Pediatria en Red by Alejandro

PEDIATRÍA EN RED 2 PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH COLABORADORES DRA. MARÍA LAURA PASSARELLI DR. EDUARDO ALBINA DR. EDUARDO LANCIONI BIBL. VERÓNICA KARENINA GALLO

Reichenbach, Juan Alberto Pediatría en red 2 / Juan Alberto Reichenbach ; contribuciones de María Laura Passarelli ... [et al.] ; compilado por Juan Alberto Reichenbach ; prólogo de María Luisa Ageitos. - 1a ed . - La Plata : Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2017. Libro digital, PDF Archivo Digital: descarga y online ISBN 978-987-46595-8-3 1. Pediatría. 2. Medicina Pediátrica. 3. Capacitación de Recursos Humanos en Salud. I. Passarelli, María Laura, colab. II. Reichenbach, Juan Alberto, comp. III. Ageitos, María Luisa, prolog. IV. Título. CDD 618.92 Primera edición, diciembre 2017 Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Calle 4 n° 962, La Plata, Buenos Aires, Argentina ISBN 978-987-46595-8-3 Hecho el depósito que establece la Ley 11.723

©Juan Alberto Reichenbach © Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Algunos derechos reservados Esta obra está licenciada bajo la Licencia Creative Commons BY-NC-SA (Atribución-No Comercial-Compartir igual) 2.5 Argentina

AUTORIDADES

Gobernadora de la provincia de Buenos Aires Lic. María Eugenia Vidal.

Vice Gobernador de la provincia de Buenos Aires. Dr. Daniel Marcelo Salvador.

Ministro de Salud Dr. Andrés Scarsi.

Subsecretaría de Gestión y Contralor del Conocimiento, Redes y Tecnologías Sanitarias Téc. Rafael Ventafridda.

Dirección de Capacitación y Desarrollo de Trabajadores de la Salud Dr. Marcelo García Dieguez.

AUTOR Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach

COLABORADORES Dra. María Laura Passarelli Dr. Eduardo Albina Dr. Eduardo Lancioni Bibl. Verónica Karenina Gallo Pedagogía Prof. Norma Domínguez Ortíz Comunicación y Diseño DG Sandra Puente DCV Marcela Nápoli DCV Gabriela Madonia Dra Pamela Pelitti Lic Santiago Cortés Mercado Diseño del libro InPlace Compaginación, revisión literaria Lic. Rodolfo Antonelli Revisión bibliográfica Bibl. Verónica Karenina Gallo Comunicación social Pablo Sebastian Adamo Adm. Silvina Buceta Adm. Virginia de Barro Informática Alejandro Calonje Ignacio Lerda Lucas Martín

AUTORES PARTICIPANTES

NÚCLEO A (EXPERTOS)

NÚCLEO B (ESPECIALISTAS)

Prof.ª Mg. María Beatriz Ciuffolini.

Dr. Matías Oleastro.

Prof. Mg. Dr. Humberto Jure.

Dr. Pablo Barvosa.

Prof.ª Antropóloga Susana Ortale.

Dr. Daniel Pollono.

Dr. Ricardo Berridi.

Med. María Natacha Zubimendi.

Prof. Silvina Vuckovic (escritora).

Med. María Alejandra Erb.

Dr. Abel Freidenberg.

Dr. Juan Pablo Manterola.

Lic. Mag. Sonia Velázquez.

Dra. Verónica Schiariti.

Dr. Osvaldo Azpilicueta.

Lic. María Hilda López de Sabando.

Dr. Roberto Mateos.

Lic. Julia Ana Arévalo.

Dr. Gustavo H. Sager.

Lic. Ana Mercedes Guardo.

Dra. María del Carmen Sortino.

Dra. Nancy Guerrero.

Mg. Médica Mary Angela Sabadin.

Dra. Silvia Cabrerizo.

Mg. Bioq. Liliana Mingillo.

Dra. Susana San Miguel.

Mg. Médico Jorge Pepe.

Dra. Pamela Brizuela.

Prof. Dr. Carlos Alfredo Sierra Rabascall.

Dr. Gustavo Peña Burbano.

Prof. Dr. Olimpio Rodríguez Santos.

Dra. Daniela Pereyra Bettoni.

Dr. Mario Levy.

Dr. Ariel Corral.

Lic. Silvina Rosana Martínez.

Dra. Inés Gabriela Rosales.

Lic. Andrea Vázquez.

Dra. María Gabriela Bontá.

Dr. Saúl Gleich.

Dra. Adriana Milmanda.

Dr. Carlos Luzzani.

Lic. Mónica Britez.

Dra. Gemma Witteman.

Dra. Graciela Favazza.

Dr. Mario Grenoville.

Dra. Andrea Alejandra Rodríguez.

Dra. Lorena Menéndez.

Dra. Carolina García.

Dra. Luciana Guzmán.

Dra. María Sol Gálvez.

Prof. Dr. Eduardo Cueto Rúa.

Dr. Lucas Faccinetti.

Dra. María Marcela Tombesi.

Dra. Karina Gutman.

Dra. Laura Fernanda Alconcher.

Dr. Mauricio Pedersoli.

Dr. Jorge Bleiz.

Prof. Dr. Mario Elmo.

Dr. Ricardo Gamboa.

Prof. Dr. Norberto Enrique Santos.

Dra. Emilia Verónica Gutiérrez.

Lic. Alicia Mabel Simón.

Dr. Dario Rebollo.

Dra. Cristina Cipolla.

Dra. Débora Rocca Huguet.

Dra. Cecilia Di Virgilio.

AUTORES PARTICIPANTES

NÚCLEO C (SITUACIONES CLÍNICAS) Dra. Betiana Forlin. Dra. Tamara.Simontacchi. Dr. Nicolás Cora. Dr. Luciano.Alva Grimaldi. Dra. Cintia Esquivel. Dr. Andrés Borre. Dra. Agustina Masc. Dra. Inés Gabriela Rosales. Dr. Javier Farina. Dr. Pablo Di Cicco. Dra. María Agustina Ferrera. Dra. Graciela Battista. Dra. Casandra González. Dra. Verónica Besolari. Dra. María Oliva. Dr. Nestor Pisapia. Dr. Eduardo Lancioni. Dra. Liliana Ruíz. Dra. Mónica López. Dra. Ana Salinas. Enfermero José Jopia. Enfermero Ramón Paiz. Dra. Guillermina Meiriño. Dra. Paula Marini. Dra. Estefanía Reynoso. Dra. Ángeles Genzano. Dra. Ana Carolina Colombo. Dra. Ornela Zucchella. Dra. Yuliana Abal. Dra. Mariana Andrea Azqueta. Dra. María Chierichetti. Dra. Daiana Jauregui. Dra. Soledad Pinciroli. Dra. Cristina Ciriaci. Dra. Jésica Laranjeira. Dr. Fabricio Gómez. Dra. Agostina Llarens. Dra. Marisa Fernández Cordero. Dra. Cecilia Luna. Dra. Clara Chereau.

Dra. Natalia Schiariti. Dra. Gabriela Lamboley. Dra. Paula Sanz. Dra Sabrina Guerra Sánchez. Dra. Soledad Porta Gamallo. Dra. Mabel Kamuda. Dra. Soledad Cartasso. Dra. Carmen Ibarra. Dr. Patricio Cascallar. Dra. Viviana Russo. Dra. Elian Colombo. Dra. Elizabeth Troncoso. Dra. Virginia Heinzen. Dr. Carlos Bruni. Dra. María Pérez. Dra. Romina Cabrera. Dr. Cha Tong Mi. Dra. Eliana Pradejczuk. Dra. Betty Martínez. Dra. Yessica Beltrán. Dra. Andrea Montenegro. Dr. Jorge Vidal. Dra. Ivana Gareca. Dra. María Pereyra. Dr. Romel Camacho. Dra. Adriana Fariña. Dra. Mercedes Sullca. Dra. Patricia Taboada. Dra. Silvia Vedia. Dra. Laura Romina Graziano. Dra. Jesica Lorena Pereira. Dra. Giselle Asis. Dra. Griselda Paiva. Dra. Mariana Casal. Dra. Paula López. Dra. Nora Graciela Tito. Dr. Pablo G Dei-Cas. Dr. Ignacio Dei-Cas. Dr. Gonzalo E Boyne. Dra. Daniela Carrizo. Dra. Mariela Giri.

Dra. Noelia Domínguez. Dra. Viviana Novello. Dra. Cynthia Belo. Dra. Eliana Boffa. Dr. Federico Novas. Dra. Bettina Parrado. Dra. Verónica Vargas. Dra. Verónica Caporaletti. Dra. Sabrina Pastore. Dra. María Eugenia Rotolo. Dr. Andrés Gioiosa. Dr. Ailin Laso. Dra. Emmelyn Spencer Leal. Prof.a Dra. Susana San Miguel. Dra. Ana María Olmos. Dr. Alfredo Morbelli. Dra. Elisabeth Fadda. Dra. Silvina Frino. Dr. Daniel Portero. Dra. Florencia Demaría. Dra. Julia Morbelli. Dra. Evelin Díaz Pilar. Dra. Laura Martín. Dra. Gisela Marchetti. Dra. Tania Salazar Salguero. Dra. Lorena Altamirano. Dra. Magdalena Galetovich. Dra. Daniela Leroy. Dra. María Cecilia Müller. Dra. Tamara Gilardengui. Dr. Vladimir Balcazar. Dra. María Luz Mastropasqua. Dra. Xoana Belén Mácula. Dra. Bárbara Carrizo. Dra. Constanza Salvadores Dra. Grissel Rodríguez. Dr. Juan Esteban Arredondo. Dra. María Cecilia Carozzo. Dra. Alejandra Genchi. Dra. María Alba Castro. Dra. Claudia Mercado.

AUTORES PARTICIPANTES

Dra. Graciela Battista. Dra. Carla Abud. Dra Gisela Marmonti. Dra. Melina Quagliardi. Dra. Lorena Gedda. Dra. Viviana Gauna. Dra. Agustina Sansone. Dr. Marcos Buzetti. Dra. Débora Mendi. Dra. Silvina Rocha. Dra. María Marta Rottini. Dra. Alicia del Frade. Dr. Alejandro Vallini. Dra. Silvia Ruiz Diaz. Dra. Lilian Almiron. Dr. Jorge Chungara. Dr. Jorge Carlos. Dr. Maximiliano Schianni. Dra. Miriam Pastini. Dr. Luis Kovaliker. Dra. Cecilia Palau. Dr. Daniel Salgado. Dra. Alicia Barrionuevo. Dra. Mariela González. Dra. Alejandra Leguizamo. Dra. Brenda Duperre. Dra. Fernanda Bornengo. Dra. Romina Hoven. Dra. Ruth Álvarez Miño. Dra. Ana Clara Giordano. Dra. Alexia Mazzia. Dr. Pablo Gallardo. Dra. Aleida Roque Tito. Dra. Estefanía Zuñiga. Dra. Brenda Cruz Galean. Dra. Lilian María Teston. Dra. Sabrina Carmé. Dra. Romina Macías. Dra. Tania Ortega. Dra. Ma. Florencia Pruscino. Dra. Ma. Florencia Rodríguez.

Dra. Melisa Rubio. Dra. Natalia Torrico. Dra. Paula Riolfo. Dra. Yamila Souto Arena. Dra. Paula. Albiol. Dr. José Echauri. Dra. Gabriela. Merchert. Dra. Andrea Sancilio. Dr. Daniel Benaderette. Dr. Ariel Mariano Martín. Dr. Marcelo Adolfo López. Dra. María Luisa Rueda Puelles. Dra. Lorena Inés Giménez. Dra. Fernanda Trugman. Dra. Luciana Carluccio. Dra. Natalín Indiana John. Dra. Pilar Ehrman Duffau. Dra. María Laura Iacovonne. Dra. Julieta Priscila Pastorino. Dra. María Eugenia Frías. Dra. María Silvina Silvia Scilletta. Dra. Yanel García. Dra. María Silvina Delgado. Dra. Daniela B. Filippo. Dra. Ileana Mastropierro. Dr. Adrian Delgado. Dra. Valeria De Antonio. Dra. María Lucía Guerra. Dr. Luis Winter. Dra. María de la Paz Celotto González. Dra. Nadia Medlej. Dra. María Cecilia Eiras. Dra. Johanna Romero. Dra. María Monserrat Lozano. Lic. Beatriz.Ordoñana. Dra. Carolina Abraldes. Dra. Luciana Petracca. Dr. Gonzalo García Boguryn. Dr. Diego Steinberg. Dr. Fabricio J. Castellano. Dra. María Florencia Martínez.

Dra. Iris Adriana Aguirre Celiz. Dra. Mabel Raguso. Dra. Yanina Ibel Lagala. Dra. Daniela Yael Losardo. Dra. Erika Karina Moreno. Dr. Fernando Olivera. Dra. Ana Carolina Peñaloza Almaraz. Dra. Justina Salvatierra. Dra. Cecilia Mariela Santolín. Dra. María Florencia Livoti. Dra. Mariana Donnelly. Dra. Inés Valeria Gobato. Dra. Aldana S. Noya. Dra. Yanina Alvez. Dra. María Paula Bernale. Dra. María Victoria González Fernández. Dra. Gladys M. Amantia. Dra. Analía Arturi. Dra. Ana Laura Muñiz. Dra. Marta Vinuesa. Dr. Patricio Andrade. Dra. Florencia Menegazzo. Dra. Marianela Trejo. Dra. Florencia Selmi. Dra. Wysocki Eugenia. Dra. Rocío Ligo. Dra. Laura Lizazzu. Dr. Juan Carlos Daniel Morales. Dra. María Soledad Corizzo. Dra. Gisele Pérez. Dr. Jorge Larcamón. Dra. Paola Basualdo. Dra. Cecilia Cuneo. Dr. Jonatan M.Vázquez. Dra. M. Laura.Sequeiros. Dra. Yolanda G. Aviles Spellman. Dra. Gabriela S. Sánchez. Dr. Manuel Fonseca.

ÍNDICE PRÓLOGOS

Prof.ª Dra. María Luisa Ageitos. ��

Pág. 19

Dr. Edgardo Flamenco.. ��

Pág. 21

Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach. �� Pág. 23 Pediatría En Red. Fundamentación

NÚCLEO EXPERTOS

1 El aprendizaje pleno del proceso Salud Enfermedad Atención. ............................................... Dra. Beatriz Ciuffolini Dr. Humberto Jure 2 El lugar de la cultura en las interpretaciones e intervenciones en salud. ................................................... Prof.ª Antropóloga Susana Ortale

Pág. 29

Pág. 32

3 Los niños y sus discapacidades. ........................................ Dr. Ricardo Berridi

Pág. 49

4 El niño en la literatura........................................................... Prof.ª Silvina Vuckovic (escritora)

Pág. 52

5 Gestionar la estrategia de la atención primaria de la salud en la región sur de Mendoza.......... Dr. Abel Leonardo Freidemberg 6

La construcción integral de un niño sujeto de derecho.................................................................... Prof. Dr. Juan Reichenbach

7 La deuda pendiente con la Salud rural............................... Lic. Mag. Sonia Velázquez

Pág. 57

Pág. 60 Pág. 69

8 La red de neonatología en un municipio............................. Pág. 71 Dr. Osvaldo Azpilicueta 9 Abuelidad humanizada y humanizante............................ Dr. Roberto Mateos

Pág. 78

10 11

Banco de Leche Humana y Lactancia materna................ Dr. Gustavo Sager

Pág. 82

Donación de leche humana.................................................. Dra. María del Carmen Sortino

Pág. 89

12 Obesidad Infantil: un objeto complejo para intervenir..................................... Mg. Médica Mary Angela Sabadin Mg. Bioq Liliana Mingillo Mg. Médico Jorge Pepe

Pág. 93

ÍNDICE NÚCLEO EXPERTOS

13 En búsqueda de la salud respiratoria integral para nuestros niños.............................................. Prof. Dr. Carlos Alfredo Sierra Rabascall

Pág. 100

14 El compromiso con el niño en la atención primaria de salud .................................................................. Pág. 102 Prof. Dr. Olimpio Rodríguez Santos 15 Desarrollo de capacidades comunicacionales. El arte de comunicar en Medicina..................................... Pág. 106 Dr. Mario Levy 16

Acompañamiento a la crianza............................................ Pág. 109 Lic. Silvina Rosana Martínez Dra. Maria Laura Passarelli Lic. Andrea Vázquez

17 Narrativa con poca medicina.............................................. Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach 18 Desarrollo y estimulación en el hogar en una población de niños escolarizados según nivel socio económico familiar..................................................... Prof. Jorge Luis Pepe Bioq. Liliana Noemí Mingillo

NÚCLEO ESPECIALISTAS

Pág. 113

Pág. 121

1 La salud infantil en un Municipio de 10.000 habitantes ............................................................. Pág. 129 Prof. Dr. Juan Reichenbach 2 La consulta pediátrica........................................................... Pág. 139 Dr. Saúl Gleich Grupo de Pediatría Ambulatoria. PEDAMB de la Sociedad Argentina de Pediatría. Dr. Carlos Luzzani (agradecimiento) 3 Papel del médico en el ausentismo escolar por enfermedad...................................................................... Pág. 144 Dra. Gemma Witteman 4 Neumonías Recurrentes....................................................... Pág. 148 Dr. Mario Grenoville 5 Enfermedad Celíaca y otras patologías relacionadas con el glúten................................................... Pág. 152 Dra. Lorena Menéndez Dra. Luciana Guzmán 6 Infección urinaria febril en niños..................................... Pág. 157 Dra. María Marcela Tombesi Dra. Laura Fernanda Alconcher 7 Episodio sincopal: enfoque práctico para el pediatra.... Pág. 163 Dr. Jorge Bleiz

ÍNDICE NÚCLEO ESPECIALISTAS

8 Detección primaria de las cardiopatías Lo que debe saber el pediatra.............................................. Pág. 165 Dr. Ricardo Gamboa. 9 Patologías quirúrgicas del conducto peritoneo vaginal ......................................... Pág. 169 Dra. Emilia Verónica Gutiérrez 10 11

Testículo no descendido. ..................................................... Pág. 174 Dra. Emilia Verónica Gutiérrez Pie plano y pie valgo en la infancia................................... Pág. 178 Dr. Dario Rebollo.

12 Golpe de Calor......................................................................... Pág. 182 Dra. Débora Rocca Huguet 13 El pediatra ante una posible inmunodeficiencia primaria en su consultorio.................................................. Pág. 185 Dr. Matías Oleastro 14 Enfermedades raras o Enfermedades poco Frecuentes .................................................................... Pág. 193 Dr. Pablo Barboza 15 Acerca de la función del clínico pediatra en un niño con masa abdominal........................................ Pág. 196 Dr. Daniel Pollono 16 Portfolios para la evaluación de los residentes.............. Pág. 199 Med. María Natacha Zubimendi. Med. María Alejandra Erb 17 Espectro de los trastornos motores. ................................ De TDC (Trastorno del Desarrollo de la Coordinación) a PC (Parálisis cerebral) Dr. Juan Pablo Manterola

Pág. 205

18 Parálisis cerebral: Enfoque integral, más allá del diagnóstico. .................... Pág. 213 Dra. Verónica Schiariti 19 Trastornos del lenguaje “El niño que no habla y su conducta habla por él”........ Lic. María Hilda López de Sabando Lic. Julia Ana Arévalo Lic. Ana Mercedes Guardo Dra. Nancy Guerrero Dra. Karina Gutson 20 Del síntoma al tóxico ambiental. ¿Cuándo pensar en causas tóxicas? ................................ Dra. Silvia Cabrerizo Dra. Susana San Miguel

Pág. 226

Pág. 232

ÍNDICE NÚCLEO ESPECIALISTAS

21 Trastornos del Espectro Autista........................................ Hospital Mariano y Luciano De La Vega de Moreno Dra. Pamela Brizuela Dr. Gustavo Peña Burbano Dra. Daniela Pereyra Bettoni Dr.Ariel Corral Dra. Inés Gabriela Rosales Dra. María Gabriela Bontá Dra. Adriana Milmanda Revisoras: Lic. Mónica Britez y Dra. Graciela Favazza

Hospital Evita Pueblo de Berazategui. Dra. Andrea Alejan Dra. Rodríguez Dra. Carolina García Dra. María Sol Gálvez Dr. Lucas Faccinetti Revisora: Dra. Karina Gutson Coordinadora. Dra. Cecilia Di Virgilio

22 Tics .......................................................................................... Dr. Mauricio Pedersoli

Pág. 242

23 Anemia en la edad del hierro.............................................. Dr.Mario Elmo

Pág. 244

24 Ictericia Neonatal.................................................................. Prof. Dr. Norberto Enrique Santos

Pág. 249

25 La invisibilidad de una de las formas más graves de violencia infantil: el incesto.......................................... Lic. Alicia Mabel Simón

Pág. 253

26 Fisura Labio Alvéolo Palatina desde la óptica del pediatra de Atención Primaria de la Salud...................... Dra. Cristina Cipolla

Pág. 256

27 Escoliosis idiopática del adolescente............................... Prof. Dr. Claudio Alfredo Fernández

Pág. 236

Pág. 265

ÍNDICE NÚCLEO SITUACIONES CLINICAS

Este Núcleo fue desarrollado por las Unidades de Residencias de la Provincia de Buenos Aires y algunas de Nación, asesorados por referentes de las especialidades requeridas. Se inicia la presentación del problema con la situación real, que opera de “gatillo” para desencadenar las reflexiones posteriores, los comentarios y la actualización bibliográfica del tema abordado, además de las recomendaciones del especialista convocado.

En virtud de la gran participacion los nombres de los autores figuran en los capitulos respectivos.

A AFECCIONES RESPIRATORIAS 1 Tos Crónica.............................................................................

Pág. 273

2 Infección pulmonar por virus H1 N1.................................

Pág. 278

3 Supuración pleuropulmonar. Enfoque integral..............

Pág. 283

4 Bronquiectasias.....................................................................

Pág. 287

5 Motivo de consulta: Dolor Torácico..................................

Pág. 292

B AFECCIONES DIGESTIVAS 6 Constipación..........................................................................

Pág. 299

7 Reflujo Gastroesofágico y enfermedad por reflujo gastroesofágico.................................................

Pág. 303

8 Alergia a las proteínas de la leche de vaca.....................

Pág. 307

C AFECCIONES QUIRÚRGICAS 9 Abdomen agudo en Pediatría.............................................. Pág. 313 10 Mal descenso testicular ...................................................... Pág. 319 11 Escroto Agudo........................................................................

Pág. 322

D AFECCIONES DE LA PIEL 12 Afecciones Dermatológicas Frecuentes...........................

Pág. 329

13 Escabiosis...............................................................................

Pág. 339

14 Enfermedades producidas por Virus Herpes..................

Pág. 343

ÍNDICE NÚCLEO SITUACIONES CLINICAS

E AFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Y RENAL 15 Hipertensión arterial y pseudotumor como complicaciones de la obesidad en pediatría........

Pág. 355

16 Niña que consulta por secreción vaginal. La importancia del examen físico ginecológico en la atención pediátrica.............................

Pág. 365

17 Hematuria...............................................................................

Pág. 343

18 Púrpura de Schonlein Henoch. Seguimiento pediátrico ambulatorio y derivación oportuna..............

Pág. 367

F AFECCIONES HEMATOLÓGICAS Y ONCOLÓGICAS 19 Adenomegalias en niños..................................................... G AFECCIONES INFECCIOSAS

Pág. 373

20 Fiebre Hemorrágica Argentina..........................................

Pág. 379

21 Sífilis secundaria..................................................................

Pág. 383

22 Meningoencefalitis tuberculosa en niños.......................

Pág. 385

23 Profilaxis y manejo de exposición al Virus Varicela zóster.......................................................

Pág. 388

H ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

24 Fallo de Medro.......................................................................

Pág. 395

25 Enfoque clínico del paciente con edemas en la infancia..................................................

Pág. 400

26 Raquitismo carencial...........................................................

Pág. 404

27 Déficit de Vitamina D............................................................

Pág. 411

I AFECCIONES DEL DESARROLLO 28 Evaluación temprana del desarrollo psicomotor............ Pág. 417 29 Identificación temprana de los trastornos del Lenguaje.................................................

Pág. 422

ÍNDICE NÚCLEO SITUACIONES CLINICAS

J AFECCIONES PERINATALES 30 Atención del recién nacido normal en la Sala de Partos.............................................................. K INTOXICACIONES 31 Intoxicaciones por cromo, mercurio y plomo.................

Pág. 429

Pág. 437

L AFECCIONES NEUROLÓGICAS Y OFTALMOLÓGICAS 32 Cefalea y otalgia recurrente...............................................

Pág. 445

33 Evaluación oftalmológica en la infancia.........................................................................

Pág. 447

M MISCELÁNEAS 34 La clínica integral es el futuro...........................................

Pág. 453

35 Lesiones no intencionales..................................................

Pág. 459

36 Coberturas de vacunación en niños internados en una Sala de Pediatría de un Hospital Zonal...............

Pág. 465

37 Síndrome de Muerte Súbita del Lactante........................

Pág. 467

38 Control de salud en el primer año de vida.......................

Pág. 470

39 ¿En qué creen los que curan?.............................................. Pág. 481 EPÍLOGO..................................................................................

Pág. 483

PRÓLOGO UN MATERIAL DE APOYO A LA FORMACIÓN PEDIÁTRICA DRA. MARÍA LUISA AGEITOS Médica pediatra. Lic. en Salud Pública. Consultora Internacional. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Pediatría. Creadora del PRONAP

Pediatría en Red, la entusiasta y calificada publicación multidisciplinaria, de amplio enfoque biológico, sicológico, emocional y social, de acceso libre, que el Dr. Juan Alberto Reichenbach coordina en forma comprometida y entusiasta, acerca a los pediatras en formación, material valioso para el refuerzo del aprendizaje en servicio y la ampliación de la mirada en el enfoque de la familia, los problemas de los pacientes, la organización de los servicios, el enfoque según especialidades pediátricas... No solo de enfermedades, sino de salud, crianza, desarrollo, crecimiento, vínculos, patologías físicas, sociales, síquicas... en ese contínuo salud-enfermedad que es el devenir de la vida. Con amplio criterio se ofrece la mirada multidisciplinaria enriquecedora del enfoque. Y todo para contribuir a la exigente formación del pediatra que se capacita para trabajar en establecimientos hospitalarios en internación, en consultorios de atención primaria públicos , o centros privados, o el consultorio privado barrial, hoy menos frecuente. Los nuevos pediatras deberán asistir a poblaciones cada vez más diversas. No solo la infancia en la pobreza material, ya que en forma persistente la mayoría de los niños son pobres, crecen y se desarrollan en contextos desfavorables y es en ese medio donde el pediatra debe desplegar todas sus habilidades y conocimientos para comprender, diagnosticar, curar, ayudar, orientar: múltiples funciones imprescindibles. Pero también asistirá en el abandono afectivo, la violencia domestica, la migración, la infancia secuestrada en las pantallas, con padres y madres ausentes aun físicamente presentes, las nuevas configuraciones familiares que nos desafían a entender, respetar y no juzgar... siempre velando por el interés superior del niño. (CDN) Y la complejidad de la interculturalidad, familias de diferentes procedencias, idiomas y costumbres que no conocemos, con estilos de crianza, hábitos alimentarios diferentes ... Este complejo panorama social demanda una formación con la flexibilidad, la curiosidad y el respeto necesarios para conocer, aprender , asombrarse, y ayudar en la medida de lo posible. La pediatría es la medicina de un período intenso de la vida humana, y “como médicos se nos requiere, ante todo evitar daños, tener autonomía en las decisiones, velar por la salud de los pacientes, tener integridad científica alejada de los conflictos de interés que la influyen, ser altruistas, tener interés en las personas, tener honestidad y moral, fidelidad y confidencialidad, actuar en los colectivos médicos, sancionando la trasgresión y las fallas éticas, tener inteligencia, criterio y sentido común, y actualizarnos permanentemente” *

El compromiso de la actualización permanente es otro de los desafíos a que deberá enfrentarse el pediatra egresado de la residencia, donde la formación entre pares y con docentes de experiencia provee un paraguas protector amigable, aun en las exigentes condiciones de la tarea... A veces en la soledad de un consultorio, o de una guardia, sin la posibilidad de interactuar con pares...se pone a disposición la actual posibilidad de estar conectados con nuestros colegas, nuestras asociaciones profesionales, científicas, hospitalarias, para poder consultar, interactuar y romper el cerco de soledad, tan nefasto a veces en nuestra profesión, que nos puede poner en dilemas en el límite entre la vida y la muerte...saber reconocer la necesidad de ayuda, derivación, asesoramiento y donde encontrarlo, es herramienta importante en la formación. No solo aprender... sino aprender a hacerlo, a buscar información de calidad, a estar en programas de actualización permanente, alejados de la capacitación interesada que circula por medio de industrias farmacéuticas y tecnológicas legítimas, pero cuyo interés de lucro esta sesgando muchas veces la información brindada. Este Portal de Educación Permanente en Pediatría que ofrece el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires desde el año 2013 y esta segunda publicación de Pediatría en Red, es un esfuerzo notable y adecuado en ese sentido, para apoyar a los pediatras de la provincia y de otras jurisdicciones del país y de latinoamérica contribuyendo así a la prevención, el diagnóstico oportuno, el tratamiento adecuado y el acompañamiento dado el incremento de las enfermedades crónicas, las discapacidades y la necesidad de encarar el seguimiento y la rehabilitación. La patología en Pediatría cambió, ha dejado de ser esencialmente aguda y se ha incrementado la necesidad de seguimiento de pacientes crónicos y con diferentes tipos de discapacidad, muchos sobrevivientes a las terapias intensivas, a graves patologías quirúrgicas, malformaciones severas que años atrás no sobrevivían. Mediante la mejor calidad de la atención podremos disminuir la morbilidad y la mortalidad infantil. Una parte pertenece a la formación y el desempeño del equipo de salud y otra no menos importante a los recursos presupuestarios disponibles según que se decide invertir en salud materno infantil. Acuciante presente, no solo esperanzado futuro. Cumplamos con lo que nos toca y demandemos lo que falta.Felicitamos a los que llevan adelante la iniciativa y a los jóvenes que la utilizan con su mejor criterio y que le darán vida y utilidad con su uso, su crítica, su acuerdo, su aplicación.

* Dra. María Luisa Ageitos. Prólogo de Pediatría en red 1 y 2.

PRÓLOGO DR. EDGARDO FLAMENCO Médico Pediatra. Psiquiatra Infanto Juvenil. Esp. Salud Pública Ex Jefe de Servicio de Pediatría H.Z.G.A. Dr. A. Oñativia Rafael Calzada, Director Curso Especialista Clinica Pediátrica, Cátedra de Pediatría- UBA Director Región Metropolitana de la Sociedad Argentina de Pediatría

Pediatría en Red 2, su título compacto, conciso, afirma la anterioridad de otro libro Pediatría en Red. Tengo el privilegio de haber vivido la emoción, el entusiasmo, la energía y el trabajo que generó esta gran idea de plasmar saberes de quienes abrazamos esta formidable empresa que es la atención de Niños, Niñas, Adolescentes y Familias. Cuando una idea tiene coherencia, fuerza y es legítima por los ideales que sostiene, trasciende; por eso prologar esta obra resultó fácil ya que esa energía vital está intacta. Recorrer el índice e introducirse en los textos muestra la importancia de transmitir el conocimiento a partir de la vivencia en la propia Comunidad, nada más efectivo que poner la ciencia en las necesidades de quienes deben recibirla. Este libro tiene una doble función: que el Médico Residente y el Médico formado recorran los capítulos y adquieran, actualicen o reflexionen sobre temas y escenarios reales de la práctica clínica y además, que gran parte de este conocimiento se vuelque en acciones de prevención. La trascendencia de este libro es que acerca el conocimiento a la necesidad de ese Humano en formación disciplinar y también a ese Humano en necesidad de una ciencia que atienda sus problemas. La Atención Primaria de la Salud sigue vigente y necesaria en la actualidad; esta obra reafirma esta aseveración sin evitar una mirada profunda de una realidad compleja. Los temas tratados recorren las enfermedades prevalentes el día a día de la práctica

clínica pediátrica y exponen la problemática real que tiene nuestra Comunidad Bonaerense. Se aprecia en el recorrido del texto la coherencia de editores, recopiladores y escritores a brindar un conocimiento actualizado, vivo, dinámico, que aporte y conduzca al lector a la reflexión de su propia práctica, a la vez que le permita ser tenido como material útil en la resolución de problemas de nuestra disciplina. No pasa desapercibida la diversa procedencia de los escritores, de lugares distantes de nuestra provincia y otros lugares pero homogénea en la idea común de una obra íntegra y útil que nos lleva a la ilusión de una Pediatría Federal, amplia y legítima. Ojalá el lector pueda recorrer este material con el mismo entusiasmo con que se ha creado y que lo aliente a seguir con una práctica clínica actualizada y humanizada. Por último, dejo esta última frase para agradecer a quienes todavía se embarcan en obras impregnadas del idealismo de una Pediatría General, Federal, desarrollándose en la estrategia de la Atención Primaria de la Salud centrada en la Comunidad; en vos Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach deposito estas palabras. Edgardo Flamenco Director de la Región Metropolitana de la Sociedad Argentina de Pediatría

FUNDAMENTACIÓN PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH Doctor en Medicina. Profesor Adjunto Cátedra de Pediatría B de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Especialista Consultor en Pediatría. Autor de Pediatría en Red.

Pediatría en Red es un emprendimiento colectivo. Cientos de autores, muchos hospitales de referencia, expertos, especialistas, artistas, antropólogos, la comunidad, el equipo de salud. Sociedades científicas, colegios profesionales, Ministerios, Universidades. Más de 35.000 bajadas on line, 1.000 ejemplares agotados de los tomos 1 y 2. La persistencia de la Red Pediátrica y del Portal de Educación Permanente en Pediatría. Un humilde y valioso objetivo: aportar voces y reflexión para construir la salud de nuestros hijos del continente. La salud como derecho. Con las banderas del Dr. Carlos Gianantonio: “Alguien debe ocuparse de ayudar a los padres en la crianza de los hijos y en la protección y cuidado de su salud. Alguien debe velar por quienes han de nacer mañana, facilitándoles una vida mejor. Los pediatras tenemos labores que cumplir, cerca de las familias argentinas, repitiendo una y otra vez los gestos esenciales de nuestra profesión: ayudar, curar tal vez”. El Abordaje Integral del Proceso Salud Enfermedad Atención nos hace repensar nuestro rol de pediatra. “La enfermedad es un proceso que no resulta de la acción externa de un agente ambiental agresivo, ni de la reacción internalizada de un huésped susceptible, sino de un proceso totalizador de efectos patológicos”, según Almeida Filho. Rojas afirma que “la salud es un continuo en permanente tensión y conflicto en la búsqueda de una mejor calidad de vida. Este proceso está condicionado por las potencialidades, capacidades y limitaciones que las personas, las familias y las comunidades evidencian en el manejo de los recursos disponibles”. Souza Campos expresa que “hay que reconocer como sujeto de cuidado a la persona en su contexto socio-familiar, desplazando y ampliando la mirada desde el órgano enfermo a la persona en su contexto. De esta forma si la enfermedad se coloca entre paréntesis, la mirada deja de ser exclusivamente técnica, clínica y aparece en escena la persona como sujeto concreto, social y subjetivamente constituido”. Quizás por aquello de Dostoievski, “el llanto de un solo niño no justifica orden cósmico alguno” o porque (Donald Winnicot ): “Un bebé no puede existir solo, sino que constituye una parte esencial de una relación”.

Con el criterio de la interdisciplina siguiendo a la psicoanalista María Cristina Rojas “la interdisciplina es más que el reparto del ser humano entre distintos especialistas; por el contrario, aspira a la consideración integral de un sujeto en redes, e implica también el atravesamiento del grupo de trabajo por líneas específicas de cada disciplina. En nuestra era de la hiperespecialización se enfatiza el desarrollo de estas tramas que implican, además, la exigencia de mantener la especificidad del texto disciplinario en el intertexto-interdisciplinario.” “Pensamos que la Medicina erró, se equivocó al separar las cuestiones de la vida de las cuestiones de la enfermedad” expresa la Dra. Rita Charon. Claro que este es solo un vehículo para aportar en el proceso de enseñanza aprendizaje al capital humano en este presente “Yo no hablo del principio y del fin. Jamás hubo otro principio que el de ahora, ni más juventud o vejez que las de ahora, Y nunca habrá otra perfección que la de ahora, ni más cielo o infierno que éstos de ahora”, afirmaba Walth Whitman. Educar en problemas complejos, aprender de la comunidad, generar aptitudes y actitudes pues Aristóteles advertía que “Educar la mente sin educar el corazón, no es educar en absoluto”. Competencias para la realidad, para el contexto, para este presente sanitario infantil. “Realizar un Abordaje Integral del Proceso Salud Enfermedad Atención, (según Jure y Ciuffolini) requiere asumir el desafío de reflexionar sobre nuestros espacios de práctica y comprender que nuestras formas de pensar y organizar el proceso de enseñanza- aprendizaje, presupone cierta manera de conceptualizar el problema de salud-enfermedad, en cierto tiempo y en cierto contexto familiar y comunitario. Los modos de construcción y reconstrucción de los aprendizajes se encuentran indefectiblemente vinculados a ciertos intereses que sustentan las prácticas de los equipos interdisciplinarios de salud y que permiten el análisis y reflexión crítica sobre el proceso enseñanza -aprendizaje en las facultades de ciencias de la salud y en los postgrados, y en los lugares de ejecución de las políticas públicas, me animo a agregar”. Entonces los problemas se complejizan y analizamos una cultura, un tiempo, un ambiente, la equidad, las creencias, que generan esa tensión de la salud y la enfermedad. Y los problemas exceden los tejidos, las neuronas y los órganos aislados. Y se reconocen en las evidencias cotidianas. Y nos obligan a aceptarlos y a imaginar estra-

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tegias de gestión y de conocimiento para su abordaje integral. Torbellino de algunos problemas abordados en Pediatría en Red. Incluyo ejemplos de esta edición que nos marcan las prioridades que requieren nuestras acciones en salud integral.

Sin acceso -¡No pudimos sacarlo a mi hijo, Doctor, ni en tractor... Estaba crecido el arroyo. ..! ¡Juancito llegó azulcito no podía respirar... Había llovido mucho ese día, se le cerraba el pecho... nosotros habíamos hecho fuego adentro para calentar la casa, estaba muy húmedo... Y fue al anochecer cuando tuvimos que sacarlo a caballo hasta la comisaría y de allí cargarlo en una camioneta al pueblo... fueron varias horas hasta llegar al Doctor. Pensé que se me moría!.- Son los relatos más comunes que se escuchan por estos lares. (Entre Ríos, área rural. Testimonio recogido por la Lic. Sonia Velázquez).

oportuna y con tecnología de complejidad simple o mediana existente hoy en las instituciones de salud de nuestro país. Una adecuada y racional educación, promoción, prevención y asistencia evitaria muertes y secuelas irreparables.

Con pandemias La infección por el virus H1N1 actualmente está afectando a la población de más de un centenar de países del mundo, entre ellos a la Argentina. Se estima una incidencia mundial anual de 3 a 5 millones de casos de enfermedad severa y entre 300 a 500.000 muertes anuales.

Con complicaciones evitables con la anticipación y la vacunación

Con lesiones

El empiema puede ocurrir en 1 cada 150 niños hospitalizados por neumonía. Estudios retrospectivos demostraron que hasta el 78% de los niños con empiema eran previamente sanos y el 57% menor de 5 años, especialmente menores de 2 años.

Según el Informe Mundial de Prevención de Lesiones no intencionales en los niños, las cinco principales causas de muerte son:

Con inequidad

1. Los accidentes de tránsito: en los que mueren 260.000 niños al año y sufren lesiones cerca de 10 millones. Son la principal causa de muerte en el grupo entre los 10 y 19 años y una de las principales causas de discapacidad. 2. Ahogamiento: Mueren 175.000 niños al año y sobreviven unos 3.000.000. 3. Quemaduras causadas por fuego: son la causa de muerte de 96.000 niños al año y su mortalidad es mayor en países subdesarrollados. 4. Caídas: mueren cerca de 47.000 niños al año. 5. Intoxicaciones no intencionales: Mueren 45.000 niños al año.

Sin preservación del medio ambiente La intoxicación por plomo es una amenaza para la salud pública en países en desarrollo. Los niños de corta edad son especialmente vulnerables a los efectos tóxicos del plomo, que puede tener consecuencias graves y permanentes afectando en particular el desarrollo del sistema nervioso central y periférico. La metahemoglobinemia. Una de las principales fuentes de nitratos y nitritos en la infancia es el agua de pozo. Actualmente los niveles permitidos por el Código Alimentario Argentino para agua de consumo humano son de 45 mg/L. En la Provincia de Buenos Aires el 75% de los hogares tienen agua potable, considerándose como agua potable tener conexión a la red pública. “Estas enfermedades se atrofian y desaparecen en aquellas ciudades en donde la higiene se traslada de la cátedra, de la prensa y de la tribuna, a la práctica, traduciéndose en hechos perceptibles sus preceptos científicos, mientras que ellas mismas se ensanchan y adquieren vigor en las ciudades inmundas, dignos teatros de los dramas que se desarrollan.” Dr Guillermo Rawson

Sin acciones de promoción ni prevención La bronquiolitis aguda es una importante causa de mortalidad en la infancia. Aún la frecuencia de muertes por esta condición permanece elevada. Una proporción elevada de estos lactantes habían sido atendidos por los servicios de salud en los días previos a su muerte. Constituye una de las causas de mayor importancia de mortalidad reducible por acciones preventivas o curativas, con una intervención

Según los datos de UNICEF y de la OMS, el 43% de los niños menores de 5 años presentan falla de medro en países de bajos y medianos ingresos. Se ha demostrado que los factores ambientales tienen mayor influencia que los genéticos. La importancia del problema radica en que posteriormente estos niños presentarán alteraciones cognitivas, aumento de morbimortalidad. SEGUN EL INDEC EL 32,2% DE LOS ARGENTINOS ES POBRE Y EL 6,3% INDIGENTE. CASI LA MITAD DE LOS NIÑOS EN LA ARGENTINA ES POBRE. Ámbito. Marina Giacometti. 28/09/2016. Los datos del Indec revelaron que el 32,2% de los argentinos es pobre. Sin embargo, si las cifras de la Encuesta Permanente de Hogares se analizan por franja etaria surge un dato más preocupante: el 47,7 % de los niños menores de 14 años es pobre. Ese porcentaje representa a 2.850.900 niños y niñas de los 6.011.421 que habitan en los aglomerados urbanos que releva la EPH.

Con trastornos del crecimiento y del desarrollo Obesidad Hasta el 30% de los niños argentinos padecen sobrepeso u obesidad. El aumento de la prevalencia de la obesidad en pediatría ha ocasionado que la hipertensión arterial se presente con mayor frecuencia en este grupo etario; afectando alrededor del 1- 9% de los niños y hasta el 10% de los adolescentes, según diversas series publicadas. Se estima que la prehipertensión e hipertensión en niños y adolescentes obesos es por encima del 30% en varones y del 23%-30% en mujeres.

Anemia carencial Como referencia y a fines de concordancia con definiciones para políticas sanitarias se toma la referencia de Valores límites de concentración de Hemoglobina establecidos para la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) implementada por el Ministerio de Salud de la Nación, que corresponde a 11 g/ dl en niños de 6 meses a 59 meses Según los datos aportados por la ENNyS en nuestro país presentan anemia 16% de los menores de 5 años, 35% de los niños de 6-24 meses de edad.

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Hipovitaminosis D La concentración de vitamina D de un lactante amamantado en forma exclusiva, depende de la provisión de su madre de esta vitamina, y de la propia exposición a la luz solar. Están en mayor riesgo los RN de bajo peso, los prematuros y los que habitan climas fríos con baja exposición a la luz solar de la díada madre-hijo.

Raquitismo La causa principal de raquitismo a nivel mundial es la deficiencia de vitamina D, debido a una inadecuada exposición solar junto a la ingesta insuficiente por la dieta.

Con transtornos del desarrollo Los trastornos de la coordinación motora (TDC) son padecidos por el 5% de los niños y sus factores de riesgo son evitables (prematuridad, bajo peso al nacer, bajo nivel socioeconómico, edad materna <25 años , madre fumadora , Apgar a los 3 min <7, exposición a tóxicos durante el embarazo La Parálisis cerebral (PC) es un trastorno del desarrollo neurológico permanente que afecta a la trayectoria del desarrollo del niño y sus capacidades funcionales. En los países desarrollados, la prevalencia de PC se estima en 2 a 2,5 por 1.000 niños y se ha mantenido estable durante los últimos 40 años. Los TEL (trastorno específico del lenguaje) son trastornos que afectan el lenguaje oral, en ausencia de deterioros neurológicos, retraso mental, trastornos de la conducta o deprivación ambiental. La experiencia ha permitido reconocer que, en los niños, el TEL afecta a toda la esfera de sus relaciones con el entorno, con el conocimiento y con el aprendizaje, y radica en la dificultad para acceder al dominio de estructuras lingüísticas que limitan su capacidad para comunicar deseos, necesidades, afectos, planes”. Los retrasos del habla y del lenguaje son bastante consistentes y, con algunas diferencias, se establece un porcentaje en torno al 5-7% con predominio de varones. (Fejerman 2012) Los TEA (Trastornos del espectro autista) que afecta a de 1 cada 68 niños o a 14,7 cada mil. Las reconocidas Guías de Práctica Clínica NICE, recomiendan que la evaluación diagnóstica de los niños en quienes se sospecha un TEA debe ser realizada por un equipo interdisciplinario especialista en desarrollo, compuesto al menos por un pediatra o un psiquiatra infantil (o ambos), un psicólogo o un psicopedagogo(o ambos) y un fonoaudiólogo.

Dime dónde y cómo naces y te diré si vives En Argentina nacen aproximadamente 700.000 niños por año y más de la mitad nacen en instituciones de menos de 50 camas. 10.000 mueren por año en sus primeros 365 días de vida. El 60% de las causas de mortalidad son causas reducibles.

Las competencias para la salud También para la enfermedad 9.000 enfermedades raras y otras tantas relacionadas con las alteraciones de la inmunidad deben ser detectadas y oportunamente derivadas desde el CAPS.

niñas/os incestuadas/os, poniendo en un plano de igualdad las diferentes figuras de autoridad.

Las propuestas “Las competencias” Embarazo y nacimiento Recibamos a un recién nacido sano con controles del embarazo de su madre, con el control ecográfico y los estudios complementarios adecuados, en interdisciplina, con nominalización y participación de la comunidad organizada, en maternidades con condiciones obstétricas neonatales esenciales (CONE). Evaluemos las CONE, participemos en la gestión de la salud sexual y reproductiva de nuestras comarcas. Planifiquemos la salud del futuro. Seamos protagonista en la recepción de un recién nacido sano, aquel que nace de un embarazo adecuadamente controlado, sin patologías maternas, con una edad gestacional (EG) entre 37 y 41 semanas (S), con trabajo de parto y parto espontaneo, vigoroso al nacimiento, con peso, talla y perímetro cefálico adecuado a su EG y examen físico dentro de límites normales.

Controlemos el crecimiento y el desarrollo normal El pediatra en Atención primaria tiene la oportunidad de detectar problemas del desarrollo psicomotor en cada visita de control de salud, por lo que debe contar con la capacitación adecuada y con recursos eficaces tales como el examen clínico, el reconocimiento de factores de riesgo y la promoción de factores protectores además de la observación del comportamiento espontáneo del niño en el consultorio y las pruebas de pesquisa. “El desarrollo psicomotor es el curso de los cambios de la conducta sensorio motriz, la respuesta emocional, el lenguaje, la inteligencia y el aprendizaje, en un contexto sociocultural e histórico” (Desarrollo del niño en contexto”, pág. 64. Horacio Lejarraga, editor). Evaluemos su lactancia, las vacunas necesarias, el desarrollo de sus funciones visuales, de su audición, de su desarrollo motor, de su crianza, de sus familias, de su ambiente. Pensemos en tantos temas que nos exceden en nuestra compleja función. En el aprendizaje pleno del proceso Salud Enfermedad Atención y el lugar de la cultura en las interpretaciones e intervenciones en salud. Renglón aparte para Los niños y sus discapacidades, tan prevalentes en nuestra sociedad, secuelas de tantas iatrogenias. El niño en la literatura y en el arte como postales de la lectura inteligente de los artistas de todos los siglos acerca de la posición del niño y las infancias en el devenir histórico. La construcción integral de un niño sujeto de derecho es el horizonte. Con el aprendizaje desde la comunidad misma. La construcción de redes de de neonatología en los municipios, la impronta del sabio abuelo con su abuelidad humanizada y humanizante, el retorno a la lactancia materna y a los bancos de Leche Humana. Aprendamos y ayudemos en la crianza, estimulemos en el hogar, comuniquemos adecuadamente, sin miedo a la medicina narrativa que valora nuestra actitud de percepción del proceso salud enfermedad.

La detección y sospecha del maltrato infantil y las enfermedades de transmisión sexual.

En el núcleo especialistas de esta edición imaginamos a Camila, una pediatra recién egresada de su residencia gestionando la salud infantil en un Municipio de 10.000 habitantes, con una comunidad organizada. Los ejes de una consulta pediátrica normal, y nuestra función en la olvidada salud escolar.

La detección y denuncia del incesto que establece nuevos sentidos y significados en las intervenciones profesionales sobre las

Imaginamos aquellos motivos de consulta no revisados en Pediatría en Red 1 y 2, ahora en escenarios ambulatorios.

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Neumonías Recurrentes, enfermedad Celíaca y otras patologías relacionadas con el glúten, infección urinaria febril en niños, episodio sincopal desde un enfoque práctico para el pediatra. Que debemos saber en el diagnóstico oportuno de Cardiopatías Congénitas y en afecciones quirúrgicas prevalentes como la patología quirúrgica del conducto peritoneo vaginal y el testículo no descendido. El pie plano y pie valgo y la escoliosis en la infancia, el prevalente golpe de Calor. Nuestro esquema inicial ante una sospecha de una posible inmunodeficiencia primaria en el consultorio, de una de las 9.000 enfermedades raras o poco frecuentes o de una masa abdominal. Ya comentamos nuestra actitud ante el espectro de los trastornos motores o ante la parálisis cerebral, ante el niño que no habla o ante aquel que padece un trastorno específico del lenguaje (TEL). En el que sospechamos un Trastorno del Espectro Autista. Nuestra función en niños con fisura Labio Alvéolo Palatina desde la óptica del pediatra de Atención Primaria de la Salud Claro que lo reparativo no está excluido de esta edición. No solo de salud vive la pediatría. Tos crónica, infección pulmonar por virus H1 N1, supuración pleuropulmonar, bronquiectasias, dolor torácico. La constipación, el reflujo gastroesofágico y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.Todos aportes desde la base misma del sistema de residencias provinciales y nacionales, con el concurso de revisores seleccionados. Con el propósito de esclarecer, desde el problema real, la actualización y las competencias requeridas, transformando a “Pediatría en Red” en un “reservorio” de los conocimientos de tantos, con la pertenencia y la identidad que su elaboración colectiva le imprime, jerarquizado y ampliado en su correlato on line, el Portal de Educación Permanente en Pediatría. http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria/ La alergia a las proteínas de la leche de vaca, el prevalente abdomen agudo en pediatría y hasta el mal descenso testicular o el síndrome urgente de escroto agudo. Una revisión de las afecciones dermatológicas frecuentes, de la endémica escabiosis y de las tantas formas de las infecciones por Virus Herpes. Flujo vaginal y el ABC examen ginecológico en la atención pediátrica. La identificación de signos síntomas guiones y la reflexión clínica para el diagnóstico y tatamiento: hematuria, masa abdominal, púrpura, adenomegalias, fallo de medro, edema generalizado, convulsión, cefalea, otalgia. Una revisión de las prácticas correctas acerca de la atención del recién nacido en la sala de partos, que debe ser realizada por el pediatra. La planificación de un consultorio de atención ambulatoria en todos sus detalles. Una completa guía de orientación acerca del control de salud en el primer año de vida, otra para la evaluación temprana del desarrollo psicomotor, además de algoritmos para la identificación temprana de los trastornos del Lenguaje y los trastornos oftamológicos. El criterio de la clínica integral, de la anticipación, de la actitud permanente de promoción y extensión. La reseña operativa y conceptual acerca de algunas enfermedades emergentes e infecciosas de fuerte impacto en la salud de nuestros niños.

“Mira tan lejos como puedas. El espacio es infinito allá” decía Walt Whitman. Sin duda esta es una empresa colectiva sin fin. Siempre con nuevos comienzos. Bienvenidos.

NÚCLEO EXPERTOS

EL APRENDIZAJE PLENO DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD ATENCIÓN PROF.ª MG. MARÍA BEATRIZ CIUFFOLINI * PROF. MG. HUMBERTO JURE **

En su libro “El Aprendizaje Pleno: principios de la Enseñanza para Transformar la Educación”, David Perkins (2010) (1) con un enfoque innovador y transformador, nos propone implementar estrategias pedagógicas significativas que permitan hacer de los espacios educativos ámbitos atractivos y productivos para los estudiantes y los docentes. El autor utiliza el juego de béisbol como metáfora para ilustrar su teoría del aprendizaje a la que denomina “Aprendizaje Pleno”. Destaca que esa misma metáfora podía construirse, con cualquier otra habilidad o actividad que aprendiésemos a realizar de manera más o menos correcta (tocar un instrumento, jugar al fútbol, aprender un idioma, etc.); en ejemplo para adecuaciones didácticas. Explica que él aprendió a jugar al béisbol de pequeño con la ayuda de su padre y que lo fue haciendo de una manera informal y progresiva. A partir de esta experiencia, pudo delinear los siete principios del aprendizaje que señalamos a continuación: • Jugar el juego completo • Lograr que valga la pena el juego • Trabajar sobre las partes difíciles • Jugar de visitante • Descubrir el juego oculto • Aprender del equipo y de los otros equipos • Aprender el juego del aprendizaje Si enfocamos esta propuesta en nuestro campo de estudio (el campo de las ciencias de la salud), realizar un Abordaje Integral del Proceso Salud Enfermedad Atención (jugar el juego completo), requiere asumir el desafío de reflexionar sobre nuestros espacios de práctica (lograr que valga la pena el juego), y comprender que nuestras formas de pensar y organizar el proceso de enseñanza- aprendizaje (trabajar sobre las partes difíciles), presupone cierta manera de conceptualizar el problema de salud-enfermedad, en cierto tiempo y en cierto contexto familiar y comunitario (jugar de visitante). Los modos de construcción y reconstrucción de los aprendizajes se encuentran indefectiblemente vinculados a ciertos intereses (descubrir el juego oculto) que sustentan las prácticas de los equipos interdisciplinarios de salud (aprender del equipo) y que permiten el análisis y reflexión crítica sobre el proceso enseñanza -aprendizaje en las facultades de ciencias de la salud (aprender el juego del aprendizaje). Esta propuesta requiere pensar desde el primer momento en “jugar el juego completo” con nuestros estudiantes de diferentes

carreras de ciencias de la salud y definir desde el inicio que entendemos por salud y enfermedad, y cual es nuestro objeto/sujeto de estudio. En este marco debemos considerar que el modo con el que pretendemos dar respuesta a un problema de salud está íntimamente relacionado a la forma de interpretación, análisis y comprensión del mismo. Esta perspectiva se traduce en la práctica, en el ejercicio de ciertas formas de cuidado de la salud, las cuales incluyen desde acciones de autocuidado, pasando por el ejercicio de ciertas habilidades y destrezas profesionales, que finalmente se traducen en determinados modelos de organización de los servicios de salud. En nuestras facultades de ciencias de la salud la mayoría de los profesores fragmentan los aspectos que quieren enseñar en elementos simples, procurando la clasificación taxonómica de los mismos. Así es como un proceso complejo se descompone en sus elementos más pequeños, hasta tal punto que se convierten en fragmentos sin sentido y se pierde de vista el todo. Esta división y fragmentación en partes es una de las características estructurales del modelo biomédico de concepción biologista y de orientación curativa que no considera el contexto, ni la historia. Un enfoque que se identifica con la racionalidad científica, la separación entre teoría y práctica, la medicalización de los problemas y la comprensión de la salud- enfermedad como una mercancía (Menéndez, 2004) (2). A esta distorsión, Perkins la denomina elementitis y según su concepción se une estrechamente al empeño en enseñar información sobre las cosas, en lugar de las cosas mismas, aspecto al que denomina informatitis. Existe una permanente tensión entre una concepción holística del proceso salud- enfermedad, que intenta comprender a la persona y su contexto y una concepto reduccionista y determinista (elementitis- informatitis) que entiende a la enfermedad como un fenómeno específico que cobra entidad en si misma, y se estructura alrededor del creciente desarrollo de la aparatología y la industria del medicamento y tiene como eje el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Desde la perspectiva del Aprendizaje Pleno, si tras una sesión de práctica de fútbol, en la que trabajásemos el mejoramiento técnico de como se realiza un pase, jugáramos un partido de fútbol de verdad, entonces esa práctica aislada cobraría sentido, y sería incluso necesaria. A esta concepción, Perkins la denomina en sus siete principios “jugar el partido completo”. Aspecto que resulta fundamental en todo aprendizaje para no perder el sentido de lo que se está haciendo, y

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para que se cumpla el principio de que “valga la pena jugar”. Este segundo principio se relaciona directamente con la motivación intrínseca que se tiene sobre el objeto/sujeto de estudio, en nuestro caso la persona en su contexto familiar y comunitario. Deberíamos aprovechar al máximo la motivación en los comienzos del proceso de enseñanza- aprendizaje en nuestras instituciones educativas, estimulando la comprensión, considerando las expectativas del estudiante, los desafíos planteados y su capacidad de crear y sintetizar en determinado contexto. Perkins afirma que no se trata meramente de practicar las partes difíciles en el sentido de repetirlas, sino que implica deconstruirlas y reconstruirlas de modo que se ejecuten de una forma distinta. Morin (2005) (3) plantea la necesidad de realizar una doble operación de análisis a los fines de hacer inteligible la complejidad del proceso salud-enfermedad, lo que requiere por una parte procesos operacionales que permitan jerarquizar, distinguir, seleccionar y ordenar los elementos constitutivos y que por otra parte faciliten religar, asociar dichos componentes, de manera tal de poder “distinguir sin desarticular y asociar sin reducir”. Sin embargo, el modelo tradicional de enseñanza de la medicina reafirma el desarrollo de una propuesta hospitalocéntrica, biologicista y tecnocrática, con procesos de enseñanza centrados en el docente y la transmisión de conocimientos fraccionados y descontextualizados. En este sentido, debemos considerar el desarrollo del cuarto principio: “Jugar de visitante”, aspecto que implica contextualizar el aprendizaje. Significa transferir el aprendizaje aplicando conocimientos teóricos a una situación práctica real y considerar como unidad funcional de cuidado y abordaje a la persona en su contexto familiar y comunitario. En la constitución de esta perspectiva ha contribuido especialmente la Teoría General de Sistemas al facilitar la comprensión de la importancia de la familia y proporcionado una variedad de herramientas que facilitan el abordaje de demandas y conflictos que emergen las condiciones de salud de cada miembro en particular y de la familia en general. Otro aporte en este sentido lo constituye la propuesta de Ian Mc Whinney (2003) (4) denominada Proceso Clínico Centrado en el Paciente, que consiste en comprender el proceso salud enfermedad desde una perspectiva integral y considera en la atención los aspectos biológicos, emocionales, y contextuales junto a las expectativas de los pacientes, valorando además la interacción humana y ampliando la capacidad comprensiva del método clínico. El quinto principio, descubrir el juego oculto, considera que casi todo lo que aprendemos tiene sus aspectos ocultos, dimensiones y perspectivas que no son evidentes en la superficie de la actividad. En el caso especifico de salud, un abandono de la idea de método en función de la noción de proceso, y el corrimiento del objeto/sujeto de cuidado desde el individuo enfermo hacia la persona en su contexto familiar y comunitario, constituye sin dudas el punto de ruptura con el paradigma dominante y abre la posibilidad de una perspectiva critica respecto a aquellos intereses económicos dominantes que se vinculan entre si y orientan las decisiones sistémicas en el contexto global. El sexto principio, aprender del equipo, parte del supuesto de que el aprendizaje cotidiano concibe la construcción del conocimiento, la habilidad y la comprensión, como un emprendimiento colectivo, por lo que se considera prudente aprender del equipo y de los demás equipos que participan en el proceso enseñanza aprendizaje. El educando, como observador está siempre inte-

ractuando con todo lo que está a su alrededor y en el conjunto de los seres relacionados y de las interacciones, posee su singularidad: es un ser extremadamente complejo y co-creativo porque interviene en el ritmo de la naturaleza (principio de indeterminación de Heisenberg). En salud debiéramos asumir el desafío de diseñar una propuesta que integre a los estudiantes de diferentes carreras en una práctica con distintos elementos en común, que al mismo tiempo que los prepare para el trabajo en el equipo de salud, permita introducir el enfoque interdisciplinario que de una mayor fuerza explicativa al abordaje de los problemas sociosanitarios y les ayude a actuar más allá de la lógica de su propio interés y en favor del interés de los seres más débiles. El séptimo y último principio: aprender el juego del aprendizaje, se vincula a qué aspectos pueden aprenderse acerca del juego del aprendizaje y cómo van a aprenderse los mismos. Se ha demostrado en diferentes estudios, la influencia en los estudiantes de experiencias educativas vinculadas a la atención primaria de la salud y al trabajo comunitario, actividades que han permitido mejorar las actitudes, el respeto y la empatía hacia las personas, aprender acerca de los roles y responsabilidades profesionales, conocer los sistemas sanitarios y las necesidades de salud de una población y en especial como estímulo para el desarrollo de autoconfianza y una perspectiva ética en el ejercicio de la profesión. Además se constituyen en experiencias movilizadoras que permiten ahondar en los procesos individuales de generación de los conocimientos y en las concepciones con los que se opera sobre la realidad. Es por eso que este principio estimula la búsqueda de estrategias que permitan “hacer visible” los pensamientos y razonamientos más profundos vinculados a la autoregulación de los propios conocimientos y competencias. Desde los primeros años y respetando la versión para principiantes seleccionada se buscaría que los estudiantes externalicen esos procesos, profundicen en su comprensión y desarrollen un mayor dominio sobre el propio aprendizaje. Desde esta mirada, se entiende que comprender los propios procesos de cognición genera un movimiento que les, y nos (profesores), permitirá visualizar los procesos de aplicación, análisis y evaluación que han venido realizando en diferentes momentos del cursado de las carreras. En este marco, el principal problema que encontramos los docentes para enseñar a nuestros alumnos situaciones problemáticas de cierta profundidad es su abordaje inicial. Perkins señala que no hay ninguna necesidad de comenzar con un emprendimiento a escala completa para utilizar los Siete Principios del Aprendizaje Pleno. Propone como modelo de todo aprendizaje la “versión para principiantes”. Esta propuesta se refiere a una práctica que ponga a los alumnos en contacto directo con los problemas de salud de una comunidad y contribuya a desarrollar aquellas habilidades necesarias para definirlos, abordarlos y comenzar a resolverlos. Del mismo modo que el autor jugaba béisbol, con menos integrantes en los equipos, menos bases y menos reglas, debemos buscar “versiones en pequeño” de aquellos saberes, procedimientos y habilidades que queremos que nuestros alumnos adquieran. Si quisiéramos trasladar esta propuesta de Aprendizaje Pleno a nuestro ámbito educativo y debatir sobre modelos de enseñanza-aprendizaje, debiéramos en primer lugar considerar que los mismos se inscriben en un marco de referencia mayor que refiere tanto a cuestiones de orden estrictamente pedagógico, como también a las condiciones de contexto socio-histórico. En este marco se propone desde el inicio de las carreras un desplazamiento del espacio áulico hacia los escenarios reales, donde

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se procurará la adquisición de competencias que estimulen un abordaje integral, facilitando así la articulación teórico-práctica y asumiendo la necesidad un compromiso ético y social. Nuestra propuesta se basa en propiciar en los alumnos un contacto directo con los problemas de salud de una comunidad en un tiempo y lugar determinados. Y estimular en el educando una perspectiva epidemiológica, que como ciencia crítica, contribuya a desarrollar aquellas habilidades necesarias para definir dichos problemas, abordarlos y comenzar a resolverlos, propiciando la construcción de modos de vida sustentables y saludables. Se propone una sistematización de las características esenciales de un sistema de contradicciones entre procesos protectores y procesos deteriorantes y la identificación de tales procesos como un insumo para la acción, ya sea que evite o atenúe los procesos deteriorantes (estrategias de prevención) o fortalezca o desarrolle los procesos protectores (estrategias de promoción de la salud) (Breilh, 2003) (5). No basta el conocimiento. Necesitamos conciencia, una nueva mente y un nuevo corazón.

