PATOLOGÍA RESPIRATORIA EN EL PRE- ESCOLAR Y ESCOLAR

PATOLOGÍA

RESPIRATORIA EN EL PRE- ESCOLAR Y ESCOLAR

Dra. Solange Caussade Sección Respiratorio Pediátrico

Caso clínico

! Camila, Fecha nacimiento: 24 / 08 / 1999

! Sibilancias recurrentes, 2 hospitalizaciones (1 neumonía)

! OMA a repetición

! Resfríos 1 vez por mes

! Dermatitis atópica (+)

Patología respiratoria alta

#

Aguda: - resfrío común

#

- rinosinusitis

#

- faringoamigdalitis

#

- croup

#

- otitis

#

Crónica: - rinitis – rinosinusitis

#

- otitis

#

- niño roncador

Patología respiratoria baja

#

Aguda: - neumonía

#

- obstrucción de vía aérea

#

Crónica: - Síndrome bronquial obstructivo

#

- Neumonía recurrente

#

- Enfermedades intersticiales crónicas

Resfrío común

# En niños: promedio 6 al año

# Etiología VIRAL

# Tratamiento: - medidas generales

# - antipiréticos

Resfrío común: uso de antibióticos

Resfrío común:

uso de descongestionantes

Taverner D. Cochrane database 2007, Issue 1. CD 001953

En niños estudios no son concluyentes

Faringoamigdalitis:

uso de Ab para la prevención de fiebre reumática

Faringoamigdalitis

Anamnesis : inicio brusco

$ fiebre moderada o alta

$ decaimiento

$ odinofagia

$ cefalea

$ vómitos, dolor abdominal

$ SIN RINORREA

Examen físico: eritema y aumento volumen amigdalas y paladar blando

$ exudado purulento en amigdalas

$ petequias en paladar blando

$ adenopatías submaxilares sensibles

Otitis media aguda

Otitis media aguda:

tratamiento con Ab

Croup (laringotraqueobronquitis)

Clínica: estridor, tos de perro, disfonía, usualmente precedido de coriza Etiología: viral

Edad: 6 meses a 5 años

Croup (laringotraqueobronquitis)

Guías clínicas UC 2007

Rinosinusitis

Niño roncador: Epidemiología

# Edad de mayor prevalencia: pre-escolares

# No hay diferencia por sexo

# Prevalencia ronquido: 3 – 12 %

# Prevalencia SAOS: 0,7 - 2 %

Pediatrics 2002;109:704-712 Brouillette. Thorax 2005;60:511-516 Li. Pediatr Pulmonol 2006;41:1153-1160 Anuntaseree. Pediatr Pulmonol 2005;39:415-420 François. Archives Pédiatrie 2006;13:207-210

Espectro alteraciones respiratorias del sueño

RONQUIDO SINDROME RESISTENCIA HIPOVENTILACIÓN SAOS PRIMARIO VÍA AÉREA SUPERIOR OBSTRUCTIVA

Factores predisponentes

# Obesidad

# Aumento tamaño cervical

# Anomalías craneofaciales

# Aumento estructuras blandas vía aérea superior

# " alteración anatomía y fisiología de vía aérea superior

! Enfermedad neuromuscular

! Enfermedades genéticas

Anomalías tejidos blandos

!Tejido linfoide crece más rápido que la estructura ósea entre los 3 y 5 años

! Crecimiento adenoideo en rinofaringe, hacia coanas, orofaringe

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

# Casi la totalidad presentan ronquido

# Signos : - observación de episodios de apnea - respiración bucal

- sudoración nocturna - posturas extrañas al dormir

- gran esfuerzo respiratorio: aleteo nasal, retracciones

- respiración paradojal

Daniel K. Acta Paediatr 2006;95:1029-1035

Polisomnografía

!EEG

!Electrooculograma

!EMG mentón

!ECG

!Movimientos tórax y abdomen

!Flujo nasal

!Oximetría

!Medición CO2

!Actividad muscular

!Ronquido

!Video grabación

!Catéter intraesofágico

!pHmetría

Complicaciones

#

Problemas de conducta y aprendizaje

#

Alteraciones cardiovasculares

#

Resistencia a insulina

#

Alteración crecimiento

#

Enuresis

Neumonía: clínica

$

Fiebre alta

$

Calofríos

$

Dolor torácico o abdominal

$

Signología de condensación

Neumonía: Etiología

EDAD BACTERIAS VIRUS INFRECUENTE

5 años a 10 años

> 10 años

Mycoplasma pn. ++

Strep. pneumoniae ++++

Chlamydia Pneumoniae + Staphylococcus aureus + Streptococcus beta hemolítico grupo A + Mycoplasma pn. ++++

