• 以膝关节软骨退变和骨质增生为特征的疾病
• 主要表现为膝关节疼痛、肿胀、活动障碍
• 老年人群常见，男女均可发病
• 发病早期常保守治疗，晚期需手术治疗

疾病定义

膝关节炎主要指膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）。该病是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，膝关节炎症状往往进展缓慢，随着时间推移逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，导致患者不能灵活活动，严重者可完全无法行动。

流行病学

我国膝关节症状性骨关节炎的患病率为8.1％，膝关节炎发病率明显高于髋骨关节炎，且呈现明显的地域差异，即西南地区及西北地区明显高于华北地区和东部沿海地区。从区域特征来看，农村地区膝关节症状性骨关节炎患病率高于城市地区。

45岁以下人群患病率较低，为1%～4%。65岁以上人群患病率约为50%，75岁以上人群患病率高达80%。

对于轻型患者，男女发病无明显差别，对于60岁以上重型患者，女性发病率高于男性。

疾病类型

膝关节炎根据病因可分为原发性膝关节炎和继发性膝关节炎。

膝关节炎可根据疾病的严重程度分为4期，初期、早期、中期、晚期。

膝关节炎病因和发病机制尚不明确，目前认为其发病与患者年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，其特征是膝关节软骨原发性或继发性退行性变及骨质增生。

基本病因

原发性膝关节炎和继发性膝关节炎的病因不同。

原发性膝关节炎的病因

病因尚不完全清楚，在已知的多个致病因素中，高龄和超重是已明确的两个主要致病因素。

• 年龄上升可导致肌肉、外周神经系统功能减低，导致神经肌肉运动不协调，容易引起肌肉损伤。随着年龄增长，软骨血供减少。
• 超重使得关节活动时受到的机械应力增加，体重增加引起的姿势及运动习惯的改变也可能是骨关节炎原因。

一般认为原发骨关节炎是由全身或局部的综合因素所致，如软骨营养和代谢失常、应力不平衡、累积的微小创伤或关节负荷过重等。

继发性膝关节炎的病因

一般是在原发疾病基础上发生的继发性改变。常见原发病因包括：先天性关节畸形、关节面不平整、损伤、机械磨损、代谢性疾病、关节不稳定、感染等。

诱发因素

膝关节炎为慢性疾病，但当出现天气变化、受凉、劳累时也常会引起关节酸胀不适，诱发关节疼痛；另外当关节受到外伤或活动度大时关节疼痛及活动障碍症状会加重。

膝关节炎症状往往进展缓慢，随着时间推移不断明显。根据患者病程发展，患者会出现不同程度的膝关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限等临床症状。

多发生在50岁以后，女性多于男性。症状早期出现时，休息后症状可得到缓解，随着疾病进展，可逐渐出现关节僵硬、活动受限等症状。

典型症状

关节疼痛

关节疼痛是绝大多数患者就诊的第一主诉，初期多为非持续性的轻中度疼痛，休息可缓解，受凉时可诱发或加重疼痛；随着疾病的进展，疼痛可能首先影响上下楼梯或蹲下起立动作。疾病进展到中期时疼痛症状会进一步影响到平地行走。晚期可以出现持续性疼痛而明显影响活动，甚至影响睡眠及非负重活动。

关节活动受限

膝关节炎早期影响膝关节活动不明显，多表现为膝关节长时间固定姿势后改变体位时短时间不灵活感。在早晨起床时关节僵硬活动度下降，称之为“晨僵”，一般晨僵持续时间短，多在30分钟内，活动后可缓解。晚期关节活动可能明显受限，甚至导致残疾。

关节畸形

早期畸形不明显，随着疾病进展、软骨层变薄、半月板损伤脱落或骨赘增生等变化都可导致膝关节出现明显内翻、外翻、旋转畸形。膝内翻畸形时骨关节炎最常见的畸形。

关节肿胀

部分膝关节会因骨质增生或关节积液会出现关节肿胀。

骨摩擦感（音）

关节软骨有减少关节摩擦力的功能，当关节软骨破坏、关节面不平整时，关节活动会出现关节摩擦的感觉或嘎吱作响，称之为骨摩擦感（音）。

肌肉萎缩

晚期患者会出现持续关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩从而引起关节无力。患者行走时常会感到腿软、关节不能完全伸直或活动障碍。

如果患者出现膝关节疼痛、僵硬等症状，迟迟未见好的情况下，请及时就医诊治。膝关节炎应尽早确诊，便于确诊后采取必要的措施，减轻患者症状，延缓疾病进展。

就诊时医生可能会问如下问题进一步了解病情：

• 膝关节具体有哪些症状？持续多久了？
• 膝关节活动情况怎么样？平时走路活动是否有影响？
• 有没有做过膝关节相关治疗？效果如何？

医师将根据患者的病史、症状、体征、X线表现及实验室检测等结果做出临床诊断，具体标准可参照下表。

就诊科室

骨科，关节外科。

相关检查

医生查体

• 早期膝关节炎可以没有特殊体征。
• 后期膝关节炎活动受限，肌肉萎缩，屈伸膝关节时可扪及弹响、摩擦音。
• 严重的膝关节骨性关节炎可以出现屈曲内翻或外翻畸形。
• 神经系统检查：肌力、肌张力无明显异常，病理反射未引出。