Referencias bibliográficas 1. Perkins D. El Aprendizaje pleno: principios de la enseñanza para transformar la educación. Buenos Aires: Paidós; 2010. 2. Menéndez E. Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. En: Spinelli H, comp. Salud Colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2005. Cap. 1. 3. Morin E. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa; 2005. 4. Mc Whinney I. Medicina de Familia. Madrid: Doyma; 1995. 5. Breilh J. Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003.

Bibliografía consultada Ciuffolini MB, Jure H. Estrategias de comprensión integral del proceso salud- enfermedad: aportes desde la perspectiva de la vivienda saludable. Astrolabio [en línea]. 2006 [acceso 10 ago. 2017]; (3): 1-13. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd65/ciuffolinijure.pdf

Prof.ª Mg. María Beatriz Ciuffolini Prof. Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba

Prof. Mg. Humberto Jure Prof. Titular del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Noreste 31

EL LUGAR DE LA CULTURA EN LAS INTERPRETACIONES E INTERVENCIONES EN SALUD DIÁLOGO ENTRE LA ANTROPOLOGÍA Y LA MEDICINA DRA. MARÍA SUSANA ORTALE*

Introducción La salud constituye la dimensión vital por excelencia, el modo de transitar la vida que sintetiza en su resultado -el estar sano o enfermo- el conjunto de aspectos o dimensiones que sustentan la existencia individual y social: lo ambiental y lo sociocultural, que definen sus condicionantes y significados; lo económico y político, que otorgan los recursos en que se expresa; lo biológico y lo psíquico, que constituyen su sustrato genético y existencial (Haro Encinas, 2000). La importancia de la interdisciplina en el campo de la salud es un hecho ampliamente reconocido y la consideración de la confluencia de factores de diversa índole en su comprensión tiene larga data. Asumiendo la universalidad de algunas cuestiones -como es el caso de los padecimientos y la muerte en sus distintas formas de manifestación-, también es cierto que se plantean desde realidades, interpretaciones, preocupaciones, lenguajes, acciones, etc., que forman parte de contextos socioculturales específicos. Las iniciativas dirigidas a comprender el significado de lo social y de lo cultural para responder a interrogantes planteados por científicos sociales y también desde el sector de la salud, han mostrado grandes potencialidades pero también dificultades. Tematizar sobre este aspecto, tal vez indiferente u obvio para algunos, se deriva de la preocupación de otros, sobre la utilización del concepto de cultura o de factores socioculturales como una categoría explicativa o interpretativa de comportamientos, condiciones de salud, cumplimiento de tratamientos, uso de servicios, etc. En esa dirección, el presente capítulo plantea algunas observaciones sobre dicho uso, recurriendo a revisiones y a experiencias de trabajo que reúnen a la antropología y a la medicina. El objetivo del mismo es insistir sobre cuestiones que renovadamente atraviesan -muchas veces perturbando- el diálogo interdisciplinario y fundamentalmente la práctica médica. Se espera que la reflexión que se propone suscitar, antigua pero aún necesaria, contribuya a fortalecer una comprensión integral de individuos y grupos, de los problemas de salud que los aquejan y de las respuestas dirigidas a resolverlos.

Para este objetivo, omito las críticas al dualismo cartesiano, al positivismo, al biologicismo, etc. de la que ha sido objeto, y continúa siendo, la medicina científica occidental. Considero que las mismas, han saturado sin pregnancia1 o al menos son de dominio de gran parte de los lectores. Como estrategia expositiva, invertiré el espejo, dando lugar a planteos generales que reúnen a la antropología y a la medicina social y a la autocrítica disciplinar, observando cómo aparece la dimensión cultural en los estudios sobre salud/enfermedad/ atención. Entiendo que tal decisión puede resultar eficaz para encontrar y emprender desafíos comunes. Luego exhibiré cómo los aspectos sociales y culturales están presentes en la atención médica y en las explicaciones dadas por los profesionales sobre sus relaciones con la población que atienden y cómo la caracterizan, para lo cual ejemplificaré con la atención pediátrica llevada a cabo en hospitales públicos y en centros de atención primaria del Gran La Plata.

Sobrevolando la relación cultura/sociedad-salud/enfermedad Se reconoce ampliamente que considerar al hombre desde el aspecto biológico significa no comprenderlo en su particularidad e integralidad, siendo su condición biológica uno de sus componentes. Los hombres somos variados porque estamos orientados por esquemas culturales específicos, por sistemas de significados históricamente creados, en virtud de los cuales conformamos y dirigimos nuestras vidas (Geertz, 1989). Las experiencias y situaciones en las que el hombre nace y se desarrolla condicionan su biología la que no puede separarse de la cultura y de la organización social. Las condiciones objetivas de vida ligadas a la posición de las personas en la estructura de una sociedad definen cierta probabilidad de morir o enfermar de un modo particular y de lograr la cura. La cultura, entendida en sentido genérico como el fundamento simbólico de la vida social que se expresa en las representaciones sobre la realidad y en las orientaciones para la acción, permite comprender cuáles son los códigos socialmente establecidos y compartidos de interpretación de la realidad y de interacción social. Podemos decir que ella regula el comportamiento de los integrantes de un grupo, en correspondencia con la estructura y

(1) Específicamente, me refiero al uso maniqueo y cosificado, de la categoría Modelo Médico Hegemónico elaborada por Eduardo Menéndez (1978 -y numerosas obras posteriores-) que hacen quienes trabajan en el sector salud -entre muchos otros-.

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el funcionamiento social. De modo tal que las características socioculturales a la vez que condicionan la salud, condicionan su reconocimiento, el de la enfermedad y su tratamiento; los ejemplos de su variabilidad son abundantes. La salud/enfermedad/atención ha dado lugar en todo tiempo y espacio a la construcción de representaciones y prácticas sobre los mismos.2 Cada sociedad tiene sus propias definiciones, las cuales no son estáticas, sino que se modifican en tanto cambian las circunstancias particulares y las cosmovisiones dominantes que les dieron origen (si bien en distintos momentos, el estatuto de las enfermedades mentales y de la homosexualidad por ej., dan cabal cuenta de ello). Los problemas de salud, los padecimientos y daños, comprometen el centro de la subjetividad y la reproducción de cualquier sociedad. Siguiendo a Wellin (1977), tales son las generalizaciones empíricas sobre las que se basa la Antropología Médica: • la enfermedad es un hecho universal en la experiencia del hombre, • todos los grupos humanos desarrollan técnicas y asignan roles para enfrentarla, • todos los grupos humanos poseen un sistema de creencias, conocimientos y valores para explicarla. Desde una concepción cultural/relativista, se plantea que una enfermedad es tal sólo si es reconocida y definida por la cultura, habiendo incontables ejemplos de la gran variabilidad en la definición e interpretación de los fenómenos fisiológicos, por mencionar los que constituyen el sustento de las definiciones biomédicas. Ellos son utilizados como base para etiquetar una condición u otra como enfermedad, por lo que la enfermedad es una rotulación basada en el juicio humano acerca de cierta condición existente en el mundo, juicios por cierto negativos porque la enfermedad es indeseable (Conrad, 1982). En todas las sociedades existen pues, padecimientos, dolores, daños, molestias o fenómenos morbosos muy diferentes entre sí. Asimismo, existen diferencias profundas entre grupos en lo que respecta al sufrir y al modo de reaccionar ante las enfermedades. Más allá de la complejidad que supone definir qué es “enfermedad”, podemos advertir que en ella se entrecruzan: a) un hecho objetivo que indica una alteración de algún órgano, función, capacidad; b) la percepción individual de dicha alteración; c) una interpretación (científica, técnica, religiosa, moral) derivada de los conocimientos, ideas, prejuicios e intereses de la época, que sirve como guía operativa. Berlinguer (1994) plantea que para el individuo, el fenómeno enfermedad involucra el estar enfermo (en donde las desigualdades sociales expresan en las probabilidades de enfermarse y sanar); el sentirse enfermo (la percepción influida por la cultura, la clase de pertenencia, el género, la edad); identificar la enfermedad (la forma en que la percepción de síntomas singulares confluyen o no en un diagnóstico que lleve a buscar una terapia o de iniciar acciones que impidan el avance de la enfermedad); poder estar enfermo (dependiente de desigualdades y discriminaciones sociales).

A partir de ello se puede apreciar cómo la enfermedad es vivida y afrontada, preguntar qué consecuencias tiene para el sujeto y qué comportamiento suscita en los otros. Desde ese punto de vista, dicho autor esquematiza de la siguiente manera las facetas de cualquier enfermedad: sufrimiento, diversidad, peligro, señal y estímulo. El malestar, padecimiento o sufrimiento que acarrea la enfermedad, no es culpa, idea presente en mayor o menor grado en casi todas las culturas. La idea del enfermo como sujeto responsable 3 y transgresor, se representa continuamente en nuevas formas, estando muy enraizada en el ánimo popular. La noción de estilos de vida –morbígenos, por ejmplo-, abre camino a la idea de que hay una complicidad del enfermo en el origen de la enfermedad. Tal actitud no advierte los condicionamientos y las presiones que determinan (aun dejando espacio a las elecciones personales) el estilo de vida o el impulso autodestructivo de las personas. La enfermedad representa también una diferencia: más que como diversidad, la enfermedad es definida habitualmente como desviación. Pero ¿cuál es la norma? La respuesta es difícil de evaluar, sobre todo si advertimos la variación de las mismas (exceso de peso, glucemia, colesterol, etc,). La distinción normalidad/anormalidad y luego la asociación anormalidad/enfermedad es compleja; las fronteras son variables y a veces inciertas. Algunas enfermedades, en todas las épocas, han sido consideradas un peligro: el riesgo directo para la salud de los otros se liga frecuentemente a la búsqueda de un chivo expiatorio sobre el que recaen los problemas o dificultades de la comunidad y de la convivencia familiar y social. El problema que se observa es que la motivación del contagio y la exigencia legítima de aislar la fuente del mismo, se acompaña de otras razones o prejuicios extrasanitarios. La enfermedad de una persona determinada, íntimamente ligada a su existencia, rara vez es un caso aislado. Iguales procesos se verifican en otras personas y expresan las condiciones de vida que actúan sobre la colectividad. La interpretación de estos fenómenos proporciona muchos datos de naturaleza cultural, económica y social, representan una señal que ayuda a comprender lo que ocurre en varios grupos o sociedades y orienta para prever mejor el futuro. El problema consiste en que esa señal permanezca oculta o se presente distorsionada. Las estadísticas de salud son una prueba de cómo la organización sanitaria contribuye a soslayar las señales colectivas de enfermedad. Las instituciones sanitarias producen datos tales como: consultas, internaciones, días/cama, gastos, mientras que la información sanitaria sustantiva: qué enfermedades, en qué zonas y grupos de población, es a veces ignorado o imposible de reconstruir. La exigencia fundamental a la epidemiología es que ponga de relieve la señal. Y esta función de ampliar la señal no debería ser privativa del sector salud. En tal sentido, cuando destacamos la importancia de los factores socioculturales4 en la explicación de la salud/enfermedad/atención, estamos cuestionando lo que la epidemiología

(2) Para el caso de la biomedicina, diversos investigadores han rastreado la construcción histórica de las nociones colectivas de enfermedad y enfermo en Europa occidental (Herzlich y Pierret, 1989; Foucault, 1990; Sevalho, 1993; entre muchos otros). (3) En algunos cursos dictados por médicos especialistas en problemas nutricionales, he escuchado el concepto de “madre desnutriogénica” para hacer referencia a atributos individuales generadores de desnutrición en los niños. (4) Desde esta perspectiva, en la evaluación de los problemas de salud y enfermedad y de los cuidados y terapéuticas, debería considerarse la participación de la biomedicina, los curadores o sanadores de modelos alternativos (incluyendo cultos religiosos), los grupos de autoayuda y la población.

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informa de manera simple, cuestionamiento que de manera lúcida y propositiva ha realizado Menéndez (2008) al desarrollar el concepto de epidemiología sociocultural, de enorme potencial heurístico y explicativo. Y ello constituye a nuestro juicio, el estímulo y desafío que se podría asumir elaborando propuestas concretas y ajustadas al norte de la transdisciplina. Considero que sería el ejercicio más fructífero para diluir las ontologías disciplinarias que han fragmentado la realidad -persuadiéndonos incluso que sus compartimentos existen tal como ellas los presentan-, y para aportar a intervenciones alineadas a un conocimiento más complejo y ajustado a la misma. A continuación presentaré algunas cuestiones que se identifican en los trabajos antropológicos sobre salud, particularmente al tipo de construcción de “lo cultural” que se observa en ellos, en qué sentido contribuyen a ampliar la señal en el campo de la salud y ciertas cuestiones pendientes.

Usos del concepto de cultura en estudios de Antropología y Salud Para emprender la indagación sobre el uso del concepto de cultura, no partiremos de las definiciones, diversas por cierto (modo de vida; herencia social; significados compartidos; maneras de pensar, sentir, creer, actuar, vivir de distintos grupos sociales; depósito del saber colectivo; conducta aprendida; normas que rigen la conducta; ambiente hecho por el hombre; representación simbólica de la base material de la sociedad, etc.), ni buscaremos la coherencia en sus aplicaciones. Adhiero a Menéndez (2000) quien plantea que si bien las definiciones expresan el deber ser y constituyen un punto de partida, no resuelven el problema del significado del concepto tal como se utiliza en situaciones concretas. En ese sentido, recupero a Rosaldo (1991) cuando advierte que ciertos fenómenos humanos parecen más atractivos que otros para el análisis cultural, tornándose más “culturales” que otros. También advierte la estrecha base sobre la que se sostiene el concepto de cultura, al excluir de su competencia a determinados grupos humanos, en especial: la comprensión del “nosotros”, “invisibles culturalmente”, transparentes a nosotros mismos. Ahora bien, yendo al tema específico, a partir de una subdisciplina conocida como Antropología Médica, Antropología de la Medicina o Antropología de la Salud (según los contextos), se desarrollaron -luego de la segunda guerra mundial-, investigaciones empíricas y producciones teóricas sobre procesos sociales y representaciones culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de atención en “otras” culturas. Ese conocimiento, original y valioso en sí mismo, en diálogo con la antropología biológica, la medicina, la psiquiatría, la salud pública, contribuyó a una mejor comprensión de nuestra propia condición humana, avanzando progresivamente en el estudio de las sociedades contemporáneas. En ellas, desde enfoques etnomédicos, médico-críticos y de la antropología médica aplicada, se observa de manera renovada la diversidad en los modos de estar sano/enfermo/morir y de entender y atender el fenómeno universal del proceso salud-enfermedad-atención, diversidad que está atravesada por procesos

que generan desigualdades sociales. Las problemáticas abordadas abarcan, entre otros: las distintas expresiones y etiologías de los malestares, padecimientos, enfermedades; los síndromes de filiación cultural; los sistemas de creencias y prácticas respecto a la salud-enfermedad- atención; los sistemas médicos y curativos; los modelos médicos (hegemónico, alternativos o subordinado, de auto-atención); la medicalización; la adherencia terapéutica; la eficacia simbólica; cuerpos y sufrimientos; las redes de autoayuda, estudios orientados a mejorar o crear programas de prevención, promoción, atención; intervenciones de salud comunitaria en entornos interculturales, entre otras problemáticas. Como rasgo distintivo, el estudio de tales cuestiones atiende especialmente a la dimensión simbólica, esto es, a los significados y a los valores y normas que involucran. Tal vez a ello obedece la limitada utilización de los aportes antropológicos, se percibe que su sesgo cualitativo, si bien permite comprender y explicar, no colaboraría con la evidencia necesaria para decidir. Al respecto, y con relación a temas de salud, Menéndez (2000) señala que aunque los antropólogos reconocemos explícitamente que los factores culturales operan en todo tipo de saberes sobre la salud/enfermedad/atención, focalizamos las investigaciones y/o reflexiones en las enfermedades de “otros”: en enfermedades “tradicionales”, populares, en los rituales de sanación, en la herbolaria, interpretadas -incluso por antropólogos culturalistas de la década de 1940-, como la expresión de mentalidades o culturas “atrasadas” o como un “obstáculo” al cambio. También observa la exclusión del campo de la biomedicina en los estudios antropológicos aunque se la reconozca como un modelo cultural más, esto es, como etnomedicina. Los estudios se han centrado en aspectos mágicos, religiosos, en los sistemas médicos “tradicionales” como objetos de investigación privilegiados: del campesinado de extracción indígena y luego de los pobres urbanos (Menéndez, 1985), pero el uso de medicamentos, las consultas, los diagnósticos, las cirugías, etc. no suelen estudiarse como procesos culturales. La biomedicina, contiene problemas relevantes para el análisis social pero continúa siendo un espacio vacío en los estudios antropológicos al menos latinomericanos, en gran medida por corresponder a un dominio de “invisibilidad cultural” 5. Así por ejemplo, la “magia científica” presente en los tratamientos con placebos ha sido escasamente abordada, pese a representar la reformulación médica de la eficacia simbólica asociada a las curas. La eficacia simbólica como mecanismo de explicación en la curación chamánica y psicoanalítica referida a los efectos de la sugestión del acto terapéutico (Lévi-Strauss, 1968), contribuyó a inaugurar un fértil programa de investigación que interpelaba al positivismo dualista que divide cuerpo y mente. Estudios sobre el efecto placebo muestran la fuerza del imaginario, de las significaciones que el enfermo atribuye al acto médico. Pese al sostén de la psicoinmunoneurología 6, la interpretación médica del efecto placebo, radica en que responde a “necesidades psicológicas” de los individuos, retomando el dualismo cuerpo/mente. La cura, argumentan la mayoría de las veces, no es cura, se trata de un proceso que “se dio en la

(5) Un ejemplo de “descubrimiento” de dicha invisibilidad fue el estudio realizado hace casi 20 años en el Hospital de Niños de La Plata. Originado en observaciones e interrogantes del Dr. Luis Fumagalli sobre el manejo de la fiebre por parte de residentes y de médicos formadores, sus resultados fueron reveladores de prácticas pediátricas cotidianas que manifestaban la distancia de las indicaciones médicas en su tratamiento, debido a la incidencia de factores extracientíficos (Fumagalli, Ortale et al., 1999; Ortale y Fumagalli, 2000). (6) La misma plantea la función esencial del sistema nervioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en general, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo humano.

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cabeza”, “porque creían en ella” (Le Breton, 1995). Las oportunidades para la investigación antropológica ofrecidas por el uso frecuente de placebos por parte de la biomedicina, no se han aprovechado; no se ha profundizado su estudio en términos culturales. Además de la falta de estudios antropológicos sobre la eficacia de la biomedicina, la producción antropológica se sigue caracterizando por la escasa significación otorgada a la eficacia terapéutica en las descripciones y análisis etnográficos de “otras” culturas. Se describen síndromes culturalmente delimitados (empacho, pata de cabra, mal de ojo) y sus respectivas terapias, sin reparar en la eficacia -o no- de las mismas, en la cantidad de casos de mortalidad o de enfermos y en un conjunto significativo de datos que abonarían al fortalecimiento de una epidemiología sociocultural (Menéndez, 1998, 2008). ¿Cuál es la eficacia de esas terapias alternativas?, ¿disminuyen, alivian o eliminan el daño? Sería necesario explorar en detalle la eficacia de las medicinas (así como la de los rituales y la adscripción religiosa) y su mutua articulación, particularmente la de las medicinas alternativas sobre las que pesa mayor exigencia de demostración y sobre las cuales existen en ese aspecto escasos estudios. La medicina “tradicional”, “popular” o alterantivas: ¿son eficaces?, ¿curan realmente?, ¿cómo lo hacen?, ¿por qué se practican?, ¿qué tanto hay de eficacia simbólica?, ¿es conveniente seguir manteniendo la dicotomía eficacia simbólica/eficacia pragmática? Tal como observa Menéndez (1998), luego de haber transitado etapas prolíficas de estudios antropológicos dedicados a la descripción de la medicina tradicional o popular, se registra desde hace aproximadamente tres décadas, cierto desdén sobre estas prácticas, sin mucha importancia ni implicancias para la salud de la población. Lejos de representar resabios atávicos de culturas exóticas, la realidad -más dinámica e indiferente a los temas académicos de moda- muestra cómo dichas medicinas se actualizan, redefinen, surgen, consolidan y usan en la vida cotidiana. Su exploración podría iluminar, entre otras cuestiones, sobre las condiciones de salud de la población, sobre las limitaciones de la medicina hegemónica y sobre la eficacia de los recursos alternativos. Desde ya, el marco de observación de la disciplina incluye variables culturales e ideológicas en el estudio de diversas prácticas asistenciales. Pero su eficacia terapéutica y trascendencia epidemiológica, no han sido abordadas. Frente a esto, algunos antropólogos afirman que no es competencia de la antropología registrar datos de morbimortalidad, sino de la medicina y de la epidemiología. Si bien no adhiero a esos planteos, “podrían no ser incorrectos, pero entonces tendríamos que explicitar qué estamos buscando cuando hacemos este tipo de descripciones del proceso de salud/enfermedad/ atención, así como cuando excluimos o incluimos determinados factores” (Menéndez, 2000). Numerosos antropólogos que destacaron la importancia de los rituales curativos y sus funciones de integración social, señalaron sobre el peligro de quedar presos en la fascinación por los rituales simbólicos. Así por ejemplo, Victor Turner decía en los años sesenta: No se ha reconocido suficientemente la estrecha relación de las creencias sobre brujería con las altas tasas de enfermedad y mortalidad que afligen a la mayor parte de las sociedades tribales. La enfermedad, como la lluvia, presenta con frecuencia distribuciones fuertemente localizadas. Los análisis sobre brujería deberían incluir en el futuro estadísticas locales de muertes y enfermedades, ya que es muy probable que el carácter repentino e impredecible de las afecciones graves explique en parte el carácter azarosamente

maligno e inmotivado atribuido a muchos tipos de brujería. (…) la situación de la salud pública de los ndembu, como la de la mayor parte de los africanos, es muy insatisfactoria (…) El hecho de que un rico y elaborado sistema de creencias y prácticas rituales proporcione un conjunto de explicaciones para la enfermedad y la muerte dando a la gente un falso sentido de confianza de que dispone de medios suficientes para hacer frente a la enfermedad, en modo alguno contribuye a la elevación del nivel de salud ni al aumento de la esperanza de vida. (Turner, 1980). Salvando distancias en múltiples sentidos, y como contrapunto, en las conclusiones de mi tesis doctoral (Ortale, 2003) indicaba que “una dimensión no contemplada inicialmente en el estudio, que surge de las entrevistas como eje de indagación y potencial variable explicativa de los perfiles de salud/enfermedad diferenciales dentro de las condiciones de vida de hogares pobres, se vincula con la adscripción religiosa”. En este caso el foco iluminó algunos aspectos (sociodemográficos, económicos, institucionales, políticos, las representaciones y prácticas médicas y “legas” sobre desnutrición infantil) y soslayó otros que se revelaron importantes para comprender diferenciales de morbilidad/mortalidad infantil dentro de un conjunto de hogares pobres. Por otra parte, podemos decir que es escasa la inclusión de la dimensión económico-política en la etnografía y/o en el análisis de muchos estudios antropológicos, lo cual explica el insuficiente avance en la articulación de los niveles macro y microsocial. Su indagación articulada, contribuiría a entender, por ejemplo, por qué procesos de crisis económica, contextos de pauperización, o a la inversa, no se reflejan linealmente en peores o mejores indicadores de morbi-mortalidad. Consideramos que esta falta de elucidación está en la base de algunas hipótesis o afirmaciones del sentido común experto según las cuales las tendencias epidemiológicas -positivas- se atribuyen a las intervenciones del sector salud, y las negativas a políticas económicas, a falta de educación, de cultura o empobrecimiento de la población. ¿Por qué no podríamos plantear que las mejoras, (o al menos el mantenimiento o no empeoramiento) derivan de la vapuleada medicalización? ¿Por qué no pensar que son los recursos o saberes de los “legos” (apropiados simplificadamente de los saberes biomédicos) los que actúan positivamente en el mantenimiento de ciertos niveles de salud en contextos de crisis de la economía y del sector sanitario? Como se ha dicho más arriba, los cuidados “legos” constituyen una dimensión estructural en todo tiempo y en todas las sociedades. De hecho, a nivel microsocial, el hogar es el primer nivel de atención, y en esto la Antropología ha hecho aportes sustantivos. En él se da la mayor frecuencia y recurrencia de padecimientos y de enfermedades, es el lugar en donde se inicia la carrera de enfermo, donde se da el mayor número de detecciones, diagnósticos, actividades de atención y tal vez de curación (Menéndez, 1992). Sea en forma directa o mediando, en el hogar se constituyen y actúan alguno de los principales determinantes de la morbilidad y de la mortalidad, en particular infantil. Es alrededor del hogar que se organizan las principales redes sociales que intervienen en la salud/enfermedad/ atención. Estos y otros aspectos, ya sea que acentuemos sus efectos positivos o negativos en la salud de sus integrantes, fundamentan su consideración como potencial variable explicativa de los problemas de salud específicos, y no sólo como variable dependiente de determinaciones político económicas o de intervenciones sectoriales.

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En síntesis, a nivel genérico reconocemos lo cultural en todo proceso de salud/enfermedad/atención, pero en los trabajos específicos se identifica en determinados padecimientos, actores y problemas y se excluye en otros.

En la exposición distinguiré el análisis de la información provista por los pediatras de hospitales, de la provista por pediatras de CAPS, ya que se identificaron notables diferencias en varios de los aspectos indagados 9 (Ortale, 2005).

Como se desprende de este recorrido superficial, no es una definición de cultura abarcativa de la gama total de dimensiones significativas de una sociedad la que se encuentra en la base de su uso. Más bien, es el interés sobre determinados aspectos de lo cultural el que instituye la conceptualización dominante sobre los factores culturales, y es ella la que circunscribe el estudio antropológico del proceso de salud/enfermedad/atención (Menéndez, 2010).

Cabe decir que a mediados de 1990, el análisis de fuentes secundarias reflejaba muchos problemas del sector salud para intervenir sobre la desnutrición primaria, a saber:

En lo que sigue, haré referencia a la relación entre la biomedicina, los cuidados “legos” y las medicinas alternativas ejemplificando cómo los factores culturales se visualizan en casos concretos de atención pediátrica y cómo se refleja el uso de la noción de cultura en sus discursos referidos a la población que atienden.

Usos del concepto de cultura en la atención pediátrica Apoyaré y complementaré algunas de las cuestiones conceptuales enunciadas a través de la información surgida de entrevistas con médicos 7 pediatras de hospitales públicos y de centros de atención primaria (CAPS) del Gran La Plata. Las mismas, junto con entrevistas realizadas a mujeres/madres, fueron realizadas en diversos trabajos de campo (concentrados entre 1995-2000) relacionados con el que sostuvo mi tesis doctoral sobre desnutrición infantil de causa primaria (Ortale, 2003) 8. Las preguntas de las entrevistas giraron en torno al saber médico sobre desnutrición infantil: sobre los principios teóricos y técnicos en los que basaban sus intervenciones (cómo detectaban, diagnosticaban, explicaban su causalidad, actuaban y evaluaban su intervención); qué factores limitaban, imposibilitaban o favorecían la detección, tratamiento y cura de los niños desnutridos; cuáles eran sus conocimientos sobre los hogares y sobre las estrategias populares o medicinas alternativas; cómo interpretaban las percepciones maternas de la desnutrición y el cumplimiento de las recomendaciones médicas; cuál era su capacitación para desarrollar actividades de atención primaria, entre otras.

• Los datos sobre la situación nutricional en la Argentina eran asistemáticos, fragmentarios y discontinuos siendo mayor déficit de datos sobre las deficiencias de micronutrientes. • La escasa información se debía a su falta de obtención, fallas en el registro, procesamiento y difusión. • Las normas oficiales para las actividades de atención infantil, particularmente para el control del crecimiento, existían y eran conocidas. • Dichas normas no eran utilizadas rutinariamente en la asistencia pública hospitalaria. • La ausencia de normas sobre alimentación infantil determinaba un vacío acerca de los criterios que los pediatras adquirían en su formación. • La alimentación constituía un tema banal al que se le brindaba poca o nula atención en la formación de pre y post-grado. • De acuerdo con una encuesta provincial (Ministerio de Salud Pcia. de Bs. As.-PMI, 1998), las recomendaciones alimentarias dadas por los pediatras arrojaban que sólo un 15% indicaba una dieta con adecuada densidad energética. • Muchos trabajos señalaban la necesidad de capacitación sistemática a los pediatras y equipo de salud sobre la alimentacióen el primer año de vida. • La capacitación de los médicos sobre esta problemática dependía de sus intereses y posibilidades. • Los programas de salud infantil eran discontinuos por dificultades presupuestarias y organizativas. • Había carencias de insumos básicos o irregularidad en su provisión en los distintos niveles asistenciales, incidiendo especialmente en la capacidad resolutiva de los CAPS. • Inadecuada y/o insuficiente articulación entre los niveles asistenciales.

La información que responde a las mismas se organizan en tres ejes temáticos

• Un modelo de atención centrado en la reparación más que en la prevención, resultando una atención más cara e ineficaz.

1. Condiciones de trabajo, conocimiento y uso de normativas de diagnóstico y tratamiento de niños/as desnutridos y apreciación de programas de salud.

Todos estos señalamientos, muchos de ellos aún vigentes, se identificaron en mayor o menor medida en los discursos de los médicos entrevistados, con diferencias entre los dos grupos indicados. Esto se debía a la manera en la que las respectivas instituciones. Pese a que el saber médico se supone homogéneo y que el quehacer profesional está rutinizado y normatizado en alto grado, esas diferencias se debían a la manera en que las respectivas instituciones estructuraban

2. Abordaje de la desnutrición. 3. Apreciaciones sobre la receptividad y respuestas de las madres al diagnóstico y tratamiento y sobre el uso de medicinas alternativas.

(7) Aún reconociendo la feminización del trabajo médico en los servicios públicos, especialmente en servicios de atención primaria, omitiré en general, en la exposición, las distinciones de género (los/las pediatras, los/las médicos/as, niños/niñas). Tal decisión, consciente de las probables críticas que apuntan a la colonización de mi subjetividad por parte de la sociedad patriarcal, obedece a cuestiones de fluidez en la escritura y lectura, y a la cuestión sustantiva de que su importancia radica en la manera en que esas distinciones actúan en las relaciones sociales concretas, no en las expresiones formales. Y en tal sentido, sugiero a los lectores constatar si en las internaciones pediátricas, se acepta a los padres como responsables del acompañamiento de sus hijos y que pernocten con ellos; caso contrario, incidir para que eso sea posible. (8) Por problemas de espacio, excluyo el sugerente material de las entrevistas a las madres. (9) Ana, José, Juan, María y Martín son los nombres ficticios de los pediatras que trabajaban en hospitales. Eduardo, Gabriela, Lorenzo, Malena, Raúl, Susana y Violeta los de aquellos que trabajan en los CAPS.

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sus prácticas de atención.

de hegemonía alcanzada por la biomedicina.

1) Con relación a las normativas, condiciones de trabajo y a la evaluación de las políticas sanitarias, las diferencias encontradas entre médicos de hospitales públicos y de CAPS y se reflejaban, para el caso de los pediatras de hospital, en: el no cumplimiento de las normas destinadas al control de salud y del crecimiento: “no lo evaluás detenidamente. No se puede. Es imposible”, la pérdida de pacientes por imposibilidad de seguimiento vinculada a la atención despersonalizada y cambiante, un mayor peso de las determinaciones institucionales que imponían la atención de patologías, sesgos profesionales más marcados por la subespecialización, inespecificidad para abordar las problemáticas del crecimiento y del desarrollo por subestimación de la problemática, reflejada en la inexistencia de un código de registro específico en los registros hospitalarios sobre el estado nutricional de los niños atendidos. Las normas de control de crecimiento:

En esa lógica, la desnutrición, como señal permanecía oculta y distorsionada: con frecuencia su magnitud era desconocida o malinterpretada. Las estadísticas de los hospitales registraban datos generales de la actividad médica y patologías:

“No se usan por falta de tiempo pero en realidad está bastante normatizado que hay que usarlas. Es difícil. Muchas veces te tenés que adaptar a las condiciones de trabajo que te impone el servicio. El tema es la demanda en los hospitales públicos, lo que es la prioridad (la patología), que es una locura. Se atiende apurado, y la presión de la gente no te permite hacer un trabajo como corresponde. Habría que hacer una estadística de cuántos pediatras pesan y miden al chico menor de dos años...y cómo lo hacen también. Es un problema pero si bien es un problema nuestro, porque no le vamos a escapar a la responsabilidad porque somos nosotros los que lo tenemos que hacer, también muchas veces las condiciones que trabaja uno te van relegando actitudes que son básicas.” (Juan) La administración del tiempo no permitía seguir los protocolos de atención infantil, colocando en una situación de desprotección y riesgo a los niños/as (fallas diagnósticas) y a los médicos (mala praxis), situación que por otra parte era asumida por ellos como una responsabilidad individual. Pese a las carencias y limitaciones de la atención hospitalaria, la misma parecía ocupar, según los médicos, el primer lugar en las preferencias de las madres. “Igual eligen el hospital, saben que lo que no les hacen en la unidad sanitaria en el hospital se lo hacen: la radiografía, los análisis...le dan mucha importancia a una placa, entran a la consulta pidiéndote una radiografía y eso en la salita no se lo pueden hacer. Los análisis también se los hacés en el momento. Le descartás una infección en dos horas entonces...por ahí ellos en la salita están una semana.” (Martín) A las reglas establecidas (dilación de los turnos, tiempo de espera, rotación de profesionales) y a su aparente “aceptación” o resignación, se anteponía, según los informantes, la importancia que las madres atribuían al diagnóstico precoz y certero, certidumbre basada en la confianza depositada en la tecnología médica. “a las salitas la gente no quiere ir. No quiere porque o te cambian el médico, o el día que va, el médico no fue ...y ese es el único médico que hay. En cambio en el hospital, si no fue el que la ve habitualmente siempre hay otro y el problema se soluciona. De última llevás el problema solucionado. Y a veces nosotros tenemos el antibiótico o el jarabe o el antitérmico como para darle, entonces.... Y hay gente que bueno, por más que le digas: “tenés la salita a dos cuadras”, no la sacás del hospital.” (María) La lógica en la que se inscribía la atención era precisamente la de la práctica curativa, constatándose la fuerza de la eficiencia diagnóstica y de la eficacia terapéutica, aspecto central en el proceso

“Del total de consultas que se hacen, la verdad es que no se sabe cuántos hay desnutridos.No, porque no se hace eso, de desnutrición no hay una estadística. Es más, en la estadística que el jefe de consultorio le pasa al jefe del servicio, mensual, él te pone: infecciosa, respiratoria, etc., pero vos ves los ítems y desnutrición no existe. La patología, sí, infección, te pone el porcentaje o te pone la cantidad total que hubo, pero...en la planilla que manejan para el registro de patología, no está”. (Ana) Contrastando con el conocimiento abstracto y anónimo de la desnutrición y de los desnutridos que se visualizaba en los hospitales, los CAPS resultaban un ámbito propicio para el conocimiento profundo y para el involucramiento afectivo: Los pediatras de los CAPS reflejaban mayor interés en la problemática a partir de la puesta en marcha de un “Programa de vigilancia y rehabilitación nutricional” y de la realización de un censo nutricional. Demandaban en mayor medida la posibilidad de capacitación y actualización y si bien expresaban gran satisfacción por su relación con los pacientes, reconocían a menudo escasa capacidad resolutiva: su mayor compromiso con los pacientes los llevaba a un mayor grado de reflexión acerca de su tarea. También el distanciamiento creciente entre la investigación médica y la actividad asistencial era destacada fundamentalmente por ellos: “Yo creo que los debe haber fundamentos científicos, por supuesto, lo que pasa que a veces uno no tiene tiempo de ponerse a leer cada una de las cosas, a mí me pasa. Siempre decimos que los médicos de las unidades sanitarias nos venimos atrofiando. Cambian las normativas, es cierto. Y sí, y si no tenés la posibilidad del curso o de ampliar los conocimientos, de viajar a Buenos Aires a los congresos, te vas quedando con las normativas que tenías de antes y viene una mamá que lo llevó al Hospital…a mí me ha pasado, que lo llevó al Hospital y me dice: ´Me dieron esta dieta´, y yo la leo y digo: ´bueno, la mitad de las cosas que te daba... yo no se las hubiera indicado.” (Susana) Podemos observar que los fundamentos científicos de las normas no siempre eran conocidos, aceptando como criterio de autoridad el saber de quienes las elaboran: “Mirá, las normas las hacen efectivamente los que más saben, a veces, ¿no?....” (Lorenzo) Las prerrogativas que otorgaba la municipalidad para realizar cursos como parte de la carga laboral, no descomprimía el malestar de los médicos de los CAPS por los magros salarios, por las condiciones de trabajo y por la brecha salarial con relación a pares que se desempeñaban en hospitales u otras instituciones, no sólo privadas: “Tenés que tener mucha energía para luchar contra el sistema. El médico de acá, que es el médico de trinchera….Yo trabajo desde las nueve de la mañana hasta las cuatro de la tarde con una hora de descanso. Pero es la única manera de tener un sueldo que ronde un poquito más de mil…porque sino ganás setecientos…y te morís de hambre. Pero entonces el tiempo para el estudio no te queda. Tenemos 56 horas curso que yo las tomé siempre, alguna vez hasta me han dejado hacer alguno más. Pero parece que uno siempre, yo comparo con los médicos, compañeros míos del Hospital y trabajamos el triple. Es un trabajo más desgastante porque tenés poco retorno para cultivarte. Eso es una cosa que el Hospital critica pero

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hay que estar.” (Violeta) El acelerado avance científico y el cambio de normativas no se acompañaba de posibilidades de actualización, de allí los desfasajes en las indicaciones médicas: “Pienso que va a seguir cambiando porque el descubrimiento va a ser cada vez mayor…de los nutrientes, de los micronutrientes, eh, de las necesidades, de la maduración del chico. A medida que se va descubriendo, se va acercando un poco más a lo que sería lo óptimo…¿viste?, pero en el camino se van priorizando cosas, sin conocer que hay otras dando vueltas. Entonces…por ahí se mete la pata y uno va afinando la puntería. Y ahí eso depende también de cada chico.” (Violeta) Así, los pediatras de los CAPS, procedían a una adecuación de las normas en función de las preexistentes o de los imperativos presentes en los programas de salud: “Entonces bueno, si bien las pautas van modificándose, uno desde este nivel de atención primaria no las va modificando demasiado…a no ser, bueno, sí, que la información ya caiga, eh, y sea muy amplia… que sí o sí la tenés que aceptar, incorporar… y bueno, modificar en función de eso. Pero nos pasa, por lo menos a mí me pasa que trabajo ocho horas acá, que tengo el consultorio tres veces a la semana en mi casa, que tengo una familia, que hace que no tenga a veces el tiempo como para decir bueno, me siento a leer, a actualizarme, a buscar bibliografía. Tenemos anualmente 58 horas de curso; si se extiende más allá de ese tiempo, habría que devolver las horas con trabajo…eh, muchas veces no se hace.” (Susana) Además de dichas razones, la flexibilidad en el uso de las normas se explicaba por la necesidad de contemplar particularidades individuales, regionales, étnicas, etc., interviniendo dosis de “suerte” y “arte” en los resultados ya que: “La medicina no es una ciencia super-exacta…tiene sus bemoles y no todos los pacientes responden de igual forma a un tratamiento. También está esa posibilidad. Eh, es, es medio arte a veces ¿viste?, a veces es medio suerte; prescribir lo correcto en el momento correcto…en dosis suficientes para salvar o curar una enfermedad. Es un decir, ¿no?, eso se puede extender a todo lo que sea medicina. La forma preventiva, cuándo conviene hacer la profilaxis, con las vacunas pasa algo similar…¿Qué calendario es el mejor?, ¿el de Estados Unidos?, ¿éste?, ¿el de Europa? Son todos diferentes, ¿cuál tiene razón? No sé ¿viste?, ¿quién tiene la razón? Y sin embargo estamos hablando de una cosa tan simple que es: cuándo debés vacunar y con qué vacuna…y cuántas dosis. Imaginate con la comida…” (Lorenzo) Podríamos plantear que esa heterogeneidad que reconoce Lorenzo, tiene como base perfiles epidemiológicos distintos entre países o regiones y además, que las razones absolutas están por fuera de la racionalidad científica. Y en el mismo sentido, pero en un nivel distinto deberíamos pensar sobre la pertinencia de ciertas indicaciones médicas derivadas de normas y “planes culturales” pretendidamente universales, sobre sus posibilidades de realización o cumplimiento en condiciones concretas de vida de hogares pobres. La mayoría de las veces, los incumplimientos, los equívocos, no derivan de pautas inherentes a una supuesta “cultura de la pobreza”: lo que difiere es la capacidad de desarrollar pautas de vida apropiadas o “decentes” en una sociedad marcada por la desigualdad. Valentine (1970) hace alusión a ello cuando habla de “elasticidad de valores”: la sociedad inculca valores a grupos que no podrían ajustarse a ellos. Así, el conocimiento de las condiciones de vida de la población y la experiencia de los pediatras de los CAPS, les permitían tomar precauciones acerca de las indicaciones y de los trata-

mientos, no sólo para lograr su adecuación sino también para evitar efectos iatrogénicos: “He visto cómo viven y cambié algunas indicaciones, porque hay cosas que los pediatras decimos que son imposibles de realizar. Por ejemplo, qué sé yo, hacer vapor en una casa donde no hay una ducha. A mí se me quemó y no me olvido nunca más..., no se me quemó a mí…pero yo me sentí responsable de la desfiguración del rostro de una nena. Sabés que la nena se quemó toda la cara!... era una muñeca, después bajé la indicación de vapor, casi la tengo reducida a madres que conozco muy, muy bien. (...) de otro caso similar me acuerdo que al chico le habían quemado no sólo la cara, le habían quemado el árbol respiratorio…. Yo no me olvido más. O sea que atender acá te lleva por lo menos unos cuantos minutos asesorarte de cómo...” (Violeta) “A veces fallamos nosotros. Eh, no nosotros…la soberbia médica, de creer que el otro que no sabe nada y que no se da cuenta de nada, y resulta que las mamás se dan más cuenta de uno, que en quince minutos o en diez minutos tenés que ver al chico y vos decís, bueno, yo no le encuentro nada, está bien, y resulta que no está bien. Porque ellas lo ven las veinticuatro horas del día…y el chico, eh, es activo, es dinámico y bueno, vos lo ves acá que está tranquilo, quietito, lo revisás, no tiene nada…pero la madre sabe que algo tiene. Este, entonces bueno, aunque yo no le encuentre nada…, le digo, bueno, yo no le encuentro nada…lo más probable es que tenga algo…entonces le digo: bueno, vamos a esperarlo o consultás en el Hospital o… venís mañana.” (Eduardo) No obstante asumir que la desnutrición constituía un problema de salud prevenible, de diagnóstico técnicamente sencillo y tratamiento eficaz y barato y de hallarse estrechamente asociado con el aumento en las tasas de morbi-mortalidad, existía, con relación a la población que vivía en el área de influencia de los CAPS, un notable vacío de información epidemiológica y de actividad en terreno. “Sí, claro, la gente (del CAPS) está capacitada, pero está desmotivada. Y la gente del barrio también… ´¿para qué me vienen a joder, a llenar una encuesta, a hacer esto, a hacer lo otro, ¿para qué?´, ¿viste?, ´si yo el laburo lo voy a seguir teniendo igual, si mis reclamos no los van a escuchar´, ¿viste?, están cansados, entonces como uno le pide cosas y están… así... ´¡otra vez me venís a joder con esto!... si no vas a solucionar nada´.” (Responsable Plan Materno Infantil-Municipalidad de La Plata) En este primer eje, observamos que las similitudes entre ambos grupos de pediatras tenían que ver con: el conocimiento de las normas y el reconocimiento de su utilidad (“establecer un patrón de normalidad” constituyendo una “técnica para controlar desvíos de la normalidad”, “vigilar a la población, detectar cambios en el crecimiento y realizar un diagnóstico precoz”); el reclamo de una mayor articulación entre los niveles de atención (apreciación más acentuada en los médicos del hospital); la sobrecarga de trabajo; la escasa motivación para participar de programas debido a la discontinuidad de los mismos; la falta de recursos del Estado que permitan el cumplimiento de las normas y un adecuado tratamiento; la falta de datos sistemáticos; la formación recibida centrada en el estudio de las patologías y no de la salud; la poca relevancia dada en su formación al control del crecimiento y a la alimentación; el marcado sesgo asistencialista de su práctica. “Mirá, yo te puedo hablar de la formación que tuve. Eh, la salud, eh, generalmente uno veía la medicina por las enfermedades no por la salud... casi todas las patologías; hospitales, patologías, hospitales…como que lo otro lo ignora, así que, eso depende de

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cada uno…Pero que te incentiven a hacer algo desde la universidad cuando yo estudiaba, no.” (Gabriela) La implementación cíclica de viejos programas y la ausencia de respuesta de los niveles de decisión política hacia los eternos problemas de la asistencia sostenían la incredulidad sobre las bondades de los mismos: “¿Sabés la crítica que yo hago al sistema? Que las políticas no son, no tenemos continuidad nunca. ¿Vos sabés las veces que a mí me vinieron a plantear de vuelta el Plan Materno Infantil? A mí me da una gracia!!! porque el Plan Materno Infantil existe hace muchísimos años…y es más o menos el mismo, no hay grandes variantes. Y cada tanto…ahora vas a ver que van a venir de vuelta...y yo los miraba y les decía: ´Pero eso yo ya lo tengo hace mucho acá. ¿Sabés lo que necesito yo? una asistente social´.” (Gabriela) 2) Con relación a la caracterización y abordaje de la desnutrición, en los pediatras de hospital se manifestaba, respecto de los médicos de los CAPS: mayor ambigüedad en la conceptualización de la desnutrición y de su cadena causal, escaso o nulo conocimiento del entorno del niño, mayor énfasis en características maternas negativas como factor desencadenante de la desnutrición, la afirmación de que ellas nunca consultaban por el estado nutricional del niño -siempre por patologías-, mayor contraste entre el saber técnico y las prácticas de diagnóstico y tratamiento y carencia de criterios unificados sobre alimentación. Los médicos de los hospitales y de los CAPS coincidían en la definición de la desnutrición, de sus síntomas, en el tipo de desnutrición prevalente (primaria y leve) que asociaban a carencias socioeconómicas. Todos ellos destacaban la importancia del conocimiento del entorno del niño, de la relación médico-paciente y del diálogo con las madres para afinar el diagnóstico e indicar el tratamiento. Presentaremos entonces las particularidades de los pediatras que trabajaban en los hospitales y los elementos en común con los de los CAPS. Ambos definieron a la desnutrición de manera similar, distinguiéndola según su causa en primaria o secundaria. La conceptualización de la misma, ambiguamente explicitada, cubría un amplio espectro de definiciones técnicas y socioideológicas. Incluía un estatuto biológico de crecimiento inadecuado -e indeseable para quienes ni siquiera pueden expresarla-, a la vez que un conjunto de estereotipos de uso frecuente en la vida cotidiana que integraba representaciones de la desnutrición como problema social, como enfermedad, como trastorno orgánico, como alteración del equilibrio, como descompensación, como deprivación, como patología de la pobreza, como abandono, descuido, anormalidad, etc. Las definiciones brindadas descubrían los problemas que surgen de la relación entre normalidad, desviación, patología y de cómo los factores “ambientales” y “biológicos” atraviesan esa relación. “Es un trastorno orgánico y como todo trastorno orgánico se le puede llamar patología...lo que pasa que los ingredientes que llevan a un estado de desnutrición son muy diferentes de alguna otra patología orgánica. El chico está enfermo pero por una deprivación socio-psico-nutricional” (Juan) “Es un déficit... supongo que es social, alimentario (...). Y sí, es una enfermedad. Yo supongo que debe haber una predisposición ambiental que lleva a ese déficit y...bueno....todas las patologías que ese chico absorbe y le produce la enfermedad” (María) La desnutrición remite centralmente, en términos tanto de cau-

salidad estructural como de prevención, a procesos económicopolíticos y culturales, por lo cual la capacidad técnica de los médicos para resolverla es restringida. Así, planteaban su incapacidad para dar soluciones a los problemas nutricionales, persistiendo el enfoque biologicista en la atención de los efectos, aun cuando mostraba limitaciones evidentes. Si bien reconocían permanentemente que existía una continuidad entre el individuo y su ambiente y una conexión entre la enfermedad del individuo y las enfermedades del grupo de pertenencia, la formación y la organización sanitaria estaban orientadas a la curación individual. Para explicar las causas, era recurrente la apelación a factores del nivel “micro” y subjetivos (“no saben”) mediante desplazamientos en la cadena causal: “es de causa primaria, implica mucho la causa social, en la zona son áreas marginales y bueno...no es sólo por el hipoaporte sino por falta de saber utilizar los pocos recursos que a veces brinda el Estado; no saben cómo distribuirlos o hacer bien un aporte para el lactante.” (Martín) El conocimiento que poseían los pediatras de los hospitales sobre el entorno del niño era limitado o nulo. Pese al escaso tiempo dedicado al interrogatorio, repetían como características de las familias con hijos/as desnutridos una serie de “factores de riesgo”, destacando: “No, se puede hacer un interrogatorio, ahondar más el interrogatorio. Habitualmente no se hace así de tomar datos de los padres, del tamaño de las familias...o sea que no se sabe nada de la familia.” (Juan) “Y en general son las madres que tienen más cantidad de chicos. Las familias muy numerosas. Son de nueve chicos, muy numerosas.Y bueno, y es la falta de atención y aparte la falta de trabajo y... son bastante más descuidadas. Hay algunas que no, ojo...” (José) “La mayoría son madres que tienen más de cuatro hijos eh... y bueno, no saben, son madres que no tienen la facilidad como para hacer una dieta adecuada (...) capaz que dicen que no tienen pero por ahí tampoco con lo poco que tienen arman un alimento un poco más completo.” (Martín) La racionalidad y la eficiencia exigidas a aquellos que menos tenían, resultaba a veces sorprendente. También llamaba la atención el sostenimiento de certezas sobre el peso de algunos “factores de riesgo” incompatibles con otros formulados con la misma fuerza. Así ejemplo, en lugar del número de hijos, los pediatras de los CAPS, destacaban como factor de riesgo la edad de las madres: “porque el embarazo adolescente es un factor de riesgo para la desnutrición y tenemos 50% de embarazadas adolescentes, así que son madres.” (Malena) La consulta espontánea por desnutrición -por demás tardía de acuerdo con el relato- y que correlacionaban con características maternas, era infrecuente en los hospitales, siendo habitual la detección en la consulta por otras patologías: “En general la población no consulta espontáneamente por desnutrición sino por parasitosis o infecciones banales reiteradas. La mayoría va por una patología aguda, pocos son los que van por control. Las madres lo llevan al hospital porque el chico está enfermo y quieren que le resuelvas en ese momento el problema.” (María)

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Los pediatras de los CAPS tenían un registro más matizado sobre la demanda de consulta, también en correspondencia con atributos maternos: “Pero en general el que viene espontáneamente es el que más rápido sale, porque la mamá es la que está preocupada... esa mamá es la que va a poner las pilas para que aumente el chico. Muchas veces vienen con síntomas visibles, demasiado evidentes... y uno observa, y uno puede sacar un montón de causas de situaciones que pueden estar pasándole a un chico... Una mamá que llega al consultorio y tira al chico sobre la camilla, te está dando una pauta de cómo está viviendo esa maternidad...son datos.” (Ana) El tratamiento, limitado por la carencia de recursos que afectaba al hospital público consistía en: “Y ahí, bueno, dándole pautas a la mamá de alimentación. Si está anémico se le da hierro y eso, pero es un problema social. Lo que pasa es que tampoco el hospital tiene alimentos como para darle. Ya te digo, leche hay veces que, bueno, hoy nos quedamos sin leche.” (José) “El problema socioeconómico no lo vamos a solucionar desde nuestro consultorio... podemos intentar alguna recuperación porque en los hospitales no hay apoyo alimentario.” (Ana) La representación técnica del “deber hacer” surgía reiteradamente en los pediatras de los hospitales, ocultando la respuesta referida al tratamiento concreto del paciente desnutrido, dado que todos afirmaban la escasez de recursos para poder llevar a cabo las actividades enunciadas: “El tratamiento de la desnutrición primaria es multifactorial y consiste en la rehabilitación nutricional, la educación a la madres en los cuidados del niño y el apoyo psicológico. Con eso se logra una buena recuperación.” (Martín) Lo que restaba hacer, y es a lo que todos los médicos entrevistados apuntaban, era: “Intentar compensar la causa que en ese momento lo está descompensando porque nosotros generalmente lo vemos en agudo. Y bueno, el apoyo orientativo a la mamá con la alimentación. Suplementos alimentarios no tenemos, sí damos suplementos vitamínicos y hierro porque generalmente está acompañado de anemia.” (José) Respecto de la prevención reconocían que, en su práctica asistencial: “Lo que pasa es que la forma de prevenir este tipo de trastorno no depende de vos como médico ni de la madre como madre...hay todo un entorno de tipo familiar, comunitario, de la provincia, del país. Es difícil, yo a la madre lo único que le puedo decir es la importancia de la comida, que coma lo que es más útil. Ahora de ahí a que ella lo haga, dedique tiempo a preparar o que el marido traiga el solvente económico para los recursos que uno le indicó ...eso ya uno no lo puede....” (Juan) “No hay nada planificado. En cuanto al tema desnutrición no hay nada implementado, ni de refuerzos nutricionales o dietas para anemia, no hay nadie que se encargue.” (Ana) Si esto sucedía en la práctica asistencial, las posibilidades de realizar prevención a nivel poblacional resultaban inviables: “¡Qué complicado para resolver eso! Es un problema social que el médico no lo puede, lamentablemente...por más que les des la caja de leche...¿viste?, porque le das la caja de leche a ese, pero se tomaron los seis esa leche, obviamente. Es un drama.” (Juan) En los médicos de los CAPS se presentaba una mayor correspondencia entre el “deber hacer” y las prácticas. Tenían datos estadísticos sobre el estado nutricional de la población que demandaba asistencia, realizaban habitualmente los controles de salud -sobre

todo en los menores de un año-, y afirmaban el cumplimiento de los mismos por parte de las madres así como el de las recomendaciones médicas. Referían una mayor preocupación de las madres por el estado nutricional de su hijo, consultando incluso cuando estaban eutróficos o no tenían signos evidentes de desnutrición. El tiempo dedicado a la atención y a la prevención era mayor y procedían a la derivación al hospital en caso de sospechar alguna patología de base. Presentaban un conocimiento bastante exhaustivo de la población que atendían, reconociendo idiosincrasias según la nacionalidad, adscripción étnica o clase social. Las distinciones entre grupos y sus características comprendían un amplio abanico de atributos, muchos de ellos estigmatizantes, ubicados en un gradiente que reconocía a los “mejores” dentro de los “peores”, en el que intervenía el cumplimiento como factor ordenador: “Si bien esta zona es carenciada, hay lugares que son peores. Pero el problema más importante es que la gente es escuchada. Yo creo que tampoco hay que echarle tanto la culpa a que la gente es ignorante. Un ignorante también tiene el mismo derecho a ser escuchado...al que es culto. Y no son dejados, tan dejados como parecen. Yo creo que bueno, hay gente que es muy dejada pero las madres en general tan dejadas no son. Acá vienen, acá cumplen con los controles y con las indicaciones.” (Raúl) En cuanto a la incidencia de la desnutrición, los datos que manejaban remitían al censo, y todos planteaban que no era un problema que revestía demasiada gravedad: “Acá se atienden un promedio de 700 consultas mensuales. De los cuales no podría especificar puntualmente el porcentaje. No, cuantificado exactamente no sé, pero desnutridos agudos no hay, son todos límites. Lo más frecuente que se ve que son anemias ferropénicas originadas por parásitos, por parasitosis múltiples...el chico entra ya en el percentilo del tópico, pero está siempre en el límite. Son chicos que vuelven a caer, y sí, una infección, las infecciones y todo eso lo desnutren cada vez más...” (Gabriela) “Este... así que bueno, si vos me preguntás si acá hay mucha desnutrición…yo te digo que no. Que hay mal nutrición, sí…porque la base es el hidrato de carbono, eh, los fideos.” (Belén) Aunque muchos niños no podían ser catalogados como desnutridos, sí reflejaban signos de malnutrición: “Yo había observado que la contextura de los chicos, de peso aparentemente normal de algunas familias, no de todas…era como más... que la composición era blanda…es decir, lo que se podía llamar el desnutrido farináceo…¿viste?, que era gordito pero que no era un chico, eh, sólido…como que le faltaba musculatura. Le hacés la curva y está bien, pero vos lo mirás y es como que le falta.…, bueno, una que hay mucha parasitosis también Eh, mi abuela lo llamaba pelo de hambre, que acá mucha gente cree que es pelo sucio y es pelo de hambre…es pelo de ¿viste?, pajizo, opaco, coloradito, y vos le mirás y decís...porque si vas a ver a donde viven…” (Violeta) El tipo de desnutrición que atendían era en general leve o de primer grado, los que detectaban de mayor gravedad eran derivados a hospitales por estar asociada a patologías de otro tipo. Si bien el tipo de atención era “fundamentalmente a demanda de lo que pide la gente”, los controles de salud, “Sí, se hacen. Sí, hasta el año acá en el centro nuestro es la actividad prevalente. Y durante el primer año las madres cumplen. A los que necesitan les damos leche de vaca, no maternizada porque maternizadas la Municipalidad a veces compra, pero tenemos a veces un stock de 12 kilos de leche maternizada por mes y a veces pasan dos, tres meses y no tenemos” (Lorenzo)

