Neumonía Adquirida En Comunidad

Neumonía adquirida en comunidad

Ricardo Jesús Arteaga García

¿Qué es la neumonía?  Para

fines prácticos son procesos infecciosos del parénquima pulmonar (así de sencillo)

¿Hay tipos? La respuesta es si EXTRAHOSPITALARIA

NEUMONÍ A

INTRAHOSPITALARIA

ASOCIADAS A CUIDADO SANITARIO

¿Cuál veremos?  Específicamente

la neumonía extrahospitalaria también llamada de la comunidad  Si está en un hospital los requisitos son las que lo hacen en las primeras 48 horas tras el ingreso a un hospital  Pero no son extrahospitalarias aquellas en las que un paciente desarrolla neumonía en los primeros 10 dias después de haber egresado del hospital,

¿Aplica para todos?  Solo

no aplica para los inmunodeprimidos. Sus defensas están deterioraras y pueden contraer la enfermedad de manera más rápida.

¿Por qué es importante conocer esta enfermedad?  Porque

aproximadamente su incidencia anual es de 1 de cada 200, incluso por cada 100  Porque en menores de 40 años se encuentra en el 6%  Mientras que en los adultos >40 años es el doble (12%) y la mortalidad también es mucho mayor de un 11% hasta un 65%

¿Cómo se puede infectar?  Aspiración

de microorganismos que colonizan la orofaringe  Inhalación de aerosoles infecciosos,  Diseminación hematógena desde un foco extrapulmonar y  Contiguidad  Inoculación directa de

¿Qué la produce?  Un

agente llamado S. pneumoniae en casi un 80-90% de las veces de las neumonías bacterianas

Globalmente  El

S. pneumoniae es el germen más frecuentemente ailado (21-39%)  Le sigue H. influenzae (1.5 – 14%)  S. aureus hasta en un 8%

 En

la población adulta el germen más frecuente, independientemente de la edad y de la comorbilidad asociada, en todas las NAC es el S. pneumoniae

 Si

el adulto es muy joven tiene aumento de la incidencia de C. pneumoniae.

A

partir de los 65 años aumenta la frecuencia relativa de otros gérmenes, como los bacilos gramnegativos.

PREVENCIÓN PRIMARIA !!!

¿Qué se puede hacer? ¿Cómo protegernos? PREVENCIÓN PRIMARIA  Primero que nada la vacunación es lo más importante  Con la oportuna vacunación se sabe que previene la enfermedad entre un 60 a 70%  No solo eso, sino disminuye la morbimortalidad y la necesidad de hospitalización 

¿Quiénes tienen que ponersela?  PREFERENTEMENTE  Aquellas

personas mayores de 50

años  Los que estén en contacto con personas que tengan factores de riesgo ya que las pueden enfermar  Sector salud osea nosotros los médicos

¿Cómo podemos evitarla? Actuando sobre los Factores de riesgo

¿Quién tiene mas riesgo?  Aquellos

que frecuentemente microaspiran como los que tienen reflujo gastroesfágico y apnea obstructiva del sueño  EVC  Diabetes  Alcoholismo  Drogadictos

 Epilépticos  Aclorhidria  Tabaquismo  Inmunosupresión  Corticoterapia

A ESTO SE LE LLAMA PREVENCIÓN SECUNDARIA

¿Qué más se puede hacer?  Picar

piedra insistiendo en que el paciente deje de fumar y tomar alcohol  Deje las drogas  Tenga un buen control metabólico  Tener precaución al indicar inhibidores de la bomba de protones en personas mayores o en su defecto ponerles mas atención.

Si a pesar de lo anterior, Nos enfermamos ¿Cómo hacemos el Diagnóstico?

Lo que se ha visto es…  Que

si el paciente tiene signos vitales normales muy probablemente no tenga neumonía

De mucha sospecha si…  Fiebre

de más de 37.8°C, frecuencia mayor a 25 min, producción de esputo continuo durante todo el día, mialgias y sudoración nocturna en ausencia de inflamación e irritación orofaríngea y rinorrea  Ya que la sensibilidad es de 91% y la especificidad de 40%

Lo malo  Es

que la neumonía en el paciente mayor generalmente cursa con menos signos clásicos y comúnmente el dato más frecuente que presentan es confusión

Qué no se nos debe pasar  Una

exploración física general de manera rápida y adecuada para posteriormente efectuar una minuciosa revisión física con el fin de descartar otras entidades nosológicas que coexistan o imiten una NAC

¿Qué pacientes son de alarma?  El

anciano ya que esta aumentado el riesgo relativo de bacilos gramnegativos sin embargo sigue siendo S. pneumonia el más frecuente  El alcohólico también por lo anterior  Uso de esteroides ellos tienen infecciones más frecuentes por Legionella spp.  EPOC donde H. influenza y M. Catharralis aumentan su frecuencia

Ya tenemos la Sospecha clínica ¿Qué sigue?

