Introducción

En el año 1959, incorporado en el Servicio de Pe diatría del Hospital Regional de Concepción, recibí un llamado de un amigo, médico general de zona en Curanilahue, diciéndome que estaba siendo sobrepasado por la cantidad de pacientes de sarampión graves y con algunas muertes. Necesitaba con urgencia mi ayuda y no aceptaba, bajo ninguna circunstancia, mi negativa. Mi recuerdo más vívido fue al llegar al recinto hospita lario y ver pacientes de todas las edades, mujeres, hom bres jóvenes y algunos mayores y mayoritariamente niños, con graves complicaciones de sarampión, haci nados en todos los espacios disponibles, incluidas salas de espera y pasillos. Los esfuerzos para paliar esta si tuación no fueron fáciles, con medios limitados que se agotaban rápidamente, sin posibilidades de traslado de pacientes a centros mejor dotados. Había urgencia de hidratar a los niños y adultos desnutridos con diarreas profusas, cuadros obstructivos bronquiales y empiemas pleurales.

Solo muchos años después logré comprender que la grave situación generada por un brote de sarampión en una comunidad relativamente aislada, y sin expe riencia reciente previa con la enfermedad y, por lo tan to, con una población mayoritariamente susceptible a una infección de fácil y alta transmisibilidad.

Esta experiencia me hizo valorar la decisión de las autoridades que en 1964 iniciaron la vacunación de los niños del país, pese al elevado costo de la vacuna en esos años.

Han pasado 60 años de aquella epidemia, las noti cias nos alertan de un nuevo brote de esta grave enfermedad que habíamos visto desaparecer. El objetivo del presente manuscrito es revisar la historia del saram pión y el impacto de la implementación de las campa ñas de vacunación.

Historia

El sarampión se conoce desde hace siglos: las pri meras descripciones se atribuyen al médico hebreo Allyehudi en el siglo VII y al médico persa, Rhazes, quien vivió en el siglo X y la denominó “erupción”. En el siglo XVII, durante una grave epidemia en Londres, se notificaron separadamente el sarampión y la viruela, que hasta entonces eran estimadas una unidad. Tho mas Sydenham, (1624-1689) describió sus característi cas clínicas. A mediados del siglo XVII en Edimburgo, Francis Home (1720-1813) al reconocer su naturaleza infecciosa, intentó su prevención mediante una esca rificación semejante a la que posteriormente realizaría Jenner en la viruela¹. El conocimiento real de la enfer medad y de su epidemiología se debe al médico danés Peter Panum (1820-1885) quien, en 1846, describió una epidemia de sarampión en las islas Faroe y defi nió los periodos de incubación y transmisibilidad². En 1911, Goldberger y Andersen demostraron la natura leza infecciosa de la enfermedad, inyectando material obtenido desde pacientes en monos de laboratorio¹.

A fines de 1899 hubo una epidemia de sarampión en Santiago de Chile, que luego se extendió a todo el país y continuó durante el año siguiente. Por su ele vada mortalidad, el profesor Puga Borne llegó a seña lar que “se nos había llevado una generación entera”³. Motivado por estos hechos, don Manuel Arriarán Ba rros fundó, a sus expensas, el primer hospital de niños del país³.

Clínica

En el sarampión infección y enfermedad son si nónimos, dado que la infección es siempre clínica. El reservorio es exclusivamente humano constituido por pacientes enfermos, no existiendo portadores asintomáticos ni participación del ambiente ni susceptibili dad generalizada. Su período de incubación es estable, de 11 días. La transmisibilidad del sarampión es muy elevada, especialmente en el período pre-eruptivo y en su desarrollo se distingue un período prodrómico ca racterizado por signos catarrales de las vías respirato rias altas semejante a un resfrío común, conjuntivitis, fiebre progresiva y pápulas puntiformes en la muco sa oral (manchas de Koplik). A ello sigue un período eruptivo de tipo maculopapular que se inicia en la región mastoidea con rápida aparición en la cara y el resto del cuerpo. El exantema regresa en el mismo orden en que apareció, dejando una coloración transitoria, en esta etapa se acentúa el compromiso general. El período de declinación dura unos seis días con desapari ción de la fiebre y de los síntomas generales.