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Luego del año los controles se hacían cada vez más espaciados y la demanda se daba en caso de patologías: “Y del año a los dos años lo que les digo son controles trimestrales y ya después lo traen cuando tiene una patología. Después de los dos años, bueno, y nos pasa a nosotros con nuestros hijos…y las madres también aprenden. En general charlamos bastante sobre las conductas anticipatorias que uno tiene, que las mamás tienen que tener y que conocer con respecto al manejo de los chicos, sobre todo, bueno, en determinadas patologías…y lo saben...qué sé yo, la dieta para una diarrea…preparar el suero de rehidratación…lo saben, lo saben…” (Lorenzo) La consulta espontánea por desnutrición incluso se daba cuando no presentaban manifestación orgánica alguna: “Siempre consultan, muchas veces...consultan espontáneamente por desnutrición no estando el chico desnutrido. Yo te diría que de cuarenta, de treinta y cinco consultas diarias, yo te diría que diez son porque la mamá lo trae porque no quiere comer. La mamá se ocupa mucho de eso. Porque eso...la comida, representa para ella un vínculo, una manera de vincularse con el hijo. Es el primer vínculo con la madre...y a través de la comida es el medio. A mí me pasa eso, a las madres les preocupa el estado nutricional del chico, no sé si a todo el mundo le pasará.” (Susana) “Sí, les preocupa. Si la madre es normal, sacando las madres que te dije de alto riesgo, todas vienen al control para ver cómo está el peso de su bebé.” (Violeta) Cabe recordar que el proceso de pauperización evidente en nuestro país en ese momento hizo que familias de clase media empobrecida se volcaran a los servicios públicos de salud, modificando perfil de población que tradicionalmente era atendida. La heterogeneidad de la pobreza complejizó las distinciones entre categorías de familias y pacientes y condujo a acentuar o a establecer nuevas fronteras, sobre el pivote común que define cualidades maternas: cuida/descuida, atenta/dejada, responsable/irresponsable; culta/ignorante; preocupada/despreocupada. Cualidades éstas que, como se dijo, se definían en gran medida en función del cumplimiento del control. “Mirá, al centro de salud, por ahí van, para decirlo así en forma global...como dos tipos de, es difícil decir categorías de gente...o de clases.....de gente, ¿no?. Pero bueno, están los que son pobres y los nuevos pobres, por decirle a la clase media empobrecida. Por lo tanto las demandas son diferentes ¿no?, o los niveles de exigencia, también son diferentes. No es lo mismo el nivel de exigencia que presenta una familia que entró a la pobreza por estos cambios económicos y una que ya venía de familia de gente pobre. Son muy diferentes... como que unas se sienten preocupadas ¿viste?, las madres se sienten tocadas cuando se les dice que por ahí el chico está desnutrido, ¿no? ...o está bajo de peso, es decir, como que sí, toman en cuenta que es una responsabilidad de ellas por ahí que su chico esté desnutrido.” (Raúl) Las características de las familias con niños desnutridos tenían que ver con dificultades económicas, desatención, abandono afectivo: “Un nivel muy bajo, nivel económico muy bajo, hay un pseudocuidado, ¿viste? En general se da en aquellos chicos, en los de bajo peso, en los que las mamás se despreocupaban… entrecomillalo el despreocupado…porque me los traían acá a los controles: ´¿Le hiciste los análisis?: ´Ay, no, no tuve tiempo, tuve que salir a trabajar, no tengo con quien dejar al otro chico´…este, ¿viste?, también están limitadas en eso.” (Malena) “Además…digamos que después de la causa orgánica, como yo digo, parasitosis y a sy vez anemia, este… la desnutrición psico-afectiva es

una causa también importante ¿si?” (Gabriela) “Yo te diría que hay mamás afectuosas, eh, absolutamente, como dicen ahora, maternalizadas; pero depende de cómo fue su historia personal” (Belén) En la recuperación de la desnutrición, se marginaban los problemas económicos y se destacaba la historia personal y la contención e integración familiar: “ahí hubo afecto, hubo también una abuela contenedora, hubo un abuelo que murió que daba un poco de sostén. Hubo como un clan. Yo le doy mucho valor al aspecto, no sé cómo explicarte, al cariño que la gente pone en la crianza. O sea, eso lo veo, lo he visto en el tiempo.” (Violeta) A las distinciones de clase social, se superponían aquellas que referían a los inmigrantes, cuyas idiosincrasias étnico-nacionales podían leerse en los niños/as. Uno de los problemas que preocupaba a los pediatras tenía que ver con el desarrollo psicomotriz y psicosocial, sobre todo de aquellos que atendían niños/as de hogares de origen boliviano. Observaban déficits de estimulación del desarrollo infantil en la población boliviana mientras que la desnutrición se daba con mayor frecuencia en los hogares de origen paraguayo: “Bueno, te digo que mi experiencia acá es de diecinueve años…tenemos muchos migrantes, hay desnutridos en todos los grupos de migrantes, eh…se desnutren más los paraguayos que los bolivianos ¿Viste que los bolivianos vienen de la cultura aymara y tienen una estructura familiar muy sólida, muy rígida. El boliviano por ahí se puede llegar a desnutrir por la parasitosis cuando empieza a caminar, pero son muy buenos lactantes. El problema del boliviano es cuando empieza a caminar porque los hábitos de higiene ¿viste?, que no son muy… son pobres. Y el estímulo es pobre también. En la feria los ponen en cajoncitos… y son esos chicos con cabecitas braquicéfalas, chatitas y están mucho tiempo quietos. Porque ellos aparte cultivan la, eh, cultura…de la quietud. O sea, el chico que se mueve molesta. La falta de estimulación es aterradora, ¿viste?, que lo llevan acá atrás… envuelto, al rayo del sol, ellas están levantando la cosecha y el pibe está en la espalda recibiendo todo el sol, así que por ahí hay algunos deshidratados, ¿viste?, y después la falta de higiene…son todas cosas, bueno, que te llevan mucho trabajo, en el Centro se puede trabajar mucho con eso, si, si les tenés paciencia.” (Violeta) Con relación a dicha particularidad, subyace la idea de que la misma es consustancial a la manera de ver el mundo, a no saber vivir de otra forma. Tal argumento, de sostenerse, contribuiría a aceptar la esterilidad de políticas orientadas a modificar formas de vida, estructuralmente determinadas, que implican la desigualdad en el acceso a bienes y servicios valorados socialmente y reconocidos como un derecho. El peso atribuido a ciertas pautas culturales distintivas, no se interpretan en función de condiciones y experiencias de vida. Cabría pensar que ciertas manifestaciones de pasividad, sentimientos de marginalidad, desamparo y dependencia concuerdan frecuentemente con las circunstancias objetivas en que se desenvuelven. Podría pensarse que los pobres, cualquiera sea su idiosincrasia cultural, también suscriben las normas de la clase media, de la sociedad en general, en gran parte de las esferas vitales; después de todo, integramos la misma sociedad. “La mayoría sí cumple…hay casos, como todo ¿no?, de excepción” (Lorenzo) El tratamiento indicado a los desnutridos consistía en la dación de leche, alimentos, hierro y suplemento vitamínico, además de recomendaciones a la madre en cuanto a la preparación de ali-

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mentos. En ese sentido la intervención médica consistía en enfatizar las ventajas de los comportamientos adecuados y modificar, regular o eliminar comportamientos anormales o desviados. Esto lo hacían a través de las recomendaciones alimentarias, la insistencia en los controles de salud, la promoción de hábitos alimentarios y de higiene, etc. Asimismo, el tratamiento antiparasitario contribuía sustancialmente a mejorar el estado nutricional: “Los chicos que son tratados con el tratamiento antiparasitario es espectacular cómo mejoran en peso...los chicos tienen otra actitud frente a la comida, comen más, ¿eh? (Gabriela) Respecto de la eficacia del tratamiento, hay quienes reconocían limitaciones y gran frustración: “A veces, ¿viste?…te das contra la pared diciendo: ´hasta acá llegó mi amor´…porque realmente…se hace difícil. Es limitado, sí, sí.” (Raúl) “Se puede llegar a ayudar en forma de hacerle más controles seguidos, tratar de que se enferme menos, de conseguirle medianamente -si se puede- algo de lo que necesita. Pero son problemáticas muy duras y muy difíciles de resolver.” (Eduardo) Las actividades preventivas se limitaban a recomendaciones durante la consulta propiciando conductas anticipatorias y umbrales de demanda oportunos: “La tarea preventiva, la hacemos un poco en el consultorio, no tenemos posibilidad de salida al exterior, no hay asistente social.” (Susana) En lo que hace al cumplimiento de las recomendaciones médicas opinaban que: “La mayoría sí cumple…hay casos, como todo, ¿no?, de excepción, pero generalmente lo que, estos casos de excepción son porque hay una problemática social muy grave de trabajo…que por más que hagas lo que hagas ese chico está, por la problemática social está ya jugado, ¿no?…y es muy difícil de revertirlo en el centro de salud, cosas muy groseras, muy fuertes y que escapan a uno…eso no podés llegar a resolver nada, es todo el entorno social que vive, ¿no?” (Lorenzo) “En general ¿viste?, el manejo de la alimentación corre mucho más por el bolsillo del grupo familiar que por la indicación que uno pueda llegar a darle.” (Malena) “Mirá, en general están bastante informados…aunque a veces te llevás algunas sorpresas tristes.” (Gabriela) Finalmente, un dato que algunos pediatras destacaban -debido al énfasis puesto en la promoción de la lactancia para prevenir la desnutrición- era su prolongada duración: “Pero en general las mamás les dan de mamar y a veces en demasía, o sea, habitualmente sucede al revés, yo creo que sucede más que nada por la prolongación de la lactancia que por el poco tiempo. La lactancia, más allá de los ocho meses, o sea, al prolongarse la lactancia, el chico comienza a desnutrirse, porque el chico que toma la teta no toma leche de vaca y no come. Y ya tiene una edad como para, este, necesita más calorías para crecer. Entonces no crece, empieza a anemizarse, la anemia origina menos apetito, es un círculo.” (Violeta) Asistir a personas cuya salud se juega en otros campos, desalentaba y mostraba la limitada capacidad resolutiva:

“Esa es mi experiencia, de cualquier manera es bastante, en algún aspecto es un poquito desalentadora, ubicate en mi realidad, que uno cree cuando viene acá cree que con lo que viene a traer le va a ayudar a la gente a resolver sus problemas. Tenés que aprender que el problema del chico lo resuelve la familia…y con las potencialidades que tiene. Por ahí el médico puede ayudarles a hacerles ver esas potencialidades…” (Malena) Pero la tarea pedagógica desplegada en las consultas de los CAPS, a menudo tampoco daba resultados auspiciosos. En esos casos, si bien percibían que los consejos habían caído en saco roto, constataban a la vez que pese a lo que consideraban enormes transgresiones, los chicos igual sobrevivían: “Un día me sentí defraudada porque atendí el tercer hijo de una paciente mía y yo le digo: ´¿Qué le das de comer?´, tres meses, ´Come con nosotros´, yo ya me empecé a…le daba de todo. Tenía tres meses y le daba de todo…le daba los guisos completos, le daba, faltó que le diera vino…Y ella tenía más chicos y yo se los había atendido a todos. O sea dije: estos no entendieron nada, ¿para qué hablé?, hablé de gusto. No hablo más. Sobrevivieron igual todos. También pienso en eso, sobrevivieron. No, pero era mucho, ¿eh? te digo que era mucho.” (Violeta) En estos casos, los esquemas clasificatorios, en función de las respuestas de las madres a las actitudes compasivas de los médicos, se ligaban a sentidos sobre “merecedores” y “no merecedores” de asistencia. En otros casos, los problemas de comunicación y las quejas de algunos médicos sobre las brechas comunicativas, resultaban incluso paradójicas. Tal es el caso de la omisión por parte de muchas mujeres, de informarles a los médicos que tomaban pastillas anticonceptivas cuando se les consultaba sobre el consumo de medicamentos 10. La confrontación de dominios semánticos descubría, en todo caso, que el significado de “sentido común” de las pacientes respondía a la definición canónica 11. 3) La última dimensión de análisis de las entrevistas, es la que contiene la apreciación de los médicos sobre la receptividad y respuestas de las madres en la atención del hijo/a desnutrido, sobre los cuidados y sobre el uso de medicinas alternativas. Con relación a esto, las diferencias se observaban en que -comparativamente con los pediatras de los CAPS-, los pediatras del hospital consideraban que las madres carecían de signos de alarma, ellos sobredimensionaban la utilización de medicinas alternativas, las estigmatizaban en mayor medida, y la eficacia que atribuían a las mismas estaba basada en principios y entidades reconocidas por la medicina científica (la cura coincide con la evolución natural de las virosis). Los pediatras de los CAPS reflejaban un mayor conocimiento de la medicina “popular” y reconocían los principios activos de los “yuyos” y de los mecanismos fisiológicos que desencadenaban ciertas prácticas curativas. Asimismo señalaban no tanto la oposición sino más bien la complementariedad de ambas formas de atención. Las consideraciones similares en ambos grupos se relacionaban con la visión de los médicos acerca de la reacción materna -de preocupación y no de alarma- frente al diagnóstico de desnutrición y sobre la negación, por parte de las madres, de limitaciones económicas familiares que imposibilitaban una adecuada alimentación,

(10) Se trata de situaciones planteadas por médicos generalistas de CAPS, en conversaciones informales durante el trabajo de campo del estudio que estoy comentando y de otro realizado en 2005 sobre maternidad adolescente. (11) “Sustancia que, administrada interior o exteriormente a un organismo animal, sirve para prevenir, curar o aliviar la enfermedad y corregir o reparar las secuelas de esta” http://dle.rae.es/srv/fetch?id=OkljC3R; “sustancia que sirve para curar o prevenir una enfermedad, para reducir sus efectos sobre el organismo o para aliviar un dolor físico”; etc. Ver también http://www.who.int/topics/essential_medicines/es/; http://www.anmat.gov.ar/webanmat/consumidores/ faq.asp#.

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estando presente en esta negación el estigma con el que la madre debía cargar. Para las madres, de acuerdo con la apreciación de los pediatras entrevistados, la desnutrición era el resultado de alguna patología o de la “pata de cabra” y la mayoría de ellas respondía de manera satisfactoria a las recomendaciones médicas. Todos los entrevistados conocían el uso de la medicina popular por parte de sus pacientes y adoptaban una actitud de “respeto” con advertencias sobre los riesgos de intoxicación con té de “yuyos”. Planteaban la dificultad de modificar o alterar dichas prácticas y creencias ya que formaban parte de “su” cultura y en general, las ubicaban en el campo de lo sobrenatural, de la magia o de la superstición. Acordaban que las respuestas maternas frente al diagnóstico imprevisto no evidenciaba alarma aunque sí preocupación. “Cuando les digo a las madres que su hijo está desnutrido… se preocupan” (Eduardo) Esta actitud, mayoritaria, resultaba sin embargo más evidente en aquellas cuyos hijos no presentaban mayores problemas o bien las que respondían exitosamente al tratamiento, habiendo casos que no manifiestan preocupación: “Algunas, las que no se tienen que preocupar…se preocupan porque la abuela les dice que el chico está flaquito…entonces venís, lo traés, lo pesás, lo medís y está dentro del percentilo normal… percentilo 50, bárbaro, le digo: ´no, quedate tranquila´, porque la abuela, la suegra le dijo…y no, está bien. Y las que son desnutridos, a esas no les preocupa.” (Malena) “No,...no, hay muchas que no se hacen problema. Hay otra por ejemplo como la que está hoy citada, que viene acá, este, sí, estaba repreocupada.” (María) La apreciación sobre las respuestas de las madres ante el diagnóstico de desnutrición reflejaba, en virtud de los comentarios de los pediatras, la gravitación de la culpa. El estigma asociado al término desnutrido era compartido por las madres a quienes les incomodaba tal etiquetamiento: “Hay otras como que se sienten heridas digamos. Porque es como que es culpa de ellas. Este... y es medio como que no les gusta.” (Ana) “No les vayas a mencionar distrófico ni desnutrido porque les choca. Si les decís está flaquito ya es distinto y vos en definitiva querés expresar lo mismo. Porque ya viene con la idea de que es maltrato hacia el chico o porque evidencian el trastorno económico.” (Juan) De allí que muchos optaban por un cambio en la terminología:

económicas.” (María) Asimismo, planteaban que para la mayoría de las madres, la desnutrición no era una enfermedad: “La gente no considera a la desnutrición como una enfermedad en sí misma. Muchas veces hacen referencia a la desnutrición como una consecuencia de infecciones. Otras veces señalan que todos los hermanos son flaquitos y ese también. (…) Que es porque está enfermo el chico, que no es culpa de ellas... y algo que le busque yo...porque el chico tiene algo que por eso no engorda. Entonces, este... tratan de desligar.” (Martín) “Que se enferman muchas veces y eso los hace bajar de peso, que le tocan más las diarreas o el mal tratamiento de la enfermedad, ya que se reitera siempre lo mismo.” (Juan) La demanda espontánea por bajo peso se daba en casos de suma gravedad: “los signos de alarma no los tienen”. Contradiciendo su apreciación acerca de la importancia de la comunicación con la madre, de la explicación de la enfermedad y de los cuidados maternos hacia el niño, a esta pediatra le preocupaba que las madres supieran reconocer los signos de la desnutrición, no sus causas y menos aún la forma de resolverla argumentando que “para eso estamos nosotros”: “yo quiero creer que la gente tiene que creer que es una enfermedad más, un trastorno, que debe ser atendida y que no tiene por qué saber por qué su hijo está desnutrido porque para eso estamos nosotros. Yo lo que necesito como médico es que se den cuenta de que algo alrededor de su hijo está pasando, después somos nosotros los que nos tenemos que encargar.” (María) Si bien casi todos solían reconocer la importancia del autocuidado y la autoatención en las recomendaciones terapéuticas, lo hacían de forma instrumental, en el mejor de los casos orientada por el «sentido común» del médico; como coadyuvante del tratamiento. Desde la medicina el reconocimiento de este campo era generalmente reducido a su posible incidencia en la llamada «adherencia» o «cumplimiento terapéutico”. Los médicos entrevistados planteaban, con relación al uso de medicinas populares, una actitud de respeto “siempre y cuando no sea nocivo: “Soy respetuosa porque creo que es toda una manera de expresar la cultura. Por eso dije, que en el caso de los tés, o sea, hay algunas situaciones que no...o sea, siempre y cuando no sea nocivo, no le haga daño, sí.” (Belén)

Según los médicos, prevalecía en las madres una actitud de negación de problemáticas económicas o de alimentación familiar; y las reacciones de ellas frente al diagnóstico dependían de la edad del niño, de la gravedad de su estado nutricional, y de la presencia de patologías:

“Sí, ellas me cuentan que lo mandan, pero no son la mayoría, no, para nada. Y cuando me cuentan no les digo nada. Es respetar al otro. Yo sé cómo ellos piensan y es como ponerse en el lugar del otro....y bueno, entender que ellos, este, tienen ese razonamiento y bueno...y esa es su interpretación. Yo no la voy a cambiar. Lo que sí es que hay que advertirles, claro, en cuanto al uso de tés. O sea, todo lo que es la intoxicación folklórica, que es re-frecuente que cuando está con diarrea todas las mamás le dan algún té: de manzanilla, yerba de pollo, poleo, qué sé yo.” (Lorenzo)

“Los que llegan con patología y con un déficit de primer grado, esos, jamás la madre piensa que está bajo de peso, dice que come bien.... bueno, medio que lo niegan. Pero a veces también se preocupan mucho y ahí empiezan a dar bolilla y responden bien.” (Martín)

Las prácticas de atención ponían de relieve que lo cultural, en tanto diferencia, representaba un obstáculo a las normas y prácticas sanitarias instituidas, valorándose su recuperación para mantener el control.

“Les sorprende el diagnóstico ´porque el nene come bien´. Otras lo aceptan como algo factible: ´me parecía que estaba flaquito´, ´me come poco´. En general después de varias charlas entienden el diagnóstico y cumplen las indicaciones en la medida de sus posibilidades

La reproducción de los saberes adquiridos y la falta de actualización de nuevos saberes obligaban a los médicos a refugiarse en el terreno de lo conocido y a condenar aquello que en realidad desconocían o conocían fragmentariamente

“Le dije que era bajo peso; le cambié el nombre. Porque con esa mamá yo la palabra desnutrido no la puedo usar. La pauperización la hace sentir muy mal, por eso, sin embargo ella sí tiene nivel de alarma.” (Raúl)

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“Yo no tengo experiencia con la medicina folklórica porque estoy formado para usar otro tipo de medicina. Se dicen muchas cosas de un lado, en la parte profesional, y se dicen cosas del lado del paciente. Es cierto que muchas cosas que toman son tóxicas, incluso los chicos corren riesgo de vida en los primeros meses sobre todo. Pero también gente que ha hecho experiencias en comunidades donde ha trabajado y manejado medicaciones a base de hierbas, se sabe que tienen beneficios. Entonces yo lo único que le digo a la gente....cada uno es respetuoso de tener la creencia que tenga. Yo estoy obligado a informarle lo que conozco de cada yuyito, de cada hierba y recomendarle lo que no le conviene hacer. Un paico al mes de vida puede llegar a ser mortal.” (Juan) La utilización de infusiones caseras y la consulta a curanderos formaba parte del conjunto de atributos intrínsecos y extensivos a toda la población pobre. “Yo te digo, yo pienso que es más cultural que otra cosa, por eso se mantiene, se da más en la gente de más bajo nivel socio-cultural”. “Usan yuyos, té de yuyos en cantidad. De todo, hasta orégano, de todo. Tenemos cualquier cantidad de esa medicina folklórica, cualquier cantidad....de todo, paico... y tenemos un cartelón así en la pared incluso, cada cosa lo que provoca, para qué lo dan habitualmente y qué es lo que hace y este..., no, pero y muchas lo niegan. Pero sí, sí, le dan. Hay muchísimos casos de intoxicación, chiquititos, ¿eh?... paico, poleo son los más comunes. Pero hasta orégano he escuchado. Que según dicen...la que llega al orégano es porque ya le dio todo.” (María) El respeto hacia dichas prácticas estaba condicionado a su uso complementario y subalterno respecto de la medicina científica, tratándose de una declaración formal y relativa al tipo de tratamiento: “Los tratamientos populares pueden ser aceptados por la medicina mientras no interfieran con ella. En la medida en que no retrasen los diagnósticos o interfieran con el tratamiento médico indicado o dañen la salud como la intoxicación folklórica, no se realizan mayores recomendaciones.” (Martín) “Que mientras que no les dé de tomar algo, tés o algo que sea ingerir, que sea de palabra o pasarles un talco sí, nada que absorba por piel.... que lo lleven pero siempre ahí junto con la consulta del médico ¿eh? (...) Porque tienen muchas creencias, hay muchos que están muy aferrados. Tienen fe en las palabras y bueno, es su forma de expresar de tratar de ayudar al chico de su parte.” (Juan) El médico intentaba captar la confianza de la madre a fin de asegurar mayor control del caso, alarmando acerca de los efectos iatrogénicos que podían provocar:

“Nunca le contradigo cuando me dicen que van al curandero, más vale escucho Aunque me dice que le está dando un yuyito, algo, escucho y espero que siga contando a ver qué más está haciendo, ¿no? Es una forma de acercarme…pero no, trato de, de por lo menos no contradecir lo que es curar el empacho, curar la pata de cabra, eh, no le aconsejo que vayan pero tampoco le digo que no vayan. Las madres me comentan que van, sí, sí, es muy frecuente. Y por lo menos, con esas creencias no, no podés, es como la religión, ¿no?” (Lorenzo) De acuerdo con los testimonios de los entrevistados, las creencias populares se mantenían no solo por hallarse enraizadas en “su” cultura sino también por desconfianza hacia la medicina científica: “Pienso que esos tratamientos se dan cuando la gente no tiene completa confianza en la medicina y también porque están muy arraigados en la población”. (Martín) El efecto negativo atribuido por la mayor parte de los entrevistados a las prácticas de automedicación, hacía pensar sobre la existencia de amplios conjuntos sociales comprometidos con la irracionalidad, que de manera vacua o aun con efectos perjudiciales, apelaban a recursos terapéuticos alternativos debido a automatismos propios de la “herencia cultural” de la “cultura de la pobreza”: “No sirven para nada. Yo creo que es un problema cultural, por eso siguen. Se lo van diciendo de madre a hija: ´...porque yo te daba y si le das un poquito´, y... así, se trasmite.” (María) La pregunta pendiente que se impone, dada la habitualidad que según los médicos tenían tales prácticas y su potencial gravedad, es: ¿por qué no se mueren más o hay más registros de internación por intoxicación “folklórica”? 12 Por otra parte, la eficacia que algunos médicos asignaban a los tratamientos populares estaba fundada en la historia natural de la enfermedad: “Lo que pasa que cuando se cura, que piensan que es por el curandero coincide con la evolución de la enfermedad, entonces generalmente coincide con eso: se terminó la virosis.” (Ana) Otros destacaban la eficacia pragmática de los tratamientos populares, habiendo leído acerca de ellas, conocido y experimentado algunas de las prácticas de uso frecuente: “Ojo, hay que informarse hay que leer, pero en la medicina que me formé yo no figuraban. Hoy la OMS está saliendo a reconocer como productos útiles a ciertas hierbas. En este momento no recuerdo cuáles son.” (María)

“Con los pacientes se habla sobre el tema. Es más y es como que cuando hablamos alarmamos sobre las contraindicaciones, sobre los efectos, digamos, y como que se los hacemos...…peor de lo que son. Que realmente te digo, han llegado algunos y se han muerto. Generalmente les digo que no les den nada de tomar y que me cuenten. (...) Yo creo que las mamás con esos tratamientos se deben sentir más contenidas... es como parte de ellas ¿no? Yo les digo que tienen que ir a las dos cosas paralelas.” (José)

“Sí, el doctor Gianantonio me enseñó a tirar el cuero. Mi mamá me enseñó a mí...y le enseñó, te estoy hablando del doctor Gianantonio...eh, él fue el que le enseñó a tirar el cuero...o sea, existe la explicación fisiológica. No, y los yuyos también, digamos, aparte se confunde, yo a veces digo, bueno...el problema es de osmolaridad. Sí, y por ahí...o se deshidratan.... Por ahí no el yuyo en sí, pero sino la cantidad...Cuando son chiquitos sí, se mueren, ese tipo de convulsiones...el desequilibrio es muy grande. La hidratación en los chicos de menos de un año, el balance del agua... es muy delicado.” (Gabriela)

La actitud neutral -al menos aparente y provisoria- obedecía a la necesidad de conocer qué otro tratamiento estaba recibiendo el niño para poder evaluar su estado y evolución:

Una de las entrevistadas, a raíz de su experiencia profesional y de una investigación realizada con plantas medicinales comentaba que:

(12) La información disponible indica que la intoxicación medicamentosa en los niños se da predominantemente por remedios de patente, cuya venta libre se incrementó casi 300% entre 2000 y 2016. Por problemas de espacio omito las referencias y recomiendo un informe reciente: http://www.ieps.com.ar/es/informes/Revista-IEPS_2015-05.pdf

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“había empezado a hacer un relevamiento porque yo tenía la hipótesis que se confirmó…se confirmó pero no lo pudimos hacer bien…de que no eran tan tóxicas las sustancias… No son tóxicas. Yo relevé, ya te digo, doscientos casos, me llegaron a traer, tenía lleno de paico, yo no las conocía…de todo. El caso más simpático es una chica que me mencionó diez yuyos. Cuando terminó, me había dado, habíamos confeccionado una planilla donde decía, bueno, formas de administración, dosis, eh, para qué lo daban, o sea, posología, todo… Yo tenía con nombre y apellido, familias…O sea, eso volcado a datos concretos. Las familias cómo le daban al adulto, cómo le daban a los chicos, cómo los preparaban… De todos los casos, si no me mintieron, hubo un solo caso que la mamá reconoció una intoxicación…y el caso más gracioso fue una abuela, la chica esta que le digo: ´¿Cómo sabés tanto de yuyos?´ ´Mi abuela me enseñó´, ´¿Y tu abuela vive?´, le digo, ´Sí´, me dijo. ´¿Y qué edad tiene?´ ´104 años´. Yo dije: ´Dame los yuyos´. Pero bueno, yo creo que con todo hay que hacer un equilibrio.Yo trato de que si veo, primero trato que no lo tomen los bebés chiquitos, porque acá hay mucha gente que hace cocimiento…no es lo mismo que infusión…y el cocimiento sí intoxica… Pero yo recuerdo acá, van a hacer diecinueve, veinte años que estoy acá…intoxicados por yuyos vi un solo caso. Yo les trato de que no lo hagan porque son muchas cosas después para valorar en la evolución del chico…pero el empacho, la cintitas rojas…los collares con dientes de perro…sí.” (Violeta) La ambigüedad respecto de las otras formas de atención operaba de manera selectiva y oportunista, pues mientras que los cuidados y la autoatención eran de modo intermitente reconocidos y convocados como formas complementarias de la atención profesional, comúnmente solían ser consideradas por ellos como negativas por más que las declarasen decisivas en la resolución de los problemas de salud, especialmente cuando apelaban a medicinas alternativas.

cincuenta sin respuesta. Y en los hospitales ni hablemos, la posibilidad de solucionar esos problemas son cada vez menores. Y la gente necesita soluciones y las va a ir... va a recurrir y la gente, la gente en general, el ser humano, por una cuestión de instinto de salvación...va a buscar las soluciones donde sea.” (Juan) Desde sus categorías conceptuales, este médico hacía referencia mediante su idea de “instinto de salvación” al proceso de autoatención -desarrollado anteriormente- en tanto modelo de cuidado y atención estructural de los individuos y de los microgrupos. Respecto de la “pata de cabra”, enfermedad ampliamente conocida en las familias de sectores pobres que cae bajo la órbita de atención de la medicina popular y que se relaciona frecuentemente con un estado de desnutrición (Ortale y Rodrigo, 1997) los pediatras planteaban: “La pata de cabra es una fábula que todo el mundo la cree. Y que te la cuentan, yo la aprendí acá, nunca la había escuchado, es algo muy mágico, ¿viste?… es como una fantasía…es como que va subiendo, dicen, por el espinazo y que llega a la zona de acá…algo yo escuché del bicho, del gusano…ponen mucha magia en eso.” (Belén) “no lo relacionan con que tenga alguna enfermedad sino que tienen algo de esto que para ellos es enfermedad a su manera. Dicen que no aumentó porque tenía la pata de cabra...pero cuando uno les pregunta puntualmente.” (Juan) Esta situación no era ocultada por las madres quienes la comentaban al médico siempre y cuando el mismo se interese por el tema: “Sí, ellos hablan de la pata de cabra. Y lo comentan...sí, y te dicen que lo llevan al curandero... No sé a la pata de cabra qué le dan pero en general los frotan...” (José) “Muchos lo curan de palabra o le pasan algo en la espaldita. Las madres no lo ocultan que fueron, me lo dicen, siempre asocian al hijo flaquito con la pata de cabra. A veces el mismo curandero también lo manda al médico.” (Juan) No está de más señalar que los tratamientos alternativos se dan simultáneamente o alternadamente con la asistencia a la medicina formal:

El problema de la automedicación y de las medicinas alternativas, restringido por parte de todos los entrevistados al campo de la medicina folklórica en sectores bajos, aparecía finalmente como problema y se abría como espacio de reflexión también para el caso de la medicina científica y de sus respectivas eficacias:

“... acá igual vienen solitos, ¿eh?. Yo no sé si el curandero, este, les dice vayan al pediatra, eh, pero vienen. Yo creo que se quedan más conformes… sí, más tranquilos. Le hicieron la terapia alternativa… y por las dudas que no tenga alguna otra cosa vienen el día de la atención.” (Eduardo)

“Ese es un tema grandísimo, el tema de la automedicación....el tema de creer de que a través de esas hierbas hacen milagros... el único que hace milagros es Dios. Para responderte tendríamos que hablar de creencias culturales, de lo que la gente piensa de por qué el sistema permite que la gente vaya y compre medicamentos. (...) Y con la masificación de la medicina como se está produciendo, de la atención médica masificada cada día van a pulular más esos tratamientos alternativos. Antes si vos ibas a ver a un médico clínico se tomaba 45 minutos, en este momento no sé cuantos médicos hacen eso. Y no sé, por la falta de tiempo, cuántos diagnósticos se pueden estar escapando por la forma en que yo puedo atender o en general los médicos pueden estar atendiendo en ese momento. Si van cien personas a un lugar a consultar, de esas cien se curaron cincuenta y quedaron otras

Más allá de las particularidades de los entrevistados, cuyas diferencias según su ámbito de trabajo se registraron en las prácticas y sus coincidencias en las manifestaciones sobre el “deber ser” o el ”deber hacer”, de lo expuesto se pueden abstraer algunas expresiones de la biomedicina, a saber: • Una representación abstracta y homogénea de sus saberes, en ocasiones orientada por la ilusión de que ciencia y verdad se confunden. • El centramiento en aspectos orgánicos, produciendo una tensión entre el saber derivado del modelo científico (un saber sobre el organismo, sobre las enfermedades), y el sentir (expresado en las prácticas cotidianas de los médicos asistenciales que interactúan con los pacientes).

(13) Retomando a Giddens (1995), el poder no necesariamente se enlaza a un conflicto en el sentido o de una división de intereses o de una lucha activa; el poder no es intrínsecamente opresor. El poder es la capacidad de alcanzar resultados; que éstos se relacionen con intereses puramente sectoriales no es esencial a su definición. Como tal, el poder no es un obstáculo a la libertad o a la emancipación sino que es su verdadero instrumento, aunque sería insensato desde luego, desconocer sus propiedades coercitivas. La existencia de un poder presupone estructuras de dominación por las cuales opere un poder que «fluya parejamente» en procesos de reproducción social (y que sea, en cierto modo, «invisible»). La manifestación de fuerza o su amenaza no es el caso típico del uso del poder.

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• La pretensión de una mirada objetiva de los problemas que atiende, la que promueve el desplazamiento de factores esenciales relacionados con su práctica. • Un enfoque reduccionista de los procesos culturales implicados en la salud/enfermedad/atención. • Identificación con la función curativa, pese a la relevancia de la normatización y control. • Eficiencia diagnóstica y eficacia terapéutica como elementos centrales que explican su preeminencia respecto de otras formas o sistemas de atención • La extensión de su campo de competencia e intervención a problemas sobre los cuales su eficacia terapéutica es limitada o nula, desempeñando funciones de control y normatización de comportamientos que inciden en la salud. • La paradoja de la medicalización, que a la vez que establece un distanciamiento respecto de los saberes y prácticas no científicas o “legas”, al mismo tiempo implica articular con ellas; requiriendo mínimas correspondencias o correlaciones entre ambos tipos de saberes. El saber médico, para actuar eficazmente, para servir como cura y control, necesita funcionar en un espacio cultural y social compartido o común de reconocimiento. • La importancia de la relación médico/paciente como espacio en donde: se da la articulación de saberes, se sostiene y legitima el modelo de atención, y se generan nuevos conocimientos científicos. • La estructura asimétrica de dicha relación derivada de que el conocimiento genera poder13. La posición subordinada del paciente en su relación con el médico involucra una necesaria enseñanza (la prescripción médica) y una necesaria apropiación (cumplir dicha prescripción). • Espacios mínimos dedicados al conocimiento de los enfermos, pese a las declaraciones sobre la importancia de la escucha y de comprender la subjetividad de los pacientes. • Posición ambivalente respecto de la autoatención (se reclama y se condena). • Lo cultural está en los “otros” y se percibe como obstáculo, resistencia o barrera a normas y prácticas sanitarias instituidas. • La descalificación de prácticas ajenas a su dominio, por más que algunos médicos incorporen -no sólo en su vida privada-, nociones y recursos de medicinas alternativas, tal como se constata con la “medicina holística”. • La recuperación de otros saberes y la identificación de otras formas de atención se realizan, la mayoría de las veces, con fines instrumentales. Ahora bien, estos rasgos se complejizan al estar acompañados de otras evidencias: la influencia de factores socioculturales e institucionales de naturaleza extracientífica en el proceso de atención; las condiciones de trabajo; los salarios, el reconocimiento a su tarea; la gravitación de la biomedicina en la creación de renovadas “concepciones populares”; la apropiación simplificada y esquemática de los saberes biomédicos por parte de los pacientes; la adhesión, interferencias, modificaciones de los cuidados o de la atención de la enfermedad a partir de tales apropiaciones; el carácter abierto, dinámico y coyuntural de los saberes y recursos puestos en juego en la

atención; la apelación a otros sistemas de atención cuando no se producen las articulaciones o correlaciones entre los saberes “legos” y los saberes biomédicos o cuando ellas pierden inteligibilidad; las resistencias y contradicciones presentes en la atención: los problemas de cumplimiento en los tratamientos, la negociación de alianzas terapéuticas con los pacientes; la elaboración de estereotipos sobre los pacientes, los hogares y las comunidades para resolver el fragmentario conocimiento acerca de ellos; intentar soluciones en el ámbito de la educación para la salud, entre otras. Y con relación a ellas, los médicos se desenvuelven solitariamente, con nulo o mínimo respaldo científico e institucional. No se trata de cuestionar a los médicos, a su ardua labor y a sus buenas intenciones. Interesa destacar un conjunto de elementos presentes en la atención, que están por fuera del modelo biomédico (incluso en su manifestación en el trabajo asistencial); cuánto interviene aquello que excede a su dominio (circunscripto a tratar signos y síntomas propios de cada enfermedad o padecimiento). Tal “desajuste” no constituye una excepción; pone de relieve las carencias y limitaciones de la biomedicina para tratar efectivamente los problemas de los pacientes, problemas que remiten -entre otras variables- a condiciones de vida, claramente inherentes a la posición social en el caso analizado. En él, el agente patógeno como factor explicativo constituye un débil recurso o su alcance es limitado. De allí la necesidad de lograr una actitud colaborativa por parte de las madres u otros familiares, ya que caso contrario, todos los esfuerzos serían inútiles. Y es aquí en donde juega la atribución de responsabilidades en lo que respecta al origen y mantenimiento del padecimiento, proceso que adquiere enorme relevancia en la generación de estigmas y sentimientos de culpa. A la vez, se podría pensar que esta débil vinculación con agentes patógenos, o su inexistencia, favorecería disociar el padecimiento de la competencia biomédica y con ello, que los pacientes cuestionen o rechacen sus intervenciones, recurriendo a otras formas de entender el trastorno, sus causas y su sintomatología.

Conclusiones Asumimos que, en distinto grado y con distintos sentidos, existen principios generales y compartidos por las disciplinas que tratan con problemas humanos: la unidad biopsicosocial del hombre y el carácter sociocultural de los procesos de salud/enfermedad/atención (en sus manifestaciones epidemiológicas y en sus definiciones y abordajes). En este capítulo, con base en la presentación de las formas en que las ciencias antropológicas y médicas incorporan esos reconocimientos, se quiso señalar que hay mucho en los manuales de la primera que continúan como campos inexplorados y que la segunda, desvalida de herramientas acordes a tales principios, trata cotidianamente con realidades que dan cuenta de ellos, y esas realidades que se le imponen no entran en sus manuales. Pese al ropaje científico, no somos observadores o interlocutores neutrales. Sin embargo, es evidente la tendencia a utilizar el propio conocimiento y a revestir/encubrir la propia cultura con un traje “universal” y “culturalmente invisible” cuando interactuamos con “otros” y los interpretamos (Rosaldo, 1991).

(14) Esa noción aún está presente en quienes asocian la Antropología Cultural con el estudio de los pueblos indígenas y sus modos de vida, idea por cierto bastante generalizada.

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El extravío de pensarnos culturalmente “invisibles” fue resultado, paradójicamente, de cierta antropología que fusionó la noción de cultura con la idea de diferencia, con modos de vida contrastantes14. Los efectos de tal noción, ampliamente cuestionada dentro de la propia disciplina desde hace al menos 35 años, hicieron que dentro de la propia sociedad, la gente “con” cultura fuese aquella que reside en zonas marginales, que se encuentra en la escala más baja de la estructura social. Por tanto, cabe que interpretemos sus diferencias culturales como señales de subordinación dentro de la sociedad global, derivadas del desigual acceso a los recursos valorados socialmente. Por lo general, y aunque se declare el “respeto” por la cultura del otro, las nociones de “diversidad cultural” o “diferencia cultural” con las que se pretende resolver las dificultades en la atención o en el tratamiento, tienen resabios de “sos distinto pero te perdono”. En el mejor de los casos, su uso se convierte en un terreno neutral, de aparente consenso que no refleja la variedad de procesos de etiquetamiento y de interpretaciones que se solapan o enmascaran. Por su parte, en la Antropología, la supuesta omnipresencia y gravitación de la cultura se observa en su utilización sobre determinados procesos microsociales, referidos particularmente a los aspectos simbólicos y a la diferencia. Ahora bien, sabemos que la salud depende de múltiples factores y actividades que no siempre parecen estar directamente relacionadas a ella; comprende múltiples acciones cotidianas que son significativas para la salud pero que no son necesariamente médicas. Sabemos también que cualquier sistema médico profesional (biomédico, homeopático, “tradicional”, etc.) requiere del dominio de saberes y habilidades para cuidar y atender la salud, pero que los individuos y hogares, pueden prescindir de ellos. Con esto se pretende destacar un aspecto obvio: que la salud/enfermedad y habitualmente también la atención, se inician fuera del sistema médico profesional y que, en buena medida, se resuelve fuera del mismo (Haro Encinas, 2000). Los saberes “legos” constituyen un sustrato siempre presente, determinante para la salud y determinado a la vez por las condiciones en que se organiza el modo de vida de individuos y grupos sociales. Ellos, bajo las formas de autocuidado y autoatención, involucran generalmente a las redes sociales (familia extensa, relaciones de amistad, compadrazgo, vecindad, laborales, de estudio, etc-) que brindan asistencia en caso de enfermedad o ante cualquier aflicción. Tales redes naturales de ayuda, no se organizan explícitamente para tal función. Forman parte de los mecanismos universales de reciprocidad que están en la base de la vida sociedad: dar ayuda a quien la necesite para a la vez recibirla en casos pertinentes, estableciendo un marco de obligaciones y derechos. De ello se desprende que los procesos asistenciales, cualquiera sean, involucran no solo elementos técnicos, sino también sociales, culturales y morales, que definen las formas que adopta la asistencia. Sin embargo, la salud parecería ser monopolio de los especialistas (cualquiera sea la sociedad y su sistema médico). Y este monopolio, en el caso de la biomedicina, ha tenido costos no sólo económicos sino también en términos de la baja eficacia para

resolver numerosos problemas y de frustraciones profesionales. Pese a la importancia de la autoatención y a que el sistema biomédico contribuye decisivamente en la definición de sus modalidades y contenidos, las actitudes con relación a ellas que ha promovido son ambiguas, lo mismo que con relación a otras formas de atención por fuera de la prescripción médica. Ha sido relativamente tolerada y en ciertos contextos incluso fomentada; ello ha sucedido por ejemplo con la automedicación responsable en los países desarrollados que consideran a la automedicación con remedios de patente de venta libre como una solución para mejorar el acceso a la salud, en especial, en condiciones de adversidad económica. Lo mismo con relación al comercio de la herbolaria, que se ha liberalizado en países en donde estaba sancionada. En el caso aquí presentado, el reconocimiento de los pediatras era instrumental con el fin de subsumir el saber y el hacer “lego” a sus normativas y recomendaciones. A través del mismo, se ha ejemplificado acerca de la heterogeneidad de los recursos y agentes que intervienen en la resolución de los problemas de salud y su importancia. Ello testimonia que las intervenciones de la biomedicina se ejercen con resistencias y contradicciones. El contacto directo que mantiene la población con distintos especialistas (médicos, curanderos, pastores), o indirecto a través de los medios de comunicación (particularmente internet y las redes sociales), junto a afiches, folletos, manuales, recetarios, indicaciones farmacéuticas, etc., alimenta formas de asistencia híbridas que resultan de una síntesis de saberes, por cierto ecléctica, alimentada por saberes biomédicos, de medicinas alternativas, de creencias religiosas, de recomendaciones de pares. Las fronteras entre esos sistemas de atención (“legos”, biomédicos, alternativos), no siempre están claramente delimitadas. Así por ejemplo, resulta interesante ver cómo el surgimiento de la Etnopediatría con su nueva mirada de los niños -descentrada de las normativas científicas hegemónicas-, contribuyó a la proliferación de las redes autogestionadas alrededor de la crianza con apego, que en nuestro país han intervenido en la ley del parto respetado y cuya inclinación hacia lo “natural” en alguna de sus expresiones, sugiere un deslizamiento hacia el biologicismo. Podría decirse que los vasos comunicantes entre los sistemas de atención son crecientes y más fluidos. En parte, por el (re) surgimiento de medicinas alternativas como respuesta a la insatisfacción con una medicina que se percibe poco eficaz para resolver los problemas crónicos de salud, al desencanto por ciertos efectos del progreso científico y tecnológico en el campo de la salud, entre otras. El escepticismo hacia la medicina y sus desarrollos tecnológicos, le resta univocidad como modelo de referencia. En todos los países occidentales, especialmente en los centros urbanos más cosmopolitas, se observan las formas más diversas de medicinas alternativas: disidentes o heterodoxos de la biomedicina, herboristería de todo tipo, elementos o instrumentos comerciales de prevención, promoción o cura mágica, formas renovadas de sanadores y de organizaciones religiosas,

(15) Esta corriente fue impulsada en 1995 por antropólogos, biólogos, neurólogos, psiquiatras y psicólogos estadounidenses y canadienses, preocupados por la crisis mundial que afectaba la salud infantil. Estudiando la crianza en distintas culturas, mostraron que el contacto corporal del bebé con su madre y demás allegados, produce moduladores químicos necesarios para la formación de las neuronas y del sistema inmunológico, y que la carencia de afecto corporal trastorna el desarrollo infantil. Como se observa renovadamente, los contextos de crisis promueven el interés y la apelación a los saberes tradicionales, populares o profanos, los que constituyen un reservorio de alternativas valiosas para resolver problemáticas diversas.

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técnicas orientales de prevención o terapia -yoga, acupuntura, shia-tzu, feng-shui; etc.. En general, se trata de modelos holísticos refractarios a las terapias agresivas y no naturales. Este fenómeno, desde ya no ajeno a la globalización y a las migraciones, se acompaña de organizaciones de autoayuda, de movimientos ecologistas, sanitarios, etc. que expresan la revalorización de la naturaleza y del ambiente y el rechazo a las bases del desarrollo de la civilización moderna en occidente (la razón, la ciencia, la tecnología, la industria, el progreso) como garantes del bienestar (Haro Encinas, 2000). Para ir cerrando: un aspecto sobre el que cabe insistir es que los saberes tanto propios como ajenos, no constituyen objetos acabados, coherentes, cerrados, sino recursos en juego, cambiantes y coyunturales. Tal insistencia se debe a la permanencia de nociones cosificadas de la cultura, en las que imperan imágenes estáticas y simplistas de la diversidad cultural. Con relación a esto, cabe cuestionar la visión según la cual la medicina “tradicional” o “popular” sería patrimonio de los grupos subalternos y que sus creencias, erróneas, atrasadas o primitivas, deberían retroceder ante la clarificación creciente de la ciencia. El problema de las medicinas alternativas no atañe únicamente a los pueblos originarios o a los sectores populares sino que se renueva y revitaliza en todos los sectores sociales, incluso de los países desarrollados. Pensar que las hierbas, o las prácticas de la medicina popular son exclusivas de los estratos bajos, es incorrecto en términos de la evidencia disponible. El actual pluralismo médico representa un estímulo para que, de la mano de la Epidemiología cultural (Almeida Filho, 1992; Hersch Martínez, 2013; Menéndez, 1998; Menéndez, 2008) la Antropología, la Medicina y la Epidemiología junto con otros actores significativos, emprendan el camino para visualizar de manera ampliada y ajustada, las señales de salud, enfermedad, padecimientos, sufrimientos, dolencias, aflicciones que nos afectan y las terapias correspondientes, las que ameritan un conocimiento riguroso y sostenido de sus resultados.

Dra. María Susana Ortale Prof.ª Titular de Antropología Cultural y Social, Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación de la UNLP. Docente e investigadora del Centro Interdisciplinario de Metodología de las Ciencias Sociales, dependiente del Instituto de Investigaciones en Humanidades y Ciencias Sociales (IdIHCSCONICET/UNLP). Investigadora Independiente de la Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires (CIC/PBA). Directora del Centro de Estudios en Nutrición y Desarrollo Infantil (CIC/PBA)

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LOS NIÑOS Y SUS DISCAPACIDADES DR. RICARDO BERRIDI*

Resumen La problemática de la discapacidad afecta a un número creciente de niños, niñas y adolescentes. No hemos recibido, durante nuestra trayectoria académica como médicos, tanto en el pre como en el posgrado, prácticamente, ninguna formación sobre el tema. El pediatra es el médico de cabecera de todos los niños, niñas y adolescentes, y la citada falta de formación afecta nuestra tarea para con niños con discapacidades. Nuestra concepción de la diversidad está claramente determinada por la cultura y por el medio ambiente familiar y social en el que nos hemos desarrollado por nuestra formación humana y extracurricular, más que por la educación médica. Se deben integrar contenidos sobre discapacidad en todas las unidades académicas responsables de la formación profesional. Los pediatras nos debemos una seria reflexión acerca de nuestra mirada sobre los niños con discapacidades.

La dimensión de la problemática La Organización Mundial de la Salud (OMS), a partir de junio de 2011 (1), nos muestra que más del 15% de la población mundial tiene algún tipo de discapacidad; esto es más de 1000 millones de personas, más de 300 millones de niños, en su mayoría residentes en el mundo subdesarrollado, entre los más pobres del mundo, para no usar eufemismos. Sabemos que la mayoría de los pobres son jóvenes y niños, y la mayoría de los jóvenes y los niños son pobres. La pobreza, el hambre y la desnutrición, como producto final, son una de las causas más frecuentes de discapacidad intelectual. En nuestro país, aproximadamente, 12,9% de la población tiene algún tipo de discapacidad y uno de cada 5 hogares está afectado por la problemática. Sobre un total de 8. 738. 530 hogares, existen 1. 802. 051 en los que viven personas con discapacidad, y conviven con personas con discapacidad 4. 463. 156 personas (2). Las cifras del Informe Mundial de la Infancia del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (United Nations Children’s Fund; UNICEF, por sus siglas en inglés) del año 2013 (3) –dedicado íntegramente a la temática de la discapacidad en niños nos dicen lo siguiente: • El 80% de los niños con discapacidad viven en países subdesarrollados y el 90% de ellos no cuenta con los servicios sociales, sanitarios y educativos que mínimamente requerirían. • Los niños con discapacidades son más propensos a vivir en la pobreza. • En el mundo menos del 2% de los niños con discapacidades está escolarizado. En nuestro país, alrededor del 30%. • Las niñas con discapacidades tienen más riesgo de sufrir abuso sexual, enfermedades de transmisión sexual y sida, ya que se supone que no tienen vida sexual, por lo que no se las considera cuando se imparte educación sexual.

• Sin la inclusión de los niños con discapacidad muchas iniciativas internacionales, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio y Educación para Todos, no se podrán alcanzar. Las cifras del Primer Consenso Argentino sobre Parálisis Cerebral: rol del cuidado perinatal, publicadas en Archivos Argentinos de Pediatría, en el año 2000 (4), establecen lo siguiente: de todos los nacimientos que ocurren por año en nuestro país, entre 700 y 750 000: • El 5% de los nacidos tendrá un defecto congénito. (35.000 nuevos por año) • El 10% serán prematuros. (70.000 nuevos por año)El 0,4% tendrá discapacidad intelectual (2.800 nuevos por año) • El 0,15 % tendrá síndrome de Down (1.070 nuevos por año).

Los pediatras y los niños con discapacidades Demasiados niños, niñas y adolescentes con discapacidades son objeto de lástima, desprecio, discriminación y abuso. Los pediatras somos, naturalmente, los médicos de cabecera de todos los niños, niñas y adolescentes. Esta afirmación puede parecer perogrullesca, pero no lo es si nos atenemos a lo que ocurre en la realidad cotidiana de los niños con discapacidades, que, por lo general, carecen de un pediatra como su médico natural. Y, cuando decimos todos, deberían ser todos, no la mayoría ni casi todos, sino todos sin exclusiones de ningún tipo, es que estamos mirando la infancia desde la diversidad. De otra manera, somos “nosotros” y “ellos”, los “anormales”, los “raros”, los “otros”, los “especiales”, en contraposición con “nosotros”, los “normales”. Quizá, en este marco diverso, debiéramos pensar en “infancias”, en lugar de “infancia”, y reconocer que, probablemente, no haya un “universo”, sino “múltiples universos” que deberían convivir armónicamente. Además, y fruto de la ausencia de contenidos sobre discapacidades en nuestra formación médica, tanto de grado como de posgrado, lo que hacemos cuando estamos frente a un niño con discapacidades es reproducir nuestro saber social, trasladar nuestros prejuicios, discriminar, alejarnos de la empatía, que sí ejercemos cuando la discapacidad no está presente. Comenzamos con nuestras palabras y denominaciones: “Las palabras equivocadas llevan a planes equivocados y estos, a acciones equivocadas”, decía Bertolt Brecht. Si decimos retraso mental, retardo mental, inválido, minusválido, diferente, disminuido y una larga lista de etcéteras, nos estamos posicionando frente a ese niño, que nos interpela desde una problemática que nadie nos ha enseñado cómo manejar, aunque pensarlo desde una condición de “retrasado” o “retardado” es toda una definición. Y esto sin mencionar aquellas conocidas referencias a las que los médicos recurrimos al hablar de niños in-

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ternados, como al “conducto que transporta agua” de la cama 7 o al “miembro del reino de la botánica” de la cama 20, que, tantas veces, en diferentes hospitales, oímos refiriéndose a niños con discapacidades múltiples. Los conceptos y los caminos van muy ligados. “Está en la médula de lo que crees la raíz de lo que haces”, decía el sabio renacentista a sus discípulos. La nominación es artilugio poderoso. Ya Nietzsche (5) afirmaba sobre lo que era la verdad: “una suma de relaciones humanas que han sido realzadas, extrapoladas y adornadas poética y retóricamente, y que, después de un prolongado uso, un pueblo considera firmes, canónicas y vinculantes”. La discapacidad no es un concepto de orden científico; en todo caso, como plantea Foucault, “cada sociedad genera sus mecanismos de percepción de lo diferente y su modo de tratarlo”. Por esta razón, en las descripciones del débil, retrasado, deficiente, lisiado, mutilado, inválido, imbécil, etc., se puede descubrir, en el nivel del vocabulario y de las imágenes empleadas, la imaginería social desde donde se la construye. “Es socialmente irresponsable traer un niño al mundo sabiendo que tiene un desorden genético serio en una era de diagnóstico prenatal”. Más del 50% de las personas estuvo de acuerdo con esta frase en Sudáfrica, Bélgica, Grecia, Portugal, la República Checa, Hungría, Polonia, Rusia, Israel, Turquía, China, India, Tailandia, Brasil, Colombia, Cuba, México, Perú y Venezuela. En EE. UU., el 26% de los genetistas, el 55% de los médicos de atención primaria y el 44% de los pacientes estuvieron de acuerdo (6).

determinado, afecta el modo en cómo se interpreta la problemática de la discapacidad, tanto desde los individuos como desde los profesionales. Estos caminos culturales nos hacen aprender modos socialmente aceptados de estar enfermo, atribuir el origen de la enfermedad a diversas causas y aguardar determinadas respuestas desde el tratamiento y la actitud esperada del equipo profesional. De hecho, desde hace ya un tiempo, la psicología social se ocupa mucho del estigma, término muy mal usado, sobre todo desde lo médico, en donde se usa confundiéndolo con signo o síntoma o, a veces, para nominar con un dejo despectivo un signo o síntoma que denota alguna discapacidad. El estigma nos muestra la situación de un individuo inhabilitado para una plena aceptación social. Los griegos crearon el término para denominar aquellos atributos corporales en los cuales se exhibía algo malo y poco habitual, en la estatura moral de quien era portador de él. Los niños no tienen estigmas en su examen físico; tienen signos y síntomas.

El comentario hasta puede parecer razonable, pero... ¿quién define qué es “serio”?

A veces, desde la conmiseración y la lástima, discriminamos, incluso desde la positiva, cuando hablamos de “capacidades especiales”, “niños eternos”, “son tan buenos” y otra larga lista de etcéteras, ya que marcamos siempre la diferencia, nos posicionamos en “ellos” y “nosotros”, y hacemos notar que este “nosotros” no los incluye a “ellos”. ¿Cuál sería una capacidad especial? ¿Respirar bajo el agua? ¿Volar? Los niños con discapacidades no tienen capacidades especiales; tienen una discapacidad. No son especiales ni diferentes; son niños y niñas que enfrentan de manera disímil una serie variable de dificultades, pero integrantes del mismo universo de todos los niños.

¿Es el concepto de “serio” igual en todos los medios sociales, en todas las sociedades, en todos los pueblos, en todas las familias? ¿Un diagnóstico de síndrome de Down es “serio”? ¿Y de hidrocefalia? ¿La hipoplasia grave del ventrículo izquierdo? ¿Un niño con una enfermedad neuromuscular que sabemos que morirá a mediano plazo? ¿Y la agenesia de un brazo? ¿Y la agenesia de una mano? ¿Y la agenesia de un dedo? ¿Y si es mujer?

Nuestro lenguaje, nuestras actitudes y nuestro modo de ver y relacionarnos con los niños con discapacidades son de suma importancia para cumplimentar adecuadamente nuestro obvio rol de médicos de cabecera de todos los niños. No es solo un problema lingüístico ni semántico; denota con claridad nuestros prejuicios y la mirada que tenemos culturalmente aprehendida; forma parte de nosotros.

En muchos lugares del mundo, hoy, se terminan muchos embarazos cuando se confirma que el feto es femenino... Como vemos, resulta muy difícil definir qué es “serio”, por lo que es alarmante la aceptación.

Las sociedades que no discriminan aceptan la diversidad y crean un marco inclusivo para todos sus integrantes. No son mejores para los niños, niñas y adolescentes con discapacidades; son mejores sociedades para todos sus miembros.

Un niño con discapacidad, al igual que todos los niños, es único e irrepetible; no “es”su diagnóstico, no “es” un Down, no “es” un paralítico cerebral, del mismo modo que no llamamos a un niño corriente “el asmático”, “el cardiópata”, “el celíaco”.

No debemos bregar por la inclusión por conmiseración de las personas con discapacidades, sino por todos nosotros...

Los niños, niñas y adolescentes no “son” su discapacidad; son niños, niñas y adolescentes que se desarrollan, como todos, en su propia originalidad, a quienes les cuesta algo más entender la realidad, con los mismos problemas de todos los niños, siempre con capacidades que deben ser desarrolladas; que requieren de su medio las mismas cosas que todos los niños, niñas y adolescentes; que deben alcanzar el máximo grado de autonomía y autovalimiento posible; que se comportan, finalmente, como todos los niños, de acuerdo con sus condiciones de crianza.

La tarea de criar a un niño con discapacidades es, para sus familias, más difícil que la crianza de un niño sin discapacidades. Es en este punto donde el rol del pediatra cobra su total dimensión, puesto que asume su función de coordinador de las múltiples acciones de salud que ese niño podrá requerir, tratando de que estas se lleven a cabo en forma consensuada con las familias y otorgándoles protagonismo.

En todo caso, los niños tienen una discapacidad, no son su discapacidad, tampoco padecen una discapacidad. La enorme mayoría de los niños con discapacidades viven felices o, en todo caso, tan felices como los demás niños de su entorno que no tienen discapacidades. La antropología y el estudio de las sociedades nos muestra que las creencias culturales de un medio social, en un tiempo histórico

A modo de epílogo

Ya que deben ser nuestros “socios” en la tarea deberemos consultarlos, adaptar las terapias a la dinámica familiar, de manera que actuemos como vehículos facilitadores de la acción para posibilitar una mayor eficacia y evitar los tan frecuentes esfuerzos inútiles que, muchas veces, se realizan por el déficit de esta tarea indelegable del médico de cabecera. En el marco de la diversidad, lo único que los seres humanos tenemos en común es que somos todos distintos, únicos e irrepetibles, y, en el marco de la Convención de los Derechos del

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Niño y de la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad (7) (8), se trata de niños con un déficit o problema de salud, en un marco social definido, que es determinante al momento de establecer su discapacidad. Claro está que, como casi todo lo que nos ocurre en nuestros actos profesionales, la concepción que tenemos de la diversidad está determinada por nuestra cultura y por el medio ambiente familiar y social en el que nos hemos desarrollado. En el caso de la problemática de la discapacidad, se agrega la escasa presencia de contenidos sobre ella en nuestra formación tanto de pre- como de posgrado. Eso nos lleva a que la forma en que miramos a los niños con discapacidades esté condicionada, de alguna manera, por nuestra formación humana y extracurricular, más que por nuestra formación médica. Esta ausencia es la que nos limita a la hora de dar una respuesta adecuada ante las necesidades de los niños con discapacidades y sus familias, y es la que debería movilizarnos en pos de integrar contenidos sobre discapacidad en todas las unidades académicas responsables de la formación profesional. “Lo mejor que el mundo tiene es la diversidad de mundos que contiene; por suerte somos diferentes, por suerte somos diversos”, expresó Eduardo Galeano (9). Además, como dijo Caetano Veloso: “De cerca, nadie es normal”.