Strep. pneumoniae ++++

Staphylococcus aureus + Streptococcus grupo A + Chlamydia Pneumoniae +

Influenza ++

ADV, PI y VRS +

Influenza +

Mycobacterias

Otros virus respiratorios Mycobacterias Legionella

Neumonía lobar

Neumonía multifocal

Neumonía: tratamiento

$ a) Medidas generales (alimentación, antipiréticos).

$ b) Manejo del cuadro bronquial obstructivo si se asocia.

$ Tratamiento antibiótico:

-

amoxicilina 100 mg/kg/d - eritromicina 50 mg/kg/d - claritromicina 15 mg/kg/d

Indicaciones de hospitalización

$ Riesgo social

$ Dificultad para administración de medicamentos en 24-48 horas.

$ Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas.

% Persistencia de la fiebre

% Persistencia o aumento de la sintomatología o signología respiratoria

% Progresión radiológica

% Sospecha de complicaciones: derrame pleural, atelectasia, excavación, abscedación,etc

$Hipoxemia: sat < 92%

$ Neumonía grave y de aspecto tóxico desde el ingreso

Neumonía atípica

# El 40-50% de las NAC son de etiología no neumocócica

# En un escolar con signos de neumonía asociados a compromiso obstructivo sospechar etiología atípica

# Debe sospecharse NAC de etiología inhabitual al no haber respuesta a _ lactámicos

Neumonía atípica

Neumonía recurrente: definición

$ Neumonía recurrente:

- al menos 2 episodios de neumonía en un año - 3 o más episodios en toda la vida

con mejoría radiológica entre los episodios

$ Neumonía persistente:

Sin mejoría radiológica entre los episodios

Neumonía recurrente: enfrentamiento diagnóstico

MISMO SITIO AFECTADO DISTINTO SITIO AFECTADO

Mismo sitio afectado

Intraluminal:

!Cuerpo Extraño

!Impactación mucosa

!Broncomalacia

!Estenosis bronquial

!Tumor endobronquial

Obstrucción Extrínseca:

!Adenopatías

!Compresión vascular

!Cardiomegalia

Malformaciones Congénitas:

!Vía aérea

!Pulmonares:

$Quiste broncogénico

$Malf adenomatoidea quística

$Enfisema lobar congénito

$Secuestro pulmonar

Distinto sitio afectado

Asma

Sindrome aspirativo

Fibrosis quística

Disquinesia ciliar

Sibilancias recurrentes: causas

#

ASMA BRONQUIAL

# Fibrosis quística

# Aspiración cuerpo extraño

# Disquinesia ciliar

# Bronquiolitis obliterante

# Malformaciones pulmonares

# Bronquiectasias

# Cardiopatía congénita

# Sindrome aspirativo

Asma Bronquial es una condición crónica de inflamación de la vía aérea en la cual muchas células y mediadores juegan un rol, especialmente linfocitos, macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, mastocitos y células epiteliales. Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de ahogo y tos, sobretodo en la noche o temprano en la mañana. Estos episodios se acompañan usualmente de obstrucción al flujo de aire de grado variable que a menudo es reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento. La inflamación de la vía aérea también produce hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.

Asma bronquial: Definición

Asma bronquial: Definición

# Enfermedad crónica que presenta inflamación de la vía aérea

# La obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversible

# Existe hiperreactividad bronquial

¿Diagnóstico de asma?

# Bronquitis ! ATB + AT + D

# Neumonitis ! ATB + AT, RxTx

# Bronquitis Obstructiva ! BD

# Bronquiolitis ! BD + KNT

" Asma ! Tratamiento ad-hoc

Clark CE BMJ 2000; 320:1514

Santiago Centro

12.4

Santiago Sur 11.5

7.3 11.9

9.7

16.5

10.4

Epidemiología: Prevalencia de asma en Chile:

“asma alguna vez ”

13 – 14 años

Diagnóstico

Razones importantes para realizar un diagnóstico precoz

# Identificar el tratamiento más efectivo para prevenir morbilidad

# Educar a los padres en el reconocimiento precoz y evitar posibles gatillantes

# Mejorar calidad de vida

# Estimar el pronóstico de la condición

Diagnóstico

Razones del diagnóstico tardío:

$ Temor de generar ansiedad en los padres

$ Temor de error diagnóstico

Diagnóstico

# Historia clínica y examen físico sugerentes

# Demostración de obstrucción al flujo aéreo,

reversible parcial o totalmente, en forma espontánea o con fármacos broncodilatadores

# Exclusión de posibles diagnósticos alternativos

Historia clínica

# Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, sibilancias, tos nocturna o matinal, sensación de ahogo, que pueden mejorar con el uso de

broncodilatadores

# Tos crónica o recurrente, en especial en otoño y primavera

# Síntomas que aparecen con ejercicio, llanto, risa, alergenos, infecciones virales, frío, contaminantes

Historia clínica

# Síntomas de rinitis y conjuntivitis alérgica, eczema

# Antecedentes de asma, rinitis y dermatitis alérgica en familiares directos

# Síntomas que permitan descartar otras patologías causantes de sibilancias

Examen físico

# Generalmente normal

# En paciente sintomático el examen depende del grado de obstrucción bronquial

Estudio

# Radiografía de tórax

# Espirometría

# Pruebas cutáneas

# Pruebas de provocación bronquial

# Inmunoglobulina E total

# Hemograma

# Estudio sibilancias secundarias

Radiografía de tórax

Radiografía de tórax

Neira J. Rev Chil Pediatr 75 (6); 543-546, 2004

Espirometría

Clasificación

2 – 5 % Síntomas o crisis

semanales, siempre con asma

Severa o persistente

13 – 25 % Crisis > 6/año

Moderada o frecuente

70 – 85 % Crisis < 5/año

Leve o infrecuente

PROPORCIÓN IDENTIFICACIÓN

TIPO DE ASMA

Guilbert. N Engl.JM 2006; 354: 1985

Uso prolongado de corticoides en pre- escolares asmáticos

285 niños de 2 y 3 años

Gold D, Fuhlbrigge AL. NEngl.JM 2006; 54: 39

Respuesta a esteroides inhalados

Diagnóstico diferencial sibilancias recurrentes

Fibrosis quística " Test del sudor

Cuerpo extraño " Rx,Radioscopia, Broncoscopía

RGE, aspiración " trago de bario, videodeglución, Phmetría, BAL

Malformaciones congénitas " Rx, Broncoscopía, TAC

Bronquiectasias " cultivos, TAC, inmunología, test del sudor

Cardiopatía congénita " evaluación cardiológica

Enfermedad pulmonar intersticial " TAC, biopsia pulmonar

Bronquiolitis obliterante " TAC

Caso clínico

! Exámenes: test del sudor normal test cutáneo normal

Rx tórax octubre 2005 atelectasias subsegmentarias bibasales

! Tratamientos recibidos: fluticasona "fluticasona + salmeterol, Vacuna neumococo

! Asintomática durante 1 año

! Diciembre 2005: "Tos crónica, especialmente al acostarse

" Rinorrea matinal

Caso clínico

! Se agrega inhibidores de leucotrienos " sin resultado

! Prueba terapéutica con omeprazol " sin resultado

! Exámenes: - Espirometría normal

- TAC pulmonar: áreas de atrapamiento aéreo y atelectasias subsegmentarias

- Ig A, G, M normales, Ig E elevada, Hgr normal

Caso clínico

! TAC cavidades perinasales:

! Diagnóstico: rinitis alérgica, sinusitis etmoido-maxilar bilateral

! Tratamiento: Antialérgico + descongestionante, lavados nasales, antibioterapia por 14 días, luego antialérgico permanente

! Excelente evolución

Comentarios

# No es recomendable el uso rutinario de antibióticos en infecciones respiratorias altas

# Estos se usan en casos seleccionados de otitis media aguda (otorrea, otitis bilateral)

# Actualmente se recomienda usar corticoides orales en laringotraqueitis leve

Comentarios

# En anamnesis respiratoria investigar presencia de ronquido

# En control pediátrico investigar rendimiento y conducta escolar en paciente que ronca

Comentarios

# El tratamiento de elección para la neumonía es la amoxicilina, dosis de 100 mg/kg/día

# Considerar presencia de neumonía atípica en estos grupos de edad

En casos de neumonía a repetición derivar para

Comentarios

# El asma bronquial es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en pediatría

# No todo niño que sibila es asmático, pero la gran mayoría lo es

# Considerar siempre diagnóstico diferencial de asma