Las complicaciones determinan su gravedad. Las más frecuentes son diarrea aguda, otitis media, larin gitis obstructiva y bronconeumonía que son las princi pales causas de muerte. Debido a que causa depresión de la inmunidad humoral y mediada por células, pre dispone a infecciones bacterianas que determinan su gravedad. Su notificación es obligatoria realizada por el médico y su omisión está penada por ley.

La vacuna

En el contexto de la creación de la vacuna, en 1954, John Enders y Thomas Peebles aislaron el virus causal en cultivos de células renales humanas⁴. Su adaptación posterior a medios con células embrionarias de pollo y células amnióticas humanas, seguida por atenuación mediante pasajes seriados en diferentes medios modificando la temperatura del cultivo, lográndose así la cepa denominada Edmonston, nombre del paciente en quien se logró el primer aislamiento. Las primeras va cunas inactivadas en Estados Unidos fueron definitivamente desechadas por su baja eficacia. Las vacunas con virus vivo atenuado reemplazaron a las vacunas inac tivadas siendo las de mayor uso las Moraten, Schwarz, ASIK-C, Edmonston-Zagreb, entre otras. Una vacuna más atenuada de la cepa Edmonston (further attenua ted vaccine) se empleó en Chile, sus reacciones secun darias son escasas, y su eficacia muy alta, pero es muy lábil y requiere estrictas exigencias de conservación y administración. Hasta antes de 1980 las vacunas em pleadas eran termolábiles, actualmente se emplea liofilizadas.

La eficacia de la vacuna se fundamenta en estudios longitudinales epidemiológicos y serológicos realizado por Krugman, quien fue el primer investigador que demostró que los anticuerpos persistían por períodos muy prolongados, incluso por más de 30 años⁵. Los anticuerpos de origen transplacentarios de madres va cunadas persisten por períodos más breves que los de rivados de las madres inmunizadas mediante infección natural^5-8.

Epidemiología

El sarampión es una enfermedad viral, aguda, erup tiva, que en ausencia de vacunación es casi obligada en la infancia. Es de diagnóstico visual y habitualmente no requiere de apoyo de laboratorio. Sin embargo, como consecuencia de la vacunación, las nuevas generacio nes de médicos carecen de la experiencia que permite su diagnóstico. Por ello se han propuesto criterios epi demiológicos con el fin de aumentar la sensibilidad de la pesquisa, siendo la principal manifestación el exan tema, definiéndolos como:

Caso sospechoso/probable: El que presenta exante ma eritematoso maculopapular que persiste durante tres o más días, fiebre previa o durante la erupción, tos, coriza, conjuntivitis o fotofobia.

Caso compatible: Paciente que ingresa al sistema de vigilancia pero no reúne los antecedentes necesarios para ser descartado o confirmado.

Caso confirmado: Paciente que cumple los criterios clínicos descritos y está ligado epidemiológicamente a otro caso probable o confirmado, o se demuestra serológicamente o por aislamiento viral.

Contacto: Toda persona que ha mantenido estre cho contacto con el caso durante el período infeccioso en el hogar u otro sito: esto es, 5 días antes y 5 días después de la erupción^4,9,10.

Todo caso probable o confirmado, debe ser some tido a estricto aislamiento respiratorio y debe ser notificada inmediata a la Secretaria Regional Ministerial (SEREMI), porque es necesario tener en cuenta que nunca ocurren casos aislados.

Su transmisión es muy eficaz y ocurre directamen te desde el enfermo vía aerosoles respiratorios y está limitado a los días que anteceden al periodo catarral e inicios del eruptivo. La tasa de ataque secundario de los contactos susceptibles en el hogar es superior al 95%. Los principales factores que condicionan su gravedad son la desnutrición y la menor edad, ya que aumentan el riesgo de infecciones sobreagregadas.