Dr. Ricardo Berridi

Jefe del Servicio de Clínica Pediátrica del Hospital “Dr. Noel H. Sbarra” de La Plata. Grupo de Trabajo sobre Discapacidades Sociedad Argentina de Pediatría. Docente de la Cátedra de Pediatría B de la Facultade de Medicina de la UNLP

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EL NIÑO EN LA LITERATURA PROF.ª SILVINA VUCKOVIC*

En una suerte de itinerario sin hilación cronológica estricta, se recorrerán, a lo largo del texto, paisajes de la literatura de todos los tiempos de los que reflejan o invitan a pensar sobre las condiciones de vulnerabilidad de los menores, aquellos por quienes somos responsables, por quienes debemos dar respuesta, tal la etimología de la palabra responsabilidad. Tampoco se atenderá orden prioritario alguno, entendiendo a las necesidades de los niños como vitales todas, cuando se tiene por horizonte la consecución de una vida íntegra apoyada en un buen paso por la niñez. Pasearemos por diferentes páginas de las letras universales deteniéndonos en aquellas donde pueda haber niños en penumbras, con la esperanza de iluminarlos al iluminarnos, no por el simple hecho de leer sobre ellos ni de volver sobre temas que son ya, en su mayoría, objeto de preocupación y ocupación de diferentes sectores de la sociedad sino porque, siendo posible que no se descarte aquello que aún no se comprueba, queda la posibilidad de pensar que la suma de intencionalidades, la vehiculización de los deseos puedan oficiar como disparadores, puedan abrir nuevos senderos de acción o motorizar algún pequeño gran cambio, de esos que son como oligoelementos, tan pequeños como vitales. En este punto, me pregunto si este rasgo de terco optimismo pueda ser indicador de alguna huella de pensamiento mitológico y, enseguida, me respondo que tal vez nunca haya dejado, éste, de estar presente en cada uno de nosotros. ¿Acaso no confiamos inductivamente para dar cada paso en nuestras vidas? En palabras de Borges, la literatura no es otra cosa que un sueño dirigido. Muchos nos preguntamos si la literatura es vida y si la vida es literatura. Sin la intención de abordar un estudio de la materia, nos sumergiremos en algunos de sus devenires tal como lo hacemos en el diario vivir para mirar, desde su entraña, cómo se ve el niño, médula del mundo, con ojos de adulto, desde un mirar en perspectiva y no. El periodista y escritor uruguayo Eduardo Galeano (1940-2015) afirmaba que, de entre todos los rehenes del sistema, son los niños los que peor lo pasan porque la sociedad los reprime, los vigila, los castiga, a veces los mata, casi nunca los escucha, jamás los comprende. Y siento que, si Galeano estaba en lo cierto, no deberían quedar razones para sorprendernos por las debacles que perduran, ya que inundamos, por negligencia o indiferencia, la tierra en que crecen las semillas. Y éstas se ahogan. Siguiendo al mismo Galeano, “El derecho de soñar no figura entre los treinta derechos humanos que la Declaración Universal proclamó en 1948, pero si no fuera por él, por el derecho de soñar y por las aguas que da de beber, los demás derechos se morirían de sed.” Y creo en el poder de los sueños, de los anhelos, de la buena voluntad. No debemos permitirnos dejar de soñar, confiar en que, como él decía, mucha gente pequeña haciendo cambios pequeños puede cambiar el mundo. Y en ese sentido andaremos este camino, con la convicción de que hacer visible lo invisible es parte importante de un buen primer paso hacia ese horizonte.

“Uno mira hacia atrás con agradecimiento a los maestros brillantes, pero con gratitud a aquellos que tocaron nuestros sentimientos humanos. El plan de estudios es una materia prima muy necesaria, pero la calidez es el elemento vital para el crecimiento de la planta y para el alma del niño.” Esto lo afirmó Carl Jung (1875-1961), médico psiquiatra, psicólogo y ensayista suizo y, en otros términos, han intentado aclarárnoslo muchos otros. III a.C., el filósofo Aristóteles advertía que “Educar la mente sin educar el corazón, no es educar en absoluto”. En muchos de nosotros, adultos de las primeras décadas del siglo XXI, eso suena casi como admonitorio, como si deseáramos ser recurrentemente advertidos. Quizás apreciamos y al mismo tiempo caminamos con prudencia el sendero maravilloso de la tecnología, la globalización de la comunicación y la puesta en marcha de un proceso educativo que debemos dar a nuestros hijos o nietos, nativos digitales, al tiempo de dárnoslo también. Se me ocurre, optimistamente, que mientras estemos atentos podremos dar, como humanidad, un salto evolutivo que nos recogerá con más conciencia de la otredad que nunca antes. Durante el presente análisis iremos abordando algunas obras sin el ánimo de reseñarlas ni de brindar siquiera una sinopsis del argumento de las mismas sino tomando en consideración aquellos aspectos que resulten ser puntos de contacto con diversas problemáticas del niño y del adolescente, a fin de que resulten señaladoras o visibilizadoras de las mismas. Sabemos que ver es conocer y creemos que es desconociendo como se perpetúan y naturalizan las inequidades. El filósofo, músico y botánico suizo francófono Jean Jacques Rousseau (1712-1778) fue, además, uno de los escritores más significativos del llamado Siglo de las Luces. Se lo considera representante del prerromanticismo, movimiento literario que surgió en Europa en las últimas décadas del siglo XVIII como reacción y oposición al neoclasicismo, principal signo estético de la Ilustración. En las ideas de Rousseau y en la Revolución Francesa se inspiraría el movimiento alemán Sturm und Drang, corriente político literaria nacida como respuesta al racionalismo ilustrado, que exaltaba las emociones y consideraba a la libertad y a los derechos humanos como valores esenciales. Es de autoría de Rousseau la obra El Emilio, o De la Educación, novela filosófica y educativa escrita en 1762 que es considerada el primer tratado de filosofía de la educación en Occidente. En esa obra, Rousseau quiso establecer los principios de una educación natural fundándose en que el hombre nace bueno y adquiere vicios por causa de un estado social mal organizado y una educación cuyo problema central es que propicia una contradicción entre una existencia centrada en el interés individual y una centrada en el interés por el otro. El tratado parte de la idea rousseauniana de que la naturaleza es buena y que el niño debe aprender al ritmo de ella y no al de la sociedad, lo que redundaría en una sociedad más libre. Propone un enfoque diferente de la educación que tiene como primera tarea formar al hombre y lue-

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go al ciudadano porque, afirma, no se los puede formar a ambos simultáneamente. En El Emilio de Rousseau, un niño huérfano procedente de una familia rica, crece lejos de las convenciones urbanas, de las tradiciones y advierte que surgen espontáneamente en él los sentimientos morales, sociales y religiosos. Si bien, el personaje de El Emilio posee una personalidad propia y un carácter nacional, no es más que una figura abstracta que representa el principio que encarna. Por ello este tratado puede ser concebido como la postulación de un sistema educativo que se basa en el conocimiento de la verdadera naturaleza del hombre partiendo de un exhaustivo abordaje de la naturaleza del niño. Afirma Rousseau que son los instintos naturales y los primeros y simples juicios los que guían el comportamiento del individuo y que éstos no deben ser reprimidos por una educación mal entendida; que es preciso perfeccionar los órganos del saber mediante un buen desarrollo de los sentidos antes de impartir el saber y luego propone un ciclo educativo compuesto por etapas de cinco años cada una que corresponden a desarrollo del cuerpo, de los sentidos por asimilación del mundo externo, del cerebro o etapa de formación intelectual y del corazón. Según Rousseau, la infancia tiene sus propias maneras de ver, pensar y sentir y nada hay más insensato que pretender sustituirlas por las nuestras. “Aquel de nosotros que mejor sabe sobrellevar los bienes y los males de esta vida, es a mi parecer, el más educado” Rousseau, J.J. Emilio o de la Educación 1762, Libro Primero pág. 15 En su libro Children’s Literature in the 1890s and the 1990s, Kimberley Reynolds señala que el niño comenzó a ser considerado como separado de la población adulta a finales del siglo XIX. Cuando Jung, en sus postulados, comenzó a presentar al niño como arquetipo, como aspecto común a todas las culturas, los niños empezaron a aparecer en la literatura como paradigmas simbólicos y los autores se dieron a la tarea de intentar reflejar la realidad social en que éstos se formaban. En términos de teoría psicoanalítica hablar del niño es hablar de sujeto, entendiéndolo como un efecto del lenguaje por lo tanto, un sujeto dividido, en falta, castrado. Al decir que se habla de un sujeto dividido por el lenguaje se plantea, para Lacan, que el único sujeto es el ser hablante. Esto permite pensar que lo que causa al sujeto es el orden significante y lo que causa a este orden significante es la declinación del Complejo de Edipo, momento lógico en el cual el niño, el sujeto, se encuentra con la castración, se inscribe la posibilidad del deseo, de la falta. En este momento, siguiendo a Lacan, el sujeto es capaz de asumir una posición sexuada. El niño está de entrada inscripto en un sistema de significantes, donde su cuerpo prematuro va tomando lo que necesita para vivir y se ve sutilmente capturado en las redes del deseo del Otro. El sujeto es, así, concebido en un tiempo lógico, no cronológico, en contraposición a las teorías piagetianas de psicología evolutiva, que propone una serie de fases y etapas que deberían cumplirse satisfactoriamente o eventualmente corregirse, para lograr un desarrollo óptimo. De El niño como sujeto desde el psicoanálisis, G. Rojas Paz Soldán y María Elena Lora “se podría decir que el dispositivo analítico le brinda al sujeto-niño un espacio en el cual es reconocido como sujeto responsable, se abre el campo de la responsabilidad, de darle sentido a estos momentos lógicos, que son los que lo constituirán como sujeto y en los cuales se podría decir, se irá inscribiendo frente al Otro, es decir, a partir de su estructura responderá a ese Otro.” Sin entrar en el análisis del cuerpo de la afirmación de Lacan por la que “un sujeto es un significante para otro significante”, ni su referencia al replanteo que hace al estructuralismo de De Saussure para quien debajo del signo lingüístico hay significado, la traigo con el objeto de que, visualizando la forma, pensemos en que

Lacan no dice, acá, sujeto adulto sino sujeto. Suelo preguntarme si vemos a los niños, si VEMOS a los niños; suelo obnubilarme por la idea, quizás errada de que, para el adulto, el niño no es tan visible como otro adulto. El pedagogo, escritor y periodista boliviano Víctor Montoya, considerado uno de los mejores narradores de la literatura moderna en ese país, analiza postulados de Bruno Bettelheim (1977) en Psicoanálisis de los cuentos de hadas, por los que sostiene que los cuentos populares reflejan la evolución física, psíquica, intelectual y social del niño brindando numerosos ejemplos como en Hansel y Gretel, la satisfacción del deseo se ve reflejada en la casa de chocolate, el triunfo sobre el peligro que representa la bruja; el complejo de Edipo en Blancanieves, atracción sexual que se da por el progenitor del sexo contrario entre los cuatro y los seis años de edad; la pubertad en Caperucita Roja, la rivalidad entre hermanos en La Cenicienta, así como los animales salvajes simbolizan los conflictos no resueltos y los instintos de agresión. También es destacar la existencia de una dicotomía maniquea entre los personajes en lo que es literatura infantil moderna, donde algunos roles representan el bien, tal el caso del protagonista y personajes como las hadas y otros, el mal. Hacia fines del siglo XVIII, cuando en Alemania surge el romanticismo con un característico movimiento estético de reacción al clasicismo y al racionalismo ilustrado dado en llamarse Sturm und Drang, su más importante exponente Goethe escribió, entre otras, la novela epistolar semi autobiográfica El joven Werther en la que se relatan las desventuras de un joven que se enamoró obsesiva y desenfrenadamente de una señorita que se hallaba comprometida y se termina casando con otro hombre, situación que llevará al joven Werther al fatal desenlace de la opción por el suicidio. Se abordan en la obra los conflictos generados por los amores no correspondidos, los amores enfermizos, el dominio de las pasiones por la inteligencia, las carencias para afrontar la realidad y dominar la emocionalidad, la confrontación entre los anhelos y lo posible y la muerte como salida a los tormentos. Es una obra para pensar en la trágica opción del suicidio que es considerada seriamente, por tantos, de manera temprana y en la confluencia de variables que pueden propiciar el establecimiento de tales ideas. Es oportuno constar que entre los llamados Millenials, los nacidos a partir de 1984, los índices de suicidio se han incrementado. El lenguaje es un poderoso sistema social al que los adultos deberíamos reasignar el puesto de contundencia que siempre es favorable que preserve, en tanto por su intermedio, puede profundizarse lo relacional tanto hacia el afuera como hacia el interior del individuo. Dickens (1812-1870), el gran escritor inglés, afamado desde su adolescencia por su obra temprana, fue él mismo un niño que padeció penurias económicas y numerosos cambios de residencia a lo largo de su infancia, debido a malos manejos del padre, quien terminó en prisión forzando al pequeño Charles a trabajar a la edad de 12 años. En sus escritos, Dickens reflejó muchas de estas penurias. En el caso de Grandes Esperanzas, la historia se distancia de la generalidad de sus relatos oscuros y cargados de tristeza. Se considera que esa obra muestra fuertes rasgos autobiográficos; en ella, Dickens narra la historia de un niño huérfano que entabla, en medio de sus aventuras, una amistad con un convicto fugitivo al que ayuda y quien, años más tarde, retribuiría al joven pagando los estudios que siempre había soñado hacer realidad. Y uno piensa en el Dickens niño y en el Dickens escritor y necesariamente aparece el papel que juegan la literatura y las artes en tantas instancias de la niñez vulnerada. El gran autor ruso Fiódor Dostoievski, probablemente el más representativo de los escritores del siglo de oro de la literatura rusa

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de quien Stefan Zweig dijera que fue el mejor conocedor del alma humana y sobre quien el argentino Nerio Tello escribiera Dostoievski. Maestro de la mirada psicológica, dedicó su obra al hombre de su tiempo y supo reflejar en sus letras las condiciones de pobreza, marginación, humillación e indignidad padecidas por los más indefensos. Representante del realismo psicológico, supo escrutar las zonas oscuras del alma,de la conciencia, aproximándose al dolor y tomando como personajes a representantes de lo que se consideraba lo último en la sociedad. En Pobres gentes, su primera novela, leemos que “Los mendigos profesionales alquilaban, en los barrios pobres, niños escuálidos para llamar la atención de los transeúntes y si el niño moría durante el día, seguían exhibiéndolo hasta la noche para no perder el precio del alquiler”. Si cruda la lectura tanto más cruda la realidad. Y en su obra El Adolescente, Dostoievski retoma la narración autodiegética que utilizara en Noches Blancas, esto es, la figura del narrador protagonista. Cuenta la relación de un adolescente con su padre manifiesta en una primera instancia de rechazo debida a rumores que, cuando los descubre infundados, lo llevan al extremo opuesto de defenderlo a ultranza y de portar un optimismo exacerbado por el que cree en la posibilidad de existencia de un mundo utópico; y una segunda etapa de adoración durante la que defiende a su progenitor y proyecta su resentimiento hacia la sociedad. En esa etapa posterior a la reconciliación, el adolescente revela un optimismo ingenuo, de lo cual también se desengañará arribando, finalmente, al paso de la ingenuidad a la madurez. Pensamos, con su relato, que la problemática adolescente demanda del adulto una fijación de límites tal que permita a la psiquis en expansiva transformación ser capaz de compensar sus desequilibrios, de restituir la serena fluidez de los movimientos mentales o, al menos, de mantener una dinámica que no lleve al sujeto a sufrir desbordamientos. Dostoievski, él mismo un niño que vivió padecimientos tempranamente, solía afirmar que “el llanto de un solo niño no justifica orden cósmico alguno”. Fuerte impacto provoca la lectura de los cuentos del escritor y médico ruso Antón Chéjov (1860-1904), en los que los niños son protagonistas como víctimas inocentes de las injusticias sociales de la época, extrapolables por completo a muchas otras geografías. Chéjov, considerado el mayor representante del realismo, domina el relato corto con un estilo suave pero lacónico y desgarrador que proporciona una mirada aguda sobre la realidad de la incertidumbre de los niños desamparados. Entrando en el siglo XX, se dio un cambio en la visión hacia la niñez, ya que se la empieza a reconocer en su especificidad psicológica y social. A las posiciones del Realismo y el Modernismo, que sostenían que la vida podía ser plasmada por medio de la palabra, siguieron el realismo mágico, el teatro del absurdo y la literatura de protesta política, tres variantes que emergieron tras la posguerra europea o lo posmodernista, de corte más reflexivo, asequible, minimalista y con enfoques menos individualistas aunque con reflejos de agotamiento. Elsa Morante, escritora italiana del siglo XX, escribió a los trece años Las extraordinarias aventuras de Caterina, historia en la que narra y dibuja las aventuras de una niña en busca de una muñeca y uno se me sumerge en la nitidez de la imaginación y curiosidad infantiles, desde su propio universo. Mediante ese ejercicio, puede resultar más fácil visualizar la brecha entre una y otra miradas y pensar en cuánto teñimos, los adultos, el abordaje a la problemática de la niñez, cuyo eje vertebral se nos hace, así, ajeno, distante. Decía Elsa Morante que de niña le hubiera gustado ser un chico, ¿acaso tendría eso que ver con las diferencias que se plantean según el género como posibilidades para unos y otras? La niñez, en general, fue muy reflejada en la literatura del siglo

XX durante el cual, la protección de los derechos del niño pasó de ser una discusión teórica en el plano de lo intelectual a constituir una visión que reconsideró el lugar del niño en la sociedad. “Tus niños, al crecer, tal vez olviden tus palabras, pero nunca olvidarán cómo los hiciste sentir“, nos lega la autora estadounidense Maya Angelou (1928-2014). Nunca olvidarán, los niños, cómo los hacemos sentir. La gran novela Matar a un ruiseñor, única obra de la escritora norteamericana Harper Lee (Monroeville, Alabama, 1926) por la cual obtuvo el Premio Pulitzer en 1961, estaba ambientada en los años de la Gran Depresión en un pequeño pueblo de Alabama, y aborda la historia de una niña, que es a su vez quien la narra, que vive con su padre y su hermano mayor. Indudablemente autobiográfica, la historia da a conocer la vida cotidiana de la localidad, las aventuras de los muchachos y la problemática social del racismo que se hace evidente cuando un negro es acusado injustamente de violar a una mujer blanca y es defendido por el padre de la niña. Leer Matar a un Ruiseñor nos lleva directamente a posicionarnos en los ojos de los niños y a tomar dimensión real de las huellas que la vida deja impresas en ellos. Desde niños en la marginalidad que deben aprender a arreglárselas solos, como el personaje Tom Sawyer de Mark Twain en Las Aventuras de Tom Sawyer; la pérdida de la inocencia infantil a que se ve expuesto un grupo de muchachos cuando su avión cae en el desierto y deben enfrentar la conformación de una convivencia con entretejidos de jerarquías y pujas entre el bien y el mal, tal lo expone William Golding en El Señor de las Moscas hasta la renuncia a crecer del personaje de tres años del germano Gunter Grass en El tambor de hojalata en franca oposición a adaptarse al mundo que los adultos le ofrecen, vemos cómo la literatura está plagada de gritos en urgente reclamo de la construcción de un cuerpo social en el que los derechos de los niños no sean vulnerados. A la inversa, la realidad nos lleva muchas veces a recordar pasajes de la literatura que la anunciaron o que la profetizaron y así, recogemos instantáneamente al escritor francés Julio Verne quien, con su obra visionaria, diera en abrir muchas puertas a la ciencia, razón por la cual fue condecorado y resultara precursor del vanguardismo y del surrealismo como uno de los padres, junto a Herbert Wells, de la ciencia ficción. Es entonces cuando, instalándome en el presente de este incipiente siglo XXI durante el cual asistimos a una revolución tecnológica que viene modificando nuestras vidas, me pregunto si aquello que entonces aportara adelantadamente la literatura y se constituyera en un estímulo de la capacidad imaginativa del niño en su primera infancia, hoy ya no se da de ese manera, cuáles serían las repercusiones en la formación de nuestros niños y quiénes, si tales, deberían dar respuesta a los déficits de desarrollo madurativo o relacional que eventuales falencias implicaren. Y así como desde una actualidad con nativos digitales, recuperamos la ficción estimulante de Verne, desde esta misma actualidad temporal en que hay en el mundo más de cincuenta millones de niños refugiados y desplazados, llegamos a la literatura del español Miguel Delibes, quien presenta un trabajo de indagación por la muerte desde la mirada de un niño, tal el caso del protagonista de su primera novela La sombra del ciprés es alargada, quien va viendo morir a todos los seres que ama. En la brillante obra, casi única, del escritor norteamericano Jerome David Salinger (Nueva York, 1919-2010), El guardián entre el centeno, es un muchacho de diecisiete años quien narra sus experiencias en la ciudad de Nueva York tras ser expulsado

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de la escuela y nos brinda, el autor, un texto desposeído de suavidades, una descarnada presentación de la adolescencia que ha invitado, desde siempre, a polemizar. Yukio Mishima fue un escritor japonés que nació en 1925 y terminó con su vida en 1970, el mismo día en que envió a su editor la última novela de una tetralogía, que se editó póstumamente y en la que reflejaba su rechazo a la decadencia moral y espiritual de la sociedad de su tiempo. Entre lo prolífico de su obra, considerada de la más estilizada en lenguaje de la narrativa japonesa de posguerra, se encuentra Confesiones de una máscara, una novela de 1.948 de carácter autobiográfico con narración en primera persona en la que Mishima propone como protagonista a un muchacho solitario, taciturno y sensible que se va descubriendo homosexual en tanto debe ocultarse como tal tras una ´máscara´ para encajar en su tiempo. ¿Cuál es el costo del llamado contrato social? ¿Es posible que, dicho contrato, un día deje de tener costo, lo que se constituye, per se, en una contradicción intrínseca en tanto la sociedad civil nace para proteger la vida y a la vida de las amenazas? En Doce Cuentos Peregrinos, Gabriel García Márquez, escritor colombiano que recibió el Premio Nobel de Literatura en 1982, nos hace llegar El verano feliz de la señora Forbes, historia durante la cual realiza una semblanza con rasgos psicologistas de dos niños en formación y los alcances de aquello a que pueden llegar cuando se sienten o son sistemáticamente dañados. Si bien la trama de la narración discurre en un tono muy lejano a la tragedia, el fondo de la cuestión debería funcionar como un llamador para que se consideren seriamente las distintas aristas que aluden a los padres delegando sus funciones como tales. Elsa Bornemann, escritora argentina que dejó una extensa obra para y por niños, dijo una vez que no existe un día más hermoso que el día de hoy y eso, aunque parezca liviano, contiene un gran peso filosófico y propone un desafío constante. Vivir en un presente eterno o, mejor aún, vivir sin tiempo, es vivir como viven los niños, en el instante de la eternidad. Refiriéndose a la poesía, Bornemann afirmaba que es arte puro y que su función esencial es producir alegría y placer estético. La escritora sostenía que acaso sea, la poesía, la única ocasión de encuentro del niño con la palabra bella. Y precisamente porque comulgo con esa posición, es que relevaré algunas letras poéticas o de poetas que, considero, iluminarán algunas de las intenciones ya expuestas. Para el poeta rumano Lucian Blaga, la niñez es el corazón de todas las edades y si pensamos sobre esto, no podremos escapar del afán de salvaguardarla para permanecer vivos hasta el día de morir. Se vuelve verde cuando una niña o un niño nombra el árbol y el árbol crece. Es que no sólo en la poesía puede la niñez nombrar el árbol sino en la niñez misma, cuando el niño puede serlo y salir de sí, como salen todos los niños que son niños y no necesitan pensarse. La poeta uruguaya Juana de Ibarbourou afirmaba que la niñez es la etapa en que todos los hombres son creadores y si esto es así, considero como una necesidad vital para la humanidad lograr garantizar que durante la niñez, los niños sean niños. Cuando leemos del poeta peruano César Vallejo: “Quiero planchar directamente / un pañuelo al que no puede llorar / y, cuando estoy triste o me duele la dicha, / remendar a los niños y a los genios”, se ensancha el sendero de la empatía y se hace estridente ese grito sin voz de la niñez que requiere el remiendo. Un tema que ha cobrado plena vigencia en la actualidad es el de padres separados de sus hijos (aclárase que utilizo el masculino epiceno, por lo que padres equivale a progenitores y no

a padres varones exclusivamente). Quien nos lleva, desde sus letras, a esta problemática, es el poeta cubano José Martí que la desarrolla en su libro Ismaelillo, publicado un año después de haberse separado de su esposa y habiendo perdido, por ello, el contacto con su hijo: “Por las mañanas / mi pequeñuelo / me despertaba / con un gran beso.”, se puede leer en el poema Mi caballero. Y en Amor errante dice Martí “pero voy triste / porque en los mares / por nadie puedo / verter mi sangre. La poeta chilena Gabriela Mistral (1889-1957), cultivó la narrativa infantil, es decir, para niños y también, la narrativa desde los niños. Fue galardonada con el Premio Nobel de Literatura en 1945. Tomando de ella un poema precioso que nos transporta a la situación que el propio título revela: El niño solo, se hace fácil dimensionar la importancia de la presencia del adulto en la primerísima etapa de la vida de un infante.

El niño solo Como escuchase un llanto, me paré en el repecho y me acerqué a la puerta del rancho del camino. Un niño de ojos dulces me miró desde el lecho. ¡Y una ternura inmensa me embriagó como un vino! La madre se tardó, curvada en el barbecho; el niño, al despertar, buscó el pezón de la rosa y rompió en llanto... Yo lo estreché contra el pecho, y una canción de cuna me subió, temblorosa... Por la ventana abierta la luna nos miraba. El niño ya dormía, y la canción bañaba, como otro resplandor, mi pecho enriquecido... Y cuando la mujer, trémula, abrió la puerta, me vería en el rostro tanta ventura cierta ¡que me dejó el infante en los brazos dormido!

Se hace grande el mundo de los deseos de bien si nos adentramos, con el poeta mexicano Octavio Paz, en su decir: Nombras el árbol, niña. / Y el árbol crece, lento y pleno, / anegando los aires, / verde deslumbramiento, / hasta volvernos verde la mirada. Se hace grande porque la sensibilidad toma el mando y ya no es posible dejar de ver, cuando se ve; dejar de oír cuando se oye. Y se hace grande porque la mirada En un pequeño poema de mi autoría a un: “niño pequeño de ojos enjutos... / una hondura en el mirar que grita, / un silencio de luto. / Cuna prestada y a gatas, mamando / de cansadas tetas, / la leche y el letargo” que he dado en titular ¿Quién quiere oír?, no he hecho más que usar una pregunta retórica y me la dirijo y me la reitero, convencida de que lo que pasa me pasa, lo que sufren, sufro, aquellos hijos ajenos que son nuestros, que somos nosotros, que soy, esperan. Si “porque se ha salido de la infancia se olvida que para llegar al Cielo se necesitan, como ingredientes, una piedrecita y la punta de un zapato”, como nos dijera Julio Cortázar en su Rayuela, procuremos que esa infancia de la que algún día, inexorablemente, se sale, sea para los niños de nuestro tiempo, ese horizonte que siempre queremos alcanzar, cuando bien nos acunó.

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Prof.ª Silvina Vuckovic

Poeta. Escritora. Por su labor literaria, ha ganado premios en poesía y cuento y ha publicado en 28 libros antológicos, editados en Argentina, España, Chile, México, Cuba, Colombia y dos libros de obra propia en poesía: Mi porción de la verdad (2013) y Amar y almar (2015), este último traducido al rumano (A iubi si a darui suflet) 56

GESTIONAR LA ESTRATEGIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN LA REGIÓN SUR DE MENDOZA DR. ABEL LEONARDO FREIDEMBERG*

Una reflexión en la observación vivencial de nuestra atención, que sigue siendo basada en la enfermedad, bajo el viejo paradigma de servicios asistenciales...Sin desconocer que hubo significativos logros en atención primaria en nuestro amplio territorio, pero... no alcanzan... seguramente son aislados. Si realizamos un análisis del sector salud en nuestra región como en un País o Provincia debemos considerar: A. La situación de salud de la población. B. Sus políticas de salud. C. Su sistema de salud. A. La situación de salud de la población constituye una dimensiónde la calidad de vida de los pueblos. Contrariamente a lo que parecería a primera vista, la salud de la población depende en gran medida de las políticas y de los sistemas de salud (González García& Tobar, 1997: 45-6). Es consecuencia de un conjunto de factores combinados, tales como las conductas y estilos de vida, el ambiente,la genética y, por último, el sistema de salud. La salud de la población puede ser medida a través de indicadores epidemiológicos. B. Las políticas de salud constituyen un capítulo de las políticas sociales y pueden ser definidas como un esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud. Una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito. Definir políticas de salud es decidir qué rol desempeña el Estado en salud. C. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud. Se trata de la respuesta social organizada para los problemas de salud de la población. Es fundamental la comprensión de lo expresado para cumplir objetivos en la gestión de la mejora constante de la salud de nuestra gente.

Para ello el sector salud deberá considerar el marco conceptual de su desarrollo, y analizar críticamente sus POLÍTICAS, ESTRATEGIAS Y ACCIONES CONCRETAS. El desafío será desarrollar una Atención primaria orientada a la comunidad (APOC), es decir un nuevo modelo de salud pública en la atención primaria. Que no es lo mismo que concebir simplemente localización de servicios de salud en la comunidad. Estas concepciones son las que guían nuestra gestión en Mendoza. Dentro de los lineamientos principales de nuestro Programa de salud fue la regionalización, lo que implica la organización y descentralización de las regiones sanitarias. La regionalización puede definirse como un sistema de asignación de recursos y servicios a una determinada zona, geopolíticamente determinada, destinada a cubrir el mayor espectro posible de la atención sanitaria de dicha región. Es una herramienta. Resultando el punto de articulación entre el Estado y derechos y necesidades de los ciudadanos. Nuestra región Sur de Mendoza podríamos representarla gráficamente.

REGIONALIZACIÓN SANITARIA Región Sanitaria Sur HOSPITALES DE REFERENCIA NIVEL 3

HOSPITAL REGIONAL T. SCHESTAKOV - NIVEL 2B

HOSPITAL DEPARTAMENTAL GRAL. ALVEAR NIVEL 2A

HOSPITAL DEPARTAMENTAL MALARGUE NIVEL 1B

ÁREA DEP. GRAL. ALVEAR

ÁREA DEP. MALARGUE

ÁREA DEP. SAN RAFAEL

La crisis se pone en evidencia en la falta de una visión integral del sector y en la falta de políticas operativas y de estrategias.

CENTRO DE SALUD MUNICIPALES

Un sistema de salud con equidad, justicia y solidaridad es posible.

Es un error interpretar la política de salud dentro del campo restringido de la satisfacción de necesidades de atención médica, aunque esta área sea la que consume más del noventa por ciento del gasto social de los servicios de salud.

SERVICIO COORDINADO DE EMERGENCIAS Y TRASLADO

¿Cómo pasar del qué hacer al cómo hacer?

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Se trabajó en la revisión de los servicios de Atención Primaria de Salud y Hospitales de la provincia de Mendoza, tanto en lo que se refiere a su oferta de provisión individual como a su funcionamiento en red, a fin de establecer las bases que permitan de manera integrada y territorial, adecuar la respuesta del sistema sanitario a las necesidades y expectativas en salud y asistencia sanitaria de la población, a través del análisis de: • La oferta de servicios.Censo de los recursos de salud existentes: recursos humanos, infraestructuras, tecnología.Distribución territorial de los establecimientos. Georreferenciamiento. Accesibilidad. • La capacidad resolutiva del sistema. Cartera de servicios de los establecimientos. • El área de cobertura de los centros. Análisis geográficos, demográfico y de población. Realizamos una clasificación demográfica de los distritos, en función de población, composición de grupos etarios, sexo, y distancia de los CAPS al centro de referencia de mayor complejidad. NBI de la población, cobertura de Obra social. A fin de permitir su reorientación tanto a nivel de su distribución y demarcación territorial, como a su funcionamiento en red integrada de prestación de servicios.La importancia de conocer los grupos etarios y de sexo, datos epidemiológicos que faciliten el conocimiento por parte de los servicios, de las necesidades de salud de la población a la que sirven La asunción por parte del sistema del concepto de prestación integrada, supone establecer los mecanismos que faciliten dicho funcionamiento en red, teniendo en cuenta la ordenación territorial, la definición de los niveles asistenciales, los mecanismos de asignación de recursos y la organización y estructuras de gestión y evaluación de que se dota el sistema a fin de obtener una red sanitaria pública, equitativa, eficaz y eficiente, que responda a las necesidades de salud de población. La demanda de servicios. Estudio de la morbilidad y mortalidad. El flujo de pacientes y características del mismo.Mecanismos de referencia- contrarreferencia y coordinación entre los diferentes niveles. Haciendo un análisis situacional, evaluamos los componentes estructurales de la estrategia de APS. Sobre los recursos humanos. Analizamos carteras de servicios de cada efector de 1er Nivel de atención, para evaluar los RRHH necesarios para atender la demanda de la población georreferenciada. Especialistas para nuevos perfiles epidemiológicos. Observamos la necesidad de mejorar la cobertura de profesionales en trabajo social y/o agentes sanitarios. En el Departamento de General Alvear, que conforma la Región Sur, se cuenta con una Residencia en enfermería Comunitaria, con su curricula, que cumple con el perfil deseado para interactuar con los problemas sociales. Se realizó el relevamiento de infraestructura y de equipamiento de los CAPS. Se trabajó en la mejora de ello, trabajo que continúa, siempre con una visión demográfica, geopolítica y fortalecimiento de la Red del Sistema sanitario regional. Accesibilidad al sistema, relevamiento de línea de colectivos, sus recorrido y horarios, movilidades para transportar profesionales en zonas rurales, ambulancias y unidades de traslados rápido, distinta complejidad en su equipamiento de acuerdo a su ubicación geográfica en el amplio territorio del Sur mendocino, que representa el sesenta por ciento del territorio de la provincia de Mendoza.

Se adquirieron motos todo terreno para agentes sanitarios, y cuatriciclos, para que pudieran recorrer las zonas rurales, aunque debemos comentar que hay zonas en las que sólo se llega con caballo. Nos ocupamos previamente que el acceso al medicamento sea de amplia cobertura, haciendo uso de los programas provinciales y nacionales. Estamos desarrollando los Programas provinciales de salud, de una manera innovadora, rompiendo viejos paradigmas del lugar del trabajo profesional, para llevar la salud a donde trabaja, estudia, en definitiva donde vive la gente. Integrando equipos de profesionales de hospitales departamentales y/o regional con los de atención primaria, nuestro ejemplo es el de Salud Reproductiva, y no sólo desde un punto de vista asistencialista, si no con charlas en grupos de población objetivo. El Programa “Aprender con Salud”, conjuntamente realizado con la Dirección General de Escuelas es otra muestra, de esta estrategia. Red de Recolección de Leche Humana (LH), integrada a Centros de recolección de LH y Banco de LH del Hospital Lagomaggiore. Red de Laboratorio, Programas Oncológicos de pesquisa de acuerdo a Protocolos, como el programa de ECNT (Enfermedades Crónicas No Trasmisibles). Pero acentuamos la recorrida de barrios y en zonas rurales, de controles de salud. Las visitas realizadas en búsqueda de población en riesgo e identificación de necesidades. Asegurar la capacitación continua de los equipos de salud, incluyendo a los responsables de los programas sanitarios. Todo esto ocurre en un momento en que peligra la oferta de profesionales dispuestos a dedicarse a la atención primaria y preparada para ello. En Europa, por ejemplo, la población de médicos generalistas está envejeciendo rápidamente, y los nuevos médicos se inclinan hoy más por carreras a tiempo parciales o de baja intensidad. Existen presiones para asignar un papel más importante a los médicos de familia en la atención primaria. A largo plazo, no obstante, habrá que adoptar un enfoque más pluralista, con equipos formados por profesionales de distintas especialidades y con los instrumentos necesarios para garantizar la coordinación y continuidad de la atención. Para ello habrá que disponer de un cuadro de profesionales sanitarios diferente, más variado y más flexible. ¿Es posible no optar por la APS? (Se pregunta el artículo de la OMS 2008).A largo plazo, no obstante, esa opción entraña un enorme precio: en términos de prestaciones sanitarias perdidas, de costos empobrecedores, de pérdida de confianza en el conjunto del sistema sanitario y, en última instancia, de pérdida de legitimidad política. Los países necesitan demostrar su capacidad para transformar sus sistemas de salud de acuerdo con la evolución de los desafíos y con el aumento de las expectativas de los ciudadanos. De ahí que debamos movilizarnos en pro de la atención primaria de salud, hoy más que nunca!!! Las fotografías son elocuentes del camino emprendido.

1. Participación comunitaria. Los Toldos. Distrito Punta del Agua. 2. Control de Peso, Talla e inmunizaciones. Barrio Pobre Diablo. San Rafael. 3. Atención Primaria de la salud orientada a la comunidad. 4. Jornada de Capacitación. El alambrado. Malargue. 5. Campaña de Inmunizaciones. A 180 km de San Rafael.

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Dr. Abel Leonardo Freidemberg

Médico Pediatra. Neonatólogo. Nefrólogo Infantil. Maestría en Salud Pública. Ex Jefe del Servicio de Pediatría- Neonatología Hospital Español del Sur Mendocino. Director General del Ministerio de Salud, Desarrollo Social y Deportes. Provincia de Mendoza. (2015 a la fecha) Profesor Titular Cátedra de Salud pública. U.C.Cuyo. Profesor de la Cátedra de Gestión y calidad. U.C. Cuyo.

Bibliografía

Belmartino S. Las políticas de salud en el siglo XX: legados históricos Plata [en línea]. 5º Foro del Bicentenario; 14 may. 2009, Buenos Aires. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http://www.unsam.edu. ar/escuelas/politica/centro_historia_politica/material/190.pdf OMS. La atención primaria de salud más necesaria que nunca. Ginebra: OMS; 2008. OPS. Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Washington DC: OPS; 2014. Paganini JM, Etchegoyen GS, Bo A, Rubio AM, Stival J et al. Evaluación de sistemas de salud y la estrategia de APS. Revista Argentina de Salud Pública 2010; 1(2): 19-24. Paganini JM. La salud y la equidad: fundamentos conceptuales, definiciones, propuestas de acción. Publicación Científica INUS 2001; 1 Veronelli JC. Los orígenes institucionales de la Salud Pública en la Argentina. Buenos Aires: OP Argentina; 2004.

LA CONSTRUCCIÓN INTEGRAL DE UN NIÑO SANO SUJETO DE DERECHO AYER, HOY Y MAÑANA PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH Autor de Pediatría en Red

Casi 40 años de pediatra y de docente es mucho tiempo para no haber aprehendido las enseñanzas de tantas disciplinas en esta quimera del niño sano y con bienestar. Pero como decía Antonio Machado, “Hoy es siempre todavía”.

Barroco no ayuda mucho a la implantación de los nuevos ideales, sino que las penurias que se padecen conciernen en mayor medida a la infancia, afectada por la mortalidad infantil, el abandono y la hambruna.

Una visión integral de nuestra misión profesional y artesanal, en la fugacidad de nuestras existencias de pediatras, no puede soslayar una mirada de las infancias de los siglos, ni las miradas de los niños desde los poetas, pintores, músicos, escritores, cinematografistas, titiriteros, directores de teatro, políticos, antropólogos, historiadores, filósofos, sanitaristas, defensores de los derechos humanos, entre tantos.

Dado el desolador panorama se publican unas disposiciones legales sobre niños abandonados.

Sin duda estas miradas integrales, junto con la intuición de los pueblos y las comunidades, aderezadas por la energía joven de los estudiantes y los residentes de pediatría nos colman de precisiones en el momento de la toma de decisiones sanitarias, educativas y poblacionales. Un largo y sinuoso camino, exultante de obstáculos, idas y vueltas, han transitado los niños de la humanidad a lo largo y a lo ancho del escenario universal de tantos siglos. El concepto de infancia varía considerablemente a lo largo de la historia y en las diversas culturas y sociedades. Podríamos decir que la mayoría de estos cambios han supuesto una mejora en sus condiciones de vida, aunque aún queda mucho por hacer. Durante mucho tiempo la niñez no fue valorada socialmente pues los niños eran considerados un adulto en miniatura, por lo que no se les reconocían necesidades diferentes a las de los adultos y muy pronto tenían las mismas obligaciones que éstos. Durante la Edad Media se mantiene esta concepción, pero, debido a las creencias religiosas, se cree que el niño cuando nace está ligado al pecado; es por ello que se tiene muy en cuenta la vida de los santos en la educación, principalmente familiar y doméstica o ligada a los monasterios. Es en el Renacimiento cuando, al dar mucha importancia al pasado grecolatino, se pretende construir un mundo nuevo, en el que se concibe al niño como un ser “modelable”. A partir de esta época se extiende la idea de que la educación ha de ser para todos y se incorpora la tendencia a la reeducación y a recoger a niños abandonados en nuevas instituciones. Sin embargo, debemos tener en cuenta que este cambio, aún, es más teórico que práctico. La crisis social, política y económica que sufre Europa durante el

Comenio es uno de los personajes destacables en este periodo por que defendió la idea de una escuela para todos, en la que es importante aprender jugando y en la que se tiene en cuenta el alumnado y sus necesidades. Durante la Ilustración, la educación es considerada un medio de transmitir conocimiento y cultura por lo que ganará popularidad entre la población que puede permitírselo. Las ideas de Rousseau comportan un cambio positivo en la concepción del niño, pues se tiene en cuenta el nivel de desarrollo de cada etapa y a éste se adapta la acción educativa; dando así importancia al desarrollo integral del niñ@.

Es durante el siglo XIX cuando se adoptan medidas que en la práctica si afectan a la infancia, como la aparición de Asilos o casas de caridad para atenderlos mientras que sus madres trabajaban; éstos son considerados los precursores de las escuelas infantiles de hoy. En 1857 surge la Ley de Moyano que impone la escolarización obligatoria gratuita desde los 6 hasta los 9 años. Todas estas pequeñas conquistas han dado lugar a la concepción de la infancia actual, pues ha sido en el siglo XX cuando el niño llega a configurarse como un estatuto digno de ser mirado y estudiado desde todas las disciplinas y cuando la infancia se convierte en la etapa de mayor importancia en la vida del ser humano. Hemos pasado del concepto de “niño” como un hombre pequeño que se prepara para la vida, al concepto de que la mente del niño que se asemeja a una tabla rasa, sobre la que todo está por escribir. No obstante, aunque la concepción del niño ha evolucionado, la realidad económica y social, que dio lugar a la idea del niño como propiedad o recurso económico persiste y sirve de sustento al trabajo y la explotación económica de millones de niñas, niños y adolescentes en todo el mundo. Hace 100 años, los niños tenían una significativa presencia como fuerza laboral en los países industrializados (en algunos casos de has-

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ta un 50%), trabajando jornadas laborales de hasta 13 horas diarias.

ralmente en los adultos.

Después de la I Guerra Mundial, en 1923, surge la primera Declaración de Ginebra, para comprometer a la humanidad en la defensa de los niños/as, y que un año después se incluye en la Carta de Derechos de la Infancia de la Sociedad de Naciones.

-Estas etapas, partiendo en la Antigüedad, serían las de infanticidio, abandono, ambivalencia, intrusión, socialización y ayuda, y cada una de ellas resulta de la forma en que operan las tres reacciones posibles frente a los niños en los adultos: respuesta proyectiva, reacción de inversión y reacción empática.

Después de la II Guerra Mundial, se realizan la Declaración Universal de los Derechos del Niño (1959) y la Convención sobre los Derechos de la Infancia (1989) para tratar de paliar las brutalidades y el desamparo al que se han visto sometidos a lo largo de la historia. Es en 1979 cuando hay un verdadero cambio con respecto a la concepción de la infancia, pues a partir del año del niño, se considera a los adultos responsables de que se cumplan los derechos infantiles.

Construyendo infancia Phillipe Aries en “El niño y la vida familiar en el Antiguo Régimen”, expresa: -Existían niños pero no infancia y, paradójicamente, los niños gozaban de mayor libertad que luego de la “invención o descubrimiento de la infancia”. -Hasta el siglo XIII los niños eran representados como adultos en miniatura, sin rasgos ni vestimentas propios de un infante. A partir del siglo XIII comienzan a aparecer formas de representación pictórica de niños en tres formas típicas: ángeles, el niño Jesús y niños desnudos. -Para mí -expresa el francés- esta evolución refleja un cambio en la mentalidad colectiva dando cuenta de la aparición de sentimientos hacia la infancia. -En el siglo XIV la iconografía religiosa incluye la figura del niño Jesús, la infancia de la Virgen y otros santos. Este siglo marcaría el comienzo de la nueva sensibilidad colectiva hacia la infancia, expresándose en el arte en formas de representación de niños desconocidas en la Edad Media. - El “descubrimiento”, propiamente, de la infancia se produjo en el siglo XVIII. - La escuela, donde en la Edad Media convivían niños de diferentes edades con adultos, pasa a ser el espacio propio de los niños y jóvenes, exclusivamente diseñado para ellos. Así la infancia es recluida en el mundo privado, en las instituciones específicas para niños, la escuela y la familia, lugares en que los niños gozaron de una libertad bastante menor que la que habían disfrutado antes de su descubrimiento, y donde se les asignaron roles específicos diferentes del resto de las personas. El estadounidense Lloyd Demause comparte con Aries la tesis de un cambio drástico en la consideración de la infancia. Demause postula una evolución más bien inversa, en la que la consideración de los adultos hacia los niños habría avanzado desde etapas de negación y violencia a una relación cada vez más óptima y respetuosa de la infancia. Pertenece la escuela psicogénica norteamericana, que pretendió aplicar métodos psicológicos a la investigación histórica, mediante un análisis de la evolución de los sentimientos. - Mi escuela postula que “la fuerza central del cambio no es la tecnología ni la economía, sino los cambios psicogénicos de la personalidad resultantes de interacciones de padres e hijos en sucesivas generaciones” - En el plano de los sentimientos de los padres hacia sus hijos, se distinguen seis etapas que dan cuenta de un progreso lineal en las prácticas de crianza, derivadas de una superación creciente de la ansiedad originaria que el contacto con niños producen natu-

- La idea general tras mi tesis subsiste en el nivel del sentido común y los discursos oficiales, en cuanto se proclama una nueva era de respeto sin precedentes por la infancia y los derechos de los niños, que terminaría con las prácticas anteriores de indiferencia y malos tratos, visión optimista que se contrapone a la perspectiva más nostálgica y pesimista de Aries que ve un control creciente sobre la infancia en relación a la libertad pre-descubrimiento. Elizabeth Badinter, autora del libro “¿Existe el amor maternal? Historia del amor maternal“ afirma: - Yo reflexiono través de un análisis que cuestiona la existencia del amor maternal como valor universal, natural y espontáneo. Mis fuentes revelan que en Francia y otros países de Europa en los siglos XVII y XVIII existieron prácticas generalizadas de indiferencia hacia los niños. - Estas prácticas y señales de indiferencia a las que me refiero son básicamente la entrega de niños a nodrizas apenas producido el nacimiento, la negativa a amamantar, la poca tristeza e incluso la insensibilidad frente a la muerte de niños pequeños, el amor selectivo hacia el primogénito, la educación confiada a preceptores y gobernantas, la extensión generalizada de los internados. - Concluyo que las prácticas de crianza y los sentimientos hacia los hijos sufrieron grandes cambios como resultado de otros factores presentes en la vida de la sociedad, que fueron modificando las prioridades de los adultos, en particular de las mujeres. - En los siglos XVI y XVII se verifica un creciente interés de las mujeres –particularmente las de clase alta de sectores urbanospor aprovechar todos los medios a su alcance con el fin de salir de los estrechos límites impuestos a su género y adquirir notoriedad. Luchando contra un medio hostil, muchas de ellas se dedicaron al estudio y la vida cultural de manera muchas veces autodidacta, inspirando con su ejemplo un proceso gradual de emancipación en otras mujeres. Precisamente en los siglos XVII y XVIII la mujer que tenía recursos para ello intentó definirse como mujer. - El hecho de que la sociedad no hubiera acordado todavía al niño el sitio que le otorga en la actualidad facilitó la empresa. Para llevarla a cabo, fue preciso olvidar las dos funciones que antes definían la totalidad de la mujer: la esposa y la madre, que sólo le daban existencia en relación con “otro” y con “amor maternal”. - Es importante que aclare que no niego la existencia del amor maternal en toda época y lugar, lo que cuestiono es su categoría de valor universal y permanente enlazado en la naturaleza humana y necesario tanto para la especie como para la sociedad. -En busca de otros objetivos sociales, se dejó a los niños prácticamente abandonados a su suerte, con padres y madres que hacían lo mínimo para ayudarlos a ganar la batalla por la sobrevivencia. - Yo invierto la explicación tradicional de la indiferencia paterna y materna hacia los niños que según algunos autores era resultado de la alta mortalidad infantil que impedía la formación de vínculos afectivos, dada la enorme probabilidad de muerte en los recién nacidos y niños pequeños. - Para mí es precisamente la actitud y sentimiento de los padres hacia los hijos lo que produjo como resultado una alta mortalidad

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infantil. La extensión a intensidad de la indiferencia hacia los niños alcanzó características de “sustituto inconsciente de nuestro aborto” y de “infanticidio encubierto” para calificar dichas prácticas de crianza. -Junto con los factores de tipo cultural e ideológico, considero también factores de tipo político y económico. Así, señaló, que mientras en el Antiguo Régimen se insistía en el valor de la autoridad paterna y en la educación de los que sobrevivían a la primera etapa de la infancia, en razón de que interesaba asegurar la existencia de súbditos dóciles y leales al Rey, a fines del siglo XVIII lo que importaba era la existencia de la mayor cantidad de gente que serviría como riqueza para los Estados. En este contexto el imperativo pasó a ser la supervivencia de la mayor cantidad posible de niños, para lo cual “había que convencer a las mujeres de que se consagraran a sus tareas olvidadas”. La autora de “Los niños olvidados”, Linda Pollock, expresa: - Voy a hacer un repaso crítico de los autores anteriores, y plantear un uso diferente y más riguroso de las fuentes, concluyendo que, en general, la relación concreta entre adultos y niños se ha mantenido invariable en lo esencial, pese a los cambios operados en el plano de la ideología o de las imágenes de la infancia. Pollock se refiere a los planteamientos anteriores como la “tesis histórica”, que habría señalado básicamente que en el pasado los padres trataron a sus hijos con indiferencia, que no se concebía a la niñez como algo diferente de la adultez y que los niños eran severamente disciplinados como regla general. - No tiene porqué haber una conexión tan estrecha entre la representación y lo representado, muchos de los cambios observados obedecen más a razones técnicas y artísticas, antes que a cambios en el modo de considerar a la infancia por la comunidad en general. - Además no está demostrado que los hechos del pasado, en los que se basan los autores para construir la tesis histórica, hayan correspondido a la conducta predominante en el común de la población. - Con base en la teoría socio-biológica, expresa, hay una constante en el desarrollo de las sociedades humanas en cuanto a la necesidad que tienen los niños del cuidado de sus padres para paliar su indefensión originaria y para que se les transmita la cultura de su sociedad. Lo que cambiaría es la forma en que los padres cumplen este rol. - Estoy en contra de las afirmaciones relativas a la existencia de maltrato infantil generalizado en el pasado pues no hay evidencia en el funcionamiento colectivo de las sociedades que permita afirmar que estos malos tratos fueran una práctica masiva, de lo cual se concluye más bien que, en general, las distintas sociedades han dado respuestas satisfactorias en este tema. - Considero que en la historia de la infancia ha existido una continuidad más que cambios drásticos, que son más los elementos comunes que las diferencias en los distintos períodos y sociedades, y que ésta no ha sabido ser explicada por los otros autores. Esta continuidad estaría dada porque la conducta normal de los padres hacia sus hijos ha sido siempre la de otorgar un cuidado adecuado. - Los malos tratos y el abandono han tenido lugar aisladamente, casi siempre frente a situaciones sociales extremadamente graves. Sólo estaría comprobado que “algunos padres del pasado carecieron del concepto de niñez, y algunos fueron también crueles con sus hijos”. Hugh Cunningham, autor de libros como “The children of the-

poor” y “Children and Childhood in Western Society since 1500”, uno de los autores más recientes en el tema, con la ventaja de distinguir con claridad lo que es la historia de los niños, de la historia de la infancia como concepto. Además, gran parte de su análisis se centra en cómo los cambios operados en la percepción de la infancia como concepto han afectado, sobre todo en el siglo XX, la experiencia concreta de niños y niñas. - He tratado de mantener un equilibrio, teniendo en cuenta, por un lado, que ha existido una interacción entre desarrollo económico, políticas públicas y formas de imaginar el mundo y, por otro, lo que se piensa sobre la infancia y la experiencia de ser un niño. - Es precisamente en el siglo XX donde se han producido los cambios más rápidos tanto en la conceptualización como en la experiencia de la infancia, cambios que para ser comprendidos deben ser considerados a la luz de las influencias del pensamiento de los siglos anteriores que han dado forma a la concepción dominante de la infancia o “ideología de la infancia”. - Para mí en la concepción de infancia hay una continuidad desde la época medieval a los siglos XVI y XVII, marcada por el predominio del cristianismo. En el siglo XVIII comienza a ser dominante una visión secular de la infancia y los niños, y comienzan a operarse cambios significativos tanto en la conceptualización de la infancia como en el trato hacia los niños. - En particular, las visiones más influyentes fueron las de Locke y Rousseau, planteando la necesidad de formar hábitos y modelar la “tabula rasa” que cada persona era al momento de nacer, dando especial importancia a la educación (Locke), o considerando a la infancia como la etapa propia de la felicidad, que se perdería con el contacto con el mundo adulto y planteando la consiguiente necesidad de protegerla instalando barreras y dejando que los niños sean niños (Rousseau). Ambas visiones confluyen hasta el día de hoy en el pensamiento común sobre el tema. - La consideración de la infancia como etapa crucial de la cual dependería el futuro de las naciones y de la humanidad, dio paso a intervenciones cada vez más fuertes del Estado, tratando de asegurar condiciones sanitarias mínimas, legislando en materia de trabajo infantil y asegurando la educación obligatoria. Al mismo tiempo, a principios de siglo van surgiendo especializaciones profesionales. - Estos cambios produjeron transformaciones sustanciales en la experiencia de niños y niñas, que fueron perdiendo gradualmente su valor económico y se difundió masivamente la idea de asegurar a los niños una infancia apropiada que era concebida en la escuela. Por otra parte, recién en el siglo XX se produce una disminución drástica en las tasas de mortalidad infantil, que habría sido precedida de los cambios a nivel ideológico. - El proceso operado a fines del siglo XIX y principios del XX en cuanto a la pérdida de valor productivo de los niños y la consiguiente valorización emocional de que fueron objeto en sus familias, en que los padres comenzaron a preferir tener menos niños y asegurarles un trato mejor. - Actualmente podemos presenciar una tensión entre la tendencia objetiva a la desaparición de la infancia y el discurso predominante aún, anclado en la “ideología de la infancia”. En los tiempos actuales, el proceso de crianza descansa cada vez menos en la imposición de la autoridad de los padres, y cada vez más en una especie de negociación entre padres e hijos. - Esta tensión se agrava con la introducción reciente de derechos de los niños, que podrían operar incluso en contra de sus padres.

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- Cuando la gente empezó a proclamar que los niños tenían derechos, aquello que tenían en mente eran derechos a una infancia protegida. La Convención de las Naciones Unidas sobre derechos del niño de 1989 no sólo atiende a la protección del niño sino que también a su derecho a ser oído en cualquier decisión que pueda afectarlo o afectarla en su vida.

Criando niñ@s La Dra María Susana Ortale, antropóloga, investigadora de la Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires y Profesora de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación de la UNLP expresa: - La crianza representa la primera etapa del cuidado de las personas, la de mayor dependencia y atención continua. Habitualmente los pediatras se interesan por la crianza porque deben incidir sobre problemas de salud que muestran la gravitación de distintas carencias o demandas insatisfechas. Estas se ubican generalmente en el hogar y su responsabilidad se asigna o recae en las madres. - Los núcleos conceptuales no explícitos pero potentes que involucran nociones sobre la familia y la maternidad, reclaman una mirada crítica- Y a estos fines recurriré a planteos que pueden resultar extremos. ¿Cuáles son las necesidades de los niños? ¿Qué es la crianza? ¿Cuáles son las percepciones, expectativas, significados, valoraciones de los adultos sobre las necesidades y potencialidades de los niños? ¿Quiénes crían? ¿Qué organización se da la familia para brindar los cuidados? ¿Qué respuestas ofrecen; cómo responden a ellas? ¿Qué factores definen esos arreglos? Con relación a la pregunta ¿qué necesita un niño recién nacido? , su elucidación requiere el conocimiento de la cultura en la que nace. La sociedad, encarnada en los adultos responsables de su bienestar, satisface sus necesidades inmediatas o las que resultan más obvias sólo en la medida en que las mismas son definidas por la cultura y de acuerdo a planes convencionales para satisfacerlas. Todas las sociedades reconocen que los niños no pueden alimentarse por sí mismos y que necesitan a los adultos para ello. Pero el qué, cómo, cuándo, por qué, con quién, con qué, asume una amplia variedad de alternativas. Además de necesidades “básicas”, los niños presentan una serie de capacidades y potencialidades que han de ser estimuladas, así como facilitada su integración. Ellas deben ser orientadas, protegidas y controladas por los adultos; procurando los recursos, tiempos, espacios y el afecto necesarios para su despliegue y desarrollo. Desde el nacimiento el niño comienza a aprender a ser humano e irá internalizando formas de actuar, sentir y pensar características de su grupo social (Berger y Luckmann, 1994). Tal como muestran numerosos estudios empíricos y de larga data, las formas de crianza, su variabilidad en el tiempo y en el espacio, su carácter relacional, la multiplicidad de actores que intervienen, de lugares en los que se lleva a cabo y el tipo de persona que se espera como resultado, expresan la especificidad cultural inherente a todo proceso humano. En la primera mitad del siglo XX antropólogos, psiquiatras, psicólogos cuestionaron la pretendida universalidad de las pautas occidentales de crianza y las separaciones de las etapas de la vida, señalando cómo cada cultura configura tipos particulares de personas, la variabilidad de roles que asumen los adultos en tal proceso, la continuidad o discontinuidad del condicionamiento cultural,

la importancia asignada a la educación verbal vs. la imitación, las modalidades de control de los comportamientos, las relaciones que establece el niño con otras personas y con objetos del mundo animado e inanimado, la recepción e intercambio de afecto, de información significativa, de alimento, de seguridad, etc. Estos y otros estudios aportaron información acerca de cómo cada época, cada sociedad, tiende a organizar de una manera particular el proceso de incorporación del niño al grupo, brindando diferentes experiencias y contextos materiales y simbólicos para su desarrollo, cabiendo una amplia variabilidad intercultural en la definición de lo que constituye un desarrollo “normal”. Muchos de ellos, llevados a cabo en sociedades simples (“exóticas”, “primitivas”), no se plantearon las distintas crianzas en sociedades complejas, ligadas a problemas de desigualdad.

Cuidando la salud de nuestr@s niñ@s Algunos de los que imaginaron la salud integral de nuestros hijos. Los que percibieron la integralidad del proceso salud enfermedad. Los que no fueron escuchados en su tiempo en su lucha por el bienestar infantil. Ricardo Gutiérrez, el creador de la pediatría Argentina, el “poeta de la tristeza y de la piedad” y el inspirador inicial del niño como sujeto de derecho a la salud. Gregorio Araoz Alfaro que desde 1893 trabajó en la protección a la infancia y auspició la lucha contra la mortalidad de niños. Desde “El libro de las madres” expresaba que “el mejor seguro de salud para los niños eran sus madres”. Noel Sbarra expresó - “escuchemos a la gente, a los estudiantes y luego decidimos” Ramón Carrillo - “De que nos sirve que se acumulen riquezas en los bancos si los niños de los pueblos del interior andan desnudos por insuficiencia adquisitiva de sus padres y tienen que soportar así índices de mortalidad infantil medievales”. Marcos Cuminsky “la pediatría es un compromiso con los más necesitados, esos chicos en desventaja que produce la inequidad social”. O Carlos Gianantonio “De confundir buena y moderna medicina con alto costo podrá precipitarse una grave crisis. No sólo material sino moral, al fracturarse los mecanismos existentes para brindar atención pediátrica a toda la población infantil”. Vicente Climent, pionero de la neonatología mundial, egresado y profesor de la Facultad de Medicina de la UNLP expresaba: “todos los niños, tienen el derecho a la salud y a la atención de máxima calidad, independientemente de su clase social”. Luis García Azzarini decía - “mis grandes maestros fueron los niños de la Casa Cuna, las madres y los estudiantes”. René Gerónimo Favaloro “Los progresos de la medicina y de la bioingeniería podrán considerarse verdaderos logros para la humanidad cuando todas las personas tengan acceso a sus beneficios y dejen de ser un privilegio para las minorías”.

Los niños de la literatura universal Muchos escritores y artistas padecieron infancias tristes y con desamor Antonio Chejov: - La inevitable mirada al terrible presente y al incierto futuro de todos los niños desamparados que evoco fue por mi padecida. De pequeño escapaba de las palizas de mi padre con la anuencia de mi madre.