实验室检查

血尿常规一般都在正常范围。关节滑液检查可见白细胞增多，偶见红细胞。检查血沉、C反应蛋白、类风湿因子等，以与类风湿关节炎相区别。检查血尿酸水平与通风相区别。

影像学检查

X线检查

X线检查为骨关节炎诊断的“金标准”，为首选影像学检查。在X线片上骨关节炎的三个典型表现为：病变关节的关节间隙变窄，软骨下骨硬化及囊肿，关节边缘骨质增生。

CT检查

多用于与其他疾病鉴别，其影像学结果与X线类似，表现为病变关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊肿，关节边缘骨质增生。

磁共振成像检查

该检查可以观察膝关节软组织病变情况，对早期诊断骨关节炎有一定价值。其表现为病变关节的关节软骨厚度变薄或缺损，骨髓出现水肿，半月板损伤及变形，关节积液等。

特殊检查

关节镜检查：关节镜检查是直观了解膝关节内损伤的一种方法，可观察到软骨不同程度的损害和滑膜的炎症、增生情况，并能在关节镜下取组织标本进行病理学检查，是进行鉴别诊断的最终依据。

但关节镜检查是损伤性检查，且费用较高，一般不作为常规检查。

鉴别诊断

膝关节炎需与其他类型关节炎（化脓性关节炎、强直性脊柱炎、急性风湿热、类风湿性关节炎）进行鉴别。一般根据患者症状、体征及影像学检查进行鉴别诊断。特殊情况下，医生可能会对病变关节进行穿刺，通过对关节液进行分析，可鉴别膝关节炎与其他关节疾病如感染和痛风。

化脓性关节炎

主要症状为关节红、肿、热、痛，关节压痛明显，活动受限。多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。多数化脓性关节炎病人能找到原发感染病灶，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。

急性风湿热

发病急，全身症状重，持续时间短。关节表面皮肤发红发热。常有关节游走性疼痛，无关节活动障碍。多伴发心脏病变。X线检查无变化。

类风湿关节炎

多发在20～50岁，急性发作，全身症状较轻，持续时间长。受累关节多对称或多发，不侵犯远端指间关节。关节早期因肿胀呈梭形，晚期功能障碍及强直畸形。X线检查局部或全身骨质疏松，关节面吸收，骨性愈合，强直畸形。实验室检查血沉快，类风湿因子阳性。

强直性脊柱炎

多发于15～30岁男性青壮年。发病缓慢，间歇疼痛，多关节受累。脊柱活动受限，关节畸形。X线检查骶髂关节间隙狭窄、模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节状改变。实验室检查血沉快或正常，HLA-B27为阳性。类风湿因子检查多为阴性。

骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。

治疗原则是根据患者病情进行梯度化、个性化治疗。膝关节炎的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四个层次。

临床中医生会根据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度划分梯度进行治疗。

• 底层治疗

底层为基础治疗，包括进行患者教育、运动治疗、物理治疗、行动辅助治疗，适用于所有骨关节炎患者；早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案。

• 第二层治疗

患者病情加重，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。 药物作用范围分为局部用药和全身用药。药物包括镇痛药物治疗、关节腔注射药物治疗、缓解症状的慢作用药物、中成药治疗。在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类。

• 第三层治疗

病情进一步加重。在基础治疗和药物治疗都无效的前提下进行膝关节修复性治疗，包括关节镜手术、软骨修复手术、力线校正手术、膝关节周围截骨术等。治疗方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。

• 第四层治疗

患者病情严重，手术修复性治疗无效时进行手术关节重建治疗，包括关节置换术、关节融合术、截骨术等。手术重建治疗为终末期膝关节炎治疗的有效方案，能有效缓解关节疼痛，恢复关节活动功能。

急性期治疗

急性期治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能。可用拐杖或手杖辅助活动，减少关节的负重，同时应避免过度的大幅度活动。使用消炎镇痛药物能迅速减轻或控制症状，但不宜长期服用。

药物治疗

患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

局部外用药物

在使用口服药物前，建议早期患者先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种消炎止痛类药物的凝胶贴膏、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。

口服药物

口服药物由胃肠道吸收，作用强于外用药物，同时毒副作用也相对较大。常用口服药物包括：非甾体抗炎药（塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等）；阿片类镇痛药；抗焦虑药（普瑞巴林、多塞平与阿米替林）；中成药；缓解关节疼痛肿胀的药物（氨基葡萄糖、双醋瑞因等）。