Durante la epidemia ocurrida en Groenlandia en 1951, período en el que enfermó casi la totalidad de la población, el mayor porcentaje de muertes ocurrió en menores de un año, seis veces más que en los niños de 1 a 2 años y 53 veces más que en niños de 2 a 14 años⁴. Estos datos son semejantes a los descritos por Panum en la epidemia de las Islas Faroe². En Chile, las tasas de mortalidad en el período pre-vacunación eran 100 veces mayores que en Austria y más elevada en los me nores de 1 año (Tabla 1)⁴. En Guatemala el riesgo era mayor en los niños entre 1 y 4 años y Colombia ocu paba una posición intermedia. La diferencia en la edad de presentación del cuadro entre los países se debía principalmente al tiempo de lactancia materna. Chile se caracterizaba por una lactancia materna breve y des nutrición precoz, mientras que en Guatemala era lac tancia más prolongada y la desnutrición más tardía¹¹.

Tabla 1 Tasas de mortalidad por sarampión en niños menores de cinco años en países seleccionados. Promedio 1963-1964⁴. 

En las décadas previas a la vacunación, se estimaba que el mayor número de muertes en el mundo, más de 2,5 millones e niños al año, mayoritariamente menores de un año, se debía al sarampión¹². En 1991, la Ofici na Panamericana de la Salud diseñó una estrategia de mantención de altos niveles de vacunación, a los 12 meses de edad y revacunación a los 4 o 6 años comple mentada en algunos países por campañas de vigilancia activa y por confirmación de los casos sospechosos con el apoyo de una Red Regional de Laboratorios⁴.

La situación en Chile

En el período pre vacunación, comprendido has ta aproximadamente 1950, las tasas de morbilidad y mortalidad eran relativamente estables (60/100.000 y 10/100.000, respectivamente). A ello siguió un perío do de tasas de magnitud creciente; en 1961 la tasa de morbilidad se elevó a 493,2 /100.000 y la mortalidad a 38,9/100.000, dando cuenta aproximadamente de 3,5% de los decesos del país y 64% de los producidos por enfermedades trasmisibles¹³. Ello coincide con un período de industrialización del país, creciente migra ción del campo a la ciudad, déficit de viviendas, haci namiento y cordones periféricos carentes de condicio nes sanitarias básicas, lo que facilitó la difusión de las infecciones, en especial de sarampión^14,15.

En septiembre de 1964 se inició la vacunación con una cepa viral, previamente autorizada en Estados Unidos, en la provincia de Santiago continuando en los meses siguientes por el resto del país¹⁶. Esta fue la primera experiencia mundial de carácter nacional¹⁷.

Muy pronto cayeron las tasas de morbilidad y de mortalidad, en 93% y 99% respectivamente. La leta lidad descendió desde 10% a 0,1%, posiblemente in fluenciada por mejor atención médica, mejor cober tura y registro de casos. La vacunación a los 8 meses se incorporó en el calendario de vacunaciones en 1964 (Tabla 2). En 1983, se postergó a los 12 meses, en con cordancia con las recomendaciones internacionales ante la certeza de la total eliminación de anticuerpos pasivos de origen materno. En 1990, se implementó un esquema de administración de vacuna tres vírica (sa rampión, parotiditis y rubeola). En 1992, se vacunaba a los 12 meses, con revacunación en el primer año bá sico.

Tabla 2 Esquemas de vacunación de sarampión por edad en Chile, según año. 

El grupo más favorecido con la vacunación fue el de niños de edades entre 1 y 4 años, lo que contribuyó en forma importante a la caída de la mortalidad del párvulo y al efecto favorable de la postergación de la infección a edades mayores¹.