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En “Los campesinos” rescata varios niños de su realidad, evoca la miseria y la resignación del pueblo ruso. - Los niños representan un papel importante, como víctimas inocentes de las grandes injusticias y miserias sociales. Y presentó a Vanka, niño de nueve años, huérfano en una carta que escribe a su abuelo y en la que le cuenta sus amarguras con pueril desesperación: - No tengo papá ni mamá; sólo te tengo a ti. Ayer me pegaron. El maestro me cogió por los pelos, por haberme dormido arrullando a su nene. El otro día, la maestra me mandó destripar una sardina y yo, en vez de empezar por la cabeza, empecé por la cola; entonces la maestra cogió la sardina y me dio con ella en la cara. Casi siempre tengo hambre. Por la mañana me dan un mendrugo de pan; para comer, unas gachas de alforfón; para cenar, otro mendrugo de pan. Nunca me dan otra cosa; ni siquiera una taza de té”. - “Duermo en el portal y paso mucho frío; además, tengo que arrullar al nene, que no me deja dormir con sus gritos... Abuelito, sé bueno, sácame de aquí, que no puedo soportar esta vida...” Fiódor Dostoievsky, el segundo de los siete hijos del matrimonio de Mijaíl Dostoievsky María Fiódorovna. Un padre autoritario, médico del hospital para pobres Mariinski en Moscú y una madre vista por sus hijos como un refugio de amor y protección marcaron el ambiente familiar en la infancia de Dostoyevsky. La temprana muerte de la madre por tuberculosis sumió al padre en la depresión y el alcoholismo. -La tierra está inundada de las lágrimas de los hombres-, expresa en un tramo de “Los hermanos Karamazov”. - El sufrimiento lo encontramos en su manifestación más poderosa y arrebatadora en los niños. Los adultos han caído en pecado, están unidos por la solidaridad en el pecado, y su sufrimiento, al menos en parte, puede concebirse como castigo Si es necesario que todos sufran para comprar con los sufrimientos la armonía eterna, ¿qué tienen que ver los niños con ello? -Las causas más importantes del sufrimiento son la humillación, la vejación y la injusticia, la conmiseración hacia el sufrimiento y la muerte de hombres queridos, la desesperación del alma que ya no puede creer en el sentido del ser, así como la imposibilidad de saciar el anhelo espiritual que vive en nosotros. Cuán grande puede ser ya sólo la compasión por un ser querido lo testimonia de modo arrebatador el sufrimiento de las madres por los hijos perdidos. Pablo Neruda: - En mi casa he reunido juguetes pequeños y grandes, sin los cuales no podría vivir. El niño que no juega no es un niño, pero el hombre que no juega perdió para siempre al niño que vivió en él y que le hará mucha falta.Desde “Confieso que he vivido”. - Mi niñez, precaria en lo material, y sin embargo plena en afectos, transcurre inmersa en la voluptuosidad del follaje propio del sur de Chile. Mario Benedetti, desde “El niño cinco mil millones” - En un día del año 1987 nació el niño Cinco Mil Millones. Vino sin etiqueta, así que podía ser negro, blanco, amarillo, etc. Muchos países, en ese día eligieron al azar un niño Cinco Mil Millones para homenajearlo y hasta para filmarlo y grabar su primer llanto. - Sin embargo, el verdadero niño Cinco Mil Millones no fue homenajeado ni filmado ni acaso tuvo energías para su primer llanto. Mucho antes de nacer ya tenía hambre. Un hambre atroz. Un hambre vieja. Cuando por fin movió sus dedos, éstos tocaron

tierra seca. Cuarteada y seca. Tierra con grietas y esqueletos de perros o de camellos o de vacas. También con el esqueleto del niño 4.999.999.999. - El verdadero niño Cinco Mil Millones tenía hambre y sed, pero su madre tenía más hambre y más sed y sus pechos oscuros eran como tierra exhausta. Una semana después el niño Cinco Mil Millones era un minúsculo esqueleto y en consecuencia disminuyó en algo el horrible riesgo de que el planeta llegara a estar superpoblado. Desde Camaguey, Nicolás Guillén...”Cuando yo vine a este mundo/nadie me estaba esperando/así mi dolor profundo se me alivia caminando/pues cuando vine a este mundo/te digo/nadie me estaba esperando”... Federico García Lorca, - Detrás de los cristales turbios /, todos los niños ven convertirse en pájaros / un árbol amarillo. Antonio Machado en “Para niños y niñas... y otros seres curiosos”. -Sentí tu mano en la mía, /tu mano de compañera/tu voz de niña en mi oído como una campana nueva/ como una campana virgen/ de un alba de primavera. Miguel Hernández, para su hijo, Manolillo, “Nanas de la cebolla”. -Tu risa me hace libre/ me pone alas/ soledades me quita/cárcel me arranca. Walt Whitman contó su infancia pobre, feliz y rural en los orígenes de su país. Su sencillez y profundidad se manifiesta en “Existo Como Soy”. - Yo no hablo del principio y del fin. Jamás hubo otro principio que el de ahora, ni más juventud o vejez que las de ahora, Y nunca habrá otra perfección que la de ahora, ni más cielo o infierno que éstos de ahora. En “Irlandeses detrás de un gato” autobiográfico Rodolfo Walsh. ...Estos no son niños privilegiados, sino que se han curtido en la mecánica del mundo desde el inicio, casi sin darse cuenta, haciéndose su propio camino con el esfuerzo de sus manos, y siguen soñando con madres o padres o sencillos milagros aunque parezcan condenados a destinos trágicos.... “El juguete rabioso” de Roberto Arlt, La más autobiográfica de sus obras. La novela está situada en Flores, en los “barrios bajos” de Buenos Aires. El personaje protagonista y narrador, Silvio Astier es pobre y funda con otros dos adolescentes el «Club de los Caballeros de la Media Noche», que se dedica a pequeños robos en el barrio. Cortázar desde ”La máquina de matar hormigas” relata un recuerdo infantil. -.. Lila estaba interesada pero no mucho, porque a las chicas no les importan las máquinas y no les importan las hormigas, solamente le llamaba la atención que la máquina echaba humo y que eso iba a matar todas las hormigas de casa. Lila fue mi primer desamor... Hans Christian Andersen ..Pensando se queda el niño moribundo, pensando como cambiar su estrella/esa estrella que está sin luz, esa estrella que es su vida,/su vida está marcada por el hambre, con el hambre muere su corazón,/y su corazón vive soñando con una vida mejor... -Mi familia era tan pobre que en ocasiones tuve que dormir bajo

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un puente y mendigar. Era hijo de un zapatero de 22 años, instruido pero enfermizo, y de una lavandera. - Dediqué a mi madre el cuento «La pequeña cerillera», por su extrema pobreza, así como «No sirve para nada», en razón de su alcoholismo.

Los niños de la música Horacio Ferrer y Astor Piazolla, en “Chiquilín de Bachín”: Por las noches cara sucia/de angelito con bluyín/vende rosas en las mesas/del boliche de Bachín. Dice la letra que la tristeza no quiere amanecer en este niño de mil años. ¡Chiquilín!/dame un ramo de voz/así salgo a vender/mis vergüenzas en flor. Luis Alberto Spinetta, desde “Plegaria para un niño dormido ...Déjenlo que siga soñando felicidad!/ quizás tenga flores en su ombligo/y además, en sus dedos que se vuelven pan,/ barcos de papel sin altamar... León Gieco y Antonio Tarrago Roos en “Canción para Carito”: ...Sentado solo en un banco en la ciudad/Con tu mirada recordando el litoral/Tu suerte quiso estar partida/ Mitad verdad, mitad mentira/como esperanza de los pobres prometida... El Chango Spaciuk desde “Tareferos de mi pago”. -Terminó la zafra y nada ha cambiado seguís igual, con tu karaya reviro y cocido hasta la carpida de un mandiocal o algún maizal.

Los niños del cine “Crónica de un niño solo” ha sido considerada como la mejor película de la historia del cine argentino. Leonardo Favio representó sus vivencias infantiles en las que el abandono familiar y la soledad de sus estancias en orfelinatos marcaron su carácter sensible y reflexivo. El niño solo, inmerso en un mundo violento. “Le ballon rouge” de Albert Lamorisse, que recrea la fantasía y la libertad de un niño francés y su globo rojo. Poesía e inocencia. “La Infancia de Iván” (Ivanovo detstvo) de Andrei Tarkovsky. El primer filme de Tarkovsky sobre Iván, un niño ruso de fuertes convicciones “El pibe” de Charles Chaplin. La gran crisis, revolución industrial, un niño abandonado. Bella metáfora, de las más profundas de la historia del Cine. Giosue desde “La vida es bella”, resistiendo la demencial destrucción nazi y “Toto” desde “Cinema Paradise”.

- Miramos la misma luna,/buscamos el mismo amor,/tenemos la misma risa,/sufrimos la misma tos./Nos dan las mismas vacunas/por el mismo sarampión,/hablamos el mismo idioma/con la mismísima voz./Yo no soy mejor que nadie/Y nadie es mejor que yo/por eso yo tengo los mismos derechos,/que tenés vos. Elsa Isabel Bornemann, una escritora de cuentos, canciones, novelas y piezas teatrales para niños y jóvenes - En “Un elefante ocupa mucho espacio” todo lo que sucede es que los animales de un zoológico hacen una huelga, someten al dueño a las humillaciones que recibieron de los hombres y luego se exilian. Javier Villafañe titiritero en “Los sueños del sapo”. - Un pasito para allí/no recuerdo si lo di /Un pasito para allá,/ay, qué miedo que me da. “En el país del no me acuerdo” de María Elena Walsh.

Pintando niños Juanito Laguna y Ramona Montiel son retratados por Antonio Berni como arquetipos del niño de los suburbios, con diagnóstico social preciso y una enorme poesía. Juanito juega, viaja, se relaciona con los animales, saluda a los astronautas que pasan por su barrio, se emociona con las mariposas y los barriletes, festeja una Navidad pobre (pero Navidad al fin), aprende a leer, pesca, etc. Raúl Schurjin desde su serie “las costeritas”. -El litoral santafecino me unió en abrazo el sentir de mi paleta con esas telas en las que quedaron todos los retratos, las naturalezas muertas, las estampas de la vida humilde y cotidiana... y también ellas, las costeritas, que aún esperan... por siempre esperan”. Emilio Pettoruti, desde La Plata. - El plato de polenta por día como única comida, porque no había otra cosa. El dibujar sobre cualquier papel porque nada era accesible. Carlos Alonso desde su “Niña con gato”. - Mi pintura alterna entre subjetividad y racionalidad, entre caos y orden, entre placer y disciplina. Brueghel, desde su plato de polenta, Goya y Esteban Murillo desde sus niños hambrientos comiendo y robando frutos. Paul Klee y Miró aportaron color y surrealismo a la esperanza. Desde los siglos de la humanidad los pintores expresaron su visión de la inequidad y la suerte de la infancia.

Los niños en los medios de comunicación

“La vendedora de rosas”, desde Medellín, Colombia, ganadora del Festival de Cannes en 1998. “Estación Central” desde Brasil y “Slumgog millionaire”, paradojalmente ganadora del Oscar en 2009.

Según la OMS, Fabiana Fraysinet, reportera internacional:

“Gatica” y “Pelota de trapo”.

- En los niños menores de cinco años, un tercio de las enfermedades son causadas por factores ambientales como la insalubridad del agua y la contaminación del aire.

“La cuna vacía”, homenaje al Dr Ricardo Gutiérrez, escrita por Florencio Escardó.

Los niños del teatro, de los títeres y de la comedia musical Judith Akoschky (letras y música para los niños). Con “Ruidos y ruiditos” ha descubierto un nuevo horizonte musical, recreativo para tantos niños. Hugo Midón con su “Canción de derechos torcidos” nos decía:

- Si el medio ambiente fuera más saludable, cada año se podrían evitar hasta 13 millones de defunciones.

- Cada año se podría salvar la vida a cuatro millones de menores de cinco años –la mayoría en los países en desarrollo– previniendo riesgos ambientales como el agua insalubre y la contaminación del aire. - En los países en desarrollo, las principales enfermedades de origen medioambiental son las enfermedades diarreicas, las infecciones de las vías respiratorias inferiores, los traumatismos involuntarios y la malaria,

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- Un mejor saneamiento del medio permitiría evitar un 40% de las muertes por malaria, 41% de las muertes por infecciones de las vías respiratorias inferiores y 94% de las muertes por enfermedades diarreicas: las tres causas principales de mortalidad en la niñez en todo el mundo. - En los países menos adelantados, un tercio de las muertes y las enfermedades se deben directamente a causas ambientales. - En los países desarrollados, un medio ambiente más saludable permitiría reducir considerablemente la incidencia de cánceres, enfermedades cardiovasculares, asma, infecciones de las vías respiratorias inferiores, enfermedades osteomusculares, lesiones por accidentes de tránsito, intoxicaciones y ahogamientos. - Los factores ambientales influyen en 85 de las 102 categorías de enfermedades y traumatismos enumeradas en el informe sobre la salud en el mundo.

Los niños derechos Dr Norberto Liwsky, defensor internacional de los derechos del niño, pediatra: - Centrando la mirada en el niño, la niña, el adolescente y sus derechos podemos advertir que el rango de necesidades alcanza un estándar superior cuando el mismo se proyecta desde el enfoque de derechos. - Consecuentemente la mirada y los programas de Salud Infantil-Adolescente se plantean no sólo como respuesta a situaciones emergentes, sino como una búsqueda de mayor proyección respecto de la multicausalidad diagnóstica y la redimensionalidad terapéutica. - Los tradicionales perfiles de compromiso social que intrínsecamente la pediatría ha ex-presado, nos sitúa frente al desafío de analizar y revisar nuestras prácticas apropiándonos conceptual y metodológicamente del enfoque de derechos en las diferentes órbitas de actuación. El Abordaje Integral del Proceso Salud Enfermedad Atención nos hace repensar nuestro rol de pediatra. La enfermedad como un proceso que no resulta de la acción externa de un agente ambiental agresivo, ni de la reacción internalizada de un huésped susceptible, sino de un proceso totalizador de efectos patológicos (Almeida Filho, 2000),

• 1 de cada 4 niños y niñas vivirán en una situación de pobreza extrema, en el seno de familias que ganan menos de un dólar al día. • En los países en desarrollo, 1 de cada 3 niños y niñas vive en una situación de extrema pobreza. • Antes de cumplir 5 años morirán casi 9 cada 100. En gran parte debido a causas que se pueden evitar. • De 100 niños y niñas que nacen, 72 nacerán en Asia y solo 7 en los países industrializados. • De esos 100, 40 carecerán de identidad, de existencia oficial o reconocimiento de nacionalidad. • 26 no estarán inmunizados contra ninguna enfermedad. • 30 sufrirán de desnutrición en sus primeros cinco años de vida. • 54 no recibirán lactancia exclusiva ni hasta los 3 meses de vida. • 19 carecerán de acceso al agua potable. • 40 vivirán sin un saneamiento adecuado. • 17 nunca irán a la escuela. • 25 de cada 100 que comienzan el primer grado nunca alcanzarán el quinto grado. • 20 con edades entre los 5 y los 14 años del mundo en desarrollo trabajará. • 26 millones de niños, realizan trabajos peligrosos. • 8 millones y medio lo hacen en condiciones de esclavitud. • Cada año 1,2 millones de menores son víctimas del tráfico infantil. • 1,8 millones de niños en todo el mundo están siendo explotados sexualmente con fines comerciales. • 1 millón de menores trabajan actualmente en minas y canteras en más de 50 países de Asia y Sudamérica. • El trabajo agrícola ocupa 132 millones de niños y niñas menores de 15 años en todo el mundo. Niños soldados. 300.000 niños y niñas menores de 15 años están relacionados con las fuerzas armadas. • 100 millones de niñas contraerán matrimonio antes de cumplir los 18 años. • 40 millones de niños y niñas en todo el mundo trabajan como empleados domésticos

La salud como un continuo en permanente tensión y conflicto en la búsqueda de una mejor calidad de vida. Este proceso está condicionado por las potencialidades, capacidades y limitaciones que las personas, las familias y las comunidades evidencian en el manejo de los recursos disponibles (Rojas, et col 2008).

• En los últimos diez años, más de un millón de niños han fallecido en conflictos armados.

Reconocer como sujeto de cuidado a la persona en su contexto socio-familiar, desplazando y ampliando la mirada desde el órgano enfermo a la persona en su contexto. De esta forma si la enfermedad se coloca entre paréntesis, la mirada deja de ser exclusivamente técnica, clínica y aparece en escena la persona como sujeto concreto, social y subjetivamente constituido (Souza Campos, 2001:73).

• Víctimas civiles/ Niños soldados/ Niños desplazados/ Huérfanos/ Niños encarcelados/ Niños explotados.

El niño en el mundo hoy Tomado de “La revolución de los pañales“ Reichenbach J. La Plata: Portal Miró; 2016. p.21. • En el mundo hay 2.400 millones de niños y niñas, que representan un 36% de la población total. Cerca de 150 millones asoman su humanidad todos los años.

• Las guerras afectan gravemente a los niños, debido a su vulnerabilidad. A menudo, los niños son las primeras víctimas. Su situación puede clasificarse en las siguientes categorías:

En síntesis • La población mundial ha pasado de los casi 1.000 millones en el año 1.800 a más de 6.000 millones en el año 2.000. El 30 de octubre de 2011 se alcanzaron los 7.000 millones. • La mitad de la población mundial (3.500 millones de personas) gana menos de 2 dólares por día, 730 por año, y vive por debajo de la línea de la pobreza. • El 1% de la población mundial, los 2 mil “millonarios” ganan 1.743 millones de dólares por año (2013). • En la distribución del Producto bruto mundial 200.000 personas

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son dueñas del 50% y el 1% de ese total es para la mitad de la población del mundo, (“solo” 3.500 millones de personas). • El 20% (1.400 millones de personas) viven con menos de 1,25 USA diarios. Son los pobres extremos. • El 10% más rico tiene el 85% del capital mundial. • El 50% más pobre solo tiene el 1%. • La desigualdad en la distribución de los ingresos pasó de 30 a 1 (1960) a 74 a 1 (1997). • Es un problema estructural, económico. Los pocos sobre los tantos. • 2.600 millones no tienen instalaciones sanitarias. • 1.100 millones de personas disponen de 5 litros de agua por día, mayormente contaminada, cuando en EEUU cada habitante gasta de promedio 750 lts por día y en Europa 200 lts por día. • 900 millones de personas no tienen agua potable. • 1.400 millones de persona no tienen electricidad. • 842 millones de personas tienen desnutrición crónica, aunque con los progresos actuales se pueden producir alimentos para una población muy superior a la actual. • 8.000.000 por año mueren en el mundo por causas evitables o prevenibles, de las cuales 5.000.000 son niños. La desnutrición subyace en la muerte anual de 2.600.000 niños menores de 5 años. • 800.000 por año mueren por diarrea. • 350.000 madres mueren por año en el embarazo y parto (99% en países en vías de desarrollo). • 1 cada 90 segundos. • Latinoamérica produce alimentos para 3 veces su población, pero el 16% de sus niños padece desnutrición crónica. El 11% de los menores de 14 años trabaja. 1/3 termina la escuela secundaria y 1/100 accede a la Universidad. • El 25% de sus jóvenes esta fuera del mercado laboral y educativo “Todos fuimos niños alguna vez. Pero pocos lo recuerdan”. El Principito. Saint Exupéry

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SALUD RURAL, LA OTRA DEUDA INTERNA LIC. SONIA VELÁZQUEZ*

El propósito de este aporte es poner en visibilidad el abordaje de la atención sanitaria en poblaciones que viven en zonas alejadas a los conglomerados urbanos. Población que no cuentan casi en la prevalencia para la estadística en salud, tratándose de población rural y dispersa con baja incidencia en un estudio de impacto sanitario. Desde la perspectiva de los Derechos, me sumo al entramado de una Red, concibiendo a la salud como un componente inalienable de la dignidad humana, tratándose de un bien en sí mismo, que no requiere justificación, donde todas las personas, por el solo hecho de existir, tienen derecho a la salud. Aspirando a realizar un aporte desde otro marco disciplinar a la medicina, entendiendo a la salud como un proceso de saludenfermedad desde los determinantes que inciden en ella y pensando a la salud desde un abordaje integral desde las distintas disciplinas, dónde cada una de ella contribuya a su especificidad para comprender la singularidad de cada sujeto, de manera tal que podamos problematizar cada intervención que se realiza en la consulta y/o la atención clínica. En cada momento histórico el espacio rural como categoría de análisis ha ido presentando diferentes acepciones, existiendo variados tipos de realidades rurales que dependen de transformaciones tecnológicas, económicas y que han obligado a su población a adaptarse a ciertos factores para permanecer en ese espacio geográfico. En cada momento histórico el espacio rural como categoría de análisis ha ido presentando diferentes acepciones, existiendo variados tipos de realidades rurales que dependen de transformaciones tecnológicas, económicas y que han obligado a su población a adaptarse a ciertos factores para permanecer en ese espacio geográfico. En la actualidad, el perfil epidemiológico de la salud está centrado en el abordaje de las enfermedades crónicas no transmisibles, podría decirse que el envejecimiento de la población, la dieta no saludable, el consumo del tabaco y la falta de actividad física en un contexto de crecimiento de población urbana, explican las altas prevalencias de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y obesidad. Esta tendencia, además de condicionar mayor mortalidad y carga de enfermedad, genera una creciente necesidad de uso de recursos del sistema de salud para afrontar la realidad. Ahora bien, ¿cómo se presentan estas patologías en un hábitat rural con otros determinantes que la interpelan? Dichas patologías se presentan silenciosamente también en poblaciones rurales y dispersas, con otros factores socioeconómicos y culturales. Estas personas, aunque sin estar nominalizadas muchas veces, figuran en la estadística como muerte súbita. Los episodios coronarios y cerebro vasculares agudos se producen de forma repentina y a menudo, conducen a la muerte antes de que pueda brindarse la atención médica requerida.

Doña Clora, era la comadrona de las mujeres de los pobladores del Distrito Rural de Crucecitas Tercera, en el departamento Nogoyá. Poblado con algo de más de 200 habitantes y alejados 50 km de camino de tierra al Hospital más próximo, que cuando se veían asolados por las persistentes lluvias de los crudos inviernos, dejaba a la población aisladas por más de 15 días. Cuando llegaba el momento de parir en estos pagos chicos, Doña Clora sin saber de qué se trataban las CONE (Condiciones Obstétricas y neonatales esenciales) echaba mano a su mejor oficio y montada a un sulky y se trasladaba a los domicilios vecinos para traer hijos al mundo. Los recién nacidos eran llevados al “pueblo” cuando el camino lo permitía, por lo general a los 15 días o al mes. Allí en el hospital más cercano intervenía el médico generalista y terminaba de revisar clínicamente al niño, lo inmunizaba según calendario de vacuna, le proporcionaba los consejos de puericultura, culminando de alguna forma el oficio inicial de la comadrona. Y la madre con su hijo regresaban a su casa. Este aparente Realismo Mágico salido de la obra de Gabriel García Márquez “Cien años de Soledad” es una historia verídica que se ubica en una de las provincias de la Región centro, Entre Ríos, y en una localidad rural del territorio argentino. Quizás el escenario actual haya cambiado de personajes, pero lo cierto es que todavía en esta localidad rural, como la de tantas otras de nuestro país, todavía persisten condiciones vulnerables de accesibilidad para poder garantizar la cobertura integral de salud. En el devenir del tiempo otro perfil epidemiológico atraviesa el sistema de salud, a la dificultad de acceso a los servicios de salud de la población rural le asiste otro determinante que está al acecho, poniendo en jaque el sistema inmunológico de la población, sin que los habitantes de estas localidades hayan tomado conocimiento o conciencia de lo que le está ocurriendo, como es la presencia del glicerofosfato utilizado para preservar la soja de algunos hacendados que han adquiridos centenares de hectáreas a pobladores que cansados de lidiar con las condiciones de vida en el campo han decidido trasladarse a vivir a la ciudad. Este nuevo determinante que se incorpora a la amenaza del medio ambiente rural no figura en el saber popular de los curanderos de la zona. ¡..Ha cambiado mucho el paisaje acá por las Crucecitas... ya no hay mariposas y tucas...!¡Cuando vienen a fumigar aparecen los pájaros y hasta gallinas muertas cerca de las casas...elatan los pobladores de este distrito. ¡Solamente Salud necesitamos por aquí...! ¡Que, el camino esté “guenito” para que, cuando estemos enfermos podamos ir al Doctor...! Refieren los habitantes rurales. Hoy ya no vive más doña Clora, ni don Pedro, el curandero que aliviaba con yuyos y de palabra a los vecinos, ahora existe un Centro de Salud que se sumó hace varios años a la red pública del departamento, pero que también está desolado cuando las condiciones climáticas amenazan a los caminos rurales e impiden que el equipo médico se traslade para atender allí.

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Desde este enfoque de Derechos, desde donde uno se posiciona y al graficar estas realidades, afirma que las brechas y las inequidades todavía son asignaturas pendientes en el componente de salud, no solamente en el abordaje sanitario del entramado urbano, sino también en el ámbito rural. Es allí en donde cobra vigencia la necesidad de abordar a la salud desde un marco estratégico, en donde la organización de los servicios es clave, pero también la importancia de conocer quiénes son, dónde viven y cómo viven esos sujetos de derechos que vienen a la consulta médica del campo a la ciudad. Este enfoque en ningún lugar tiene la integralidad e intersectorialidad de profesiones y de visiones como el que tiene en el campo de la atención primaria donde hay una población que se conoce, un área geográfica para trabajar, que se trabaja más fuera que dentro del centro de salud y que además es una filosofía de cómo se interpreta a la salud por parte de la sociedad. Estamos transitando una era en donde los avances científicos han tenido un desarrollo inusitado en la medicina, una etapa en donde la tecnología, las redes de información viajan a la velocidad de la luz casi por todo el universo, pero nada de ello suple el “ojo clínico” del abordaje presencial para conocer las singularidades de un sujeto y de los determinantes que inciden en la prevalencia del proceso de salud enfermedad, requiriendo para ello una mirada integral del problema de salud, brindando una terapéutica que contemple tanto las medidas preventivas y quizás no tanto farmacológicas, para poder luego realizar una prescripción racional de estudios complementarios y de un tratamiento adecuado. De allí que el componente no menos esencial a tener en cuenta en la atención de la población rural es la accesibilidad. El concepto de acceso, vinculado al área de salud refiere al grado en que las barreras físicas o barreras económicas, dificultan a las personas el uso habitual o la llegada a los servicios de salud. A veces también se presentan barreras humanas ligadas a la burocracia de no poder acceder a un turno o a una atención médica, tomándola a la misma como una oportunidad perdida en la salud de la población. ¡No pudimos sacarlo a mi hijo, Doctor, ni en tractor…. Estaba crecido el arroyo. ..! ¡.Juancito llegó azul cito no podía respirar…Había llovido mucho ese día, se le cerraba el pecho…nosotros habíamos hecho fuego adentro para calentar la casa, estaba muy húmedo…Y fue al anochecer cuando tuvimos que sacarlo a caballo hasta la comisaría y de allí cargarlo en una camioneta al pueblo…fueron varias horas hasta llegar al Doctor. Pensé que se me moría…!.Son los relatos más comunes que se escuchan por estos lares. Es necesario tener en cuenta que las realidades de las comunidades rurales distantes a los servicios de salud requieren de una estrategia sanitaria y de una modalidad operativa distinta a la organización de los servicios de emergencias urbanas para garantizar la atención, por lo que es imprescindible que se conozca el perfil socio epidemiológico del área programática donde se desenvuelve la práctica sanitaria de los equipos de salud. Por lo general, esta zona tan distante a la ciudad no cuenta con servicios básicos, no existe el agua potable ni agua de red pública. El agua para beber la obtienen de pozos semis urgentes a través de un sistema de bomba de agua. También el sistema de cloacas está ausente, persistiendo los pozos negros para instalar un sanitario en el domicilio. Todas estas condiciones influyen como determinantes en la salud de la población. En promedio la asistencia disponible para las madres y los niños de una población urbana parece ser adecuada, por los me-

nos en términos cuantitativos (Fuente Sistema informático Sumar Entre Ríos). Apenas el 5% de las madres no tuvieron ninguna consulta prenatal. El 99% de los partos fueron hospitalarios, la cobertura inmunitaria y de los servicios de control de crecimiento y desarrollo de los niños parece ser alta. Estos datos sin embargo, esconden profundas inequidades si los contrastamos al interior de las localidades del medio rural o de zonas alejadas a conglomerados urbanos. Las madres de mayor riesgo gestacional (mujeres que presentan mayor riesgo de enfermar y morir) recibieron asistencia tanto en términos cualitativos y cuantitativos significativamente inferior a la recibida por las madres de zonas urbanas y de menor riesgo. Los servicios de salud en general, concentraron su atención en las madres y niños que ya habían recibidos varias consultas. La estrategia de búsqueda nominalizada, un adecuado sistema de referencia y contra referencia desde el consultorio hacia esa población escasa y lejana parece estar todavía ausente en el talonario de prescripción médica. Resulta necesario entonces no solamente adaptar las políticas de estado en forma integral, en donde salud, educación, vialidad, estén integradas a las necesidades particulares de la población rural. Se trata también de que en el ámbito sanitario podamos interpelar nuestras propias intervenciones profesionales, ampliar las miradas y humanizar nuestras prácticas, Salteándonos a veces la planilla de atención y ubicando a estos Nadies rurales en la crónica hospitalaria de seguimiento sanitario, en ésa, en donde la estadística no cuenta, pero que guardan un significado muy grande en las comunidades de nuestra ruralidad profunda.

Bibliografía González García G. La Estrategia de APS como instrumento de inclusión social, de Alma Ata a la Declaración del Milenio. 2007. Laspiurt S. Abordaje Integral de personas con ECNT. Modelo MAPEC. 2014. Ortega MA. La Parienta Pobre: significados y Significantes de la Educación Rural. 1993. Romero G, Verbauwede V, comp. La Intervención en el Trabajo Social: sujetos, prácticas y políticas. Paraná; 2014. Torres R. Política Sanitaria en el país de los argentinos. 2013.

Lic. Sonia Velázquez

Ministra de Salud de la Provincia de Entre Ríos. Licenciada en Trabajo Social. Maestría en Salud Materno Infantil. Magister en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud. Ex Directora de Salud Materno Infantil de la Provincia de Entre Ríos. Referente territorial de proyectos participativos. FOPAR. P.R.O.M.I.N. Coordinadora de Plan Nacer- Sumar. Ex coordinadora de la Unidad de Gestión integrada de Programas de Salud en Entre Ríos

RED DE NEONATOLOGÍA EN UN MUNICIPIO FORMALIZACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DEL SECTOR PERINATAL DE ALTO RIESGO EN LA REGIÓN DEL SUDOESTE DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES MEDIANTE LA IMPLEMENTACIÓN DE REDES DE SALUD DR. OSVALDO FAUSTINO AZPILICUETA*

Introducción Las redes de atención perinatal son la alternativa a la crisis del sector perinatal. Las evidencias muestran que la regionalización perinatal es efectiva y eficiente para reducir la mortalidad materno infantil. La fragmentación de los sistemas de salud es un problema que conduce a la inequidad e ineficacia de los mismos. Como respuesta, en décadas recientes se han conceptualizado, diseñado e implementado las redes integradas de servicios de salud. Se han concebido como una red de servicios de salud a través de la cual se ofrece una atención coordinada y colaborativa en la entrega de prestaciones de salud, y cuyos objetivos se relacionan con mejorar la eficiencia global de los sistemas de salud y la continuidad de la atención. El proyecto de creación de la red perinatal del sudoeste de la provincia de Buenos Aires, es una estrategia de trabajo organizado en red que facilita el acceso a los servicios de salud de buena calidad de la embarazada y el recién nacido, y que tiene por finalidad dar respuesta a un grave problema de salud pública y derechos humanos como es la mortalidad materna y neonatal por causas evitables en la región. En 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Declaración Universal de Derechos Humanos, la cual representa un estándar común a ser alcanzado por todos los pueblos y naciones basado en el reconocimiento de la dignidad inalienable de los seres humanos y establece que la maternidad y la infancia tienen derechos a cuidados especiales y asistencia sanitaria. La Declaración de los Derechos del Niño remarcó esta naturaleza única de la infancia y, por lo tanto, de la aplicación de los derechos concernientes específicamente a la infancia. La mortalidad materna es definida por La Organización Mundial de la Salud como “la muerte de una mujer durante su embarazo,

parto, o dentro de los 42 días después de su terminación, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”. El 95% de los casos de mortalidad materna es evitable. Según datos oficiales, la evolución de la mortalidad materna bonaerense muestra un ascenso alarmante en los últimos años. A nivel mundial, la mayoría de las muertes maternas son por hemorragias, infecciones, hipertensión arterial no controlada del embarazo y el parto distócico. En la Provincia de Buenos Aires, los factores van desde demoras en la atención, hasta falta de condiciones obstétricas y neonatales esenciales (CONE). La meta es llegar a 13 muertes al año, aunque obviamente la aspiración es llegar a mucho menos que las 123 muertes maternas que se registraron en el año 2015. En la Argentina, han fallecido en el año 2001 más de 300 mujeres por causas relacionadas con el embarazo y el parto. Esto representa una tasa de 43 muertes maternas por casa 100.000 nacidos vivos. El 12% de estas mujeres es menor de 19 años. Además, hay regiones del país donde esta tasa se multiplica por tres o por cuatro. Si se considera que países con un Índice de desarrollo humano similar, como Chile o Uruguay, presentan tasas de mortalidad materna de entre 23 y 26 por cada 100.000 nacidos vivos, es evidente que estamos frente a un problema que puede y debe disminuir, en la medida en que se definan y desarrollen políticas coherentes y acciones sostenidas en el tiempo. La mortalidad materna pone de manifiesto la violación de un conjunto de derechos de la mujer. Da cuenta de una cadena de vulneraciones de principios básicos, como el derecho a la vida y el acceso a información de calidad y al máximo nivel posible de salud. Para hacer frente a este problema, se requiere de estrategias específicas para la atención de mujeres desde su más temprana edad y el compromiso comunitario, familiar y de los servicios de salud en pos de una maternidad segura. Si bien la falta de insumos es un problema de carácter recurrente, los problemas de organización y de administración de recursos no son

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temas menores. Consideramos que se pueden mejorar los logros en materia de calidad y cobertura en la atención a partir de una mejor organización del sistema de atención. En este sentido, la temática de accesibilidad es un tema central. Todo hecho que actúe como barrera de acceso tendrá su correlato negativo en términos de desenlaces no deseados de salud. A modo de ejemplo, la falta de acceso a la información, a la posibilidad de tomar decisiones en forma autónoma en salud sexual y reproductiva, a un sistema de servicios coordinados por complejidad asistencial son algunas de las barreras que impiden una coherencia entre la oferta y la demanda. Sin lugar a dudas, las barreras financieras son las que más están afectando en la actualidad la posibilidad de satisfacer las demandas en materia de atención. Desde el punto de vista contextual, las muertes maternas son, además, la expresión de la baja calidad de vida especialmente en grupos socialmente postergados y en situación de pobreza. No es casual que más del 90% de las muertes maternas, así como las infantiles se concentre en el mundo en desarrollo. Por cada mujer fallecida, son 30 las mujeres que quedan con secuelas asociadas del embarazo, el parto y el puerperio. Las muertes de mujeres condicionadas por problemas ocurridos durante el proceso reproductivo tienen consecuencias profundamente negativas para la familia y para la comunidad en general. Dada la interrelación existente entre salud de la madre y la de sus hijas e hijos, evitar las muertes maternas implica además mejorar la salud de la niñez y su supervivencia. Sin embargo, no resultan menores los condicionantes que subyacen a cada muerte y que denotan la existencia de inaceptables asimetrías, entre provincias y dentro de ellas, como expresión de inequidad. Estas asimetrías expresan además la falta de corresponsabilidad en los niveles de decisión vinculadas con la salud y los derechos de la mujer se expresan en la falta de adecuación de los servicios de salud y de marcos regulatorios que aseguren la provisión de servicios de salud para la mujer. Toda mujer tiene el derecho a un embarazo planificado y a un parto seguro y humanizado. Por otro lado la mortalidad neonatal es la fracción más importante de la mortalidad infantil. Si bien se ha producido un descenso de la mortalidad neonatal en los últimos años, esta permanece elevada. Además la mortalidad postneonatal, depende en una proporción importante, de causas neonatales, como son el bajo peso al nacer, y de la morbilidad crónica derivada de la patología neonatal. La prematurez al nacer constituye la primera causa de muerte infantil y en la Provincia de Buenos Aires el 8 por ciento de los 280 mil nacimientos anuales se produce antes de lo esperado, es decir, de la semana 37 de gestación. En la región del sudoeste de la provincia de Buenos Aires vivimos 450.000 personas, nacen 6000 bebes por año, 250 de los cuales pesan menos de 2000 gramos al nacer y para recibir atención adecuada deben trasladarse grandes distancias en condiciones no siempre buenas. 70 son los niños que mueren anualmente en la región del sudoeste antes de cumplir el primer año de vida.

Planteamiento del problema y justificación del proyecto REGIONALIZACIÓN PERINATAL: ¿POR QUÉ? • La MN es menor cuando los bebés de mayor riesgo nacen en unidades de mayor complejidad. • Es posible lograr que más del 70% de los bebés de mayor riesgo nazcan en unidades especializadas. • La mortalidad de los <1500 g depende de la experiencia de la institución tratante y del número de enfermeras por paciente crítico. • La proporción de médicos especializados que se requieren es menor en los sistemas regionalizados. Este proyecto de creación de red perinatal del sudoeste de la provincia de Buenos Aires, nace por el aumento de la demanda de la atención perinatal en el ámbito local y regional debido a múltiples factores. El servicio de neonatología regional del Hospital Municipal de Coronel Suarez se encuentra ubicado en un lugar estratégico en el sudoeste de la provincia, no existiendo otro centro neonatal ni del sector público ni del privado en un radio de 200 Km., siendo las neonatologías más próximas: al sur: Bahía Blanca, este: Necochea, norte: Azul y al oeste: Santa Rosa. Durante las últimas tres décadas asistimos a numerosos neonatos enfermos con buenos resultados de morbimortalidad sumado esto a lo difícil que es conseguir una cama para un recién nacido enfermo, a nuestra ubicación geográfica y a las grandes distancias que nos separan de los centros de alta complejidad, nos convertimos en un lugar de referencia de 22 hospitales vecinos, de tres regiones sanitarias (la I, II y IX). Pero la asistencia neonatológica moderna demanda cada vez más, necesita mejor organización, mayor complejidad y recursos humanos más capacitados y actualizados y por esto debemos trabajar en red. Si bien muchos de los factores que contribuyen a mejorar las estadísticas perinatales son de carácter socioeconómico, educativo o político, también es muy importante brindar asistencia médica adecuada al neonato enfermo en tiempo y forma, porque la experiencia demuestra que la mortalidad en la primera semana de vida en hospitales que disponen fácilmente de acceso a una unidad de asistencia neonatal intensiva, es menos de la mitad que la observada en hospitales que no tienen esa opción. Considerando que más de la mitad de las muertes pediátricas en la actualidad, ocurren en el periodo neonatal, deben ampliarse el tiempo y el esfuerzo dedicados a la atención de estos niños. Del análisis de las muertes neonatales según criterios de reducibilidad, surge que el 60% de esas muertes podrían haberse evitado con un diagnóstico y/o tratamiento oportuno. Cuando analizamos las muertes neonatales según el peso al nacer, se observa que gran parte de los recién nacidos que fallecen pesaron menos de 2.500 g. Así un reducido número de niños es el responsable de la mayoría de las muertes. Esto enfatiza que la primera causa asociada a la muerte neonatal es la prematurez.

Cincuenta y cinco niños, de los setenta, el 80 % mueren el periodo neonatal, el primer mes de vida.

En Argentina nacen aproximadamente 700.000 niños por año y más de la mitad nacen en instituciones de menos de 50 camas, como son los hospitales de la región del sudoeste.

Todo niño tiene el derecho a nacer en el nivel de complejidad que según su riesgo le corresponde

La mortalidad neonatal va en lento descenso, de 18,7 por mil en 1980 a 10,2 en 2015.

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• 7000 recién nacidos mueren por año en sus primeros 7 días de vida. • El 60% de las causas de mortalidad son causas reducibles. • El 60% de 7000 = 4200 recién nacidos no morirían con las siguientes propuestas

PROPUESTAS QUE NO REQUIEREN PRESUPUESTO PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD: • TRABAJAR EN RED. • Unificar centros de atención neonatal con diferentes niveles de complejidad asistencial. • Trabajar en equipos multidisciplinarios. • Registrar y analizar los resultados. • Realizar prácticas basadas en la evidencia. • Respetar las necesidades de la familia.

PROPUESTAS QUE REQUIEREN PRESUPUESTO PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD: • Financiamiento de la red • Recursos humanos • Recursos tecnológicos Si queremos mejorar el cuidado de nuestros recién nacidos tenemos que priorizar el cuidado perinatal, estableciendo un proyecto de atención para dicha población y así veremos una disminución de la mortalidad infantil. El factor crítico para proporcionar servicios de alta calidad no es la aparatología sofisticada, ni grandes salas para internación, ni ambulancias de última generación o aviones sanitarios para transporte. El factor crítico es el factor humano, es el personal entrenado y con experiencia en las mejores técnicas profesionales del cuidado de recién nacidos, trabajando en Servicios de Neonatología en un plan regional para proporcionar este cuidado. Es prioritario convencer a los administradores que en el área perinatal lo urgente no siempre es lo más importante y que los Servicios de Neonatología no son solo incubadoras y respiradores. Los requisitos para una unidad eficaz de asistencia neonatal intensiva son estrictos en lo que se refiere a: • Disponibilidad de personal cabalmente adiestrado. • Planta física correctamente habilitada. • Aparatología. • Financiamiento adecuado.

Finalidades de la regionalización perinatal Disminuir la morbimortalidad materno-infantil y garantizar el acceso igualitario a los servicios de salud. El concepto de regionalización, relacionada con la neonatología, es que una zona definida de población (en nuestro caso la región del sudoeste de la provincia de Buenos Aires) se estudia en cuanto a características socio-culturales, geográficas, económicas, de transporte y facilidades médicas y de pacientes, para determinar los cambios que pueden hacerse con el fin de asegurar cuidado optimo para su neonato y así disminuir la mortalidad infantil. Este concepto de regionalización implica una consolidación de la atención de neonatos enfermos a nivel de los hospitales municipales, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención.

La génesis del centro de referencia regional depende de que sea poco prudente, o imposible, que todos los hospitales municipales proporcionen todos los tipos de especialización para cuidados de sus pacientes. El enorme costo y la rareza de capital económico y humano, puede considerarse un motivo de ello. Por lo tanto, el centro de referencia regional proporciona un claro ejemplo de cooperación profesional que cubre los fines importantes de integración, con experiencia compartida, poca duplicación de servicios, y costos controlados. La alternativa obvia de duplicación de servicios es compartirlos. Se estima que el principio de eficiencia, salvar la vida de los neonatos enfermos, sin secuelas y con los costos sociales, humanos, profesionales y económicos más bajos, sigue siendo la razón de la regionalización asistencial perinatal. El traslado de los pacientes, a los hospitales donde se encuentren los recursos de personas y material convenientes y apropiados para su atención y cuidado específico es la forma idónea para conseguirlo. El desarrollo y calidad de la regionalización, se apoya en unos principios doctrinales que son válidos y sustanciales para cualquier tipo de planificación y organización asistencial. Regionalización perinatal es el desarrollo dentro de un área geográfica de un sistema de salud materno y neonatal coordinado, en el cual, merced a acuerdos entre instituciones y basándose en las necesidades de la población se identifica el grado de complejidad que cada institución provee con el fin de alcanzar los objetivos: • Reconocimiento y atención de calidad para todas las gestantes y nacidos de alto riesgo. • Coordinación entre los hospitales regionales con una organización y dotación apropiada de los mismos según niveles de complejidad. • Personal perinatal altamente entrenado y en número adecuado. • Traslado de embarazadas o los recién nacidos a los centros adecuadas según sus necesidades asistenciales. • Utilización adecuada de la tecnología requerida. Estos principios llevan implícito programas informativos, docentes y científicos que contribuyan a mantener los objetivos de eficiencia y calidad de la regionalización perinatal. Nacen anualmente en nuestra región del sudoeste alrededor de 6.000 niños y se trasladan, desde el hospital donde nacieron a uno de más complejidad más de 150 por año. Razón más que suficiente para una organización regionalizada de la asistencia perinatal. La demanda asistencial de los municipios limítrofes justifica que la misma englobe el centro de Neonatología Regional de Coronel Suárez. En la actualidad, en la Región del Sudoeste de la provincia de Buenos Aires, se carece de un programa asistencial perinatal. En estos últimos años se ha producido un estancamiento en el descenso de nuestras cifras de mortalidad perinatal, tanto fetal como neonatal, manteniéndose por encima de otros entornos mejor organizados y con similares recursos. A esta paralización contribuyen de forma sustancial las poblaciones de neonatos de muy bajo peso, menores a 1500g. En la actualidad, estas poblaciones, son una parte sustancial del espectro de niños hospitalizados y de las estancias en los servicios de neonatología. Pacientes cuyas patologías requieren grandes recursos de personal y material. La oferta numérica de camas de cuidados intensivos y medios que actualmente ofrecen los hospitales de nuestra región, debe

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REFERENCIAS Región sanitaria I Región sanitaria II Región sanitaria IX

Gral. Villegas Carlos Tejedor

9 de Julio

Rivadavia Pehuajó

Trenque Lauquen Pellegrini

Carlos Casares

Yrigoyen Bolívar

Tres Lomas

Daireaux

Salliquelo

Guamini Adolfo Alsina

General La Madrid Coronel Suarez

Laprida

Saavedra Coronel Pringles

Púan

Benito Juárez

Gonzalez Chavez

Vivimos en la región 400.00 personas y nacen 6000 bebés por año. ser reevaluada y en su caso redistribuidas según la planificación que se estima más apropiada para las necesidades asistenciales

REGIÓN SANITARIA I

que se determinen en el plan regional de asistencia perinatal.

1. Coronel Suarez 2. Huanguelen 3. Coronel Pringles 4. Saavedra. Pigué 5. Guamini 6. Casbas 7. Adolfo Alsina - Carhué 8. Púan

Se carece de una adecuada coordinación interhospitalaria así como de una calificación de niveles asistenciales. Gran parte de las dotaciones actuales de equipamiento son insuficientes y obsoletas. Un número importante de los mismos tienen más de 20 años de uso. El número total de enfermeras se considera insuficiente, así como la relación personal entrenado/personal en formación. Igualmente se estima excesiva la proporción personal auxiliar/enfermera. Aunque el transporte ha mejorado últimamente, se siguen detectando insuficiencias del mismo. El transporte desde las regiones limítrofes presenta, con frecuencia, serias y graves deficiencias. Prácticamente se carece de una política de registros de morbimortalidad y datos de orden epidemiológico. Esta carencia es total en el área asistencial no pública. La regionalización perinatal, es una necesidad perentoria en la actual situación de nuestra región para cuya solución se requieren acciones políticas, de actualización de las dotaciones de recursos humanos, de equipamiento y continuar mejorando el sistema de transporte. Mejorar los sistemas de comunicación entre los hospitales de la región con el fin de optimizar los recursos, facilitando el desplazamiento de los pacientes (ida y vuelta).

REGIÓN SANITARIA II 1. Salliquelo 2. Tres Lomas 3. Pellegrini 4. Daireaux 5. Henderson 6. Pehuajó 7. Rivadavia 8. 9 de Julio 9. Gral. Villegas 10. Carlos Tejedor REGIÓN SANITARIA IX 1. 2. 3. 4.

Bolívar General La Madrid Laprida Benito Juárez

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Mejorar la colaboración inter-profesional y atender las necesidades de los niños tanto asistenciales como familiares.

• Evaluar Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales. (CONE). OMS 1986.

Desarrollar una política informativa de registros de morbi-mortalidad, deficiencias y datos epidemiológicos que sean de obligado cumplimiento en todos los Servicios de Obstetricia y Neonatología, tanto del sector público como privado.

• Elaboración de cronograma de trabajo para:

Crear una unidad administrativa que coordine y en su caso establezca la política de implantación, desarrollo y funcionamiento de la regionalización en la región.

• Diseño de sistemas de traslado materno infantil.

Establecer normas de obligado cumplimiento sobre los mínimos de material, personal y estructura de los Servicios de neonatología.

• Visitas periódicas para seguimiento y revisión de logros y metas.

Estimular y apoyar programas docentes y de investigación en el área perinatal.

Área de trabajo en el Sudoeste de la Provincia de Buenos Aires Recibimos neonatos de 22 distritos de tres Regiones Sanitarias (I-II-IX) abarcando un área amplia como la cuarta parte de la provincia, donde vivimos 450.000 personas y nacen 6000 niños por año (tasa de natalidad 15 ‰) No existe otro centro neonatal en un radio de 200 km ni en el sector publico ni en el privado

Acciones para formalizar la red ¿CÓMO ORGANIZAR LA REGIONALIZACIÓN DE LA ASISTENCIA PERINATAL? La red estará integrada por todos los establecimientos públicos municipales y provinciales, incluyendo a los privados, cuando su importancia lo justifique, ubicados en la zona de cobertura geográfica del Hospital Municipal de Coronel Suárez y del Hospital Interzonal General Dr. José Penna, de la ciudad de Bahía Blanca, que cumplan funciones de servicios de atención de la salud en los tres niveles de atención: primaria, secundaria y terciaria, de acuerdo a un criterio pautado por el Ministerio Salud de la Provincia de Buenos Aires y consensuado con las secretarias de salud de cada uno de los municipios intervinientes. • Es una decisión política formalizar la red. • Es imprescindible contar con un diagnóstico de situación socio sanitaria, incluyendo los siguientes aspectos: • Una población definida. • Saber quiénes somos: actores, instituciones, sistema de información. historias de arrastre organizacional, resistencias al cambio, conflictos de intereses. • Un área territorial con límites precisos comunicaciones, transportes, geografía, costumbres.

• Definir los niveles de complejidad de cada hospital. • Diseño de sistemas de comunicación.

• Consenso en protocolos de derivación (referencia y contra referencia).

• Entre todos los actores tenemos que planificarla y armarla en niveles de complejidad para la atención materna y neonatal.

Niveles de complejidad Definir niveles de complejidad en cada uno de los integrantes de la red. • Nivel I: atención del embarazo y parto de bajo riesgo. Identificar el riesgo y referencia oportuna. • Nivel II: atención del embarazo y parto de mediano y alto riesgo. • Nivel III: centro perinatal. • Nivel IV: centro de alta complejidad (cirugía cardiovascular, neurocirugía)

Nivel I Proporcionar la reanimación neonatal en cada parto. Evaluar y proporcionar atención posnatal a los bebés recién nacidos estables. Estabilizar y cuidar de bebés de 35 a 37 semanas de gestación que son fisiológicamente estables. (Con límites y guías) Estabilizar los recién nacidos que están enfermos o que hayan nacido antes de las 35 semanas de gestación hasta el traslado a una más alto nivel de atención.

Nivel II Capacidades del nivel I. Proporcionar atención integral a los niños nacidos antes de las 32 semanas de gestación y peso menor de 1500 g. Proporcionar una gama completa de soporte respiratorio que puede incluir la ventilación convencional y / o ventilación de alta frecuencia. Proporcionar soporte vital sostenido.

Nivel III Capacidades del Nivel II.

• Organismos efectores.

Proporcionar soporte vital sostenido.

• Un plan de Salud.

Proporcionar atención integral a los niños nacidos prematuros y con enfermedad crítica.

• Una fuente de financiamiento. • La coordinación de todos los recursos disponibles como mecanismo de maximización de los mismos. • Un rol fundamental de todos nosotros es sensibilizar y motivar sobre las acciones a realizar y explicar la necesidad de cambio.

Proporcionar una gama completa de soporte respiratorio que puede incluir la ventilación convencional y / o ventilación de alta frecuencia y el óxido nítrico inhalado.

• Conformación de equipos de trabajo (Nación, Provincia, Municipios).

Proporcionar un acceso rápido y fácil a una amplia gama de subespecialistas pediátricos (cirujanos, anestesistas, oftalmólogos).

• Relevamiento de los recursos humanos y de equipamiento de cada uno de los integrantes de la red.

Realizar estudios de imágenes con carácter de urgencia (RMN, TAC, ECG)

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Nivel IV Capacidades del nivel III. Ubicado dentro de una institución con la capacidad de proporcionar una reparación quirúrgica del RN con patología congénita compleja o condiciones adquiridas. Mantener una amplia gama de subespecialistas médicos pediátricos, subespecialistas en cirugía pediátrica, y anestesiólogos pediátricos en el sitio. Facilitar el transporte y proporcionar educación y divulgación

Metas y desafíos • Empoderar a la comunidad para que ejercite sus derechos. • Implementar el Programa de Garantía de la Calidad de Atención Medica. • Lograr que en todas las jurisdicciones de la región se organice la regionalización perinatal. • Conformación de un servicio de obstetricia en Coronel Suarez con alcance regional. • Lograr que el 100% de los partos institucionales se realicen en maternidades con CONE y según complejidad. • Reducir partos electivos antes de las 39 semanas. • Lograr los mejores estándares de calidad de atención materno y neonatal: acreditar servicios y hospitales. • Organización de un servicio de transporte materno y neonatal de alta complejidad. • Concretar un sistema de traslado aéreo regional. • Crear una unidad administrativa que coordine el funcionamiento de la red.

Las redes nos preexisten, preceden nuestra llegada y nuestra intervención, ya que constituyen la trama misma que entreteje la vida. “La red es una metáfora que permite hablar de relaciones sociales, aportando los atributos de contención, sostén, posibilidad de manipulación, tejido, estructura, densidad, extensión, control, posibilidad de crecimiento, ambición de conquista, fortaleza, etc., tomados en préstamo de su modelo material. El término es aplicable a dos fenómenos diferentes: por una parte, a un grupo de interacciones espontáneas en un cierto contexto definido por la presencia de ciertas prácticas más o menos formalizadas; por otra parte, puede también aplicarse al intento de organizar esas interacciones de un modo más formal, trazarles una frontera o un límite, poniéndoles un nombre y generando así, un nuevo nivel de complejidad, una nueva dimensión.” Este campo de la asistencia médica difiere mucho de los demás, por lo cual solo puede ser atendido adecuadamente por personas especialmente adiestradas dentro de una organización específicamente planteada y equipada para este fin. Solo el desarrollo selectivo con líneas regionales es práctico o eficaz para disminuir de manera importante la mortalidad y la morbilidad. Se obtendrán resultados óptimos si esta evolución ocurre dentro del contexto de un amplio plan para brindar dicha asistencia. Tenemos mucho por hacer, es necesario crear y trabajar en un sistema de redes perinatales, a fin de lograr estándares mínimos que permitan un cuidado efectivo y una producción que genere una disminución de la mortalidad infantil y materna en nuestra región. La implementación de este proyecto es una acción de bajo costo y de alto impacto sanitario-social, aun existen algunas barreras para formalizar la red y cambiar el concepto de que la red es mucho más que una ambulancia que traslada enfermos a un centro de mayor complejidad.

• Incluir al sector privado en el proyecto de regionalización perinatal. • Puesta en marcha del SIP-Gestión, y del Módulo Neonatal en toda la región. • Mejorar el acceso y la calidad de la atención con el uso de la telemedicina. • Casa de madre para la espera del parto. • Desarrollar trabajos de investigación. • Limitar el número de Terapias Neonatales en una región a la necesidad real. • Mejorar la calidad de los servicios existentes antes de crear nuevos.

Conclusiones El trabajo en red es una estrategia vinculante, de articulación e intercambio entre instituciones y/o personas que deciden asociar voluntaria o concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. Constituye una modalidad organizativa y de gestión que adoptan los miembros que deciden esa vinculación cuyas características dominantes son: la adaptabilidad, la flexibilidad, la apertura, la horizontalidad, la fluidez y la espontaneidad de las relaciones. La esencia del trabajo en red es la decisión de una o más personas, instituciones o áreas institucionales, de desarrollar una tarea en común, en procura de objetivos compartidos explícitos, manteniendo la identidad de los participantes.

Dr. Osvaldo Faustino Azpilicueta

Especialista en pediatría y neonatología. Magister en Administración de Servicios de Salud. Universidad Favaloro. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital de Coronel Suárez. Director Asociado de Región Sanitaria I

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Bibliografía Acute Care of at Risk Newborns. ACORN: La manera sistemática de enfocar la estabilización del recién nacido en riesgo. Acorn; 2010. American Academy of Pediatrics. Guidelines perinatal care. 7a. ed. New York: AAP; 2012. Argentina. Ministerio de Salud. Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia [en línea]. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2015. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http:// www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000239cnt-g09. guia-atencion-parto-normal.pdf Argentina. Ministerio de Salud. Regionalización de la atención perinatal. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2011. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Guía de procedimientos para el control del embarazo y la atención del parto y puerperio de bajo riesgo [en línea]. La Plata: Ministerio de Salud; s.f. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/tocoginecologia/ files/2014/04/Guia-Control-de-Embarazo-Parto-y-Puerperio-debajo-riesgo.pdf Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE). Curso de capacitación en gestión y evaluación de la calidad en salud. UNLP. Facultad de Ciencias Médicas Curso de Reanimación Neonatal avanzada. Sociedad Argentina de Pediatría Dabas EN, Yanco, D, Ros C. La intervención en redes sociales y fortalecimiento de la sociedad civil. Buenos Aires; 2001. Lemus J, Casserly P. Programa médicos comunitarios. Posgrado en salud social y comunitaria. Norma de organización y funcionamiento de Servicios de Maternidad. Aprobada por Resolución Ministerial Nº 348/03. Argentina. Ministerio de Salud; 2013. Normas de Organización y Funcionamiento de Servicios de neonatología. Aprobada por Resolución Ministerial Nº 306/02. Argentina. Ministerio de Salud; 2012. Speranza A. Maternidad segura y centrada en la familia. MSCF en el marco de la regionalización perinatal. Unicef Argentina. Determinantes sociales y ambientales para el desarrollo de los niños y niñas desde el período del embarazo hasta los 5 años [en línea]. Buenos Aires: Unicef; 2015. [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: https://www.unicef.org/argentina/spanish/SALUD_ PBPrimeraInfancia_web(1).pdf Yu V, Dunn P. Development of regionalized perinatal care. 2004.

ABUELIDAD HUMANIZADA Y HUMANIZANTE PROF. DR. ROBERTO JOSÉ MARÍA MATEOS*

Trascendencias de la abuelidad La abuelidad hace referencia a la relación entre abuelos/as y nietos/as, al vínculo y la función particular. Contiene la idea que los abuelos cooperan como parte activa en la conformación de la subjetividad de los nietos/as, en la organización familiar y como piezas fundamentales de la transmisión intergeneracional de experiencias y saberes. Los recién nacidos, hacen nacer padres y también abuelos, redefinen la identidad y caracterización del grupo familiar en el orden trigeneracional. Los abuelos/as generan relaciones de cercanía, incondicionalidad, comprensión, empatía, complicidad y compañerismo.

La niñez y adultez son etapas de la vida que se deben compartir como potenciadores humanos para los que participen de ella. El vinculo nieto/a-abuelo/a enriquece la relación previa del abuelo/a con su hija/o y descubre nuevos aspectos a través de las narraciones y revelaciones que estos le hacen a su nieto. A los abuelos les permite recordar períodos lejanos de sus vidas, en las que han vivido circunstancias personales que los regocijan y los alejan de momentos desagradables. La abuelidad resulta siempre gratificante y una recompensa placentera para las familias. Se hace necesario cultivarla y desarrollarla con devoción y amor.

Ayudan en la crianza humanizada como gestores dinámicos del desarrollo en los aspectos de salud integral, autonomía, solidaridad, autoestima, felicidad y creatividad.

“El abuelo mantiene el amor de sí mismo, se llena de satisfacciones y tiene la oportunidad de cumplir deseos e ideales. El envejecimiento es un destino natural y el haber llegado a ser abuelo/a, genera sentimientos placenteros que estructuran y ayudan a resolver algunas crisis de la edad adulta con felicidad”.

Todo ello no implica de ninguna manera, remplazar o sustituir a los padres.

Rol de los abuelos

Los veloces procesos de cambios socioculturales y económicos que se producen entre las distintas generaciones (niños-jóvenes-adultos) condicionan el rol de los abuelos.

Difusión y uso del término abuelidad Lamentablemente el concepto de abuelidad no tiene en la actualidad la difusión que tan trascendente vínculo representa para los niños, niñas y adolescentes. El rol parental de los abuelos ha tenido escasa atención hasta hace pocos años. A pesar de ello, existen acuerdos unánimes sobre la valiosa influencia positiva que los mismos ejercen sobre sus nietos en los aspectos formativos y en su vida futura como adultos. Se necesita un arduo esfuerzo personal, familiar, profesional y comunitario para lograr jerarquizar esta función clave y vital de la vida humana. Correspondió a la doctora Paulina Redler, médica, psiquiatra y psicoanalista argentina definir el término. Basándose en la estructuración psíquica del ser humano que está ubicada dentro de las filiaciones. Estas reflexiones las explicitó en su libro “Abuelidad: más allá de la paternidad”. Con el fin de clarificar y legitimar el término, la Dra. Redler consultó con la Academia Argentina de Letras que, el 30 de Noviembre de 1981 aconsejó el uso de la palabra abuelidad, teniendo en cuenta las ventajas de formar serie análoga con otras voces de nuestra lengua que son semánticamente afines, si bien de construcción diferente (hermandad, maternidad, paternidad).