关节腔注射药物

该方法需要进行关节腔穿刺注入药物，常用注射药物包括糖皮质激素、玻璃酸钠等。注入药物具有润滑、抗感染、软骨修复等功能，可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是有创性治疗，可能会增加关节感染的风险，需谨慎选择。

肛门栓剂

具有吸收快、起效快的特点。 常用的是非甾体抗炎药，用于不便口服药物的患者。

静脉输入

限于正规医疗机构内使用。 具有起效快、调整剂量方便，用于不便口服药物的患者，多用于围手术期。

手术治疗

在基础治疗及药物治疗效果不佳或病情恶化的情况下可以考虑手术治疗。

术后的康复非常重要，行微创手术治疗的患者术后1天可下地活动。行截骨术的患者术后第2天可下床活动，前6周需扶双拐50%负重行走，6周后可完全负重。行人工膝关节置换术患者术后2～3天可扶双拐下地活动。术后2～3个月可恢复轻度活动，术后半年应避免重体力劳动。

关节镜清理术

关节镜兼具诊断和治疗的作用，适合伴有关节内游离体或半月板损伤等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早、中期患者的症状。对于晚期患者，单纯行关节镜手术治疗效果差。

截骨术

截骨术多用于膝关节，当严重关节炎同时伴有膝内翻或外翻时，可采用胫骨或股骨角度截骨术，改善关节承重分布，以缓解疼痛。适用于青中年活动量大、膝关节力线不佳的骨关节炎患者，能最大限度地保留关节，通过改变力线来改变关节面的接触面受力情况。

关节融合术

实施关节融合术后会造成关节功能障碍，副作用较大，现已不作为骨关节炎的常规治疗手段。

人工关节置换术

对于终末期膝关节炎病人通常采用人工关节置换术。对于经其他治疗方法无效或复发的终末期膝关节炎病人，迫切要求手术者，可采用全膝关节置换。

全膝关节置换术

全膝关节置换可以彻底消除关节疼痛，改善关节功能，是一种成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。

单髁置换术

单髁置换适用于单间室病变的年轻患者。其适应证包括局限于膝关节单侧间室的骨性关节炎，疼痛严重，需要接受关节置换手术治疗X线征象要求患侧间室关节间隙严重变窄，而对侧间室和髌股关节间室保留全层软骨者；膝关节内外翻畸形小于15°，屈曲挛缩畸形不超过15°；术前膝关节屈曲至少100°的患者；膝关节周围韧带结构功能完整的患者。

关节软骨修复术及生物治疗

采用干细胞、软骨移植、微骨折技术、富集血小板血浆等多种组织工程及外科手段修复膝关节炎病损的透明软骨，其疗效需要进一步探索。

中医治疗

中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗、针灸、推拿等。 应注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害，要防止可能对后期治疗可能增加的意外风险，例如感染。

其他治疗

物理治疗

常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。

行动辅助

通过减少关节负重来减轻疼痛、减少关节磨损。患者需在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等辅助运动；也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。

膝关节炎为逐渐进展的慢性疾病，经过规范治疗可以缓解病情的发展，减轻症状并保持良好的膝关节功能。终末期患者需要手术治疗，术后大多数骨关节炎患者可正常进行日常工作生活。

康复

• 科学合理的关节肌肉锻炼。
• 有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。
• 适度进行太极拳、八段锦运动。
• 膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度。
• 进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。

并发症

当膝关节炎未得到及时治疗，病情逐渐进展关节破坏严重，则会肌肉萎缩，最后出现关节强直、畸形，严重影响日常生活。

膝关节炎术后常见并发症包括：矫正不足、截骨部位不愈合、关节内骨折、血栓栓塞、假体松动、神经损伤、感染等。

膝关节炎是逐渐进展的慢性疾病，除药物治疗以及手术治疗外，患者的基础治疗尤为重要，具体包括改变生活及工作方式 、运动治疗、关节功能训练等。尤其对于早期患者进行有效日常生活管理可明显减轻疼痛症状、维持关节功能，延缓病情进展。

家庭护理

患者出现膝关节炎症状时，应多休息，可用拐杖或手杖辅助活动，减少关节的负重，同时应避免过度的大幅度活动。

日常生活管理

• 建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯、以及各种不良体位姿势（长久站立、跪位和蹲位等）。
• 肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量。
• 保护关节，可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋” ，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室关节炎可用楔形鞋垫辅助治疗。
• 发作期减轻受累关节的负荷，可使用手杖、助步器等协助活动。

日常病情监测

定期复诊，遵从医嘱进行运动治疗及关节功能锻炼。患者可以记录关节疼痛程度及活动范围，评估病情进展情况，然后咨询医师，根据病情调整基础治疗、药物治疗方案，必要时行手术治疗。

特殊注意事项

患者平时要注意运动保护，包括日常活动中应注意防摔倒。保持良好的心态，保持耐心，遵医嘱治疗。

预防

保持良好的生活方式及功能锻炼有助于膝关节炎的预防和治疗。