En 1992, se logró la interrupción de la transmisión autóctona de la infección¹⁸. Persistía, sin embargo, una situación de endemia de menor magnitud interrum pida por brotes cada 3 a 4 años, que se explica por un remanente de susceptibles generados por coberturas insuficientes de vacunación, exigencia de conservación y manejo de las vacunas y, posiblemente por la persis tencia de anticuerpos maternos residuales en los vacunados a los 8 meses.

En 1979 y 1988 hubo brotes de magnitud seme jante a los del período pre vacunación^3,4. En 1992 se efectuó una vacunación masiva de la población infan til. En 1992 y 1993 hubo un brote reducido que afec tó a adultos en la zona rural de las Termas de Chillán iniciado por un instructor de esquí de Sao Paulo, 52% de los afectados tenían edades entre 15 y 19 años y 15% eran menores de un año¹². En 1999 se notificaron dos casos. Hubo además un brote en Puerto Natales que afectó a 29 personas, y casos esporádicos que afectaron a turistas extranjeros. Estos afectaron a grupos etarios mayores de 20 años no protegidos por la vacuna. En el año 2011 hubo tres casos importados, uno de ellos transmitido por una azafata procedente de Brasil con la enfermedad y que en Santiago contagió a su hijo lac tante y a su esposo de 35 años. Hubo casos esporádicos ocurridos en los años 1998, 1999, 2003, 2011 y 2015 relacionados con casos importados desde Tailandia¹².

Control versus erradicación

El control o la erradicación del sarampión exigen mantener un nivel elevado de inmunidad. Los princi pales obstáculos para lograr este propósito derivan de algunas características de la enfermedad y de la vacu na, destacando su elevada transmisibilidad y la persis tencia de la circulación viral en comunidades, incluso, con coberturas superiores a 95% de vacunación, segui da de una acumulación progresiva de susceptibles no inmunizados. El virus aún circula en todo el mundo. Ha habido cambios en la epidemiologia de la infección, en los grupos de mayor riesgo, como niños mayores y adolescentes, y variaciones geográficas en los títulos de los anticuerpos pasivos de origen materno, que deben ser considerados en los programas de vigilancia¹⁹.

La vacuna, de elevada eficacia y casi total ausencia de contraindicaciones y reacciones secundarias, tiene como limitante su labilidad y requisitos de conserva ción y manejo. Los esquemas de vacunación de dos dosis, administrando la primera precozmente y la se gunda a una edad en que se asegure conversión inmunológica, otorga inmunidad a niños no protegidos con la primera vacunación.

Asimismo, las campañas de vacunación están des tinadas a disminuir el número de susceptibles manteniendo coberturas elevadas. La primera campaña que se realizó en Chile, estuvo concentrada en 10 días, en abril de 1992 en niños de 9 meses a 14 años y 11 meses de edad. En el año 1996 se repitió la vacunación masiva focalizada en los niños mayores de 1 años y menores de 15 años.

Las campañas de vacunación de “seguimiento”, son un componente esencial de la estrategia para erradicación de la enfermedad. Estas campañas están di rigidas a todos los niños entre 1 a 4 años, 11 meses y 29 días, aunque ya estén vacunados o hayan tenido la enfermedad. Hasta el día de hoy, se han realizado en los años 2001, 2005 y 2010-2011.

A enero del 2019, se habían notificado 23 casos confirmados por el Instituto de Salud Pública¹⁷. Por lo que, en razón de los brotes recientes, el Ministerio de Salud; decidió reforzar el plan de vacunación.

Además, a partir del 2010 se ha detectado un au mento de los casos de parotiditis epidémica en el país que afecta de preferencia a adolescentes. Esta enferme dad comparte algunas de las características epidemiológicas del sarampión y hay diversos obstáculos para su control, entre los que destaca el agotamiento de la inmunidad post vacuna en un curso, probablemente no superior a 20 años. Con los antecedentes expuestos, pese a que se requiere de mayor investigación, se ha propuesto una revacunación del adolescente administrando una tercera dosis de vacuna trivírica.