La abuelidad posibilita el establecimiento de los vínculos afectivos que favorecen la construcción y reconstrucción de aprendizajes conscientes e inconscientes. Es un proceso de enseñanza aprendizaje apasionante que facilita aprender a ser, a conocer y a vivir en la comunidad en el presente como en el futuro. Los abuelos complementan el aporte de conocimientos, actitudes y prácticas. Otro elemento beneficioso es de ser consejeros en los aspectos emocionales y agentes de socialización. Para poder cumplimentar estas experiencias vitales del crecimiento y desarrollo del nieto, deberán desempeñar su complejo rol con claridad, buen trato, adecuada comprensión, afecto permanente y contención constante. Procurar mostrar ser modelos de vida posibles de imitar, contribuir a cuidar su vida y evitar daños irreparables en su salud. Para los nietos, esta crianza compartida y la cercanía con los abuelos favorecen el sostén psico-social y el reforzamiento de valores, costumbres y normas de la familia y comunidad donde conviven.

El arte de ser abuelos Víctor Hugo, el genial poeta y escritor francés, fue uno de los primeros narradores en publicar textos relacionados con la infancia. “El arte de ser abuelo”, dice Delma González Duarte “es una antología de la poesía lirica donde el autor exalta la gracia de los niños, su inocencia, sus juegos y su lenguaje”. En 1877 el autor, vivía con dos de sus nietos, Georges de nueve años y Jeanne de ocho. Sus hijos habían fallecido excepto Adele, que se encontraba institucionalizada en un asilo.

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La niñez para Víctor Hugo es “un símbolo de pureza, el niño es el hombre puro y sin mancha..., el amor por el niño es el verdadero remedio a las impurezas del hombre adulto y por último es símbolo de una debilidad que el humano muchas veces atropella y no sabe respetar”. El abuelo Hugo compartió diversiones y entretenimientos con sus nietos. Exalta sus libertades, iniciativas y participa en sus travesuras. Mario Benedetti, el renombrado escritor uruguayo, en el cuento “Pacto de Sangre” resume en forma magistral su relación con su nieto Octavio, con quien mantiene una conexión plena de deleite. Describe la felicidad de todos los niños, que con sus miradas profundas y rostros llenos de pureza “miran lo invisible y sueñan”.

Índice de abuelidad El índice de abuelidad es un procedimiento científico que a partir de material genético humano permite probar y afirmar con precisión certera del 99,9% la probabilidad de parentesco entre un abuelo/a y su nieto/a. La genetista Mary Claire King junto con un grupo de investigadores internacionales y los argentinos Víctor Penchaszadeh y María Di Leonardo trabajaron en la formulación de este indicador. Hay que destacar el denodado e inquebrantable esfuerzo realizado por las Abuelas de Plaza de Mayo con el fin de poder ubicar, identificar y restituir a los hijos de personas detenidas, desparecidas y/o muertas durante la sangrienta dictadura militar instaurada el 24 de marzo de 1976. La apropiación y el despojo de la identidad de niños, resultaron uno de los más crueles y brutales delitos de lesa humanidad ejecutados en la historia de nuestro país, por el terrorismo de Estado. El advenimiento de la Democracia en el año 1983 facilitó que se pudiera establecer una medida del ADN (ácido desoxirribonucleico) que vinculara genéticamente nietos/as y abuelos/as para los casos que no fuera posible obtener muestras de los padres. La niña Paula Logares, resultó ser en 1984 la primera nieta recuperada mediante esta prueba genética y el Poder Judicial aceptó la validez de la misma. Hasta este momento se han recuperado 121 niños/as aun restan encontrar cerca de 400 jóvenes de ambos sexos.

Semblanzas de mis abuelos Evocar a los tres abuelos que tuve el privilegio de frecuentar, convivir y disfrutar es un acto que acerca imágenes que emocionan y reconstruyen instantes de ternura. En cuanto a Rufino, mi abuelo paterno, no llegué a conocerlo ya que falleció muy joven. Máxima, mi abuela paterna, está gravada en mi interior en forma indeleble. De niña creció junto a su hermana Carmen, en el Hogar de Huérfanos de La Plata, alrededor del año 1890. Cómo olvidar su cara redonda, con el aspecto típico de los pueblos originarios, su piel trigueña, sus ojos grandes de mirada melancólica que irradiaban añoranzas de sufrimientos pasados. Mujer perseverante, tenaz y empeñosa. Madre intachable de seis niños que la amaban y respetaban. Bordadora destacada, hoy la revivo trabajando pacientemente junto a sus telas, sus bastidores y sus filigranas, verdaderas obras artesanales. Irradiaba bondad y tranquilidad. Se hacía tiempo para dedicarnos a los nietos, momentos de cariño y afecto. Quisiera homenajearla con parte de los versos de “Canción de las simples cosas” de Armando Tejada Gómez, composición que la representa en plenitud:

“Uno vuelve siempre a los viejos sitios donde amó la vida y entonces comprende como están ausentes las cosas queridas”. Antonio, mi abuelo materno, era un hombre corpulento, elegante, de tez blanca con pómulos rosados y ojos celestes. Conversador incansable y atrapante, relataba con amplitud de detalles historias que me hacían disfrutar hechos que yo desconocía: la construcción de la Catedral de La Plata, sus viajes en su juventud por el interior de la provincia de Buenos Aires, en la época de la recolección de las cosechas de cereales, la edificación de las dos primeras salas de madera del actual Hospital de Niños de La Plata. Sus viajes diarios caminando a la Estación del Ferrocarril, para tomar el tren que lo trasladaba a la Base Naval de Río Santiago, donde ejercía el oficio de panadero. Trabajador infatigable, no recuerdo que haya faltado alguna vez a sus obligaciones laborales. ¡Qué cultura de trabajo y qué admiración por su labor que ejercía con dignidad! Le gustaba compartir con la familia (sus cuatro hijas, sus tres hijos, sus cuatro yernos, sus tres nueras y sus once nietos) los fines de semana y las fiestas navideñas. Un recuerdo casi trivial, me acompañó a conocer el Casino marplatense y a jugar a la ruleta cuando yo tenía 19 años. Tres años más tarde, falleció mi joven padre y cooperó permanentemente con mi madre y mi hermano adolescente. Nos acompañó, estuvo cerca de nosotros y nos ayudó a encaminar una situación difícil e inesperada. Querido abuelo Antonio, añoso compinche de tantas alegrías y desconsuelos, hoy te evoco como parte de la canción “Cuando un amigo se va” de Alberto Cortez: “Cuando un amigo se va queda un tizón encendido que no se puede apagar ni con las agua de un río”. Mi abuela materna, María Roma tenía un halo de eternidad igual que la maravillosa capital italiana. Había nacido en la Capital Federal, pero al fallecer su madre, su padre decide instalarse en la ciudad de La Plata. Su semblante pálido violáceo, agudizado por la enfermedad asmática que padecía, irradiaba dulzura. Sus ojos grandes, color atardecer y de mirada profunda transmitían bondad. Sus cabellos entrecanos resaltaban su bello rostro. Aún resuena en mis oídos su espontáneo Robertito, con el que trataba de diferenciarme de mi padre Roberto. ¡Cómo no recordarlo si hasta hace poco tiempo familiares y amigos me llamaban así! Gracias abuela María, por el apodo que posibilitó, mantener en mi corazón la ternura que me transmitiste desde niño pequeño. Cómo olvidar sus abrazos interminables, llenos de cariño en mis visitas periódicas. Una traicionera hernia inguinal estrangulada, le provocó su muerte después de casi un año de lucha inquebrantable y optimista tratando de vencer las adversidades y complicaciones, que su frágil organismo le presentó. Abuela María, tu esfuerzo no fue en vano, sirvió para desarrollar mi vocación de médico, al haber visto de cerca el empeño y dedicación de los profesionales para recuperar tu salud. Quiero dedicarte este fragmento de “Gracias a la vida” de Violeta Parra, como una demostración de amor, por los que tu persona influyó en mi formación humanística:

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“Gracias a la vida que me ha dado tanto, me ha dado la risa y me ha dado el llanto. Así yo distingo dicha de quebranto, los dos materiales que forman mi canto, y el canto de ustedes que es el mismo canto, y el canto de todos que es mi propio canto”.

Importancia de los nietos Dedicado a mis nietos y, en prueba de auténtico afecto, decidí escribir un cuento sobre uno de los acontecimientos más felices de la convivencia matrimonial durante casi cuatro décadas con mi esposa. La narración tiene algunos aspectos ficcionales y muchos de realidad emotiva. Lo principal es que el vínculo parental está reflejado con verosimilitud, naturalidad y espontaneidad. Sólo así se entiende la abuelidad genuina. El amor que brindan los nietos, hacen florecer una diversidad de anhelos de una nueva y renovada juventud, a pesar de los años que uno tenga. Regalo singular de la vida. Disfrute insuperable, asociado con el desarrollo humano integral. Los nietos también ayudan con su mágica alegría a aliviar tristezas, mitigar ofensas y disminuir injustos desprecios. ¡Qué bálsamo sanador resulta el abrazo de un nieto!

Cuento “Abuelidad en el mes de Julio” Pachuca, encantadora capital del Estado de Hidalgo es una tradicional comarca mexicana rodeada de cerros multicolores, llanuras grisáceo-verdosas y un cielo azulado y límpido. Conocida desde hace cinco siglos como la “Bella Airosa” por sus calles apacibles y su brisa fresca. Está ubicada en la región central del país a sólo noventa y seis kilómetros del Distrito Federal y con fácil acceso por una moderna autopista. Por todas estas cualidades se la considera un lugar privilegiado para vivir. Allí residían mi hija menor, Clara y su esposo Esteban, que habían obtenido una beca de posgrado en la centenaria Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Clara estaba embarazada de su primer hijo y lo disfrutaba junto a Esteban con júbilo. Se controlaba mensualmente y la gestación se desarrollaba sin inconvenientes. Diariamente nos comunicábamos por correo electrónico o telefónicamente y recibíamos noticias que alegraban nuestras vidas. En pocos días se iba a materializar un deseo siempre esperado, ser abuelos por primera vez. Gratificante vivencia que nos colmaba de dicha. El viernes 30 de junio de 2000 ha quedado atrapado en mi interioridad como uno de esos momentos que merecerían las sombras del olvido. Las cuestiones afectivas de nuestra azarosa vida no se pueden dejar de recordar, ya que aparecen de forma espontánea sin convocatoria previa. Qué lamentable contradicción pasar del alborozo más estupendo a la duda más angustiosa. Era una fría mañana invernal, estaba amaneciendo. Sonó el teléfono. Mi intuición de padre hizo que atendiera al escuchar el primer sonido. Al oír la voz debilitada de Clara, presentí que algo trascendente le ocurría. Con un tono cortante y tembloroso me informaba que había sido internada porque su tensión arterial estaba muy alta. ¡Qué sorpresa inimaginable! Entre confundido y asombrado sólo atiné a decirle que hablara con su madre. Mi esposa es médica, consideré que Teresa con su sabiduría materna y su experiencia profesional podría transmitirle confianza, darle contención y seguridad. ¡Así ocurrió! Finalizada la corta conversación, quedamos un largo rato conmovidos. El silencio y el entrecruzamiento de nuestras miradas

nos ayudo para tomar la decisión más oportuna. Pensábamos lo mismo, teníamos que viajar a México cuanto antes. Horas después comenzamos la dificultosa búsqueda de pasajes, tarea compleja, ya que faltaban pocos días para el inicio de las vacaciones de invierno. Esa misma noche, Clara llamó para avisarnos que su presión arterial estaba controlada, que el embarazo continuaba sin sobresaltos y que la atención era excelente. Teresa y yo, sin hacer comentarios, imaginábamos los riesgos que esta inesperada situación podría generar en su salud y en la del nieto por nacer. Los miedos nos acechaban. Las ilusiones se transformaban en interrogantes sin respuestas. Dos veces por día, Clara nos transmitía las novedades que los profesionales le brindaban. Todo evolucionaba con normalidad. Sin embargo, no lograba tranquilizarnos, el inesperado episodio y la distancia geográfica agigantaban la incertidumbre. Ninguno de estos pensamientos se los hacíamos conocer. Por el contrario, le trasmitíamos optimismo y estimulábamos su ánimo. Doce días después, el agente de viajes me comunicó que había conseguido los pasajes para el 13 de julio. Esa misma mañana, tres horas antes de salir hacia el Aeropuerto de Ezeiza, Clara nos informaba que los médicos que la asistían habían decidido inducirle el parto. Si no conseguían una respuesta positiva realizarían una cesárea. Insólita circunstancia que hizo crecer nuestra perplejidad. Ya ubicados en el avión y próximos a partir, una empleada de la Aerolínea preguntó en voz alta por el matrimonio Torres-González. Sorprendidos, levantamos las manos vacilantes. La joven se acercó y al observar nuestros demudados rostros, nos pidió tranquilidad. Con calma y sonriente nos dijo “Ya son abuelos, Pedro es un recién nacido normal y Clara está muy bien. Todo salió perfecto y sin complicaciones”. ¡Qué buen día! Nuestra hija mayor, María se había comunicado con la empresa aérea para solicitarle que nos dieran la buena nueva. Con Teresa nos confundimos en un fuerte y conmovedor abrazo. Sollozamos un largo rato, algo inevitable y necesario. El nieto había nacido y era una realidad concreta. El anhelado sueño de la abuelidad estaba cumplido. Los sentimientos que se agolpaban en la intimidad de nuestro ser eran singulares e intransferibles. Una satisfacción sin límites nos embargaba. Once horas de viaje nos separaban para besarlo, acariciarlo y abrazarlo. Durante la travesía imaginábamos a Pedro, muy pequeñito, con una cabecita redondeada, sus manitos con los puños cerrados, la piel de color rosada y a Clara, ya recuperada y feliz, intentando darle la “teta”. Cuando estuvimos junto a ellos, comprobamos una curiosa semejanza con todo lo que habíamos fantaseado. A pesar de su pequeñez, sólo pesaba 2.000 gramos, la vitalidad de sus movimientos y su llanto vigoroso, nos alentaban para esperar un futuro sin dificultades. Nos quedamos cuarenta días en el departamento de Clara y Esteban, colaborando y disfrutando a Pedro en sus progresos cotidianos. ¡Qué deleite nos producía vivir la abuelidad en plenitud! Para las Fiestas Navideñas, ellos viajaron a La Plata. ¡Cambios sorprendentes se habían producido en solo cinco meses! Pedro estaba gordito, había crecido, sostenía y giraba su cabeza con firmeza, se sentaba con ayuda, sonreía, succionaba sus pies, balbuceaba sonidos, transcurría una etapa de transformaciones fenomenales. A partir de su regreso a Pachuca, comenzamos a utilizar las cámaras web que facilitaban una óptima comunicación y el acercamiento familiar. Por nuestra parte, viajábamos todos los años. Aprovechábamos el tiempo disponible para interactuar con Pedro, recorríamos las plazas y los atrapantes alrededores de la ciudad, disfrutando los carruseles, dábamos vueltas en micro, jugábamos al futbol, visitábamos el imponente estadio de los Tuzos de Pachuca, veíamos videos del Rey León, Pinocho, Harry

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Potter, mirábamos por TV a El Zorro y El Chavo y leíamos cuentos y adivinanzas. Pedro, a medida que crecía, estaba subyugado por todo esto. Cuatro años habían transcurrido y estaba próximo a nacer Pablo, el segundo nieto. En esta oportunidad tuvimos la precaución de llegar a Pachuca, quince días antes del nacimiento. Queríamos gozar esta nueva emoción, como espectadores privilegiados. Compartir junto a Clara, Esteban y Pedro ese instante irrepetible y de tanta calidez del 5 de julio de 2004 ¡Escuchar su primer llanto fue una autentica fascinación! Cinco meses después, ya graduados, Clara y Esteban decidieron regresar a La Plata. Desde de ese momento, Teresa y yo asumimos la abuelidad con una ventaja, la cercanía de nuestros nietos posibilitó verlos crecer diariamente. Esta nueva experiencia vital implicó, sin imposiciones ni intromisiones inoportunas, enfrentar nuevos desafíos. Aprovechar más horas de juegos, corretear por el paseo del Bosque, contemplar los animales del zoológico, ir al cine, colaborar para llevarlos a la guardería y al jardín de infantes, retozar en la orilla del mar en verano y tantos otros divertimentos que estimulan su curiosidad y la nuestra. Nos enriquecemos recíprocamente. ¡Volvimos a ser niños siendo adultos sin avergonzarnos! ¡Qué sensación de felicidad y camaradería! Hace pocos días, caminando despaciosamente con Pedro y Pablo en dirección a un bar del centro platense, como lo hacemos habitualmente para compartir unas ricas chocolatadas, un buen café y sabrosas medialunas, Pedro me dice en forma espontánea: “Lolo no sería posible que los “grandes” de todas las edades se preocuparan más por los “chicos” y les pudieran brindar un mundo sin guerras, justo, alegre, con casas para todos, con arroyos y ríos limpios, flores y mucho amor”. Pablo, el más pequeño, agregó sonriente: “Abuelo, también con juguetes, hamacas, calesitas, cajitas de música, títeres, pelotas de futbol, pájaros, libros de cuentos y algunas golosinas”.

Bibliografía Abuelas de Plaza de Mayo. La historia de las Abuelas, 30 años de búsqueda (1977-2007). Buenos Aires: Ministerio de Relaciones Exteriores de Italia; 2007. Benedetti M. Despistes y franquezas. Montevideo: Arca; 1990. Carlotto E. Reportaje. Diario La Capital (Mar del Plata) 7 feb. 2015. González Duarte D. Un poema del abuelo Víctor Hugo [en línea]. Universidad de La Rioja, Escuela de Literatura y Ciencias del Lenguaje; 1983. pág. 87-94. [acceso 14 feb. 2017]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5476172.pdf López J. Influencia de los abuelos sobre la conducta familiar y social de los nietos. Madrid: López Editores-Universidad de San Pablo; 2011. Loredo Abdalá A, Trueba Llera N. Abuelos, segunda paternidad: dentro de una crianza compartida. México: Textos Mexicanos; 2017. Cap.21, pág.259-263. Mateos RJM. Recordar el pasado para afirmar el porvenir [en línea]. La Plata: ProInfantia; 2008. [acceso 4 mar. 2017]. Disponible en: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/25208 Penchaszadeh V. El índice de abuelidad. Diario Jornada (Buenos Aires) 6 ago. 2014. Puga T. Nietología y abuelidad: reflexiones. CABA: Fundasap; 2008. Redler P. Abuelidad: más allá de la paternidad. Buenos Aires: Legasa; 1986. Redler P. Psicosemiología acerca de la palabra abuelidad. Rev. Geriatría Práctica, Neurociencias y Psicofarmacología geriátrica 1996; 6 (4): 29-32. Víctor Hugo. El arte de ser abuelo [Página principal en Internet]. Bogotá: Banco de la República. Biblioteca Virtual “Luis Angel Arango”. [acceso 14 feb. 2017]. Disponible en: http://www. banrepcultural.org/blaavirtual/literatura/victor/victor108.htm

Mi sorpresa fue mayúscula, quedé sorprendido por la esperanzadora propuesta de mis nietos, no podía creer lo que estaba escuchando, sólo atiné a decirles, algo que había pronunciado Miguel de Unamuno para los pequeños de España, el día de la festividad de los Reyes Magos en 1935, “Perdón niños para vuestros mayores”, y pensé también por tantas promesas incumplidas y tantos errores cometidos. Inmediatamente los abracé con ternura. Pedro y Pablo, hoy nietos sensibles y generosos, que disfrutan la abuelidad como una vivencia familiar, ejercerán en el futuro su rol de abuelos con afecto y solidaridad. Creo que en ellos anida la simiente de un mañana diferente y mejor.

Primavera de 2010. Abuelo Lolo

Prof. Dr. Roberto José María Mateos

Ex Director Hospital Zonal Noel Sbarra. Ex Casa Cuna. La Plata. Ex Profesor Cátedra de Pediatría B de la FCM de la UNLP. Presidente honorario de la Fundación Pro INFANTIA 81

BANCO DE LECHE HUMANA Y LACTANCIA DR. GUSTAVO H. SAGER*

¿Qué es un banco de leche humana? El creador de la Red Global de Bancos de Leche Humana Joao Aprigio Guerra de Almeida lo define como una Casa de Lactancia, no como una lechería humana. Todo nuestro accionar, por lo menos en el Mercosur, está amparado por una ley supranacional que protege la gratuidad de la leche humana y los subproductos que se puedan extraer de ella. Un banco de leche humana pasteurizada es la unión de un Centro de Lactancia y de un lugar especializado donde se recolecta, procesa y distribuye la leche de madre para atender a las necesidades de los pacientes que la requieran (especialmente prematuros) por indicación de su médico o del equipo de salud que lo atiende. Es un área fundamental de un hospital materno-infantil, agrupa actividades de promoción de la lactancia y el vínculo familianiño, prevención del destete temprano e injustificado, la capacitación de las familias y del equipo de salud, la asistencia en la solución de problemas con el curso del amamantamiento, el diagnóstico de necesidades de los receptores y el tratamiento (ya que sin duda sirve para tratar enfermedades). Es un área que fomenta la solidaridad y el trabajo en equipo. Cuando la leche del pecho materno no esté disponible, la única manera segura de alimentar a los niños con leche materna es mediante la pasteurización de leche de donada. Los bancos de leche humana proporcionan una alternativa superadora a la alimentación con leches de otras especies o fórmulas.

¿Cuáles son sus objetivos? 1. Mejorar el sistema de atención a las familias de los recién nacidos prematuros y de lactantes internados, facilitando el contacto precoz y continuado. Dando apoyo y contención. 2. Contar con leche humana de donante para la población en riesgo cuando no se cuente con leche de la propia madre. 3. Reducir los costos hospitalarios que genera la atención de los recién nacidos críticos. 4. Contactar unidades hospitalarias donde se requiera asesoramiento o necesite leche procesada para sus internados. 5. Coordinar las acciones a nivel nacional. 6. Expandir el volumen de leche humana recolectado y distribuirlo por toda la región, cumpliendo con las normas de seguridad y calidad. Los Bancos de Leche Humana son una estrategia más, que se suma a las de Hospital Amigo de la Madre y el Niño, Maternidades Centradas en la Familia, Centros de Salud Amigos de la

Madre y el Niño y Madre Canguro; contribuyendo a disminuir la mortalidad y morbilidad infantil. Existen Bancos de Leche Humana desde 1907; su desarrollo fue interrumpido en la primera mitad del siglo XX por el fuerte impulso de la alimentación artificial en base a leche de vaca industrializada y a partir de la epidemia de sida y el conocimiento de otras enfermedades transmitidas a través de la leche humana. En las últimas décadas han resurgido con fuerza por las crecientes investigaciones sobre los beneficios de la leche materna y sobre la manera más adecuada de pasteurizarla sin peligros y con mínimas perdidas nutricionales e inmunobiológicas. La leche materna es un alimento funcional: vivo, cambiante y humano. Los constituyentes de la leche humana interactúan y cambian adaptándose a las necesidades de crecimiento y desarrollo de los niños, de acuerdo a esto, se tratarán de diferenciar distintos tipos de leche para recolectar y administrar. Esto permitirá elegir distintos tipos de leche para distintas circunstancias de acuerdo a las necesidades del bebé. La composición presenta pocas variaciones entre individuos, pero sí a lo largo del curso de la lactancia y en cada mamada.

Leche para prematuros: Si el embarazo no llega al término (antes de las 37 semanas de gestación) la madre produce leche con características especiales: un 20% más de nitrógeno, más ácidos grasos de cadena larga, media y corta, más sodio, cloro y hierro. Posee iguales concentraciones de lípidos y azúcares.

El calostro: Segregado en los primeros 3 a 7 días posparto (salvo en la madre de un prematuro que su leche puede tener características de calostro hasta los 21 días de nacido). Es un líquido viscoso amarillento que contiene más células, más proteínas, vitaminas liposolubles y sodio, siendo rico en inmunoglobulinas, especialmente IgA secretora (recubren el epitelio intestinal y previenen la adherencia de bacterias, virus, parásitos y otros patógenos) contiene menos lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles que la leche madura.

Leche de transición: De color blanquecino azuloso. Es segregada luego del calostro hasta el 10º a 14º día (hasta que se considere la lactancia como establecida).

Leche madura: Segregada después de la leche de transición, es más blanca y de

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mayor densidad calórica que las anteriores. Su composición varía no sólo en cada madre sino también de un seno a otro en la misma madre, en distintos momentos del día y durante la misma tetada. La leche materna debería ser el primer y único alimento del recién nacido, más aún del recién nacido prematuro.

¿Cuáles son las variaciones de la composición de la leche dentro de una lactada? Primeros 3-4 minutos de succión: Del primer pecho sale una solución aguada, azulada que sirve para calmar la sed del bebé. Es rica en agua, inmunoglobulinas, células y lactosa. Hasta los 10 a 12 minutos posteriores: Sale una suspensión rica en proteínas. A partir del minuto 13: Sale una emulsión rica en grasa que al saturar las papilas gustativas da la sensación de saciedad. De acuerdo con este conocimiento luego de la bajada de la leche es preferible dejar que el niño termine el primer pecho y no cambiarlo antes de estar saciado. La leche del final de la mamada contiene hasta cinco veces más grasa que la leche del comienzo. También cambia el olor y el sabor de la leche dependiendo de la comida que ingiera la madre.

¿Hay restricciones dietéticas para una madre que amamanta? Salvo casos especiales, NO hay restricciones dietéticas en las madres que amamantan.

¿Qué otros componentes funcionales tiene la leche materna? 1-Minerales: Las concentraciones de calcio, hierro, fósforo, magnesio, zinc, potasio y flúor no son afectadas por la dieta materna pero están mejor adaptadas para los requerimientos nutricionales y capacidad metabólica del niño. La alta biodisponibilidad del hierro de la leche humana es el resultado de una serie de complejas interacciones entre los componentes de la leche materna y el organismo del niño, de tal manera que más del 70% del hierro de la leche materna se absorbe, comparado con el 30% en la leche de vaca. 2-Otros componentes: También hay hormonas como la ocitocina, prolactina, esteroides ováricos, adrenales y prostaglandinas y otras más, así como enzimas sumamente importantes como la lisozima y otras con acción y funciones inmunológicas.

¿Qué elementos defensivos tiene la leche materna? La leche materna se compone por una parte de una serie de nutrientes y por otra de una serie de elementos que caracterizan los mecanismos de defensa existentes en la misma. Actúan directamente como antimicrobianos: 1. Los oligosacáridos glicoconjugados (promotores del crecimiento de los microorganismos protectores (probióticos) como el bifidobacterium bífidus, tendrían capacidad de inhibir la adhesión de las bacterias a las superficies epiteliales y de inhibir las infecciones del tracto urinario. Estos oligosacáridos (más de 200) contenidos en la leche materna pueden resistir la digestión en el intestino delgado y sufrir entonces una fermentación en el cólon, constituyendo una fuente de energía para el organismo. 2. Los leucocitos de la leche materna: La leche calostral tiene un recuento de células blancas muy elevado que va declinando en la leche madura. Un 40-50% son macrófa-

gos, 40-50% polinucleares neutrófilos y un 5- 10% linfocitos. Los leucocitos de la leche materna puedenvivir en el tracto gastrointestinal hasta una semana. La leche humana tiene alrededor de 2.000-4.000 leucocitos vivos por ml. Los linfocitos regularmente hallados en el calostro y en la leche materna pueden ser de tipo T o B, estos últimos producen IgA. Esta IgA podría ser utilizada para la formación de IgA secretora. De los linfocitos, alrededor de un 80% son de origen T. 3. Sustancias anti-inflamatorias e inmunoestimulantes y algunas proteínas como lactoferrina, lisozima (potencia la actividad lítica de los anticuerpos anti E. Coli). 4. Fibronectina y complemento: la activación del C3 por el sistema proactivador del calostro es un requerimiento para la opsonización de bacterias. 5. Inmunoglobulinas: el calostro, es una fuente muy importante de anticuerpos IgA secretoria, son el resultado de la transferencia de las células productoras de IgA a la glándula mamaria tras la exposición antigénica en el intestino de la madre (circuito entero-mamario), estos anticuerpos son resistentes a las enzimas digestivas, confieren protección sin desencadenar reacciones inflamatorias. La madre, al tomar contacto con un rotavirus, por ejemplo, fabrica anticuerpos IgA en respuesta al rotavirus, este anticuerpo pasa por la leche al hijo y lo protege para no enfermarse o hacerlo en forma más tenue. Se han encontrado también distintas subclases de IgG. En la leche materna se han encontrado anticuerpos frente a diversos microorganismos comprendiendo virus de la polio, virus de la influenza, rotavirus, bacilo tetánico, estreptococo, estafilococo, neumococo, shigellas, escherichia, salmonella, campilobacter y giardia. 6. Otros factores antiinflamatorios inhibidores hallados son la acetilhidrolasa, una enzima que degrada el factor de activación plaquetario interviniendo en la disminución del riesgo de enterocolitis necrotizante del lactante prematuro amamantado. 7. Factores de crecimiento: la presencia del factor de crecimiento epitelial puede explicar por qué los lactantes con cuadros diarreicos infecciosos que son alimentados a pecho tienen una enfermedad más leve y se curan más rápido. 8. Análogos de receptores y citoquinas ejercen una regulación sobre la proliferación de los linfocitos, pueden sobrevivir y mantener actividad biológica durante su paso por el tracto gastrointestinal, llegando a la circulación y participando en las funciones inmunes. 9. El factor bífido como explicamos cuando hablamos de los hidratos de carbono, es un carbohidrato conteniendo nitrógeno que constituye el 0,7% de los sólidos de la leche humana. Es responsable de la prevalencia de bifidobacterium bífidus, longum, adolescens y brevis en la flora intestinal de los niños alimentados a pecho y la producción resultante de ácido acético y láctico que inhiben el crecimiento de bacterias enteropatógenas como la shigella y E. coli. 10. Los antioxidantes, la capacidad de óxido reducción y los ácidos grasos de cadena corta contribuyen al sistema de defensas. 11. Los agentes inmunoestimulantes, como citosina y prolactina, tal vez intervengan en la prevención de enfermedades después de la lactancia y en el menor riesgo de la enfermedad de Crohn, diabetes insulinodependiente y linfoma de los lactantes alimentados con leche materna.

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El sistema inmunológico de la leche humana extiende la protección inmunológica materna mientras madura el sistema inmune del lactante.

¿Quiénes pueden ser donantes de leche? Serán las que tengan excedente o decidan generar excedente a los requerimientos de su hijo y solidariamente la ofrezcan para alimento de otros niños. Los criterios de selección serán los siguientes: • NO deben consumir más de cinco cigarrillos diarios. • NO deben consumir más de dos unidades de alcohol diarias (dos vasos de cerveza o su equivalente en otras bebidas). • NO deben exceder más de tres bebidas con cafeína (150-200 ml) por día. • Los niveles diarios recomendados de suplementos vitamínicos son aceptables para madres donantes, pero deben evitarse dosis excesivas de vitaminas A, C, E, y B6. • La madre que está dispuesta a donar leche, debe estar sana, el embarazo y el parto han de haber sido relativamente no complicados, y si dona la leche para otros niños, su propio hijo ha de estar sano. • Cuando la donante sufre alguna enfermedad, debe desecharse la leche extraída en las 24 horas anteriores, y no donar más hasta que esté curada y ha dejado de tomar medicamentos si están contraindicados en la lactancia. • Estos medicamentos son muy pocos y restringidos a tratamientos de enfermedades puntuales y poco frecuentes. • Es recomendable que la madre no ingiera medicamentos, anticonceptivos orales (anovulatorios) o cualquier fármaco sin receta. • Consultar con el responsable del Banco, para estar seguros de la inocuidad de un medicamento. • Los médicos pueden consultar con la página de APILAM (España): www.e-lactancia.org para tener una versión actualizada de los medicamentos que indica. • Debido al riesgo de transmisión de enfermedad vía leche materna, las madres donantes deben estar de acuerdo en realizarse un análisis de sangre por el riesgo de transmisión del VIH 1 y 2, HTLV I y II, hepatitis B, C, sífilis y chagas. dealmente sus resultados no deberían tener más de 6 meses a la fecha de la donación.

¿Quiénes son los destinatarios de la leche pasteurizada? Los niños que van a recibir la leche donada, son previamente pre-seleccionados por un médico o una nutricionista, los cuales son los encargados de solicitar la leche humana, ya sea calostro, leche de transición o leche madura. Se debe verificar la disponibilidad de stock para el suministro del producto, como también inscribir al receptor al Banco de Leche, con el fin de crear una ficha que contemple los siguientes datos: Informaciones sobre la identificación del receptor y de su madre; fecha de parto y edad gestacional, prescripción del profesional médico o nutricionista, conteniendo el diagnóstico del receptor, aporte energético y volumen que va a necesitar para cubrir sus requerimientos diarios. Serán seleccionados como receptores: aquellos niños y niñas que presenten una o más de las siguientes características: • Recién nacido prematuro y/o de bajo peso, especialmente los menores de 1500 gr.

• Riesgo de infección o de enterocolitis necrotizante. • Lactantes portadores de deficiencias inmunológicas. • Lactantes portadores de patologías del tracto gastrointestinal. • Lactantes gemelos cuya madre no cuente con la producción necesaria para ellos y hasta que la recupere. • Recién nacido portador de alergia a proteínas heterólogas. • Malformación gastrointestinal o algún otro cuadro que obligue a una intervención quirúrgica intestinal, especialmente síndrome del intestino corto. • Madre incapaz temporalmente de amamantar de manera completa a su hijo por enfermedad, por ingestión de medicamentos contraindicados, ausencia u hospitalizada lejos de su hijo. • Intolerancia a las fórmulas lácteas artificiales. • Lactantes con trastornos metabólicos (salvo la galactosemia en que está contraindicada) que responden bien y se benefician además por la protección contra infecciones que brinda la lactancia. • Casos excepcionales, no contemplados por los ítems anteriores, mediante una justificación médica. El control del paciente que esté siendo alimentado con leche humana de banco debe ser realizado diariamente por el equipo del Banco de Leche y contemplar: ingresos de nutrientes, tratamientos farmacológicos concomitantes, señales de intolerancia a la nutrición, alteraciones antropométricas, bioquímicas, hematológicas y hemodinámicas, así como modificaciones en órganos, sistemas y sus funciones. Todo debe constar en la historia clínica.

¿Cuáles tareas deben cubrirse con las madres de los prematuros internados en el Servicio de Neonatología? Deben ser contenidas, aconsejadas, acompañadas para que no decaigan en la ardua tarea de la extracción de leche para mantener la producción y cumplir con el objetivo final del alta del recién nacido con lactancia materna exclusiva. a. Deben estar capacitadas en Higiene y Extracción. b. Guardar las medidas higiénicas necesarias como uso de gorro y bata. El barbijo sólo es imprescindible en casos de madres resfriadas. c. Antes de cada extracción lavarse bien las manos con agua y jabón o agua y antiséptico y secarlas con toalla de papel o toalla limpia. Los pechos y los pezones sólo con agua y secarlos con gasa estéril. La extracción se hará en forma manual, con saca leche estéril o con bomba eléctrica. d. La extracción manual se hará en tres pasos: Primero: estimulación de los pezones para liberar ocitocina (la hormona que suelta la leche) durante un minuto. Segundo: masaje en redondo y arrastre de la leche desde la base del pecho hasta la areola: 3 ó 4 veces. Tercero: la extracción con dos dedos (índice y pulgar en pinza) en la base de la areola, juntándolos a través del pecho para que se encuentren y con la otra mano se sostiene el recipiente que junta la leche que gotea. Es necesario descartar las primeras gotas de leche extraída para disminuir la carga bacteriana de la misma.

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Existen dos maneras de recolectar la leche materna: la primera es dentro del mismo Banco y la segunda es externa al Banco (domiciliaria, puestos de recolección, alojamiento conjunto o sala de neonatología). Independientemente del local donde será realizada la recolección, se debe evitar el tránsito excesivo de personas, la presencia de animales, vectores y agentes contaminantes. Inmediatamente después de recolectada y rotulada con el apellido de la madre, fecha y hora de la extracción tiene que colocarse en congelador o freezer como máximo 14 días antes de procesarla en el Banco de Leche. 1. Higiene y Extracción (ya fue explicada en el punto anterior). 2. Transporte: tiene que realizarse en cajas isotérmicas (heladeritas para camping de fibra de vidrio o telgopor con hielo reciclable (gelax) en proporción de tres partes de hielo por cada parte de leche. Se debe controlar la temperatura y llevar planillas específicas. Desde la extracción a la pasteurización no deben pasar más de 14 días en congelador y freezer. Al banco de leche la leche debe llegar a menos de 5 grados. Para lograr este fin se planificarán los viajes para recolectar la leche de los domicilios contando con un vehículo con freezer o una hielera debidamente acondicionada. 3. Descongelamiento: al realizarlo se deben elegir los frascos de leche humana con fechas más antiguas. Los mismos se llevan al sector de pasteurización donde se descongelan. El deshielo se puede realizar a baño María o con microondas especiales conociendo la potencia del aparato. El procedimiento debe estar validado de acuerdo al tipo de frasco y el volumen de leche. Los envases serán limpiados con alcohol 70º en su exterior. 4. Evaluación físico-química de la leche: se observarán primero las características del envase, su integridad y se valorará el color, olor y suciedades de la leche. Estas características, bajo parámetros pre-establecidos, representan la primera evaluación para la aceptación o no del producto. • Alteraciones de color: no será aceptada leche con coloración que indique presencia de sangre (rosa, anaranjado, rojizo y cualquier tonalidad de marrón). • Alteraciones del flavor. La leche no debe tener olor a perfumes ni olor a jabón de coco, pescado o fermentado (rancio). A continuación se determina el grado de acidez y el crematocrito, que evalúa el aporte nutricional de la leche. Acidez Dornic: La leche humana tiene un pH= 7,0-7,5, por lo tanto es levemente alcalino. La acidez de la leche es un indicador de calidad y es medida a través de la titulación de la acidez, expresada en grados Dornic. El grado Dornic (ºD) es el número de décimos de mililitros de solución de hidróxido de sodio N/9, usado para neutralizar la acidez de 1 ml de leche humana, utilizando como indicador la fenolftaleína. La acidez es la resultante de la degradación de la lactosa (eventualmente de los lípidos) por la acción de los microorganismos, es una valoración de la capacidad buffer de la leche y su alteración por la acción de contaminantes. No se aceptará para pasteurizar leches con más de 8 grados Dornic. El crematocrito es una técnica analítica para determinación del tenor de crema, lo que permite el cálculo del tenor de gordura y del contenido energético de la leche humana. Cálculo: % Crema = Crema (mm) X 100 Columna total (mm) % Gordura = % Crema - 0,59 1,46 Kcal/litro = % Crema X 66,8 + 290 Los valores para estos cálculos son fijos y convencionales.

No se aceptarán leches con contenido energético menor de 25 Kcal %. Cuanto menor sea la acidez de la leche se alterarán menos la absorción del calcio y del fósforo y menores serán las posibilidades de osteopenia. Cuanto menor sea el crematocrito mayor será la capacidad inmunobiológica de la leche y cuanto mayor sea: más alto el aporte energético para el receptor. 5. Pasteurización: Representa una alternativa eficaz, conocida hace largo tiempo y practicada en el campo de tecnología de alimentos. Se trata de un tratamiento térmico aplicable a la leche humana que adopta como referencia la inactividad térmica del microorganismo más termorresistente, la Coxiella Burnetti. Una vez observado el binomio temperatura de inactividad y tiempo de exposición capaz de desactivar ese microorganismo, se puede asegurar que los demás patógenos también estarán térmicamente inactivos. La pasteurización, conducida a 62,5º C por 30 minutos, no busca la esterilización de la leche humana ordeñada, pero si una letalidad que garantice la inactividad del 100% de los microorganismos patógenos pasibles de estar presentes ya sea por contaminación primaria o secundaria, y destruir el 99,99% de la microbiota saprófita o normal. En términos generales, los microorganismos que componen la microbiota de la leche humana extraída pueden ser clasificados en cuanto al origen o a la patología. Son considerados contaminantes primarios aquellos que pasan directamente de la corriente sanguínea a la leche, como en el caso del virus del SIDA; como secundarios los que habitan en las regiones más externas de los canales mamilares y en el medio exterior independiente de su origen, los integrantes de la microbiota primaria y secundaria pueden ser clasificados como saprofitos o patógenos. El virus VIH muere en 2 minutos y medio a esta temperatura de pasteurización. La leche humana extraída destinada al consumo de recién nacidos, particularmente los internados en Unidades de Terapia Intensiva, no debe presentar microorganismos en cantidad o calidad capaces de representar agravios para la salud del niño. Actualmente, la pasteurización más utilizada en los bancos de leche humana se efectúa con un método lento de 62,5º C durante 30 minutos (conocida como Holder Pasteurization) o con un método rápido a 75º C durante 15 segundos. La Holder Pasteurization, recomendada para los bancos de leche humana debe seguir los pasos siguientes: 1. Todos los contenedores deben estar bien cerrados con tapones nuevos para impedir la contaminación de la leche durante el tratamiento con calor. 2. Procesamiento con calor: a. Las alícuotas de leche se deben procesar mediante la inmersión completa de los contenedores en un baño de agua bien agitada y calentada hasta un mínimo de 63° C. b. Para registrar la temperatura de la leche durante el procesamiento con calor se debe utilizar un envase control que contenga la misma cantidad de leche con un termómetro calibrado adherido. c. El termómetro se debe colocar de manera que aproximadamente el 25% del volumen de leche quede por debajo del punto de medición del termómetro (punto frío). d. La alícuota evaluada se debe introducir en el baño de agua después de haber colocado las demás alícuotas y debe quedar

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en medio de las mismas. e. Después de que la temperatura del envase control evaluado alcanza un mínimo de 62,5º C, se puede continuar el tratamiento con calor durante 30 minutos. La leche no debe alcanzar una temperatura central superior a 63º C. f. El tiempo de procesamiento dependerá del tipo, volumen y del número de frascos utilizados durante la pasteurización. Transcurridos los 30 minutos relativos a la letalidad térmica, se debe iniciar el enfriamiento de los frascos hasta que la leche humana alcance una temperatura igual o inferior a 5° C. Lo ideal que se consiga en menos de 15 minutos. El enfriamiento de los frascos puede ser obtenido a través de enfriadores automáticos o por la inmersión de los mismos en un baño conteniendo agua y hielo. Monitoreo del Proceso* a. La pasteurización de la leche humana deberá ser monitoreada cada 5 minutos, con registro de la temperatura en el momento de la averiguación. b. No se permite oscilación de la temperatura superior a 0,05º C. c. La planilla para registro de la variación de la temperatura durante la pasteurización debe ser archivada por el Banco de Leche al final de cada procedimiento, por un período mínimo de 2 años. *En el banco de leche de La Plata el proceso de pasteurización se realiza con pasteurizadora automática que registra con una curva térmica minuto a minuto el proceso en la computadora y se registra en un papel. Control Bacteriológico: Luego de la pasteurización se toman muestras del 100% de los frascos para estudios bacteriológicos. Este examen comprueba la eficacia del procesamiento realizado con la leche humana. Es un control de calidad considerado simple, económicamente viable y seguro, minimizando la posibilidad de resultados falso-positivos. Utiliza como indicador de contaminación al grupo de los coliformes. El cultivo se realiza en tubos de ensayo con un medio: la lactosa verde brillante, con cápsula de Durham en su interior. El resultado positivo es el hallazgo de burbujas de aire en el interior de la cápsula de Durham. Obtenidos los resultados del estudio bacteriológico luego de 48 horas de cuarentena la leche es liberada para su consumo, garantizando así la calidad e inocuidad del producto. 3. Conservación: La leche pasteurizada se puede conservar en freezer a -18º hasta 6 meses, en heladera (4-8º) debe ser consumida dentro de las 24 horas y a temperatura ambiente el consumo deberá ser inmediato. 4. Distribución: El fraccionamiento se hará en ambiente aséptico en jeringas individuales para cada toma con obturador de jeringa y rótulo adecuado. La distribución de la leche para el prematuro se hará de acuerdo a las normativas vigentes: • Se preferirá la leche cruda de la propia madre, segundo, la leche refrigerada de la propia madre, tercero, leche de banco, y sólo si no se dispone de ellas, leche de fórmula. • Con la leche de banco comenzamos dando para la alimentación trófica desde 1 a 2 ml al día hasta 24 ml/día con calostro de baja cantidad de calorías. Cuando se pasa a una alimentación mayor se indica leche de calorías estándar 64 Kcal% hasta 100

ml/kg, luego se indica leche de altas calorías para lograr una recuperación ponderal adecuada mayor de 75 Kcal% (hemos administrado leche de hasta 120 Kcal%). Se tratarán de lograr incrementos de peso superiores a 15 gr/día. • Cuando nos encontramos con recién nacidos osteopénicos elegimos leches con acidez Dornic baja. • El incremento diario desde la estabilización nutricional puede ser de 20ml/día y hasta 250 ml/día salvo en pacientes especiales que no toleren más de 180ml/kg. Efectos de la Pasteurización: El tratamiento de calor al que es sometida toda la leche donada al banco no destruye las cualidades nutritivas de la leche humana y las inmunoglobulinas permanecen en cantidades significativas. Porcentaje de actividad de los distintos componentes que queda en la leche luego de la pasteurización respecto a leche fresca: • La IgA: 38 a 65% en el calostro y 67 a 100% en la leche madura. • La Ig M anticuerpos específicos contra patógenos a los que la madre ha sido expuesta. Activos contra citomegalovirus (CMV), virus sincitial respiratorio (RSV) y rubéola: 0%. • La IgG anticuerpos específicos contra patógenos a los que la madre ha sido expuesta. Activos contra CMV, RSV y rubéola: 66-70%. • La lactoferrina: 23 a 43%. La lisozima: 25% en calostro y 75% en leche madura. La lipoproteina lipasa: 0%. La lipasa: 0%. Los monoglicéridos y los ácidos grasos 100%. Fuente: www.hmbana.org

¿Cómo funcionan los Bancos de Leche Materna en el mundo? El modelo anglosajón se desarrolló en Reino Unido, Francia, Estados Unidos, Canadá y Australia. Son centros de procesamiento de leche donde realizan un pool de distintas donantes lo que hace que la leche obtenida por ellos sea estandarizada. Algunos de estos Bancos tienen fines de lucro. El modelo Iberoamericano hoy llamado modelo de la Red Global de Bancos de Leche Humana es coordinado por Brasil y hoy está vigente en Latinoamérica y España (Madrid), Portugal y tres ubicados en África consiste en que los Bancos realicen promoción de la lactancia, actividades docentes, asistenciales y además sean centros de procesamiento. La leche obtenida en estos centros puede ser elegida de acuerdo con las necesidades del receptor (calostro, leche de transición, leche madura, leche de bajas calorías, de altas calorías, de baja acidez). Sólo Brasil cuenta con una red de 212 Bancos que distribuyen anualmente más de 140.000 litros de leche materna a más de 130.000 prematuros. Nuestro objetivo central es que la población logre una lactancia natural exclusiva y con disfrute. Trabajamos en la realización de acciones de excelencia en el procesamiento normatizado de la leche, haciendo hincapié en la gratuidad de la distribución de la misma.

¿Cuántos Bancos de Leche Humana (BLH) existen a nivel nacional? El primer banco de leche de la Argentina pertenece al Hospital San Martín de la Ciudad de La Plata. En este momento hay seis bancos de leche: el de la Maternidad Sardá de la Ciudad de Buenos Aires, el del Hospital Julio C. Perrando del Chaco, el del Hospital Dr. Ramón Carrillo de Córdoba, el del

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Hospital Lagomaggiore de Mendoza y el sexto y último banco de leche se inauguró en el 2016 en Cutral-Co-Plaza Huincul primer Banco de Leche de la Patagonia Argentina. Varias provincias argentinas tienen el proyecto de abrir bancos de leche humana.

¿Comparten los datos que generan los diferentes Bancos de Leche Humana (BLH)? Compartimos los datos entre nosotros y con la Red Global coordinada por Brasil, priorizamos la tarea asistencial y la parte estadística y se han realizado valiosos trabajos de investigación que se difunden en nuestro País y en publicaciones internacionales. Se ha formado también una Asociación de Bancos de Leche Humana de la Argentina (ABLHAR) cuya forma jurídica no se ha consolidado aún.

¿Cómo se realizan las donaciones al BLH? El 80 % de las donaciones son domiciliarias y nosotros luego vamos a buscar la leche. La persona llama por teléfono al Banco de Leche de La Plata (0221-4895501) o a cada Banco de Leche o por mail o por Facebook manifestando que quiere donar, le tomamos una historia clínica, cuando vamos a la casa vemos sus análisis que deben ser negativos para sífilis, chagas, toxoplasmosis, sida y hepatitis B. Además debe ser sana, no tomar medicamentos contraindicados, no drogarse, fumar menos de 5 cigarrillos por día, tomar muy poquito alcohol o directamente no tomar.

¿Cómo es el proceso de amamantamiento de un bebé prematuro? La excelente digestibilidad de la leche materna, sus elementos probióticos y prebióticos, sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores y el más exquisito equilibrio de nutrientes esenciales con la mayor biodisponibilidad así lo aconsejan. La indicación primera será la leche de madre si es posible directamente del pecho, si sus reflejos de succión y deglución no estuviesen maduros se alimentará por sonda oro-gástrica con leche cruda de la propia madre recién extraída. En segunda instancia, y sólo si no fuera posible lo anterior, se indicará leche de la propia madre refrigerada. Si la madre no estuviera en condiciones de dar su leche por enfermedad, drogas incompatibles o razones geográficas o sociales se le administrará leche de banco de acuerdo a las necesidades del niño, evaluadas por un médico o una nutricionista. De no existir leche de banco se dará leche de fórmula. El prematuro debería recibir leche materna a las pocas horas de nacer por medio de una sonda oro-gástrica. La madre tiene que extraerse la leche y nosotros se la damos. En el caso hipotético que por alguna razón la madre no tenga suficiente leche para mantener la alimentación del bebé se utiliza la leche del Banco de Leche Humana. Se utiliza la leche de donante que se pasteuriza y se clasifica de acuerdo a las necesidades que pueda tener un bebé. La leche la clasificamos nosotros, por un lado el calostro y por otro la leche de bajas calorías, la promedio o la de altas calorías (la determinación de las calorías de la leche se realiza con un crematocrito). La leche que tiene menos calorías es más parecida a la leche que fluye al principio de la lactada, es entonces la que tiene mayor inmunidad, mayor valor inmunológico. La leche del final, que tiene más grasas y más calorías se las damos a los bebés que tienen más necesidades de crecimiento. De esa manera vamos administrando

para cada niño lo que necesita. Las principales enfermedades que previene el uso de leche humana en el prematuro son la enterocolitis necrotizante y la sepsis neonatal. También el uso de la leche de madre previene la retinopatía en el prematuro, que es una patología que tiene que ver con la toxicidad del oxígeno sobre los vasos sanguíneos en formación en la retina y que puede producir ceguera. La leche materna posee componentes antioxidantes muy importantes que dan una menor opción actuando sobre los radicales libres. Es la mejor opción desde el punto de vista de la epigenética.

¿Cuál es el destino de la leche donada? ¿Es sólo para bebés prematuros? Por ahora, como no tenemos excedente tan importante como para darlo para otros fines, se utiliza sólo para prematuros. Otros usos pueden ser: • diarreas, incluso en Brasil lo utilizan para diarreas intratables a cualquier edad de la vida, ya que es de fácil absorción y protección para esas personas que por alguna razón tienen un intestino aplanado o corto. • Se puede usar también para deficiencias inmunitarias principalmente deficiencia de IgA (inmunoglobulina A) • Se puede utilizar para alergias a las proteínas heterólogas, principalmente a la leche de vaca. Cuando los chicos son alimentados con leche de vaca, algunos presentan alergias, asma, eccemas, etc. A esos niños, si son muy alérgicos, se hacen también alérgico a la soja, entonces hay que empezar a buscar leche de cabra o leches carísimas con hidrolizados proteicos. La mejor opción es la de madre o utilizar la leche del BLH ya que es proteína humana y no genera alergia. • También puede ser utilizada en los posoperatorios del área abdominal de recién nacidos con malformaciones o síndrome pilórico y lactantes con invaginación intestinal. • Una madre que es HIV positiva podría alimentar a su hijo a través del Banco ya que no puede alimentarlo directamente según la legislación argentina (este tema está en revisión (OMS). Actualmente no se realiza pasteurización de leches de madre HIV +.

¿Desde cuándo está funcionando el banco de leche humana? La inauguración fue el 15 de mayo de 2007 y la primera pasteurización en junio del 2007.

¿Con que recursos contamos para este proyecto? El presupuesto se obtuvo del servicio de neonatología del hospital, del Ministerio de Salud de la Provincia, más donaciones de empresas privadas, ONGs, Fundaciones y del Ministerio de Desarrollo Social de Nación.

¿Cuáles son los recursos que se necesitan para instalar un banco de leche? Principalmente personal capacitado, en este momento contamos con profesionales médicos y bioquímicos, enfermeros y nutricionistas, en el Banco de Leche de Mendoza se cuenta con Bromatólogos. Existen Directivas Nacionales para la instalación y funcionamiento de los bancos de leche.

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¿Cómo se almacena la leche? Tenemos tres freezers para la leche cruda y dos para almacenar la leche pasteurizada. La leche es de las mamás del hospital o donada.

Bibliografía

¿Cómo la transportan?

Guerra de Almeida JA. La leche humana: un híbrido biológicosocial. En: Manual de Lactancia Materna: de la teoría a la práctica. Madrid: Panamericana; 2008. p. 69:74. Moro GE, Arslanoglu S, Bertino E, Corvaglia L, Montirosso R et al. XII. Human Milk in Feeding Premature Infants: Consensus Statement. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2015; 61(S16-S19). Romeu Nadal M. Estudio de la conservación de la leche humana y de los preparados para lactantes [en línea]. 2006. [acceso 12 ago. 2017]. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/ handle/10803/2432/MRN_TESIS.pdf?sequence=1 Sager G. Bancos de Leche humana Pasteurizada. En: Módulo 1. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Buenos Aires: PRONAP; 2009. Sager G. Banco de Leche. En: Setton; Fernández. Nutrición en Pediatría. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2014. p. 121-5.

Una vez por semana se va a buscar a los domicilios con un vehículo con hielera que se enchufa al encendedor del automóvil que permite conservar la cadena de frío, se traslada congelada.

¿Por qué es importante recibir las donaciones de leche? En diez años de funcionamiento en La Plata procesamos más de seis mil litros de leche humana provenientes de más de tres mil donantes y hemos entregado leche a alrededor de tres mil receptores en su mayoría prematuros.

¿Qué faltaría para extender la distribución de la leche a otros lactantes que la necesiten? Más personal capacitado y rentado, tanto para buscar las donaciones, procesar la leche, un vehículo propio destinado al transporte de la leche y más equipamiento para el almacenamiento. Es esencial para la vida de un médico: Amar lo que uno hace. Uno elige los caminos que se van abriendo, caminos siempre éticos, es mi forma de cumplir con la tarea de fomentar el Hábito de amamantar a los niños y la mejor manera de lograr SALUD desde el principio de la vida.

Dr. Gustavo H. Sager

Doctor en Medicina, Docente Autorizado de Pediatría. Especialista Consultor en Pediatría. Ex Jefe de Unidad Banco de Leche del Primer Banco de Leche Materna Pasteurizada de la Argentina sito en el Hospital San Martín de La Plata. Miembro del Sub-comité de Lactancia de la Sociedad Argentina de Pediatría. Presidente de la Asociación de Bancos de Leche Humana de la Argentina (ABLHAR) 88

DONACIÓN DE LECHE HUMANA DRA. MARÍA DEL CARMEN SORTINO*

Todo incremento de la lactancia materna crea bienestar. Su impacto positivo. Dijo el ex director de la OMS Hiroshi Nakajami “La salud de los pueblos es un producto de acción social y no sólo de los cuidados médicos” en el año 1988, palabras de un contenido sumamente entendible y vigente para el tema de Lactancia Materna que nos ocupa. Esta frase nos recuerda cómo las conductas de vida, las costumbres, modifican ya sea para bien o para mal la salud de los pueblos. En este devenir de los tiempos la lactancia materna ha tenido el privilegio de estar cerca de ese momento tan especial que es el nacimiento de un niño. Cada vez más la ciencia estudia al hombre entendiéndolo como un todo con su medio ambiente y cuanto los cambios de uno afectan al otro y también lo contrario. Diversos estudios dan cuenta de la importancia que tienen las manipulaciones del feto y el recién nacido, se sabe cuán perjudicial es la separación del niño y la madre en el posparto inmediato además de la morbi-mortalidad que conlleva la falta de alimentación a pecho. Muchas cosas pueden suceder que separen a las madres de los niños, pero la leche materna es un alimento vital en estas situaciones. Por eso el relevante papel que cumple la donación de leche practicada por mujeres y los bancos de leche humana pasteurizada. La donación y recepción de leche humana son nuevas y potentes redes, que crea la Lactancia Materna. Son eventos vinculares en beneficio de los niños, especialmente prematuros e hijos de madres con diversas dificultades (mucho más frecuente) o patologías que le impiden amamantar. Por suerte este nuevo recurso, la leche humana donada por mujeres en sus domicilios o en Centros de Lactancia, recolectada y pasteurizada en Bancos de leche, van aumentando para bien de la humanidad y su establecimiento en las poblaciones va marcando un franco y paulatino crecimiento. Dice Patricia Aguirre Dra. y antropóloga argentina: “en todas las culturas y en todos los tiempos, los lazos que crea la Lactancia Materna han sido vínculos con la vida”. Lo que se crea y se transmite por el simple hecho de amamantar no lo consigue ningún otro acto humano. La donación crea nuevos, potentes y saludables lazos entre los seres humanos. Las Nodrizas preciadas de antaño ahora son solidarias donadoras de Leche humana. Sentimientos de las madres donadoras y receptoras. “Es un proceso tan simple que desearía que otras madres con leche extra pudieran donar también. Vale la pena conservar

la leche un poco más. Todo suma”, expresó Amy Bormann. En la Argentina existen varias instituciones que funcionan bajo la modalidad de Banco de Leche y reciben donaciones de la misma naturaleza. Amy Bormann, una madre de Rhinelander, Wisconsin, le donó 109,77 litros de su propia leche materna a la sala de neonatología del Hospital Aspirus de Wausau, en el mismo estado, después de percatarse de que tenía dos freezer llenos de “dosis de emergencia” que su bebé de seis meses nunca llegaría a consumir simplemente porque ella tenía suficiente para cada comida.”Yo he trabajado en una sala de terapia intensiva de neonatología y sé lo importante que es la leche materna para los bebés prematuros” Para poder comenzar a donar leche, Bormann sólo tuvo que pasar unos exámenes médicos y conseguir la autorización del pediatra de su hijo, que certificó que al niño no le faltaría alimento al margen del acto generoso de su madre. (Fuente: www.minutouno.com)

Dar el pecho. Donar leche humana. Ser madre receptora de leche donada Una actitud de respeto hacia a la salud y el bienestar del lactante y el niño pequeño acorde con los derechos de los niños. Una madre dice porqué se convirtió en donante: “En realidad, apoyo la lactancia materna por lo que leí sobre la proporción de defensas que aporta a los bebés. Yo nací en los ‘70, sietemesina pero por cuestiones de salud mía y de mi entorno, mis hermanos enfermaron de sarampión, recién luego de 45 días de haber nacido, mi mamá pudo tenerme en sus brazos, en cuanto salí del hospital. Yo no tuve opción de ser amamantada... Quizás por todo esto es que siempre añore el darle a mis hijos “la teta” y no solo darles amor sino protección... Entonces pensé, si puedo darle a algún bebé que esté internado leche materna, ¿porque no hacerlo? Por eso me ofrecí a donar”.

Dadoras: “Tuve la oportunidad de proporcionar a través del alimento amor y esperanza, espero que estos pequeños estén fuerte y saludables”. “Además de lo más importante, que era ayudar a otros bebés, ser dadora me ayudó a mantener y continuar amamantando a mi hija que ahora tiene 1 año y 1 mes”.

Receptoras: “Es un amor que se multiplica en nuestros corazones, gracias por compartir su amor con nuestros hijos “dice una madre receptora

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de Porto Alegre. “Porque en una gestión noble, incluso sin saber, se convirtieron en ángeles en nuestras vidas. Cada mililitro recibido era una victoria inmensa para nosotros y para el desenvolvimiento de nuestra pequeña.” “Agradecimiento por el acto de amor y afecto representado por la donación de leche humana. El gesto de amor de las dadoras, también se extiende a nosotras sus madres”.

Algunas Verdades Indiscutibles en Lactancia Materna ¡Hay tan pocas mujeres sin leche! Los bebés prematuros que se alimentan con leche materna son tres veces menos propensos a contraer enfermedades intestinales, que pueden llegar a ser fatales. La mayoría de las madres quedan sin leche materna porque algo compite con la producción de sus glándulas mamarias (biberón, agua, atoles, papillas) el volumen introducido, generalmente con menos calorías que la leche humana o sin calorías como es el agua, disminuye el vaciado de la glándula y el FIL (factor inhibidor de la lactancia) que forma parte de los componentes de la leche humana se estanca en las mamas cuando no se vacía correctamente y cada vez la madre produce menos leche. El vaciado de la mama depende de una buena prensión bocateta, la succión y el mecanismo de deglución coordinados del bebe, el médico tratante o la persona que acompaña debe saber percibir la semiología en la mamada, lo que pasa y antes de indicar competitivos de la leche humana, debería saber derivar a esa madre a quien corresponda para que la ayude (Un buen médico es el que deriva antes de cometer iatrogenias).

materna, las madres se enfrentan con frecuencia a limitaciones en forma de presiones para dejar de amamantar, dudas sobre su capacidad para amamantar y cansancio. Estudios confirman que el apoyo paterno favorece en un 50 %. Las vacunas son más efectivas en los niños amamantados. No es aconsejable no vacunar a los niños . Habitualmente se confunde naturalidad y se asocia frecuentemente a alimentar al pecho y no vacunar. Han pasado siglos, muchas muertes y niños con discapacidad antes de que las vacunas salvaran a nuestros niños de miles de enfermedades . Seguir vacunado según los calendarios es una conducta indicada que junto a la Lactancia materna salvan cuantiosas vidas. La mama es una factoría. Una fábrica de agua, proteínas, antiinflamatorios, vacunas y una protección para toda la vida. Es un órgano nutricio por excelencia y también una fábrica. No deberíamos permitir que intereses consumistas y antihumanos la cierren. Cada niño que no llega a sus 6 meses con lactancia materna exclusiva es una fábrica más cerrada, no ya de una persona sino para toda la sociedad. Se dice que lo recomendado para la mejor alimentación y mejor crecimiento del niño es continuar después de 6 meses exclusivo de lactancia por 2 años o más. Cada mujer que introduce tanto otros alimentos o agua a su hijo, por indicación médica-familiar o por su cuenta antes de los dos años o más, está cerrando esa fábrica sin saberlo. Entonces surge el famoso me quedé sin leche o no crio leche. La mama actúa físicamente y por competencia con otros alimentos.