UNA RADIOGRAFÍA DE TORAX  Pedirla

inmediatamente ya que los estudios de laboratorio no son satisfactorios en la mayoría de los casos  El 79% de los casos no se identifica el agente etiológico

¿Es mejor que los laboratorios?  La

respuesta es si: La sospecha clínica y radiológica es esencial y con ella reducimos los costos mucho los costos.  La sospecha clinico-radiológica obtuvo una sensibilidad de 95% y un VPN de 92% y una especificidad de 56%  Si el paciente tiene 4 signos clásicos entonces se eleva la especificidad hasta 92%

¿Qué consideraciones hay que tener? Tomar una Rx de torax a todo paciente con duda de NAC,  Cuando la evolución no sea satisfactoria,  Cuando se sospeche de cancer de pulmón asociado  Solicitar una Rx a las 6 semanas con persistencia de los síntomas o signos físicos o que tengan alto riesgo de patología maligna (> 50 años) 

¿Entonces no sirven los estudios de laboratorio?  Claro

que si y de hecho hay que pedirlas siempre en pacientes con moderada y alta severidad de NAC  Si tiene severidad baja a reserva de que el paciente tenga comorbilidades y tratamiento antimicrobiano previo.  Una vez tengamos la identificación hay que realizar cambio de tratamiento a específico.

¿Cuáles pediriamos?  Los

hemocultivos son recomendados para todos los pacientes moderada y alta severidad

 Su

desventaja es que salen positivos solo en el 25% de las ocasiones

¿Sirve la tinción de GRAM?  Está

en mucho debate aunque se acepta que contribuye a la buena interpretación del resultado del cultivo

¿Qué prueba si me sirve? De laboratorio la prueba de antígeno neumocóccico urinario es la mas sensible ya que permanece positiva (80%) incluso después de tratamiento hasta por 7 días.  Debe ser realizada en pacientes con modalidades moderada y severa  Y el antígeno contra Legionella urinario y es mucho mas sensible y específico (80% y 90%) 

¿Se puede usar PCR?  Si,

pero no se recomienda, tiene poca sensibilidad y especificidad

REITERAMOS: CLINICO-RADIOLÓGICO BASTA ¿QUÉ SIGUE? La estadificación

El más utilizado y fácil de aprender es el CURB-65 Un punto por cada característica presente  Confusión  Urea >30 mg/dl  Frecuencia respiratoria > o igual a 30/min  Presión arterial (sistólica <de 90 mmhg o diastólica < de 60 mmhg)  Edad > o igual a 65 años) 

¿Cómo se si tiene confusión? Se usa un cuestionario

Ya que lo evaluamos Y sacamos el puntaje ¿Qué sigue?

Lo mínimo que podemos Hacer por nuestro paciente Es lo siguiente

Si tenemos más Experiencia podemos Hacer lo siguiente:

L Á U C ¿

S E

L E

M A T A R T

? O T N IE

DEBIDO A S. PNEUMONIAE  S.

pneumonia es el más frecuente por lo tanto casi siempre se da tratamiento empírico a esta entidad

NAC con manejo ambulatorio  Si

presenta Sx Típico entonces podemos recurir a amoxicilina-acido clavulínico, cefuroxima, cefditoren pivoxilo o una quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino)  Sx atípico: recurrimos a un macrólido (claritromicina o azitromicina) o doxiciclina (si se sospecha C. psitacci o C. burnetii)  La duración media de tratamiento con Blactamicos y fluoroquinolonas es de 8-10 dias y con un macrólido de 14 días.

NAC con criterios de ingreso  Neumococo

es el más frecuente pero hay mas resistencia o Bacilos G negativos.  Tx empírico: cefalosporina tercera generación o amoxicilina-acido clavulánico en dosis elevadas asociados a un macrólido en ambos casos.  Levofloxacino si resulta legionella

NAC con criterio de ingreso  Cuadro

inicial muyu grave y deben recibir cefalosporina de tercera generación asociada a una fluoroquinolona a dosis elevada (levofloxacino cada 12 horas)  Si existe bronquiectasia, antibioterapia previa o neutropenia se debe sospechar P. aeuriginosa y hay que dar: cefalosporina de cuarta generación o piperacilina/tazobactam, imipenem + ciprofloxacino.