Problema global de Salud Pública

Se estima que a nivel mundial el sarampión está cir culando en más de 160 países. La enfermedad tiene una propagación sin precedentes, los viajeros infectados en el extranjero son fuente frecuente de transmisión del virus causando brotes periódicos. Chile es uno de los países que el 2017 no se reportaron casos y que en el 2018 sí hubo casos (Tabla 3)²⁰. Según la OMS, en Eu ropa los casos pasaron a 41.000, alcanzando una cifra récord de aumento en 2018. La mitad de ellos ocurrido en Ucrania (Tabla 4)²⁰. Estados Unidos no ha estado libre. En el año 2018 se reportaron 17 brotes en varios estados, siendo el brote más reciente notificado el 30 de diciembre que se extendió por varias semanas en Portland, Oregon, propagándose a los estados vecinos²¹ y recientemente se reportó un estado de emergencia en Nueva York.

Tabla 3 Casos de sarampión el 2018, en países que el 2017 no reportaron casos²⁰. 

Tabla 4 Países con el mayor incremento de casos de sarampión entre 2017 y 2018 (20). 

A nivel mundial, según la OMS, los casos reporta dos en el 2018 fueron aproximadamente 229.000, pero reconocen que las estadísticas oficiales apenas repre sentan el 10% de la realidad.

La OMS, en enero de 2019, ha advertido que los casos a nivel global han aumentado en 30% en los úl timos años, llamando la atención sobre las consecuen cias de la existencia de movimientos anti-vacunas y la renuncia de la gente, por ignorancia y desconocimien to de la enfermedad, o razones pseudo-científicas, a vacunarse²². En Estados Unidos hay entidades que, por creencias filosóficas, no médicas, permiten excepción de vacunas infantiles. La tasa más alta de excepciones no médicas se identificó en 15 zonas metropolitanas y Portland fue una de ellas. Una publicación estimu ló estos hechos. En 1998 Andrew Wakefield y colegas publicaron en la revista The Lancet un grupo de 12 ni ños con autismo sugiriendo una relación causal con la vacuna tres vírica que habían recibido. La publicación generó un gran impacto mediático y de investigacio nes pese el reducido número de pacientes, la falta de un grupo control y resultados opuestos a los de otras investigaciones. Muy pronto, 10 de los 12 autores cues tionaron la interpretación de los datos y, además, The Lancet denunció conflictos financieros de interés de Wakefield²³. El 11 de febrero del 2010 la revista reco noció que los resultados publicados eran falsos²⁴, su autor fue acusado de fraude deliberado y reconoció su falsedad^25,26. Una reciente publicación poblacional en Dinamarca, descarta la asociación entre la vacuna trivírica y el riesgo de autismo²⁷.

Katherine O'Brian, directora de inmunizaciones de la OMS indica: “estamos retrocediendo en los procesos que se iniciaron para prevenir el sarampión, no porque no tengamos herramientas para hacerlo sino por el fracaso en vacunar” ^{( 28}.

Conclusiones

Según la información disponible a la fecha, el sa rampión está circulando en casi todo el mundo, incluso en Europa y Estados Unidos. La infección ha tenido un nivel de propagación sin precedentes. La OMS reconoce que las estadísticas oficiales no refle jan la realidad, con un grave riesgo de enfermedad y muerte de los niños. Antes de la vacunación, la enfer medad no era controlable, pero desde 1964 se dispone de una vacuna de alta eficacia cuya principal limitante es la necesidad de coberturas elevadas y mantenidas. Su no cumplimiento ha generado un grave problema de Salud Pública global. A ello se suma la ignorancia de la gente para quienes el sarampión es una enfermedad desconocida y los grupos anti vacunas que por diversas razones no médicas, se oponen a la vacunación de sus hijos. Hay que destacar el impacto mediático que aún persiste, generado por una publicación de hace 21 años que sugirió una relación causal entre autismo y la va cunas tres vírica, sobre la cual, incluso su autor debió reconocer su falsedad.

**Los datos presentados tienen cambios casi dia rios.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.