Competencia ignorada entre formulas lácteas y lactancia materna

Salvo situaciones excepcionales, las madres producen la cantidad exacta de leche que necesitan sus bebés si el agarre es correcto y la lactancia es a libre demanda.

Lamentablemente la introducción del biberón cuanto más temprana se realiza, más daño provoca. Cuando el damnificado es un niño prematuro, de bajo peso al nacer, enfermo, más peligroso es limitar o abolir la Lactancia Materna. El biberón actúa por competencia, esta competitividad es ignorada o no tenida en cuenta. Antes de que esté instalada la lactancia definitiva, el uso del biberón es contraproducente para el funcionamiento de la glándula.

Las intrincadas redes del mecanismo neuro-psico-endocrinoemocional y específicamente el efecto hormonal de la lactancia materna de la mujer gestante y puerperal hacen que se afecte la Lactancia Materna en sentido positivo.

No amamantar se asocia con pérdidas económicas de alrededor de 302 billones de dólares correspondiente al 0.49% del ingreso nacional bruto en todo el mundo (WABA, World Alliance for Breastfeeding Action. Semana Mundial de la Lactancia Materna 2017).

Dice el Dr. Carlos González reconocido Pediatra Español y experto en lactancia Materna:

El niño tiene el derecho a ser amamantado y la madre a amamantar

Cuanta más leche se saca, más leche se fabrica.

“El efecto del estrés sobre la lactancia es temporal: la leche no sale en seguida, el bebé se enfada y llora un poco... sigue mamando, porque tiene hambre y la leche acaba saliendo, por estresada que esté la madre. Lo que ocurre en la actualidad y no había ocurrido nunca antes es que, cuando el bebé llora y se enfada, la madre le da un biberón. No son los nervios y preocupaciones los que hacen que se vaya la leche, sino los biberones”. Alimentación Materna Exclusiva: se considera cuando un niño recibe leche humana directamente de su madre o de una mamá de leche (donante) en forma directa o a través de dispositivos (sonda, vasito, jeringa, mamadera) sin ningún otro líquido o sólido, excepto vitaminas. El padre ejerce como soporte una figura primordial junto con la madre y el hijo/a. Para ello ha de implicarse tanto en aspectos emocionales como dedicando el tiempo necesario que esta situación precisa. El apoyo y la comprensión brindado por el padre de gran ayuda para que juntos superen el problema de la lactancia

El derecho a ser amamantado es el único derecho que da igualdad de oportunidades desde el comienzo de la vida. Todo niño puede ser amamantado al nacer, desde el más rico y hasta el más indigente. ¿Qué pasa con este derecho? ¿Será que los niños no pueden defenderse por sí solos y por lo tanto son víctimas de una sociedad cada vez mas informada pero más egoísta para con ellos?, ¿será que las madres son vulnerables, que la humanidad esta tan disociada y antihumana que no apoya la lactancia materna? ¿Cuánto se hace para lograr una licencia laboral más extendida, para que las madres puedan completar los 6 meses de lactancia exclusiva? ¿Cómo apoyamos a la madre o a aquellos padres que suben al colectivo con un niño en brazos o a aquellos que entran a comprar con sus cuatro hijos pequeños? La Crianza del ser humano, un hecho tan importante para la vida de la sociedad, no se debe entender como una problemática aco-

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tada a la madre o a la familia, para criar a un niño hace falta una sociedad predispuesta. Los adultos por lo general miramos al producto de la mujer sin valorar y generalmente sin estar al tanto siquiera de la riqueza oculta, se mira a la leche humana con desprecio y un tanto de repugnancia. No pasa lo mismo así con la leche de vaca porque las costumbres, la cultura de los pueblos y el consumismo la ha apoyado por siglos siendo que tomar leche de otro animal no es lo habitual en la familia mamífera. Es una falacia “los niños primeros”. El ser humano adulto cuida su imagen corporal y hasta hace su rutina de análisis anuales para estar bien eutrófico, quiere peso normal, normo glucemia, normocolesterolemia. El niño que tiene a su alcance el más ecológico y recomendado producto para la normalidad, que podría darle el mejor crecimiento y desarrollo se ve impedido de la posibilidad de tomar leche materna. Por trabas culturales y falta de acompañamiento de servicios de salud. Lo más grave es cuando la lactancia se ve anulada por una persona educada para la sanidad. Violar los derechos de la infancia y de las familias se ha tornado una costumbre en este tema y cometer iatrogenia (daño que produce un acto médico) es aceptado por las sociedades que permanecen inmutables.

¿Porqué una mujer puede convertirse en donante?, ¿El volumen para donar de dónde sale? La mama no se puede vaciar en forma total, siempre queda un volumen residual. En ese residuo la leche contiene un inhibidor de la producción de leche (FIL), de modo que si el niño mama mucho, se lleva el inhibidor y se produce más leche, mientras que si el niño mama poco, el inhibidor se queda dentro y se fabrica poca leche. Cuando la madre espera varias horas a que el pecho esté lleno antes de darle lo que consigue es tener cada vez menos leche, porque el factor inhibidor de la lactancia (FIL) se va acumulando a medida que el pecho se llena. Si se empieza dándole biberones, primero se sacia con ellos y ya no quiere el pecho y por otro lado la succión del pecho con el biberón se realiza con la lengua hacia adelante, sobre la arcada dentaria del bebé y el pezón y la areola se succionan con la lengua detrás de esta arco dentario, así es como surge especialmente si no está instalada la lactancia el Síndrome de confusión de pezón. Este Síndrome es por mucho una de las más frecuentes causas de destete si no se sabe revertir. Hay muy pocas causas verdaderas para detener la lactancia. En estos casos ayuda dar a succionar un dedo de la madre al niño antes de cada mamada para ayudar a que se vuelva a prender correctamente al pecho. También se puede alimentar por este medio, o sea con la succión del dedo y la sonda al lado como aconseja el Dr. Jack Newman pediatra canadiense de reconocida autoridad en temas de lactancia materna.

Además del residuo de leche que es físicamente imposible extraer, al que llamaremos reserva anatómica, hay siempre una cantidad de leche que el niño podría sacar si quisiera pero que no saca casi nunca: la reserva funcional. El niño tiene tres herramientas: duración, frecuencia de la toma y un pecho o dos para controlar la composición de la leche. Las madres donantes saben estos mecanismos y pueden controlarlos para extraer bastante leche para alimentar suficientemente a sus hijos y compartir con otros niños hospitalizados o no, el excedente.

Cómo apoyar la lactancia natural. Cómo no perder la lactancia materna Sería fácil pensar un mundo donde realmente la lactancia fuese natural, todas las madres amamantarían y se enseñarían entre sí para que las dificultades de algunas fueran resueltas con facilidad. La lactancia es instintiva .La leche materna es un alimento “ ideal, natural y renovable”, Amamantar significa, menos degradación ambiental y menos gases de efecto invernadero y por ende menos contaminación. No se necesita electricidad para producir la leche materna y no se requiere de combustible para transportarla, reduciendo así las emisiones de dióxido de carbono, el principal gas de efecto invernadero. Hay 9 puntos de inflexión que vienen a ser las claves para un apoyo exitoso en Lactancia Materna: 1. Informar, acompañar y proteger a las embarazadas y a los lactantes de toda influencia que pueda trastornar el amamantamiento. 2. La puesta al pecho en la primera hora de vida con contacto piel a piel de la díada madre-hijo acompañado de contacto visual. El bebé debe mantenerse piel con piel con la madre tanto como sea posible inmediatamente después del nacimiento y por tanto como sea posible en las primeras semanas de vida. Los bebés prematuros (véase la hoja informativa “La lactancia materna del niño prematuro”) pueden iniciar la lactancia materna tanto, mucho antes de las 34 semanas de edad que parece ser la norma en muchos establecimientos de salud. Los estudios son ahora muy definidos, es menos estresante para un bebé prematuro amamantar a alimentarse con biberón. Desafortunadamente, muchos profesionales de la salud que se ocupan de los bebés prematuros no parecen ser conscientes de ello. La demanda espontanea es necesaria. No hay restricción en la duración o frecuencia de las mamadas. 3. No dar succionadores, otras leches o sueros y tetinas hasta que esté instalada la lactancia materna (aproximadamente 2 a 3 meses) evitando así el Síndrome de confusión de pezón. La madre se convence con facilidad de que no tiene suficiente leche, porque no la ve. 4. Sin duda el regreso a trabajo materno muy tempranamente después del parto, interfiere negativamente en conservar la Lactancia Materna Exclusiva hasta los 6 meses de vida

Cuando un niño mama cada vez menos, sale cada vez menos leche. El control local que comanda el FIL es cada vez más conocido e importante para regular la lactancia.

5. La introducción del biberón debería considerarse un verdadero problema de salud (una severa Iatrogenia), especialmente antes de los 6 meses de vida, pero para preservar una alimentación adecuada un niño normal o enfermo SÓLO debería recibir leche materna (sin leches de fórmula u otras leches no humanas).

En caso de necesidad cualquier mujer puede producir leche para tres niños, probablemente también para cuatro o cinco. Es así como funcionan los seres vivos. Lo mismo ocurre con el pecho.

6. Acompañamiento de la familia en el proceso instalación de la lactancia exclusiva hasta los 6 meses y después de introducir alimentación complementaria

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7. Cuando se introduce la alimentación complementaria después de los 6 meses debe ser paulatina, el agua que el niño necesita debe ser escasa (porque no alimenta y produce saciedad) para no producir adelgazamiento. 8. El aumento de peso del niño amamantado del tercero al cuarto mes de vida es en ocasiones aproximadamente un tercio de lo que aumento el primer o segundo mes y es frecuente causa de indicación errónea de destete. 9. La mejor alternativa cuando una madre no tiene leche por cualquier motivo es la leche humana de otra madre pasteurizada, no como en antaño las leches de fórmula que eran de segunda elección (por favor replicar este importante concepto)

Maltratada Leche de Madre La Lactancia Materna: Un recurso natural no considerado, obviado o eludido... He tratado de encontrar... y sigo buscando algún artículo de ecología, de recursos naturales en los libros de consulta de escuela primaria y secundaria, en artículos sobre metas del milenio de los mismos servicios de salud para ver si hablan de Lactancia Materna como un recurso natural y no lo encuentro. Son artículos que hablan de recursos sostenibles y sustentables: “Conservación de bosques”, “el uso racional de la energía” describen, preocupados, realidades como: “la dependencia de los recursos no renovables puede considerarse insostenible a largo plazo...”El mayor porcentaje de energía renovables proviene de la energía Hidráulica de un país...” Seguiré buscando. Se habla de “acceso al agua potable...“ ¿No tendría un niño el mejor y más seguro acceso al agua potable combinado con un alimento superior si sólo se alimentara de leche materna hasta los 2 años o más con alimentos sólidos o semisólidos complementarios. La producción y el uso de fórmulas infantiles generan emisiones de gases de efecto invernadero que aceleran el calentamiento global y además, producen contaminación y emisiones tóxicas dados sus residuos. Aunque todavía no se ha cuantificado en términos monetarios, hay muchos costos ambientales asociados con el no amamantamiento.

Mejorar los índices de Lactancia Materna es la medida de saneamiento básico más eficaz para disminuir la mortalidad infantil en menores de 5 años, más aún que el acceso al agua potable y más aún que el acceso a desagües cloacales, y que las vacunas mismas. A veces digo que dejar a un bebé sin lactancia Materna antes de los 6 meses es como dejar a un niño de 3 años en la intersección de dos rutas importantes, sabiendo que puede ser arrollado y morir, sabiendo que puede quedar enfermo o en silla de ruedas para toda la vida... y realmente creo que no se entiende. Dejar sin lactancia a un niño sólo, es grave, a todo un pueblo es más grave. El aprovechamiento de los beneficios de la lactancia materna, el no cierre de esas fábricas que son las mamas humanas , los beneficios ecológicos conocidos y los no conocidos, son los anclajes donde el mundo debería trabajar para una sociedad humanitaria, más justa e igualitaria.

Dra. María del Carmen Sortino

Médica Generalista. Pediatra de Salud Pública de la provincia Neuquén. Consultora Internacional de Lactancia Materna. Ex Jefe del Servicio de Atención Médica Ambulatoria Pediátrica Hospital Provincial Neuquén, Ministerio de Salud Neuquén, Argentina. Promotora en la creación del grupo de apoyo a la lactancia materna Chu- Chu- ua de la teta. Docente y guía en la Iniciativa Jardines maternales Municipales Amigos de la Madre y el Niño en Neuquén. Miembro del comité de lactancia de SAP en la filial Alto Valle de Río Negro y Neuquén. Artista plástica

720.450 toneladas de fórmulas infantiles se venden cada año en tan solo 6 países asiáticos y éstos, generan cerca de 2.9 millones de toneladas de gases de efecto invernadero. Esto es equivalente a 7.000 millones de millas recorridas por un vehículo promedio de pasajeros o a 1.03 millones de toneladas de residuos enviados a los vertederos. Eso si se estima que se necesitan más de 4.000 litros de agua para producir 1 kg de sucedáneo de la leche materna: fórmula láctea, mal llamada en la antigüedad: “leche maternizada”. Y nunca se valora toda la producción de agua que genera una mujer que amamanta, se menosprecia pero se sabe que la mujer no necesita consumir agua extra para producir la leche para su bebé. Sería entonces algo sumamente sano esperar, que se incluya el mejoramiento de las prácticas de la lactancia materna como parte de la en todas las acciones de reducción de la huella de carbono y de agua, y en la publicidad sobre el cambio climático, y como consecuencia lograr que los gobiernos asignen presupuestos adecuados para las políticas y programas que incrementen la lactancia materna, junto a los asignados para reducir la polución incluyan a la lactancia materna. Alentar las investigaciones para cuantificar la huella de carbono de la alimentación con fórmulas infantiles en nuestros países sería lo correcto.

Bibliografía González Rodríguez C. Un regalo para toda la vida, guía de la lactancia materna. En: Congreso argentino de lactancia materna. Buenos Aires: SAP; 2006. Cap. 1. Lactancia Bariloche. Material del Dr Jack Newman [Página principal en Internet]. S.año. [actualizada en may. 2016; acceso 12 ago. 2017]. Disponible en: http://www.lactanciabariloche.org/jnfolletos Red global de Bancos de leche humanos. Fundación Oswaldo Cruz [Página principal en Internet]. 2005. [actualizada en 2017; acceso 12 ago. 2017]. Disponible en: http://rblh.fiocruz.br/pt-br/ pagina-inicial-rede-blh Unicef. Bancos de leche humana en Cuba [en línea]. La Habana: Unicef Cuba, s.a. [acceso 12 ago. 2017]. Disponible en: https:// www.unicef.org/lac/Bancos_de_leche_humana_en_Cuba_ Arreglos_full.pdf

OBESIDAD INFANTIL: UN OBJETO COMPLEJO PARA INTERVENIR MG. MÉDICA MARY ÁNGELA SABADIN* MG. BIOQ. LILIANA MINGILLO** / MG. MÉDICO JORGE PEPE***

La complejidad de la obesidad infantil La obesidad se está convirtiendo en un gran problema para los niños y adolescentes de los países occidentales. Brasil es considerado un país en transición nutricional donde la desnutrición como consecuencia de la escasez de alimentos se encuentra controlada. Sin embargo la obesidad infantil ha emergido en regiones de distintos niveles socioeconómicos. La obesidad infantil es la enfermedad nutricional más frecuente en los niños y adolescentes de los países industrializados. Su valoración en los niños es más difícil que en los adultos debido a los cambios que se producen durante el crecimiento en el ritmo de acumulo de grasas y de las relaciones peso/talla. Es importante destacar que el sobrepeso en la infancia predispone a múltiples complicaciones de salud, como problemas respiratorios, la diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, elevando el riesgo de mortalidad en la edad adulta Los discursos articulados en torno a la obesidad, como todos los discursos científicos, están condicionados por la supremacía de ciertos tipos de explicaciones sobre el fenómeno, así como por las lógicas de reproducción de los paradigmas científicos dominantes en cada momento. En este sentido, la construcción médica del fenómeno de la obesidad tiende a resaltar su configuración bio-cultural, vehiculada a través de la referencia a procesos evolutivos y modernizadores que se yuxtaponen, y que desembocan mayoritariamente en la búsqueda de salidas individualizadoras como dietas, terapias, cirugías (CARVALHO y MARTINS, 2004). Numerosas investigaciones desde la teoría de estilos de vida y factores de riesgo han aportado al conocimiento al campo en los últimos años con una mirada simplista. Es así que surgen algunos factores de riesgo relacionados con la obesidad infantil como el peso de nacimiento, la obesidad de los padres, el tiempo frente a la televisión, la constante exposición a la publicidad de alimentos y bebidas de gran contenido calórico (llenos de grasas, azúcar y sal), como así también así como el temperamento del niño y la preocupación de los padres por su peso. Las acciones promovidas por los programas de prevención han originado cambios mínimos en el entorno socioeconómico. Los

objetivos para alcanzar los llamados estilos de vida saludables continúan centrados en modificar las conductas personales, tales como lograr un equilibrio energético y un peso normal, mejorar los conocimientos nutricionales o aumentar la actividad física. Sin embargo aun cuando se trabaja desde hace tiempo en ese sentido el éxito ha sido más bien modesto. Desde otro punto de vista, desde la socio-antropológica, y en particular la teoría social crítica se reconoce a la obesidad como una construcción social, contextualizada en los procesos históricos dinámicos y de amplio alcance (LÓPEZ, 2014). Desde los conceptos de Juan Samaja (2003), se consideran los aspectos individuales, vinculados a los espacios de intervención como la familia, la comunidad, el estado. Por lo tanto, la obesidad presentada por los niños, es moldeada y determinada por las familias (con sus prácticas y tradiciones), el Estado (con las leyes y políticas) y por los movimientos de los mercados (con la globalización) (BATISTELLA, 2008). En los últimos años se ha evidenciado la necesidad de conocer las percepciones y significaciones sobre el proceso salud/enfermedad/atención dentro de la cotidianeidad donde transcurre la vida de los actores. La importancia del estudio de lo cotidiano se basa en el conocimiento de que es en este espacio en donde las poblaciones construyen sus saberes y las múltiples respuestas y alternativas para la solución de lo que identifican como “problema de salud” (LINDÓN, 2002). Estos saberes, a veces alejados de los conocimientos de la comunidad científica, una vez rescatados, pueden dar luz a los problemas. Frente a los cambios acontecidos en las últimas décadas, la familia, especialmente la madre, mantiene la centralidad como fuente de apoyo, afecto y protección en cuanto a los hijos. En este sentido se sigue viendo a las mujeres como responsables naturales de las tareas del hogar y la crianza parece ser el núcleo duro de una potencial resignificación de la organización del tejido social en torno al cuidado (FAUR, 2012). Tal como lo demuestran numerosos estudios empíricos y de larga data, las formas de crianza, su variabilidad en el tiempo y en el espacio, su carácter relacional, la multiplicidad de actores que intervienen, de los lugares en los que se lleva a cabo y el tipo de persona que se espera como resultado,

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expresan la especificad cultural inherente a todo proceso humano (ORTALE, 2015).

En la infancia, los comportamientos alimentarios se ven influenciados por el ambiente donde los niños se desarrollan.

Una nueva línea de investigación ha surgido recientemente en la literatura que asocia los estilos de crianza con la obesidad infantil, asumiendo que los estilos de crianza son una característica general y estable de la paternidad que refleja tanto el grado de demandas como de control de los padres sobre los hijos, así como la capacidad de respuesta (HOERR, 2009; VENTURA y BIRCH, 2008; MACARINI et al, 2010).

En este sentido Sandra Restrepo y col. (2005) sostienen que

El concepto de estilos de crianza se ha aplicado a los estilos de alimentación. Las relaciones entre los estilos de alimentación y los hábitos alimentarios y el crecimiento han sido discrepantes; las relaciones más consistentes que se han visto son para los estilos de alimentación autoritarios (HUGHES, POWER et al, 2005; BLACK, CREED-KANASHIRO, 2012). Sin embargo ha habido relativamente pocos intentos de integrar las prácticas de alimentación con los estilos de alimentación tanto en investigaciones como en programas de intervención en la promoción de conductas de alimentación saludable y crecimiento. Además a pesar de algunas acciones implementadas hasta el momento, los índices de obesidad infantil siguen creciendo así como la inquietud que acompaña las perspectivas acerca del futuro de estos niños.

Prácticas cotidianas de cuidado, estilos de crianza y percepciones de barreras para el control del peso de madres de niños obesos La relación entre la obesidad y los comportamientos alimentarios tienen que ser comprendidos en el ámbito de la cultura alimentaria. Es así como Meléndez, J y col, señalando a Gracia, M., sostienen que la obesidad es un trastorno cultural, ligado a lo genético y familiar (MELENDEZ y col., 2010). La cultura alimentaria refiere al conjunto de representaciones, creencias, conocimientos y practicas heredadas y/o aprendidas, que están ligadas a la alimentación y que son compartidas por una cultura dada o un grupo social determinado (CONTRERAS y GARCÍA, 2005). Comer constituye la actividad más cotidiana y repetitiva de cualquier grupo humano, a cualquier tiempo. Las actitudes cotidianas de los individuos son dependientes y afectadas por factores sociales, culturales y psicológicos y representan dimensión fundamental en el análisis en salud. La alimentación es un fenómeno complejo y está basada en la necesidad biológica (que determina la búsqueda por el alimento); en el placer, (que es lo que ocurre cuando uno selecciona el alimento según sus memorias agradables); en las pautas culturales (cuando la selección y el consumo se superpone a la necesidad fisiológica) y en la realidad social (condicionado por sus ingresos). También es producto del entorno social, constituyéndose un rasgo característico de la cultura loca (DOMÍNGUEZVÁSQUEZ, 2008). El acto de alimentarse es una conducta que se desarrolla más allá de su propio fin y está cargado de significados y emociones Así se encuentra ligado a circunstancias y acontecimientos que muchas veces nada tienen que ver con la necesidad física de ingerir nutrientes (CONTRERAS, 1992). El mismo, involucra el sujeto en el sistema culinario del grupo social al que pertenece y este universo le permite asociarse a experiencias de comensalidad en que circulan sabores, aromas, texturas, imágenes y sonidos, que definen el placer o el desagrado con el acto de comer (CABRAL y col , 2012).

...“Algunas preferencias alimentarias de familiares, amigos y de personas que ellos consideren modelo para la alimentación, con variados efectos en el patrón de alimentación que pueden contribuir a riesgos para la nutrición y a un compromiso del estado de salud”... Las madres son de particular interés en la conducta alimentaria de los niños, ya que se ha demostrado que pasar mucho más tiempo que los padres en las interacciones directas con sus hijos a través de varias situaciones familiares. En los niños, el alimento se convierte en un material nutritivo apetecido por sus deseos individuales, capaz de satisfacer sus sentidos y apetito insertándose en sus costumbres y hábitos. Estos son transmitidos por la madre a través de la cocina, quien es encargada de transformar, al darle sentido y valor al acto alimentario. Transcribiendo a Sandra Restrepo y col. (2005), la madre dispone … “de lo que se come, cómo se come y cuándo se come, con lo que se convierte en un instrumento de sociabilidad al transmitir normas, códigos y representaciones con valor social y cultural”… A través del acto alimentario, la madre también le da sentido a lo cotidiano, trascendiendo el hecho físico del alimento y convirtiéndolo en una práctica de cuidado. Los resultados de las investigaciones indican que los propios comportamientos alimentarios de los padres y de sus prácticas de crianza influyen en el desarrollo de los comportamientos alimentarios de sobrepeso en niños (BIRCH y DAVISON, 2001). En la etapa escolar “el mundo del niño se amplía, al igual que las oportunidades de comer fuera del ambiente familiar, y se expone a diferentes alimentos y diversas formas de prepararlos, con distintos horarios y lugares” En sentido situacional, la hora de la comida no sólo permite la creación de patrones de alimentación, sino que posibilita la interacción social entre los miembros de la familia. Esto permitiría reforzar hábitos alimentarios saludables y prevenir conductas alimentarias problemáticas o, por el contrario, favorecer el establecimiento de creencias erróneas o la asociación entre emociones negativas y la alimentación (SILVA-GUTIÉRREZ, SÁNCHEZ-SOSA, 2006). Los modelos de alimentación infantil aplicados por los progenitores, están basados en la disponibilidad de alimentos en el hogar, las tradiciones familiares, el acceso a medios de comunicación y la interacción con los niños durante la comida. La exposición repetida del niño a estos modelos familiares, genera un estímulo condicionado que asocia determinados alimentos con eventos específicos (fiestas, castigos, estaciones, entre otros), ejerciendo un efecto modulador sobre su comportamiento alimentario (DOMÍNGUEZ VÁSQUEZ y Col., 2008). Dentro de las relaciones de padres a hijos respecto a la alimentación, el dominio excesivo por parte de los padres puede impedir el desarrollo de autocontrol de los mismos, o cuando aquellos presentan altos niveles de restricción o presión sobre la conducta alimentaria de sus hijos, también se observa una deficiente habilidad para controlar el consumo por parte de los niños (SILVA-GUTIÉRREZ C, SÁNCHEZ-SOSA, 2006). De forma similar, las conductas y las actitudes de los padres durante las comidas pueden generar ambientes de cordialidad que

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reduzcan el riesgo para emitir conductas patológicas de control de peso; entre mejor es la atmósfera, se presentan menos problemas al respecto. Las evidencias científicas han indicado que la imposición de controles estrictos de los padres puede potenciar las preferencias de alto grado en grasas, alimentos de alta densidad energética, limitar la aceptación de una variedad de alimentos de los niños, y alterar la regulación de la ingesta de energía mediante la alteración de la capacidad de respuesta de los niños a las señales internas de hambre y saciedad. Esto puede ocurrir cuando los padres si bien se encuentran preocupados por el peso de los niños, asumen que ellos necesitan ayuda para determinar qué, cuándo, cuánto comer y cuando los padres deben imponer prácticas de alimentación infantil (BIRCH y FISCHER, 1998; SCAGLION S y col 2008).

Prácticas del control de la obesidad infantil La asociación entre la obesidad infantil y los factores de riesgo de enfermedades crónicas, su persistencia en la edad adulta, y el escaso éxito en su tratamiento, han llevado a los organismos internacionales a plantear a los gobiernos la necesidad de prevenir el problema con medidas que promuevan una alimentación saludable y la actividad física en los niños. Desde una mirada compleja de la problemática se ha instado al involucramiento especialmente de los sectores educación, salud, la industria de alimentos y los medios de comunicación, en el marco de una adecuada regulación. En la actualidad se enfatiza la necesidad de utilizar modelos educativos cuando se diseñan y realizan intervenciones orientadas a lograr cambios de conductas que contribuyan a prevenir y controlar la obesidad y otras enfermedades crónicas. Todos ellas plantean como es esencial explorar las percepciones, expectativas y conductas en este caso de los padres o tutores ya que ya que serán estos los que influyan de manera decisiva en la adopción de hábitos y conductas saludables en sus hijos con sobrepeso u obesidad (RODRÍGUEZ, 2012; OLIVARES, BUSTOS y Col, 2006) Entre los múltiples factores de riesgo para presentar obesidad en los niños que se han descrito en la literatura se encuentra la percepción parental inadecuada del estado nutricional de sus hijos, que oscila entre un 10,5-79% según diferentes reportes. (BRACHO y RAMOS, 2007) Una meta primaria de la salud pública debe ser el desarrollo de programas de prevención basados en la familia para el sobrepeso infantil. Los programas de prevención eficaces deben centrarse en proporcionar orientación anticipada sobre la crianza, de fomentar patrones de preferencia y la selección de alimentos en los niños más consistentes con las dietas saludables y promover la capacidad de los niños para autorregular su alimentación. Los padres crean ambientes para los niños que puedan fomentar el desarrollo de conductas saludables de alimentación y peso, o que pueden promover el sobrepeso y aspectos de los trastornos alimentarios. Las características de estos entornos incluyen factores sociodemográficos, actividad de los padres, estilos alimentarios de los padres y los estilos de alimentación infantil de los padres (SCAGLIONI S y col, 2008). Además, dan forma al desarrollo de comportamientos alimentarios de los niños, no sólo por los alimentos que hacen accesibles, sino también por sus propios estilos de alimentación y sus comportamientos con las comidas. De esta forma, se asocian con comportamientos alimenticios de los niños, incluidos los estilos alimenticios específicos, la selección de alimentos y preferencias

y la regulación de la ingesta de energía (BIRCH, FISCHER, MARKEY y col, 2001).

Algunos hallazgos de una investigación en la ciudad de Renacença Producto de la investigación llevada a cabo en la ciudad de Renascença-PR-BRASIL, se han encontrado algunos hallazgos empíricos que ponen a la luz la complejidad del cuidado infantil y la obesidad (SABADIN, 2015). A través de una metodología cualitativa se exploró y trato de comprender las cuestiones relacionadas con las prácticas para el cuidado del peso de los niños obesos, las dificultades percibidas por los cuidadores para realizar dichas prácticas así como los estilos de crianza en el ámbito doméstico de las familias. Los participantes del estudio fueron los niños y sus cuidadores. Los niños del muestreo se tomaron desde una población de 223 escolares con edades entre 7 y 8 años de la ciudad de RenascençaParaná, Brasil en el año 2014. Desde los registros escolares tras la evaluación nutricional rutinaria de la escuela, se encontró 38 niños con obesidad/sobrepeso, desde allí, según los criterios de accesibilidad e interés en participar, se seleccionaron 4 niñas y 4 niños junto a sus madres. La triangulación de métodos y técnicas de recolección de datos, como las entrevistas y los grupos focales, permitieron analizar las experiencias cotidianas y las percepciones a que dan lugar los cuidadores y sus hijos desde un enfoque fenomenológico. Por lo tanto se toma como fundamento epistémico el construccionismo social y como metodológico la fenomenología, ya que lo valioso e importante de esta investigación fue explorar las realidades de las madres y las construcciones que forman parte de su mundo subjetivo.

Las familias de los niños de Renascença El hogar, al igual que otros entornos sociales, influye e interactúa con predisposiciones genéticas y psicológicas a la obesidad infantil (MORAES, DÍAS, 2013; VENTURA y BIRSH, 2008). Además es el nicho donde convergen la crianza y los estilos de alimentación de los niños. En término del micro ambiente familiar, la mayoría de los niños de la muestra se desarrollan y crecen en familias nucleares. Por lo tanto se puede evidenciar que las mujeres siguen reproduciendo un rol tradicional donde la responsabilidad en relación a la alimentación solo la asume la mamá, a pesar de que algunas de ellas, al igual que sus parejas tienen empleo. Según los discursos de las entrevistadas, la participación de los hombres en estas actividades es nula. El cuidado de los niños y el trabajo doméstico, en algunas de las mujeres forma parte de la cotidianidad de sus vidas. En otras se les suma el trabajo remunerativo fuera del hogar, por lo tanto las jornadas laborales se alargan y pasan a ser mujeres multifacéticas (AVILA ORTÍZ, 2012). Por lo descripto, y coincidiendo con otras investigaciones, la unidad básica de análisis para la comprensión del estado nutricional de los niños se establece en la diada madre- hijo (BRONFENBRENNER, 1987; RESTREPO M, GALLEGO M. 2005). Si bien es sabido el papel preponderante que tiene las familias en la generación de hábitos alimentarios y de actividad física de los niños que se asocian con mayor riesgo de desarrollo o sostenimiento de la obesidad, fue evidente en este estudio, el papel de la madre como una figura central en el desarrollo de los mismos y específicamente, en este caso, en el desarrollo de hábitos sa-

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ludables. Estas madres, según Restrepo-Gallego (2005) serían el eje central de la salud de los hijos. Muchos autores han relacionado el nivel educativo de los padres, especialmente de la madre a la adopción de hábitos alimentarios poco saludables que llevan al sobre peso y la obesidad de los niños (GONZÁLEZ JIMÉNEZ, 2012; CLARK y col., 2007; PLACHTA-DANIELZIK et al, 2010). En referencia a esta situación, la mayoría de las madres han referenciado más de 12 años de educación normal (estudios superior o técnico), solo dos con 9 años (educación fundamental completa) y una sola con educación fundamental incompleta, por lo tanto podría decirse que el ambiente educacional del grupo, no sería un obstáculo para una buena alimentación de los niños. La obesidad aparece a nivel familiar en la mayoría de los niños de la muestra, más específicamente la presencia de madres obesas. Estos datos podrían estar de acuerdo con algunas investigaciones que han concluido que las tasas de obesidad infantil se asocia con la obesidad materna, lo que indica que la relación madrehijo como un factor de riesgo para la obesidad infantil (JAHNKEWARSCHBURGER, 2008; ESCRIVÃO y col, 2000; FARIAS DE NOVAES y col, 2008) Sin embargo, según Camargo y col (2008) es difícil establecer si se trata de un factor genético o de una “herencia cultural” por transmisión de modelos y patrones de alimentación poco saludables. Lo más probable es que exista una mezcla de factores, donde las conductas alimentarias familiares parecen ser relevantes.

Las prácticas de cuidado de las madres De acuerdo a la literatura, la paternidad o crianza podría afectar la alimentación y la actividad física de los niños mediante prácticas, estilos y estrategias que se han estudiado con mayor frecuencia relacionada a la alimentación no así a la actividad física (FLORES PEÑA y col., 2009). La mayoría de las madres participantes explicitaron alguna tipo de práctica de control parental, en general referida a como qué, cuánto o cuando comer a través de estrategias de conducta específicas (BIRCH y FISHER, 2006). Según Domínguez Vázquez y cols. (2008) al referir a la conducta alimentaria infantil, expresa que se configura a partir de las estrategias usadas por los padres para “controlar lo que come el niño”, a las que el niño responde usando diferentes mecanismos de adaptación y que finalmente se reflejarán en indicadores de salud tangibles como el peso y la adiposidad. Es así que las prácticas relatadas fueron presionar o insistir a los niños a comer, restringir el acceso o seleccionar los alimentos o grupos de alimentos, el cambio de presentación de las comidas. Estos comportamientos maternos reflejarían algún tipo de conocimiento de las madres en cuanto a alimentación saludable, aunque desde sus propios dichos en el grupo focal, sienten necesidad de una educación nutricional. Esta situación es similar a las reportadas en otros estudios, como el de Menéndez y col (2011) en Chile donde a través del trabajo con madres de preescolares, en los grupos focales observaron que tanto en actividad física como en alimentación saludable las madres demostraron tener conocimientos, asociando la alimentación saludable con el consumo de frutas y verduras. Sin embargo, estos comportamientos maternos no han influenciado en el peso de sus hijos, ni son suficientes para generar hábitos alimentarios saludables de ellos ya que mayoría relató alimentos con alto contenido energético. La mayoría de los estudios que examinan las prácticas de alimen-

tación de los padres se han centrado en el uso del control de la alimentación de los niños, tales como la restricción de alimentos y presión para comer. Según Jeanne M Tschann et al (2013), dichas prácticas pueden afectar la capacidad de los niños para autorregular su ingesta de alimentos, haciendo que los niños se concentren en las señales externas en lugar de su propia hambre y saciedad. Al centrarse en las señales externas, niños que son presionados a comer pueden percibir los alimentos como menos deseable, mientras que los niños cuyos padres limitan la cantidad de alimentos pueden percibirlo como más deseable. También se cree que estas dos prácticas de alimentación para anular las señales internas de los niños en relación con el hambre y la saciedad dan lugar a patrones de alimentación negativas (FISHER y BIRSH, 1999; BIRSH, FISHER, DAVIDSON, 2003; CLARK H y col, 2007).

Percepción materna del peso del niño Las madres participantes han reconocido su preocupación por el estado nutricional de los niños. El reconocimiento del sobre peso u obesidad de los hijos, se ha encontrado en 7 de las 8 madres entrevistadas a través de la valoración del peso por la forma del peso como por la utilización de tallas de ropa que corresponden a niños de mayor edad. Esta realidad daría cuenta que las madres tendrían algún tipo de nociones de peso y estatura o de estándares de crecimiento y desarrollo. Las madres de los varones, todos con sobrepeso, no presentaron dificultades en el reconocimiento de su sobrepeso, ante la pregunta en la que se les pedía clasifican a su hijo dentro de las categorías obeso, sobrepeso o normal. La mayoría de ellas son obesas. Así mismo reconocieron que sus hijos usaban ropas de talles correspondientes a edades más grandes. Sin embargo las madres de las niñas, si bien pudieron declamar la obesidad de las mismas, no hicieron lo mismo al referenciar el uso de ropa. Esto podría estar relacionado con la construcción social de la imagen cuerpo femenino, donde la delgadez se considera una situación ideal aceptación y éxito social (BOA-SORTE N y col, 2007). Estas mujeres, en el proceso de la percepción, estarían poniendo en juego sus referentes ideológicos y culturales que reproducen y explican la realidad. También como representantes femeninas y obesas pueden sentirse marcadas desde la concepción social de la obesidad, con diversos prejuicios. En ese sentido la concepción social de la obesidad, provoca que las personas marquen a los individuos obesos con diversos prejuicios que carecen de fundamentos racionales trayendo como consecuencia la marginación social, decremento de la autoestima y de la calidad de vida.

Dificultades para llevar a cabo prácticas de cuidado Precisamente la actitud de los familiares más cercanos a los niños aparece como una de las intervenciones que las madres consideran como un límite a su capacidad para proporcionar comidas saludables o para permitir a sus hijos a jugar al aire libre (LINDSAY AC y col, 2009; MORAES MACHADO, DÍAS, 2013). Las prácticas llevadas a cabo por las madres de los niños de Renascença-Paraná coinciden con estudios anteriores que muestran que las relaciones familiares juegan un papel central en relación con las prácticas de alimentación infantil. Las redes familiares son ambientes sociales importantes dentro de la cuales se desarrollan

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las conductas relacionadas con la alimentación de los niños pequeños (LINDSAY AC y col, 2015; POCOCK M y col., 2010). La figura paterna aparece en algunos relatos de las madres como no involucrada o interfiriendo en los comportamientos preventivos los niños con sobrepeso y obesidad. Esta situación referenciada deja en soledad a las madres como parte del deber de llevar a cabo los problemas de crianza. Es así que podría reforzar la imagen patriarcal que atraviesa la sociedad. En el caso de los abuelos, aparecen contradiciendo a las decisiones maternas de alimentar sus hijos. Esta situación, en concordancia con los dichos María Ávila Ortiz (2012) podría deberse a las creencias atravesadas por una atribución de cariño a través de la comida. Esto podría evidenciar, según la autora, en un enfrentamiento intergeneracional relacionado con la alimentación infantil. En el estudio realizado por Lindsay y col (2012), realizado en Argentina se encontró que, según las madres, los abuelos permiten a sus nietos comer lo que quieran, causando dificultades a los padres en término de hábitos alimenticos saludables de los niños. En este sentido, Pocock y col (2010) sostienen que las influencias intergeneracionales en las creencias y conocimientos de salud sugieren que las estrategias de promoción de la salud pueden ser más eficaces si se dirige a la familia más amplia, en lugar de a los padres solos.

Los estilos de crianza Según los resultados de esta investigación, se han evidenciado algunos rasgos de las relaciones madre/ hijos de dichas tipologías de estilos de crianza y la relación de ellas con el género de los niños y el contexto familiar. Las madres de las niñas obesas se caracterizaron por presentar atributos del estilo autoritario (alta exigencia / baja capacidad de respuesta). Según sus dichos sobre la alimentación y la observación de los modos de relacionarse a través de gestos de afecto, tono de voz, con las niñas, se podría decir que evidenciaron alguna práctica control o presión o restrictivas en cuanto a la alimentación, pero también cierta comunicación ellas, sin estar indiferentes a sus reclamos. Desde el ámbito de la alimentación, estas madres, referenciaron comportamientos tales como la restricción de ciertos alimentos u obligando a las niñas a comer otros alimentos. Por lo tanto, se podría inferir que se caracterizan por intentos de controlar la alimentación, con poco respeto por las opciones y preferencias de las hijas. Los estilos de alimentación de las madres de las niñas obesas participantes y los alimentos que las propias niñas identificaron, parecerían coincidir con los resultados de Birch y Fisher (1995) quienes encontraron una asociación de los estilos autoritarios con un menor consumo de frutas, jugos y verduras, mientras que los democráticos o conciliadores con una mayor disponibilidad de frutas y verduras, mayor consumo de frutas y verduras y baja ingesta de comida chatarra. Años después Fisher y Birch (2000) publicaron que cuando los padres restringen a su hijo el consumo de alimentos ricos en grasa y azúcar (una forma de control autoritario), los niños eran más propensos a fijarse en aquellos alimentos y consumir más de estos “alimentos prohibidos” incluso cuando estaban saciados. Las diferencian entre las madres de los varones y aquellas de hijas obesas podrían tener una explicación cultural. Lidia Weber y col (2004), quienes exploraron los estilos parentales entre fa-

milias brasileiras, sostienen que normalmente en el imaginario común, las niñas precisan más cuidado por ser más frágiles que los niños que por ser más fuertes tienen más autonomía. Esto denota una posible influencia de la cultura machista que da a los hombres una mayor libertad que persiste en las sociedades brasileñas aun hoy.

A modo de síntesis En este trabajo se ha sostenido, desde la salud familiar y comunitaria con un enfoque socio antropológico y en particular desde teoría social critica, el reconocimiento de la obesidad infantil como una construcción social, contextualizada en un proceso histórico dinámico. Por lo tanto los discursos y las imágenes recogidas de las madres de los niños y niñas que participaron de la investigación, revelaron de alguna forma, las maneras de concebir, construir y vivir el cuerpo en el tiempo y espacio social donde transcurren sus vidas en la cotidianidad. Estos escenarios compartidos por las madres reflejan lógicas ligadas con la disposición de las formas de organización y representación la sociedad que le sirven de génesis y contexto de desarrollo (NAVAS LÓPEZ, 2014). Los hallazgos de esta investigación ponen de manifiesto y enriquecen el estado actual de la cuestión en el sentido de la complejidad del tema donde la perspectivas predominantes biomédicas y epidemiológicas de estilos de vida no resuelven por si solas dicha situación. Según Susana Ortale (2015) las intervenciones médico sanitarias se dirigen a incidir en resortes individuales y familiares considerados parte importante de la etiología de comportamientos catalogados como patológicos. El enfoque de estilo de vida forma parte de la llamada “Salud persecutoria” que se presenta como un efecto secundario de la promoción de la salud. En palabras de la autora anterior es como …“si el camino responsable para una buena salud dependiera esencialmente de acciones responsables individuales, sin cambios en el importante nivel de responsabilidad de empresas, instituciones y de las relaciones políticas y económicas entre países”... La definición de la obesidad desde el consumo excesivo de calorías en relación a un menor gasto energético y a la sedentarización, ha justificado ciertas estrategias desarrolladas en los diferentes ámbitos con el objetivo de alcanzar hábitos de vida más saludables homogéneas en contenidos y acciones. Coincidiendo con Mabel Arnaiz (2009), pensar los actuales los estilos de vida como inadecuados y/o desestructurados está sirviendo, para legitimar mecanismos de prevención e intervención en una dirección determinada como lo es normativizar la vida cotidiana y para reproducir y mantener ciertas prácticas biomédicas. Ante las restricciones del enfoque de estilo de vida, sin desconocer los aportes del mismo, se ha pretendido adoptar para la comprensión de la temática otro paradigma que ha emergido en el campo de la salud como los anteriormente citados. La crianza puede contribuir a reducir las brechas que se presentan en cuanto a la convención de los derechos de la infancia pero lo que hay que comprender es que la crianza trasciende la madre y las familias, desde la propia construcción social de la definición. Para el caso de la obesidad infantil, desde los resultados de la investigación, se hace necesario repensar por un lado las relaciones que se establecen entre las prácticas de crianza y los estilos de crianza de los padres en el peso de los niños y por otro

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como dichas influencias pueden afectar el estado físico, anímico y emocional de los niños. Pero estas relaciones no se presentan desde una lógica simplista, no solo contribuye la familia con centro en la madre, sino también el mercado, el Estado, las redes sociales, la sociedad civil. Por lo tanto las políticas de intervención deberían dejar de lado la visión tradicional de la familia y el rol de las mujeres (políticas paternalistas), apuntando a la desfamiliarización y desmercantilización de la crianza (FAUR E, 2012). Coincidiendo con Susana Ortale (2015) existen muchas brechas para alcanzar las metas referidas en la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas y la crianza puede contribuir a reducirlas si no solo se atiende a los aspectos microsociales sino también los macro sociales. En este sentido el Estado deberá proveer servicios y regular acciones articulando las familias, las comunidades, los barrios y compartidas con distintos actores involucrados en la crianza desde el derecho de los niños y la equidad de género. En otro plano de la cuestión, en término de las consideraciones de Carvalho y Martins (2004) en Brasil, se presenta un reto interesante en articular formas de intervención que desborden lo sanitario y se dirijan a rearticular culturas alimentarías locales (productos, formas de cocinar etc.), lo cual conlleva además actuar sobre la redes socio-económicas .Las estructuras económicas, comerciales y sanitarias deberán tomar conciencia de su configuración asimétrica, casi siempre en pos de una industria alimentaria y de una organización de la vida social que hace difícil construir soluciones serias.

Mg. Médica Mary Ángela Sabadin

Médica Cirujana Pediátrica. Renascença- Paraná/ Brasil. Magister en Salud Familiar y Comunitaria, Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER)

Mg. Bioq. Liliana Mingillo

Magister en Salud Familiar. Facultad de Ciencias de la Salud UNER. Consultora UNER

Mg. Médico Jorge Pepe

Pediatra Neonatólogo SAP. Investigador Categoría III Sistema Universitario Nacional. Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud UNER 98

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EN BÚSQUEDA DE LA SALUD RESPIRATORIA INTEGRAL PARA NUESTROS NIÑOS DR. ALFREDO SIERRA RABASCALL*

La Declaración Universal señala que el niño gozará de una protección especial y dispondrá de oportunidades y servicios para que pueda desarrollarse física, mental, moral, espiritual y socialmente en forma saludable y normal, así como en condiciones de libertad y dignidad . Entender la salud y normalidad implica un proceso de analisis desde lo vivencial y lo teórico. Separar de la salud humana lo respiratorio será muy difícil ya que todas las funciones vitales están integradas . “El cuerpo humano es un solo órgano y la vida una misma función” (Hipocrates 460 a C 370 a C ). La salud respiratoria es fundamental para el logro del buen vivir, entendiéndolo como un proceso de relación dinámica entre el ser humano y su medioambiente. Que el aire libre de contaminación fluya hacia un niño cuyo aparato respiratorio se encuentra en proceso de desarrollo, maduración estructural, funcional y de adaptación para lograr el máximo potencial según su edad enfrentando los múltiples desafíos a los que se expone ( agentes : físicos, químicos, biológicos o psicológicos ) pudiendo realizar un adecuado intercambio gaseoso a nivel alveolo capilar y entregar el oxígeno necesario a nivel celular para las funciones de vida, debe ser su objetivo final. Es decir, un sistema respiratorio indemne y funcional en un niño sano. Para entender esa relación dinámica con el medioambiente debemos incluir en ella los aspectos biológico, sicológico, social y cultural que hacen y pertenecen al niño ya que éstos se modifican notablemente cuando un niño enferma. Lo genético o hereditario, los estilos de vida, la condición socioeconómica y su interacción con el medioambiente producirán salud o enfermedad. La aplicación óptima del conocimiento científico que posea el pediatra, la experiencia que le confiere la aplicación adecuada de sus competencias logradas en la práctica médica, aunado a un verdadero compromiso ético, moral y de amor por el paciente, su familia y la comunidad, serán los elementos fundamentales para el éxito en salud. Así tendremos niños sanos desenvolviéndose en los diferentes campos en que participan, para bienestar propio y de su comunidad, permitiéndole llegar a una adultez útil y productiva.

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El niño y su familia deberán participar activamente, interactuando con su médico en la crianza, cuidado, educación para el fomento de la salud, protección específica, prevención, diagnóstico temprano de las enfermedades respiratorias, recibiendo un tratamiento oportuno de éstas, para recuperar la vitalidad y la conciencia de estar bien, la adherencia al tratamiento se dará gracias a una alianza terapéutica y una evaluación periódica. El pediatra deberá estar familiarizado con lo normal, es decir con lo natural del proceso de la respiración en las diferentes etapas de crecimiento y desarrollo del niño, conocer como éste desde su nacimiento se adapta y logra realizarla , para poder interpretar la normalidad y sus variables o la alteración estructural o funcional del aparato respiratorio, calificándola de enfermedad aguda o crónica , adquirida o congénita. Para esto es necesario conocer la estructura anatómica de sus componentes, la función específica de cada uno y como se integran en un objetivo común . Conocer los mecanismos de defensa del aparato respiratorio es fundamental ya que su alteración condicionará enfermedades que tendrán una forma de presentación característica, con signos y síntomas que el pediatra deberá jerarquizar para dar la interpretación clínica correspondiente, desde la de mayor frecuencia a la de menor, localizar el daño en el contexto de lo respiratorio, solicitar los exámenes complementarios de ser necesarios , desde lo más sencillo, económico, util, eficaz y menos invasivo o de riesgo a lo más complejo para el niño. Es importante conocer la epidemiología de las enfermedades respiratorias a nivel mundial, regional, nacional y local, para poder ubicarnos en nuestra realidad. Debemos tener en cuenta que la enfermedad respiratoria tiene una alta morbilidad y mortalidad sobretodo en niños menores de cinco años. Corresponde a cerca del 60% de las consultas ambulatorias y 40% de las hospitalizaciones. Dentro de las enfermedades prevalentes de la infancia, las infecciones respiratorias agudas (IRA) son muy frecuentes y dentro de ellas la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y sus complicaciones son las principales causas de mortalidad. La Bronquiolitis y los síndromes de obstrucción bronquial en los

EXPERTOS / 13_ EN BÚSQUEDA DE LA SALUD RESPIRATORIA INTEGRAL PARA NUESTROS NIÑOS

lactantes ocupan un sitial muy importante por su frecuencia, heterogenicidad y severidad. El Asma bronquial de alta prevalencia en nuestro medio (16% Guayaquil y 12% Quito en niños entre 13 y 14 años según el estudio ISAAC en Ecuador) justifica el necesario conocimiento como problema de salud pública y las consecuencias de un diagnóstico tardío o manejo inadecuado. Los problemas respiratorios en el período neonatal, congénitos o adquiridos y sus consecuencias son causa de alta morbimortalidad, además de las secuelas producto de la agresión o secundaria a la aplicación de alta tecnología y terapéutica compleja sobretodo en niños cada vez más prematuros o con comorbilidades, lo que amerita un enfoque y manejo multidisciplinario. Las enfermedades respiratorias recurrentes de mayor o menor gravedad o las crónicas como Fibrosis quística, Disquinesia ciliar primaria, Neumopatías intersticiales, Inmunológicas, Enfermedad pulmonar crónica postviral etc., exígen del pediatra una actitud de alerta para sospecharlas y buscarlas dentro del cuadro clínico de la enfermedad respiratoria recurrente o asociada a la alteración de otros aparatos o enfermedades sistémicas, que alteran el adecuado crecimiento y desarrollo del niño. Las lesiones por aspiración como las causadas por cuerpo extraño en vía aérea, trastornos de la deglución, enfermedad por reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica, condicionarán grave alteración de vía aérea y pulmonar debiendo diagnosticarse y corregirse oportunamente. La Tuberculosis aún presente en nuestros países y en el mundo amerita conocerla e identificarla tempranamente en niños de riesgo, buscándola como probable diagnóstico, sobre todo cuando hay sospecha de contacto con adulto enfermo. El pediatra tanto de atención primaria u hospitalaria, deberá recibir una capacitación que le permita tener una visión objetiva de la realidad del sector donde ejerce, conocer las causas que generan la enfermedad,detectar los factores protectores, determinantes y precipitantes para actuar oportunamente.

El aporte de las subespecialidades pediátricas como la Neumonología al clínico pediatra será de apoyo en las situaciones de mayor complejidad para un diagnóstico y tratamiento compartido. En la experiencia docente y asistencial de la pediatría, me ha sido común descubrir que no se conoce y por lo tanto no se da importancia a la actividad al aire libre, juegos, actividad física y deportes que estimulen un adecuado mecanismo de ventilación y el uso correcto de la musculatura respiratoria, aplicando técnicas fisiológicas de respiración que mejoren y mantengan la higiene respiratoria del sano y del enfermo. Cuando preguntamos a nuestros estudiantes del posgrado de pediatría sobre las recomendaciones para mantener y mejorarla salud respiratoria de nuestros niños, obtenemos pocas respuestas correctas, sin embargo cuando preguntamos sobre enfermedades respiratorias comunes y aun las más raras son unos expertos. Por tal motivo es menester insistir que en el pregrado y postgrado se integren y se cumpla una puericultura del niño. Es de suma importancia fomentar hábitos y costumbres saludables en nuestros niños y sus familias que potencien los mecanismos de defensa propios gracias a una alimentación equilibrada y óptima, sueño y descanso adecuados e integrándolos como terapéutica a las recomendaciones higiénico dietéticas que indicamos a nuestro paciente. Escenarios como el hogar, el barrio, la escuela, centros deportivos, inclusive los centros de salud y el hospital entre otros, serán las áreas de acción del pediatra junto al personal de salud con la participación de padres, cuidadores, profesores etc. La lucha contra el tabaquismo, enfermedad de inicio pediátrico, contra el consumo de drogas ilícitas y sus consecuencias, la elaboración y exigencia del cumplimiento de leyes de protección del medio ambiente y de los pacientes vulnerables por ser portadores de enfermedades respiratorias discapacitantes deberá ser liderada por el pediatra comprometido.

Conocer y ubicar en el análisis al niño en su entorno y entender los cambios que ocurren en su organismo como consecuencia de una salud ambiental inadecuada, por pobreza, analfabetismo, embarazo adolescente, ausencia o inadecuada lactancia materna, malnutrición, hacinamiento, esquema de vacunación ausente o incompleta, asistencia a guarderías, enfermedades preexistentes o comorbilidades, falta de asistencia médica y control. Condiciones éstas de desventaja que lo pondrán en mayor riesgo de enfermar gravemente. El Pediatra deberá reconocerlas, comprender la evolución de la historia natural y social de la enfermedad, para posteriormente analizar, discernir y definir un diagnóstico e iniciar el plan terapéutico más apropiado. Trabajando individualmente o en equipo ya sea en forma interdisciplinaria o interinstitucional para poder actuar pronta y coherentemente en el manejo de las patologías de baja o alta complejidad. La aplicación del juicio clínico, del sentido común, la elección adecuada de los métodos para clínicos de diagnóstico: como los de laboratorio, imágenes, pruebas de función pulmonar, broncoscopía, entre otros, facilitarán o acercarán al correcto diagnóstico. La posibilidad de mantener una educación médica continuada, actualizada y contar con guías y protocolos de manejo adaptables a cada realidad, nos permitirán en forma secuencial llegar a un diagnóstico, tratamiento adecuado y seguimiento de nuestro paciente.

Dr. Alfredo Sierra Rabascall

Neumólogo Pediatra. Profesor del postgrado de Pediatría de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil-Ecuador. Ex presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Neumología

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EL COMPROMISO CON EL NIÑO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD PROF. DR. OLIMPIO RODRÍGUEZ SANTOS*

A pesar de las dificultades económicas ocasionadas por el bloqueo de los Estados Unidos hacia la mayor isla del Caribe la atención al niño sigue siendo una prioridad del Estado cubano. Los resultados se aprecian en varios programas de salud que hoy se pueden conocer a través de sitios de Internet y por las redes sociales. Si el tema de la salud pública cubana ha sido espontáneamente difundido esto se debe fundamentalmente a los resultados de la mortalidad infantil que se mantienen, desde hace varias décadas, entre los de mejores impactos en el mundo. El año que recién culmina cerró con mejoría en los principales indicadores sanitarios, con magníficos resultados en el programa materno infantil (PAMI). En el 2016, la mortalidad infantil fue de 4.3 por cada mil nacidos vivos, manteniéndose entre las mejores naciones y a la altura de los países más desarrollados de Europa y de Japón. (1) Estos resultados guardan estrecha relación con todo el trabajo del PAMI. (2) Se enfatiza en la atención primaria de salud (APS) donde el trabajo del médico y la enfermera de la familia como equipo básico de salud (EBS) trabaja estrechamente con el grupo básico de trabajo (GBT) integrado, entre otros, por clínicos pediatras y clínicos de adultos, los que mantienen un estrecho vínculo laboral con los demás niveles de salud. El EBS y el GBT salvaguardan como tareas básicas el cumplimiento del Programa de Atención Médica Integral a la Familia y a la Comunidad, el pesquisaje sistemático y la dispensarización. (3) El pesquisaje activo descansa fundamentalmente en la exploración clínica sistemática y periódica de la población objeto de atención de salud. Tiene como meta final la disminución de la mortalidad específica de la enfermedad sujeta a pesquisa y la identificación del mayor número de individuos a los que se les ofrece la posibilidad de un tratamiento oportuno y efectivo, para mejorar su calidad de vida. La dispensarización se basa esencialmente en el desarrollo de un enfoque de riesgo en el que el seguimiento de cada persona es considerado de acuerdo con sus características individuales y los problemas que de forma integral pueden afectar su salud. Se recogen en un libro los datos generales de cada paciente y la enfermedad que padece y se lleva un control de ellos de acuerdo a su condición de salud. A lo anterior se suma el desarrollo de la educación que ha ganado,

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en todos sus niveles, prestigio internacional. Programa en el cual los niños y adolescentes tienen prioridad disfrutando de forma gratuita y obligatoria la educación. En el mismo sentido, cualquier persona natural sin importar la edad puede matricular, sin costo alguno, una o más carreras universitarias. Las maestrías y doctorados también están abiertas a todos sin que haya que pagar nada por lograr un título académico o un grado científico. Desde varios países del mundo, numerosos jóvenes desean estudiar en Cuba y las solicitudes de pasantías se hacen más evidentes cada año. (4) Por otro lado, la escuela latinoamericana de medicina (ELAM) gana más prestigio internacional cada día y en ella se forman médicos de todos los continentes que hacen su práctica laboral en la APS y en hospitales. Fiel a la concepción que sitúa al ser humano en el centro de la práctica política y la gestión gubernamental, la Asamblea Nacional aprobó en la Ley del Presupuesto para 2017, destinar el 72% de los gastos corrientes del Estado a los servicios sociales básicos vinculados a la calidad de vida de la población y las prestaciones de la seguridad social. (5) En este acápite continúan siendo los niños la prioridad en todas las instituciones de salud y educativas. El interés por el trabajo que se realiza con los niños se comprueba cada día en las visitas académicas y de turismo que realizan a Cuba diferentes profesionales del mundo y fundamentalmente los Pediatras. Desde que nace un niño, el Pediatra, como ningún otro profesional, se ocupa de manera comprometida con las evidencias científicas del crecimiento, desarrollo y alimentación. Esto lo hace a la par de los progenitores de la nueva personita. Los niños deben alimentarse y hay que enseñarlos a cómo hacerlo bien. Esta vigilancia minuciosa, en cada una de las visitas de puericultura, constituye lo cotidiano en el ejercicio de la Pediatría. Ellos saben que una talla baja para la edad, refleja desnutrición crónica. Y, saben también como encontrar la causa aunque muchas veces resulta difícil lograrlo y tratarlo. Con la contribución de otras especialidades se conocen y actualizan indicadores que permiten lograr en los niños mejor atención a su salud.

EXPERTOS / 14_ EL COMPROMISO CON EL NIÑO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

Como ejemplo de ello, un estudio comparado reciente sobre prevalencia de alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV), mostró en México y Cuba una prevalencia general de APLV de 4,9 %. Y, en relación a la prevalencia por grupos de estudio fue mayor en los mexicanos con 5,1 % que en los cubanos (4,5 %). (6)

La intervención temprana sobre el sistema inmunitario puede cambiar el curso de esta marcha mejorando su calidad de vida y los gastos sociales y de la familia.

Trabajo en grupo que se viene haciendo en varias instituciones del país tanto educativas como de salud.

La rinitis alérgica, la dermatitis atópica y el asma son ampliamente conocidas en el ambiente pediátrico y corresponde a este especialista, la mayor experiencia en su manejo como expresiones bien definidas de alergia en las personas.

Este trabajo en grupos es esencial para todos aquellos que se ocupan de la salud humana.

