每天超過8次血便，就需要考量全大腸切除術。

2.維持疾病的緩解─急性期緩解後，需要繼續治療以達到持續性的疾病緩解，類固醇有不佳的副作用，因此，不可使用在急性症狀後的治療，我們會選擇口服或經肛門的磺胺類藥物來治療，若這樣的治療反應不佳，可以使用免疫抑制劑來治療(azathioprine或6-MTX)，經研究發現可以更有效達到疾病緩解，減少大腸切除的機會。另外，益生菌對潰瘍性大腸炎也有治療的功效。

潰瘍性大腸炎雖少見，但在台灣有增加的趨勢，無痛性血便是最常見的症狀，但不要忘記，大腸癌患者也是以無痛性血便來表現，所以，一定要接受大腸鏡檢查，早期發現疾病、提早治療，以期達到治癒的目標。