Se prevé que los problemas alérgicos seguirán creciendo conforme la contaminación atmosférica y la temperatura ambiente aumenten.

Resulta ineludible la mirada hacia el pensamiento, la palabra y manera de hacer de otros colegas; en especial aquellos que tienen la responsabilidad de protección a grupos de individuos con autonomía disminuida. (7)

Estos cambios ambientales afectarán a los recuentos de polen y a la presencia de insectos y de hongos asociados a las enfermedades alérgicas. (11)

Como ningún otro observador de la infancia y adolescencia, de un ser continuamente cambiante por el crecimiento y el desarrollo;(8) estos médicos, nos revelan cada día, sus experiencias de las características básicas que definen la edad pediátrica y las diferentes alteraciones que pueden presentarse en los órganos y sistemas. Porque son los médicos pediatras, con otros especialistas que atienden las primeras etapas de la vida, los que develan con su luz aquellos problemas habituales y también los poco comunes de la compleja vida del niño y adolescente. Poco factible para la familia y los especialistas resultan aquellos problemas de mayor complejidad aun, enmarcados, en otras especialidades como, Hematología, Oncopediatría y Neuropatología con los que el Pediatra se enfrenta cada día. Suspicaz como pocos en la clínica, evalúan el estado de conciencia, los pares craneales, el sistema motor, la sensibilidad, coordinación, cabeza, columna vertebral, piel y faneras con la destreza de un especialista de Neurología. (9) No faltan los ensayos de excelentes actores con el niño que presenta una grave enfermedad hematológica o cáncer y tampoco falta, la sustitución filial en aquellos que, por alguna razón, están sin la compañía de los padres en una sala de un hospital. (10) Es precisamente allí donde mejor se expresa el arte de la Medicina. En este compromiso de escribir sobre “Pediatría en la Red”, no puede estar ausente lo que se ha ido convirtiendo, en todos los niveles de salud, en protagonismo de la asistencia médica: las enfermedades alérgicas. Su elevada incidencia y prevalencia la han convertido en una verdadera epidemia que aumenta a nivel global. Incremento que se ve reflejado de manera particular en las primeras edades de la vida. Y, aunque a veces resulta difícil discernirla, cuando aun no se han cumplido los tres años de vida, algunos síntomas y signos nos llevan a pensar en que nos encontramos con un enfermo atópico. La conjunción del pensamiento entre varios profesionales nos acerca al diagnóstico.

Cada día será más difícil eludir la responsabilidad ante un problema de salud que no corresponde sólo a aquellos que dentro de la Medicina se han especializado en linfocitos, mastocitos e inmunoglobulina E. La importancia del diagnóstico etiológico, en edades extremas de la vida ha sido corroborada a través de estudios in vitro y los test cutáneos. En el niño pequeño se ha visto las consecuencias de la liberación de sustancias del mastocito y particularmente histamina al contacto con alérgeno de ácaros de diferente procedencia. (12, 13) La modificación del sistema inmunitario a la respuesta de los alérgenos con base en estas células y anticuerpos es un tratamiento de larga data en todas las edades y se ha confirmado que en niños de 2 a 5 años la inmunoterapia específica con alérgenos de ácaros resulta eficaz y segura. (14) En fecha más reciente se ha comprobado que estos resultados son de utilidad en niños en el rango de edad de 6 a 24 meses de vida. (15) Avalan estos resultados y estimulan estudiar a otros alérgenos el hecho de que en Cuba los ácaros domésticos constituyen los alérgenos de mayor importancia en el país. Por ello, Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt), fueron estudiados para uso en el diagnóstico por pruebas cutáneas. Se desarrolló un método original patentado para la propagación de ácaros, con alta eficiencia. Se caracterizaron los componentes alergénicos principales y se desarrollaron métodos analíticos con el empleo de IgE de pacientes alérgicos, para la potencia y composición alergénica. (16) Se generaron por primera vez en el mundo anticuerpos monoclonales contra un alergeno de Ds (Der s 1) y contra el alérgeno Blo t13 de Bt, y se desarrollaron ensayos ELISA para su cuantificación. Los estudios de estabilidad demostraron que los productos liofilizados mantienen su calidad durante 54 meses.

Desde que el niño nace, en una proporción elevada de ellos se detecta la obstrucción nasal o el “síndrome de nariz tupida”.

Los ensayos clínicos realizados, demostraron su eficacia en el diagnóstico de enfermedades alérgicas respiratorias, con alta sensibilidad y especificidad, tanto en adultos como en niños. Los productos fueron registrados como medicamentos en Cuba, siguiendo un estándar de calidad internacional.

Algunos, incluso, llegan a ingresar en salas de urgencias por esta causa, convirtiéndose en el precedente de un problema alérgico con órgano de choque en las vías aéreas superiores.

Por primera vez en el país se desarrolló y registró este tipo de producto; por otra parte, los extractos alergénicos de Ds y Bt se registraron por primera vez en el mundo.

En su inmediato contacto con el medio ambiente y en dependencia de los antecedentes familiares de enfermedad atópica, este niño puede sensibilizarse a los alérgenos ambientales y en contactos sucesivos desarrollar una enfermedad característica. Incluso, pueden avanzar en galope hacia un asma.

La disponibilidad de productos estandarizados de alta calidad, a escala industrial, brindó la posibilidad de generalizar el diagnóstico específico de pacientes que padecen alguna enfermedad alérgica, lo que constituye una herramienta imprescindible para el manejo correcto y eficaz de dicha enfermedad. (16)

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De esta manera, tanto el diagnóstico etiológico como el tratamiento específico, se esclarecen cada día con la incorporación de extractos industriales de probada calidad que pueden utilizarse en edades tempranas de la vida, previendo las enfermedades alérgicas con los test cutáneos y modificando el curso de las mismas con la inmunoterapia alérgeno especifica. Lo mejor de la Medicina, unido alrededor de estos niños debería evitar el desenlace desfavorable de las enfermedades alérgicas, que ya constituyen un problema mundial de onerosas e incalculables consecuencias. Son tiempos de poner el conocimiento de ellas en función de todos, como un derecho humano y sobre todo del niño que es el futuro de la humanidad y, considerarlo así mismo un valor universal que beneficie a las mayorías. Por otro lado, se ha comprobado cómo algunos otros alérgenos a los cuales se ha sensibilizado el paciente pueden desencadenar rinitis alérgica y asma. Esto se ha verificado de manera particular en el caso de los pólenes cuando se utilizan extractos bien elaborados y estandarizados. Un aspecto que plantea otra brecha preventiva en Cuba donde se pensaba que estos alérgenos no ocasionaban sensibilización alérgica y enfermedad debido a la alta humedad relativa en todo el territorio nacional. (17, 18) Basado en los valores universales y los principios fundamentales de la ética médica se consolidaron estrategias educativas para contribuir a la formación moral del médico y la enfermera vinculado a los servicios de alergia. (19,20) Con base a esta experiencia y a las evidencias acotadas se continúa consolidando el compromiso con el niño en la APS cubana. Otro estudio con Dp muestra que la rinitis alérgica y el asma bronquial fueron las enfermedades de mayor presencia en los servicios de Alergología de Camagüey y Tehuacán. (21) En la muestra de Tehuacán las pruebas fueron positivas en mayor número de pacientes que en Camagüey, siendo la media del habón similar en ambos grupos con ligero predominio en Tehuacán. (21) Se obtuvieron similares resultados cuando el estudio se realizó con ácaros de diferente procedencia y similar potencia. (22-24) Las pruebas cutáneas con los extractos alergénicos sospechosos de sensibilización por la clínica son ineludibles para iniciar la inmunoterapia de alergia. Tratamiento que ha revelado eficacia y seguridad desde hace más de 100 años de existencia; por lo que no deberían ser excluidos pacientes, con padecimientos alérgicos, independientemente de su edad. En las edades extremas de la vida el uso indiscriminado de antibióticos y esteroides sistémicos se ha extendido con sus fatales consecuencias. En muchos de estos pacientes una exhaustiva evaluación clínica y valoración alergológica resolvería el problema. Para evaluar los beneficios y riesgos de la inmunoterapia con extractos de ácaros se revisaron, durante 10 años, los registros de pacientes del servicio de Alergología del policlínico Previsora en Camagüey. Los eventos adversos se midieron a las pruebas cutáneas, a la inmunoterapia subcutánea (ITSC), a la inmunoterapia sublingual (ITSL) y a los diferentes tratamientos farmacológicos. Hubo incremento de la puntuación de los cuestionarios de calidad de vida, significativo a favor de los casos. La frecuencia de las crisis de rinitis y asma disminuyó en el grupo de ITSC e ITSL. También disminuyó el consumo de medicamentos. Se reportaron reacciones locales y sistémicas ligeras en ambos grupos de inmunoterapia. Los resultados revelaron que la inmunoterapia con ácaros aporta beneficios y pocos riesgos en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica y asma bronquial. (14, 15, 25)

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Prof. Dr. Olimpio Rodríguez Santos

Especialista de II Grado en Alergología. Policlínico Universitario Docente Previsora. Camagüey, Cuba

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DESARROLLO DE CAPACIDADES COMUNICACIONALES EL ARTE DE COMUNICAR EN MEDICINA DR. MARIO N. LEVY*

La comunicación con el paciente o con su entorno es importante en el quehacer médico. La forma de ser del profesional de la salud es sin duda un punto clave para alcanzar efectivamente el entendimiento con sus pacientes. Si bien algunas personas tienen condiciones innatas que facilitan el establecimiento de un diálogo efectivo, se pueden esbozar algunas recomendaciones tendientes a lograrlo. Recibirlas con actitud humilde, especialmente en el período formativo, puede ayudar al médico en su ejercicio, como un eje trascendente de actuación, paralelo a la imprescindible formación y actualización disciplinar. Se analizarán brevemente solo algunos de los aspectos que pueden contribuir a una comunicación efectiva en áreas de salud.

Con el paciente o con la familia Se habla aquí genéricamente de relación médico - paciente y de la comunicación entre ellos. En muchas ocasiones en la medicina de adultos, y siempre en pediatría, el diálogo se debe establecer también con los cuidadores. Los médicos que atendemos niños estamos acostumbrados a establecer este tipo de comunicación, especialmente con la madre, sin dejar de prestar atención a que los niños mayores y adolescentes necesitan y merecen también explicaciones de nuestra parte. En pediatría, lo más frecuente es que concurra la madre o ambos padres. Cuando no son ellos los que acompañan al niño, es conveniente registrarlo en la historia clínica señalando la razón por la que no asisten los cuidadores primarios.

Franqueza: El diálogo sincero con el paciente o con sus cuidadores es básico para la continuidad de la relación profesional. La mayoría de los procesos que se presentan en la práctica cotidiana se encuadran dentro de entidades que por nuestra formación conocemos y dominamos. Pero en algunas ocasiones, especialmente en el inicio del proceso de enfermedad, pueden aparecer dudas legítimas respecto a la evolución del paciente, o necesitarse la consulta con subespecialistas con los que no siempre se cuenta; asimismo, ante cuadros de desarrollo sobreagudo sabemos que la evolución puede ser incierta y, a veces, rápidamente desfavorable. En todos los casos, una comunicación franca, asignando el tiempo y forma de la misma a la urgencia del caso, resulta tranquilizadora para la familia, asegurando así compromiso profesional y humano.

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El lenguaje y las formas: Una premisa básica en el intercambio comunicacional consiste en adecuar el lenguaje médico al de quien escucha. Cuando se debe dar una información importante con respecto a un tema de salud o enfermedad, debe hacerse de manera que nuestro paciente comprenda la situación que presenta, tratando de explicar sencillamente, desde una visión más general hasta llegar al problema puntual. Las situaciones que requieren del hábito comunicacional del agente de salud se plantean en escenarios infinitos, determinados por una multitud de variables como la condición del interlocutor, el contenido del mensaje, la urgencia del caso, entre otras. Por ejemplo, no es adecuada una comunicación rápida y en tono severo, aunque sea absolutamente veraz, de este tipo: “su hijo presenta un nefroblastoma grado IV con una posibilidad de infiltración local del 75%, y con una probabilidad de metástasis de …”. Siempre resulta adecuada una información pausada y gradual, dosificando la información. La urgencia del caso es, a su vez, otro determinante de la forma de comunicar: por ej. en un accidente: “está muy grave, no sabemos como va a evolucionar, seguimos trabajando a su lado…”. Una comunicación de estas características, que se ajusta a la realidad y que no insume más que algunos segundos, si bien es shockeante, lleva a la familia algo de confort en una situación tan desesperante. La manifestación expresa del compromiso como médico debe renovarse y comunicarse explícitamente. En todos los casos hay algo para hacer: en el mejor de los escenarios curar la enfermedad, en otros establecer un tratamiento, y siempre, acompañar al paciente y su familia.

El tuteo: El tuteo es mandatorio en el trato con niños y adolescentes, y muchas veces bienvenido en la comunicación cogeneracional, o cuando el médico es mayor que el paciente. No es conveniente usarlo rutinariamente en el intercambio comunicacional de un médico joven con un anciano, ya que puede ser recibido como una falta de respeto. En este caso, si el paciente lo permite, o directamente lo pide, el uso afectuoso del tuteo puede contribuir, en un contexto adecuado, a allanar diferencias y al acercamiento emocional.

Tiempo: Hablar pausadamente implica destinar el tiempo que se requiera para lograr el entendimiento, y con ese objetivo debe hacerse. Existe la posibilidad de que el médico tenga legítimamente poca

EXPERTOS / 15_ DESARROLLO DE CAPACIDADES COMUNICACIONALES

disponibilidad de tiempo para atender adecuadamente la consulta actual, ya sea porque tiene una lista muy larga de consulta para el día, o por tener otro paciente que le preocupa y requiere también en forma urgente su atención, o bien por cuestiones particulares que debe solucionar. Lo mejor en estos casos es comunicarlo y programar un nuevo encuentro para seguir hablando del tema: no decir nada y cerrar abruptamente la consulta puede interpretarse como una falta de interés. “No puedo seguir ahora porque tengo que ver ya a un paciente que está internado, pero quiero que sigamos charlando de lo suyo, ¿puede mañana?...”. Disculparse con la verdad es habitualmente bien entendido ya que el propio paciente reconoce el compromiso que ese médico tiene con su profesión.

La silla: El simple hecho de sentarse para hablar jerarquiza el asunto que se va a tratar. En todo caso que se deba comunicar un tema importante respecto de la salud de un paciente, la actitud de tomar asiento, e invitar a hacerlo, denota involucramiento y seriedad, y refleja la disposición a brindar el tiempo necesario para el desarrollo del problema que preocupa a la familia. Buscar un ámbito privado para ese momento es un gesto en este sentido.

Entonación de la voz: En la comunicación de cuadros serios o que generan ansiedad, naturalmente se usa una cadencia en la verbalización con el paciente que denota comprensión por la situación que está atravesando. Al momento de las indicaciones médicas, las pautas deben ser bien claras y definidas, enunciadas de manera pausada, sin tonos severos, con voz suave, aunque firme, para que las mismas sean cumplidas. Demás esta decir que esta actitud no debe ser fingida, ni por lástima, sino fruto de un respetuoso entendimiento.

Todo escrito: La situación de entrevista médica produce muchas veces en los pacientes sensación de inquietud y stress, por lo que los consejos e indicaciones pueden no ser completamente entendidos. Resulta básico en la asistencia que todas las indicaciones sean escritas, con letra clara, enumeradas para facilitar la interpretación, y releídas para asegurar su comprensión. Fechar y firmar con aclaración son exigencias adicionales, legales por otra parte, que facilitan consultas ulteriores con el mismo u otro médico. Lamentablemente, es común en la práctica que no se cumplan estas premisas elementales.

Guardar comportamiento acorde al lugar: Especialmente en áreas de internación críticas, es recomendable adoptar una actitud de seriedad, en muestra de respeto por quienes pasan un momento crucial de sus vidas. No implica mostrar una falsa postura de solemnidad, sino simplemente guardar una forma austera, y en caso de ingresar en grupos a estos servicios, evitar conversaciones altisonantes o risas francas. Probablemente, los padres de un niño que se halla asistido dentro de esas áreas de internación se pregunten, comprensiblemente, si esos médicos estarán en condiciones de atender a su hijo, si son profesionalmente sólidos o, fundamentalmente, si se involucrarán en el caso tanto como ellos pretenden. Si bien en la realidad, lo más probable es que así sea, es entendible que los familiares de un paciente comprometido esperen de los profesionales de la salud una actitud más empática.

Mirar a los ojos: El establecimiento de contacto visual con el interlocutor es parte

esencial de una adecuada comunicación. Mirar a los ojos traduce sinceridad del contenido de nuestro discurso. Si el paciente, o su cuidador, es reticente o incapaz de establecer contacto visual, puede estar expresando desconfianza o negación a comunicarse francamente. En estos casos suele ser útil pedir ayuda al equipo de salud mental. La asistencia de un profesional de Psicología, especialmente en las áreas de internación, es siempre positiva, pero en estos casos resulta indispensable.

El lenguaje corporal: Hay actitudes gestuales, que demuestran acercamiento emocional y establecimiento de vínculo humano con el paciente o cuidador al momento de recibir noticias no deseadas. Así, el tomar las manos, el brazo, colocar una mano en el hombro, o acariciar la cabeza son manifestaciones que constituyen un lenguaje especial que no requiere en ese momento palabras acompañantes. La emoción excesiva, como el llanto, por parte del profesional de la salud - que podría producirse espontáneamente - debería tratar de inhibirse, ya que el paciente, si bien necesita acompañamiento humano, requiere el sostén profesional que le brinda el médico.

La comunicación con otros agentes de salud: El perfil del profesional se ve reflejado también en la forma en que se comunica con otros integrantes del sistema de salud, ya sean colegas, interconsultores, profesionales de enfermería, técnicos, agentes administrativos o de servicios de limpieza. En todos los casos es deseable una actitud humilde en el trato, sin abandonar la firmeza que requiera la defensa del beneficio del paciente como objetivo último e inalterable. El momento del intercambio comunicacional, especialmente a la hora de dar malas noticias pone a prueba el profesionalismo del médico. Hay personas que poseen condiciones naturales para “llegar de la cabeza al corazón” de otra, y por mecanismos no racionalizados, logran establecer un vínculo. Aún así, en todo caso resulta conveniente recurrir a premisas que allanan el camino para obtener una comunicación adecuada. Es deseable que desde sus primeros años de actuación, el médico pretenda alcanzar esta habilidad. No fingir ni actuar, sino practicar un modo de atención que tenga al humanismo como un eje que atraviesa a los contenidos conceptuales y procedimentales. Finalmente, es bueno remarcar que la formación disciplinar sólida y un adecuado proceso normado de actualización son la base de un ejercicio profesional serio, sólo sobre el cual, o paralelo al mismo, puede establecerse un plan de recomendaciones de habilidades comunicacionales que resulte honesto y efectivo.

Dr. Mario N. Levy

Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas, Tandil. Escuela Superior de Ciencias de la Salud UNICEN. Docente del Internado Anual Rotatorio/Práctica Final Obligatoria. Carrera de Medicina. Universidad Nacional de Buenos Aires, Universidad Nacional de La Plata y Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Especialista Consultor en Pediatría 107

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Bibliografía Cacchiarelli San Román N, Musso CG. Enseñando a comunicar malas noticias en Medicina. Una experiencia en el Hospital Italiano. Rev Hosp Ital B.Aires 2012; 32(4). Flugelman R. Habilidades relacionales: una estrategia para su enseñanza. Revista Argentina de Educación Médica 2014; 6(2):52-56. Gianantonio C. El niño con enfermedad mortal: la familia, el paciente, el pediatra. Arch Arg Pediatr 1984; 82:13-5. Maglio F. El “escuchatorio” en la relación médico-paciente. Intramed 2012 6 feb. Manzino BE. Los ojos del enfermo a la altura de mis ojos. Entrevista Intramed 2007 3 jul. Musso CG, Enz PA. Comunicación médico-paciente: la matriz del acto médico. Rev Hosp Ital B. Aires 2006; 26(2):77-8. Pardo A. Empatía. Rev Med Univ Navarra 2009; 53(1:)26-8. Spizirri F. Reflexiones acerca de la Medicina, los médicos, la Pediatría y el quehacer pediátrico. Arch Arg Pediatr 2002; 100(4):329-33.

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ACOMPAÑAMIENTO A LA CRIANZA UN TRABAJO INTERDISCIPLINARIO QUE TRASCIENDE EN EL TIEMPO LIC. SILVINA ROSANA MARTÍNEZ * DRA. MARÍA LAURA PASSARELLI** / LIC. ANDREA VÁZQUEZ***

El Programa de Acompañamiento a la Crianza es un programa interdisciplinario que funciona en el hospital desde hace casi siete décadas. Con el aporte de diferentes disciplinas, se intenta diariamente dar respuesta profesional, desde un marco médico, odontológico, psíquico y social del niño y su familia. A pesar del paso del tiempo, de las diferentes situaciones socioeconómicas del país, de los avances científicos y tecnológicos, de la aparición de nuevas patologías, de los cambios en las formas de crianza, la renovación en los integrantes del programa y en las modalidades de trabajo, siempre se mantuvieron los mismos objetivos: la promoción de la salud integral del niño vulnerable y su familia, el seguimiento de su crecimiento y desarrollo, el control del esquema de vacunación y la prevención de enfermedades prevalentes. Analizando las características de la población bajo programa se observó que a pesar de haber aumentado el número de madres adolescentes ingresadas al programa, el porcentaje de lactancia materna exclusiva a los seis meses y el esquema de vacunación completo vigente es superior a cifras nacionales. Es necesario continuar trabajando en la prevención de la anemia ferropénica, en el vinculo madre hijo y en creencias sobre la práctica del colecho. Creemos que es a través del trabajo interdisciplinario con las familias que se puede abordar las problemáticas prevalentes de la niñez actual y de esta manera prevenir sus complicaciones. Palabras claves: crianza, familia, interdisciplina, salud integral.

Introducción La maternidad siempre ha sido un tema controversial que puede poner su acento tanto en la mujer progenitora, en el niño con que se relaciona o en el vínculo entre estas dos personas, donde muchas veces la prioridad es la madre progenitora, en ocasiones el niño o ambos. Nuestro Hospital, una institución de salud de mediana complejidad, que desde sus orígenes ha mirado y asistido al niño pequeño, constituye un espacio que se ocupa de la relación madre-bebé, acompañando a su crianza, en función de prevenir situaciones de abandono y abordando su salud en forma integral, sosteniendo que si bien en una institución pediátrica se atiende a la infancia, ocuparse de la madre y su familia es también ocuparse del niño. El bebé humano nace en estado de inmadurez anatómica, fisiológica y psicológica, dependiendo del entorno, principalmente de los otros humanos que neutralicen la posibilidad de perecer y contrarresten la inmadurez, el desamparo e indefensión, mediante acciones y a través de los vínculos.

Donald Winnicot, pediatra y psicoanalista inglés, expresaba sus ideas diciendo que “No hay una cosa tal como un bebé”; queriendo decir que si uno describe un bebé, se encontrará siempre con que debe describir a un bebé y a alguien”, siendo que “Un bebé no puede existir solo, sino que constituye una parte esencial de una relación” (Winnicott, 1947, 1980:143). De ese bebé es que nos ocupamos en el Programa de Acompañamiento a la Crianza. De un bebé y alguien más, constituyendo un equipo interdisciplinario conformado en este momento por pediatra, psicóloga, odontólogas y trabajadora social, que nos permite a los profesionales de la salud ejercer nuestro trabajo de manera eficiente cuando de salud integral se trata. La complejidad del ser humano y el atravesamiento de lo sociocultural, nos interpela a no estar sólo pediatras ante la atención de salud, sino equipos interdisciplinarios para convocar miradas que habiliten una salud de bienestar para la infancia. El programa se inicia a mediados del siglo pasado, asistiendo desde su comienzo a niños de 0 a 2 años de familias de alto riesgo medico social y está orientado a la promoción de la salud integral del niño, al control de su crecimiento y desarrollo y a la prevención de enfermedades. Hoy, desde nuevos paradigmas, podemos referirnos a familias vulnerables en lo médico, psicológico, social, en la red familiar de apoyo y en lo económico. El psiquiatra y psicoanalista Daniel Stern plantea cómo la sociedad transfiere a la madre preocupaciones para generar situaciones de alerta y cuidado sobre el lactante y niño pequeño, dado que ese pequeño ser humano, su subsistencia y desarrollo, es lo que garantiza que la sociedad pueda seguir existiendo, incluyendo nuevos miembros. Según Stern, la cultura trae varios temas asociados en relación a esta unidad mamá-bebé, y los aspectos psíquicos de la mujermadre que denomina constelación maternal: • Tema de la vida y del crecimiento • Tema de la relación primaria • Tema de la matriz de apoyo • Tema de la reorganización de la identidad Es así que surgen interrogantes sobre el poder y saber hacer de las madres, que invaden también nuestros saberes profesionales. Por lo tanto es importante también poder generar escucha y transferencia del saber de las madres, su atravesamiento cultural, social e histórico. La población que asiste a nuestro programa, se enmarcó en un inicio en una zona geográfica cercana al hospital donde se pre-

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sentaban situaciones de mayor vulnerabilidad en relación a: • Conformación familiar (mujeres multíparas, en general mayores de edad). • Parejas inestables. • Mujeres con escolaridad primaria incompleta. • Situación habitacional precaria (sin acceso a todos los servicios/ con acceso de algunos servicios como agua, luz y cloacas) • Situación económica familiar inestable con ingresos muy bajos (sostén con changas, cartoneo, empleos temporarios).

• Escuchar en entrevistas familiares o de binomio madre-niño la demanda materna sobre aspectos vinculares y trabajar en relación al ejercicio de la función materna como sostén del desarrollo del bebé. • Orientar a las familias hacia la preservación de la salud y la prevención del daño en todo aspecto que la salud implique (médica, social, psicológica, odontológica, psicopedagógica). • Asesorar a las madres a acudir a diferentes recursos, ya sea dentro o fuera de nuestra institución, para obtener así un mayor bienestar familiar.

En sus origines el programa fue diseñado para prevenir situaciones que podían devenir en el abandono infantil. Con el tiempo las problemáticas de la niñez fueron cambiando. Estos cambios no solo incluyeron las patologías y alteraciones nutricionales prevalentes sino los modelos de familia.

• Diagnosticar y tratar socialmente situaciones de violencia presentadas por las familias beneficiarias del programa.

A través del tiempo la zona se ha ampliado, no quedando reducida a familias de una zona geográfica determinada, sino a familias que presenten situaciones de vulnerabilidad en aspectos vinculados a la crianza de un niño pequeño.

La METODOLOGÍA de trabajo del programa consiste en:

Y es así que nuestra población ha variado en algunas características, encontrándose ahora y pasando a conformarse también por: • Mujeres con menos hijos (uno o dos hijos). • Madres adolescentes. • Madres con educación formal incompleta • Madres con parejas que se encuentran privadas de su libertad. • Trabajos inestables y/o subempleo en programas de gobierno.

• Trabajar en talleres con grupos de madres temas referentes a salud, alimentación, juego, desarrollo cognitivo, y otros, con fines principalmente preventivos.

• Entrevistas y consultas diarias con madres o familiares de los niños que llegan a la institución en busca de respuestas a sus problemas cotidianos, ya sea por demanda espontánea, derivados de Consultorios Externos, Unidades Sanitarias u otras instituciones. • Selección de las familias para la admisión e ingreso al programa teniendo en cuenta la integración de factores sociales, económicos y la salud física y mental del grupo familiar. • Entrevistas conjuntas con los profesionales para la admisión e ingreso de los niños.

• Persistiendo en la mayoría de ellas:

• Trámites y gestiones administrativas para la obtención de recursos económicos como subsidios, víveres, leche, alimentos.

• Situación habitacional precaria (sin acceso a todos los servicios como agua, luz y cloacas)

• Entrega quincenal de cupones alimentarios para la compra de verduras y frutas.

• Situación económica familiar inestable con ingresos muy bajos (sostén con changas, cartoneo, empleos temporarios).

• Visitas domiciliarias de las familias de los niños bajo programa y seguimiento social en terreno.

• Ante estas características poblacionales es que abordamos el trabajo interdisciplinario teniendo como objetivo:

• Trabajo en conjunto con otras instituciones (de salud y educativas).

• La recepción y admisión de las familias aspirantes al programa en función de la prevalencia de determinantes socioeconómicos que potencian vulnerabilidad a la salud integral. • El seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño de 0 a 2 años, en el marco de las pautas de crianza de las familias. • La promoción de la salud integral del niño y su familia. • La promoción y vigilancia del calendario de vacunación obligatorio vigente. • La promoción hábitos alimentarios saludables en los niños. • La interpretación de las alteraciones del crecimiento y desarrollo y sus posibles consecuencias. • La detección oportuna de niños con alteraciones nutricionales realizando un tratamiento adecuado con su posterior seguimiento. • El compartir con la madre y/o padre toda la información que jerarquice el estado de salud de los niños asistidos. • Controlar el seguimiento del paciente en caso de ser derivado a un centro de mayor complejidad. • Prevenir, diagnosticar y tratar en forma oportuna enfermedades prevalentes. • Atender la demanda materna relacionada con conflictos en la crianza de los niños.

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• Evaluación permanente interdisciplinaria de los niños bajo programa. • Investigaciones en forma interdisciplinaria cuyos resultados aportan nuevos elementos a la tarea asistencial. • Docencia con Alumnos de Nivel Terciario, Universitario y de Postgrado pertenecientes a Instituciones Educativas Nacionales e Internacionales. Un tema relevante que surge como modalidad de crianza, es el tema del colecho madre-bebé, aparece en las entrevistas con las madres del programa, siendo un emergente que nos lleva a contextualizar esta situación en un grupo que puede presentarse vulnerable, tanto adultos como lactantes, y la reflexión y debate sobre un tema controvertido donde nos encontramos con posiciones divergentes. Temores sobre la muerte prematura del niño/a sumado a precariedades habitacionales, llevan a muchas de las madres del programa a utilizar el colecho como manera de cuidado y protección. Se amplía el trabajo intra-institucional, recibiendo derivaciones desde el consultorio externo pediátrico y de internación de planta baja. Es así que el PAC trasciende el hospital cumpliendo un lugar relevante para la comunidad como equipo referente ante problemáticas de salud en la primera infancia y su familia, siendo consultados por instituciones como Unidades Sanitarias, Servicio Local de Protección a la Infancia, y la Defensoría del Pueblo, asistiendo

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a casos de familias vulnerables con niños pequeños. La mirada interdisciplinaria del PAC contiene y da respuesta a estas redes comunitarias que buscan apoyo y orientación ante casos complejos donde se atraviesa salud, problemáticas sociales, subjetivas y vulneración de derechos. Si bien esta nueva modalidad de trabajo en red no se encontraba en un origen en el PAC, creemos que es respetar y mejorar el espíritu del programa que siempre ha mantenido interacciones interinstitucionales. Otros sectores demandan y se instrumentan respuestas enmarcando el quehacer profesional del programa en pos de la salud integral del niño pequeño y su familia. Desde una observación retrospectiva de las historias clínicas desde marzo de 2015 a septiembre 2016 de familias ingresadas al PAC nos encontramos con: De un total de 100 madres, 9925 % proviene de familias que ya han concurrido al PAC (acuden a Servicio Social) ; 9925% de consultorio externo (15% residentes, 10% médicos de planta) ; 99 20% de pacientes internados en esta Institución por patología; 9915% de la Defensoría del Pueblo; 99 15% de Unidades Sanitarias. Nuevas demandas desde un mismo posicionamiento profesional, la interdisciplina en el Programa de Ayuda a la Crianza. La psicoanalista María Cristina Rojas al respecto refiere, “la interdisciplina es más que el reparto del ser humano entre distintos especialistas; por el contrario, aspira a la consideración integral de un sujeto en redes, e implica también el atravesamiento del grupo de trabajo por líneas específicas de cada disciplina. En nuestra era de la hiperespecialización se enfatiza el desarrollo de estas tramas que implican, además, la exigencia de mantener la especificidad del texto disciplinario en el intertexto-interdisciplinario”(Rojas 2000:61).

social, pero desde el compromiso de ponderar a las familias, acompañarlas en los tiempos de crianza en pos del bienestar de todos los implicados, pero sobre todo del niño. Haremos de tribu desde un equipo de salud interdisciplinario. Surgen temas muy controvertidos en relación a aspectos vinculados en la crianza, y por ello consideramos importante esta modalidad de trabajo interdisciplinario de acompañar, respaldar y sostener el gesto espontáneo parental, evacuando las dudas sin generar culpabilizaciones, retos o temores en actos que transcriben una forma de vida que varias madres buscan en pos de proteger y cuidar a su lactante. El programa ofrece un espacio de acompañamiento a estas modalidades vinculares en tiempos tempranos, sin perder el referente de una salud integral para el al niño/a pequeño/a y su familia. La interdisciplina se aprende en el trabajo cotidiano de pensar con otro, de escuchar a otro; siendo un acto de generosidad al dejar cierta hemianopsia profesional para encontrar en el discurso del otro elementos colaborativos al momento de pensar un abordaje sobre un caso, respetando lo disciplinar ajeno, articulando así miradas que facilitan este pensar juntos. Estamos convencidas que es necesario continuar con esta forma de trabajo y replicarla en otras instituciones de la salud y educación para poder abordar la situación biopsicosocial de la niñez actual. El valor de las instituciones trasciende en el tiempo. Las personas pasan....las instituciones y las ideas quedan. Nos despedimos con las palabras del Dr. Carlos Gianantonio: “Alguien debe ocuparse de ayudar a los padres en la crianza de los hijos y en la protección y cuidado de su salud. Alguien debe velar por quienes han de nacer mañana, facilitándoles una vida mejor… Los pediatras tenemos labores que cumplir, cerca de las familias argentinas, repitiendo una y otra vez los gestos esenciales de nuestra profesión: ayudar, curar tal vez…”

La cantidad de madres adolescentes en el Programa aumentó en los últimos dos años. A pesar de considerar este grupo de madres y sus niños en condiciones de vulnerabilidad, el acompañamiento y seguimiento periódico realizado en el programa, permite lograr el alto porcentaje de lactancia materna y de esquema de vacunación completo y un bajo porcentaje de internación. El abordaje integral de la salud del niño promueve un espacio de encuentro, comunicación y contención del vínculo M-H, resultando preventivo para la salud el niño, siempre que se lo aborde desde la mirada interdisciplinaria y articulación de redes. “Una disciplina (...) pierde parte de su potencial cuando, ensimismada en sus propios contenidos y profundizaciones, se supone respuesta universal ante un campo de fenómenos, y se cierra a las redes del intercambio.” (Rojas 2000:59). Ante las problemáticas sociales, culturales, familiares, de salud, y muchas otras situaciones que se entrecruzan en momentos tan tempranos de constitución de un ser humano, como lo son los tiempos de crianza, la interdisciplina es el único camino para poder abordar la salud en el mundo actual.

Conclusiones Hay un viejo proverbio africano que dice que para criar un niño hace falta una tribu. Nuestro hospital surge como una necesidad social de atender a una primera infancia vulnerada en sus derechos. Como parte de la comunidad apostamos a nuestra función

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Bibliografía Chatas AJ. Estilos de Crianza [en línea]. En: Sociedad Argentina de Pediatría. PRONAP. Buenos Aires: SAP; 2004. p. 43-65 [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http://sap.org.ar/staticfiles/pronap/pronap2004/modulo2/2cap2.pdf Gianantonio C. La pediatría en los últimos años. Archivos Argentinos de Pediatría 1986; 84:337. Gianantonio C. Comentarios sobre salud infantil y pediatría. Archivos Argentinos de Pediatría 1994; 92:257-8. Giberti E. La familia, a pesar de todo. Buenos Aires: Noveduc; 2005. Rodrigo A, Ortale S, Sanjurjis A, Vojkovic M, Piovani J. Creencias y prácticas de crianza en familias pobres del conurbano bonaerense. Archivos Argentinos de Pediatría [en línea]. 2005 [acceso 10 ago. 2017]; 104 (3):203-9. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/ aap/v104n3/v104n3a03.pdf Rojas MC. Fronteras entre lo psíquico y lo neurológico. ¿Niños o síndromes?. Revista de Psicoanálisis con Niños 2005; 5: 59-67. Ortale MS, Santos, JA. Crianza: Un estudio de los patrones de crianza en hogares del partido de La Plata. Buenos Aires: Elaleph.com; 2014. Stern D. La constelación maternal. Buenos Aires: Paidós; 1997. Winnicott D. Nuevas reflexiones sobre los bebés como personas” (e.o.1947). En: El niño y el mundo externo. Buenos Aires: Hormé; 1980. p. 140-6.

Lic. Silvina Rosana Martínez

Profesora y Licenciada en Psicología UNLP. Jefa de la Sala de Psicología del Hospital Noel H. Sbarra de La Plata. Docente e Investigadora de la Facultad de Psicología de la UNLP, Asesora en temas de primera infancia para el nivel inicial/maternal. Docente adhonorem para la Cátedra de Pediatría B de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Docente de Psicología del Desarrollo I de la carrera de Psicopedagogía del Instituto Terrero. Vicepresidente de la Asociación Civil ESCUCHÁNDONOS

Dra. María Laura Passarelli

Médica especialista en pediatría. Coordinadora Programa Ayuda a la Crianza Hospital Dr. Noel H. Sbarra de La Plata. Docente Diplomada Rentada Cátedra B de Facultad de Ciencias Médicas UNLP. Docente en Departamento de Salud de Niño y Niña Adolescente en la UnLaM

Lic. Andrea Vázquez

Trabajadora Social Hospital Dr. Noel H. Sbarra de La Plata. Docente de Rotantes y Residentes del Servicio Social del Hospital Noel H. Sbarra de La Plata 112

NARRATIVA CON POCA MEDICINA PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH*

Según Nicolás Cacchiarelli CONARPE (2009) del Hospital Italiano de Buenos Aires la herramienta de la Medicina Narrativa es una estrategia para mejorar la relación médico-paciente. La narración en Medicina toma cada vez más importancia en las publicaciones médicas. La tecnificación, reconocida y necesaria, puede subestimar la importancia diagnóstica y terapéutica de conocer a nuestros pacientes en el contexto de sus vidas y ser testigos de sus alegrías y sus sufrimientos. Al cambiar la perspectiva de un relato, se pueden cambiar los sucesos descriptos o la interpretación que se hace de ellos y analizar las diferencias y similitudes entre lo que relata el paciente o su familiar y lo registrado por el médico. La aplicación de la narrativa como una herramienta de enseñanza busca generar destrezas imaginativas que ayuden a cruzar la brecha entre saber acerca de la enfermedad del paciente y comprender su experiencia. La Dra. Rita Charon es una destacada especialista con prestigio internacional que ha sistematizado el abordaje narrativo de la clínica y que ha escrito algunos de los mejores libros sobre el tema. • La Medicina Narrativa es la práctica clínica por parte de un médico, enfermero, trabajador social que está fortalecida por la capacidad de saber qué hacer con las historias que el paciente nos cuenta. • Las historias que nos cuentan los enfermos son historias muy complicadas. Algunas se cuentan con palabras, otras con silencios, algunas mediante las expresiones faciales o gestos, y también a través de los hallazgos físicos como el reborde duro del hígado o el pie equino. • Nosotros, los receptores de esas historias, debemos estar capacitados para relacionar todo lo que se nos transmite y convertirlo en una “narrativa”. • Los médicos, enfermeros o trabajadores sociales no adquieren esas capacidades en sus facultades, no aprenden a ser lectores, intérpretes y a absorber esos signos. Eso es lo que creemos que puede aportar la Medicina Narrativa. • La compleja relación entre médicos y pacientes merece una atención y un abordaje que está muy lejos del que aprendemos en las Facultades de medicina. • Pensemos en el contacto médicopaciente y las cosas que suceden en la membrana: la “membrana” entre el paciente y yo. • La historia es el ligando que me pone en acción: mis recuerdos, mis sueños, mis asociaciones, mi entendimiento, mi habilidad cognitiva, mis habilidades manuales, mi diagnóstico diferencial, mi conocimiento de qué hacer luego, mi comprensión de

los efectos colaterales de la medicina, mi decisión de ayudar a que mejore, mi interés, mi estima, mi amor. • La historia es el ligando. • Se piensa que la empatía declina durante la capacitación, y hay estudios que lo afirman. Mi colega Eric Marcus es psiquiatra y psicoanalista y tiene muy buena información recopilada de los sueños de estudiantes de Medicina. Recolectó sueños, recopilaba sueños, que eran anónimos. Los sueños de la pérdida del miedo. Tienen que ver con el miedo, la pérdida y la muerte, y con darnos cuenta de que somos mortales. “La transformación que sufrimos es tan profunda al estar cuidando a gente enferma y moribunda, que no podemos pasarla por alto”. • Tiene ver con el cuidado de uno mismo (el self), con el reconocimiento del self. • Y si van a ser grandes médicos, si van a seguir creciendo como seres humanos, necesitan cuidados, no porque estén enfermos, sino porque están pasando por un cambio cataclísmico, y este cambio debe ser aceptado y reconocido. Hay que ayudarlos a seguir adelante para que no sea destructivo, sino para que conduzca al crecimiento. • Creo que un médico no puede estar con gente enferma sin darse cuenta de la profundidad del mundo. • “Todo el tiempo somos exhortados a ser buenas personas, o a tener empatía o compasión y, sin embargo, nadie nos dice cómo hacerlo”. • “Uno comprende lo que uno experimenta sólo cuando lo representa”. • “Yo voy a ser su médica, así que necesito entender muchas cosas acerca de su cuerpo, su salud y su vida. Dígame lo que piensa que debo saber acerca de su situación”. • Felizmente, la Medicina Narrativa continúa estando dentro de la Medicina. • “Pensamos que la Medicina erró, se equivocó al separar las cuestiones de la vida de las cuestiones de la enfermedad”. La Dra. Rita Charon es profesora de medicina clínica y directora del Programa de Medicina Narrativa en la Escuela de Medicina de la Universidad de Columbia. Se graduó en la Escuela Médica de Harvard en 1978, hizo su residencia en medicina interna en el Programa de Residencia en Medicina Social en el Hospital Montefiore en Nueva York, terminó una beca en medicina interna general en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia en 1982, y ha practicado medicina interna general desde 1981 en Columbia. Realizó el doctorado en inglés en la Universidad de Columbia en 1999, después de ha-

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EXPERTOS / 17_ NARRATIVA CON POCA MEDICINA

ber escrito su tesis doctoral sobre la obra tardía de Henry James se dedicó al análisis de los relatos clínicos. Ha escrito y dado conferencias sobre la prominencia de la literatura a la práctica médica, así como en la relación médico-paciente, la empatía en la medicina, la competencia narrativa, la ética narrativa, y las obras de Henry James. Sus investigaciones se han centrado en la comunicación entre médicos y pacientes. Inauguró el Programa de Medicina Narrativa de Columbia en 1996 para la enseñanza de las habilidades narrativas, la imaginación clínica, la empatía, y el discernimiento ético de los profesionales de la salud.

Narración sin Medicina. La muerte interior

posterior muerte. Era la octava hija de una madre analfabeta y desnutrida.

La muerte interior Uno de los hospitales de Resistencia, Chaco, me hizo recordar al infierno de los campos de concentración. No por la calidez y excelencia de su capital humano, sino por las condiciones de vida e historia de sus internados. Allá por los 90’ estuve haciendo un curso internacional para gestionar la atención integral de las enfermedades prevalentes en nuestro país (AIEPI).

Situación Clínica

Un selecto grupo de profesionales del país y Latinoamérica estudiamos para implementar una estrategia destinada a disminuir la mortalidad de los hijos que sobreviven en las amplias comarcas que Lucifer ha arrendado en nuestras tierras.

Claudia, lactante de sexo femenino, de 6 meses de edad.

Claudia era hija de madre wichi.

Ingresa al hospital Perrando de Resistencia en el Chaco, por consultorio, con diagnóstico de gastroenteritis aguda. Su madre refiere episodio de vómitos abundantes (4) y diarrea acuosa (4) desde hace 6 hs.

Subsistía en un Paraje, a 416 km de Resistencia, en el horno colectivo de “El impenetrable”.

Shoch hipovolémico

Siete hermanos analfabetos, madre ausente y padre desconocido.

No recibe líquidos desde hace aproximadamente 8 hs.

Rodeados de vinchucas, roedores, zancudos varios, ofidios, sin luz, sin agua y desnutridos.

No se constató diuresis en el último día. No existen antecedentes de fármacos y/o tóxicos.

Recuerdo la tarde de su ingreso.

Examen físico: Grave estado general. Afebril. Distrofia grave del 25 %. Peso: 4.700 Kg. Obnubilada. Mala perfusión periférica. Frecuencia cardíaca: 196 por minuto -Frecuencia respiratoria: 48 por minuto. Polipneica. Enoftalmos 3/4. Pliegue 3/4. Acrocianosis. Cianosis periorificial. Frialdad de extremidades. Lengua seca. Nalgas en bolsa de tabaco. Gingivorragias. Gran distensión abdominal. Diarrea con moco, sangre y pus. Reflexiones ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? Recibe Na 162 mEq/L -K 6,5 mEq/L - Urea 1,30 gr/L. Glucemia 2,20 gr/L. PH 7,25 – EB -16. ¿Cuál es su conducta terapéutica?

Hacía 42° de temperatura y el presidente había jugado con la selección nacional contra el equipo de la NVA, con un rendimiento sin antecedentes, según narraba el columnista de deportes en el televisor de la amplia sala de internación, donado por el Club de Leonas del barrio más coqueto de la bella pero inequitativa ciudad capital. Claudia tenía una desnutrición grave, con “panza” prominente, nalgas en” bolsa de tabaco” y edemas generalizados. Padecía una infección en la piel, le sangraban las encías y no tenía fuerza para llorar ni succionar. Y una gastroenteritis aguda con shock hipovolémico grave. Su interior estaba habitado por los parásitos más reconocidos del sub trópico sub desarrollado. Tenía las palmas de las manos y los labios muy pálidos, y cinco días de diarrea con sangre y fiebre.

2 horas después: Grave estado general. Afebril. Frecuencia cardíaca: 188 por minuto. Frecuencia respiratoria: 40 x’. Polipnea. Desmejoría de la perfusión periférica. Rales crepitantes bibasales. Episodio convulsivo generalizado y posterior deceso en Unidad de Cuidados intensivos.

Gélidas masas fluidas inundan viscosamente el motor central en sus dos compartimentos.

Comentario

Los tabiques flexibles surcados por tortuosas cintas sanguíneas, rojizas y negruzcas, parecen ceder ante el embate irrefrenable de ese líquido tumultuoso.

El paciente referido presentaba una gastroenteritis aguda, de etiología a determinar, pero presumiblemente bacteriana. Era una distrófica grave por lo que habría que realizar internación en Unidad de cuidados intensivos y tratamiento antibiótico. Al ingreso presentaba signos inequívocos de shock hipovolémico, por lo que el primer gesto terapéutico urgente era restablecer su volemia, buscar una vía periférica, preferentemente canalizarla, y medir presión venosa central, para evaluar la progresión del shock (descartar un shock séptico asociado). Obviamente, la expansión se lograría con solución fisiológica de cloruro de sodio 10 a 20 cc/Kg/dosis en 30’ y eventualmente con bicarbonato de Na 1/6 molar en segunda instancia. En 2 hs evolucionó a la falla cardíaca, edemas generalizados y

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Cristalinos rumores fríos empañan la transparencia gaseosa de sus paredes.

El rítmico mecanismo de vaivén parece fracasar paulatinamente. Las paredes turgentes de los tabiques manan un líquido cetrino, inodoro, burbujeante, que ocupa los panales otrora geométricos y equidistantes. La marea invade los centros purificadores. La cubierta periférica se resquebraja polvorienta y quemante ante la sequía de los canales externos. A los cuarenta minutos de la expansión con solución fisiológica comenzó con edema agudo de pulmón y convulsiones generalizadas. Fulgurantes y violáceas descargas térmicas electrizan el centro directriz. El agua amenazante excede los diques.

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Transparentes y titilantes globos líquidos se ciernen, crecientes, sobre las violadas barreras.

El estudio anatomopatológico confirma el diagnóstico de sepsis neonatal.

Descargas de alto voltaje, con picos térmicos tenebrosos destruyen impunemente las cintas sanguíneas, originando rémoras mansas e inútiles.

Su madre no se había controlado el embarazo. Tenía 28 años y era su segundo hijo muerto en el período neonatal.

Con un ritmo constante y creciente, con un vertiginoso y desesperado compás, el motor impele grandes volúmenes.

Era desocupada y analfabeta.

El agua corroe las cubiertas que la encauzan, oxida cintas presurosamente, derrocha energía almacenada, transforma los tintes espectrales en incoloras masas invasoras.

La radiografía de abdomen tiene claros signos de enterocolitis necrotizante neonatal con perforación peritoneal

El murmullo acuoso ensordece, cuál trágica “Sinfonía Acuática” de Hadyn. Los rayos solares, luminosos y cálidos se tornan rápidamente en lancinantes agujas grisáceas que enmohecen las cubiertas. El magma hirviente aprisiona la central rectora. A los 60 minutos entró en coma profundo, con fiebre persistente de 41°. Las células líderes trepidan ante descargas convulsivas de calor y electricidad. No se regulan ya los diafragmas externos. Las imágenes son incomprensibles, nubladas, frígidas. La fijeza de los ojos anuncian el final. Ceden las descargas fulgurantes. El ritmo motor disminuye. Los grises se tornan negros. Masas fluidas y mansas exhalan vapores rosados y calientes. Máculas violáceas florecen en la periferia. Burbujas pestilentes reposan. La noche, impenetrable, oscurece. Shock séptico con deshidratación grave en un desnutrido de tercer grado, con Kwashiorkor, afirma el certificado de defunción. Una síntesis clínica de la inequidad. Una sombra alada y etérea se eleva, subrepticiamente, escapando de la materia transitoria. Duendes intangibles lloran la muerte de una niña. La muerte de un angelito en esas lejanas y olvidadas tierras es un suceso habitual. En una semana, tres de los internados recorrieron el sendero sin retorno de la muerte evitable en mundos más justos. El noticiero informó que el presidente marco tres dobles, un triple y dio una conferencia al final del encuentro, en la cual anunció el éxito del desmonte en el Chaco para que cinco inversores privados exploten la soja, el oro verde de las próximas décadas.

Situación clínica 2 Julio, Recién Nacido Prematuro de 7 días de vida. PN 1200 gr. Apgar 2/5. Requirió Asistencia Respiratoria Mecánica por Distress Respiratorio. Es derivado a centro de mayor complejidad con diagnóstico presuntivo de enterocolitis necrotizante. Fallece en shock séptico irreversible a las horas del ingreso.

El revés de la vida Siempre las anécdotas y los recuerdos están teñidos por la magia del tiempo, la nostalgia y las imágenes que persisten en nuestras almas como representaciones oníricas, ilusiones ó poesías locas y recurrentes. Se puede recordar el sonido de un saxo, el brillo de un lienzo, el ritmo consonante de una letra con melodía. Quizás distorsionados por la lejanía, disonantes en letras y hasta opacados en la fotografía de un álbum amarillento. Ese día cumplía 40 años y también estaba de guardia, cumpliendo mi función de “Médico Interno” de los días jueves. Desde hacía ya varios años ocupaba un lugar envidiado en el organigrama de esa centenaria institución médica que abrigaba la miseria y la enfermedad de los hijos de la injusticia, con casas de cartón y techos de barro y paja. Diariamente observaba el desfile espectral de excluidos de la mano de madres con historias comunes de tos y tristezas. Los laberínticos pasillos de ese Hospital me habían sorprendido en mi inocencia de pueblerino, allá en los finales del 70, cuando las ideas ardían de pasión y derrotas. Noches de mate, amigos y utopías golpeteaban en las puertas de mis más profundas convicciones. Ese jueves, como todos los jueves, se empecinó en no respetar el calendario de fin de año, cumpleaños, casamientos, feriados y,... hasta nacimientos. Dormí poco, como todo pediatra de guardia en un Hospital Público. Con ese recurrente insomnio pertinaz, cruel metamorfosis de sueño con sueños. Claro- oscuro, imperceptible, de la luna y del alba, de la realidad y la fantasía. Con la trágica premonición de la muerte de un recién nacido por nacer. O recién nacido. De la impotencia de lo inevitable, del lejano horizonte de la equidad, de la injusticia de otra muerte anónima. A pesar de la sinfonía disarmónica de Stravinsky ejecutada por los llantos en mi bemol de los neonatos y lactantes de la sala 14 B, del ritmo sincopado y aéreo de los respiradores al viento de Louis Armstrong y del murmullo febril de las enfermeras, logré, creo, cerrar los párpados para correr el telón de una nueva aventura en technicolor, ¡perdón!, en blanco y negro, y en cinemascope. Sin desearlo, me senté en la butaca 7 de la fila 13, en la función Trasnoche de las 24 hs, en el Cine San Martín de Verónica, mi pueblo, con mi padre, el dueño, en una sala colmada de novios anhelantes y abuelas pueblerinas.

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Primero “Sucesos Argentinos”, con ese caballo que se escapaba de la pantalla y que nos traía imágenes de Onganía inaugurando una escuela, el último viaje de la Fragata Libertad y la exposición en la Sociedad Rural de Palermo, con toros gordos y peones flacos. Luego el Gordo y el Flaco o “Carlitos” (Chaplin) Boxeador. “El revés de la vida” era la cinta del Biógrafo de esa noche en una localidad olvidada del sur, de nuestra geografía de pueblos del sur. Y empezó sin música, en blanco y negro. Luego de un trabajo inverso de parto, exhausto, en solo doce horas, logró penetrar el útero de su madre y nadar atemporal en un líquido amniótico cálido como las aguas del Caribe. Todos sus seres queridos concurrieron al insólito funeral. Sus hijos lloraron amargamente en la trastienda de la sala de espera de la maternidad pública. Laura, de 12 años, recordaba la sonrisa tierna y circular de tardes de caramelos y calesitas. Federico sufría la ausencia del amigo hecho padre. Mariel miraba la incubadora en la que Juan había agonizado los últimos minutos ¡de esta, su segunda vida! En la penumbra de la sala de partos recordaba la noche del 12 de diciembre del año anterior, cuando fue comunicada acerca de los argumentos de tamaña decisión. - Piensa, - gesticulaba ansioso en el umbral de su esquizofrenia latente, - vivo hasta los cuarenta, lapso suficiente para capitalizar la experiencia necesaria para descubrir las causas de la ausencia de amor y solidaridad entre los hombres. Luego me introyecto en el vientre materno, o sea muero al revés, descanso, pienso, reflexiono por nueve meses placentarios y ¡vuelvo a nacer! - ¿Cuál es la diferencia? Si todo sale bien, solo un comprimido de “Cuarentol inverso R” puede cambiar la historia de la humanidad - ¡Imagina un continente con millones de recién nacidos, niños y adolescentes que, sin perder la sensibilidad por la vida y la belleza, tengan la sabiduría, los conocimientos y la seguridad de un adulto de cuarenta! Sin maldad, hipocresía, ansias de poder y sin un sentido económico de la subsistencia. -Porque, como te expliqué, el Ergonavato ácido de metiltetrahidrohipocresía y desamor “Cuarentol inverso R” elimina (en una sola dosis, en ayunas, 1 a 2 horas después de una buena sonrisa) Sin cualquier atisbo “adulto” que no esté dirigido a utilizar la inteligencia y la fuerza en la consecución del bien común y la equidad, siempre con la impronta de una sensibilidad infantil y, a más tardar, adolescente. Los docentes de la Capital Federal interrumpieron el tránsito de la 9 de Julio en la mayor movilización gremial que se recuerde. Se teme que después de esta experiencia, en la próxima década, cierren todas las escuelas del país. No es preocupante, porque la cantidad de analfabetos y semianalfabetos de nuestro país y del mundo les asegurarán trabajo por muchos años aún. Obviamente, los agentes de bolsa, los políticos, los médicos, los banqueros y los sepultureros han elevado sus protestas ante las autoridades pertinentes. El Episcopado, en sus consejos de domingos a las once, de etiqueta, ha denunciado el carácter satánico y hereje de la experiencia. Se teme un descenso pronunciado de la tasa anual de pecadores y arrepentidos. Paradójicamente las fuerzas de seguridad y del orden han adhe-

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rido a la propuesta. Se estima en esos medios que esta locura fracasará luego de unos años, y permitirá reclutar niños y jóvenes adolescentes, tan necesarios a toda guerra. Expertos en publicidad y marketing, sociólogos y publicistas de pañales, leches, gaseosas, chiclets, cerveza, tabaco, jeans y programas televisivos han sido seleccionados por los diferentes partidos políticos, ante la necesidad imperiosa de diseñar campañas electorales para una población mayoritariamente joven. - Te confieso que algunas cosas me asustan - sigue Juan. - No logro entender que será del tango - ¿Acaso imaginas a un Goyeneche sin nostalgias, sin vejez, sin arrugas, sin rebeldía, sin transgredir? Me entristece hasta las lágrimas. ¿Y el psicoanálisis? Quizás sea útil para todos si, como creo, nos permanecen las vivencias de la vida anterior, tan colmada de culpas, angustias, tics, transferencias, divorcios, muertes y conflictos. ¡Ojala!, porque el hábito de café y miserias, en la mesa del Café del Hospital, se extinguen sin Freud, Lacán y colaboradores. Me preocupan las señoras de los gerentes, las vedettes y algunas artistas de “Jolivod”. No puedo imaginarlas sin gimnasia modeladora, cama solar y terapeuta tres veces por semana. Creo que se quedarán sin benefactoras las fundaciones filantrópicas internacionales. Chapoteando feliz y retrógrado en esta aventura involutiva de habitar la matriz materna con sensaciones de 40 años de vida pretérita, con piel de embrión, amor de guardería, ilusiones de adolescente, esperanza de maduro, e inteligencia para la paz, la solidaridad y la justicia, transcurrió 40 semanas de locura … y de gestación. Renació un 6 de septiembre del 1994, a las 7:30 horas de un neblinoso día de fin del invierno platense, exactamente 40 años después de su primer nacimiento. Lloró al renacer. De alegría. Una simple fórmula farmacéutica, sin acciones colaterales y en monodosis, de industria nacional, borraba la tristeza del mundo. Ahora sí, miles de jóvenes gobernarían el mundo dando un verdadero sentido a la existencia. Un ejército de triciclos, bicicletas y monopatines perturbó el tránsito de las grandes capitales del mundo. Casi despierto de este sueño de ensueño cuando María, la cava de la noche, me consultó, entre dormido, acerca de la dosis de antibiótico para el lactante de la cama... ¿40? Una prescripción casi inconsciente, pero automática, me permitió, luego de acomodar la almohada, continuar con mi historia de Trasnoche y onomástico. Flores, sonidos y colores alumbraron su sonrisa. La mía. No comprendió porque lloraban sus hijos y sus amigos envejecidos de siempre. Quiso alentarlos y no pudo. Una mortaja blanca y con puntillas lo inmovilizaba a los laterales del cajón pequeño, como los que repudiaba hasta las lágrimas en sus noches frías de hospital. Luego del potasio endovenoso sintió que su pecho no palpitaba. De su materia pestilente voló, transparente, su alma recién nacida. Pudo escuchar idiomas múltiples, conferencias de prensa y re-

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porteros gráficos de todo el mundo, desde la lámpara que iluminaba el féretro, justo en el centro de la amplia sala. Sonó el teléfono de la sala para solicitar la derivación de un recién nacido prematuro y grave desde una Maternidad del Conurbano Bonaerense. Julio, Recién Nacido Prematuro de 7 días de vida. PN 1200 gr con enterocolitis necrotizante. Monosilábico, y con la almohada en el piso, la acepte, intuyendo que las premoniciones nocturnas son más fuertes y sabiendo que tenía pocos minutos para aprehender el final de este film de autor. El Ministerio de Salud comunicó al mundo que el Ergonavato ácido de metiltetrahidrohipocresía y desamor “Cuarentol inverso R” produce síntomas y efectos incompatibles con una vida razonable, prolija y adecuada a los intereses de los grupos de poder dominantes. Nunca es bueno vivir la vida al revés, reflexionaban los 10.000 cuarentones quilmes que flotaban en los úteros febriles de sus madres en un anónimo paraje de Cafayate, confirmando el éxito de la loca investigación farmacéutica de Juan. Como la realidad es más amarga que los sueños cinematográficos, el recién nacido prematuro derivado se fue con el Juan del sueño, a vivir su muerte a una nube rosada y rural.

cio de Emergencias del Hospital Universitario. Politraumatismo con fractura de cráneo luego de ser atropellado por un vehículo en la vía pública. Esa noche soñé que las aguas marrones del Río de La Plata me inundaban mis millones de alvéolos.

Orlando Nació en las orillas del río Paraná. Hijo de habitantes de la ribera correntina. De rojos vespertinos. Padre canoero y pescador. Madre guaraní. Ojos almendra, pelo negro azabache. De muy bajo peso al nacer y nacimiento dificultoso. María, su madre, tuvo una eclampsia en el tercer trimestre del embarazo y su parto no fue controlado. Orlando era el menor de 7 hermanos. Su padre toca algún chamamé de Barboza en un acordeón prestado por el dueño del bar del paraje. Tenía urobiasis. Parásito del mundo de los descalzos. Solo conocí su historia... clínica en un ateneo hospitalario .En el año 2009.

Carlos me reemplazó en la guardia a las 8.15 hs. Le detallé el estado de cada uno de los niños internados. Escribí la evolución en cada historia clínica. Mi guardapolvo estaba gris de tristeza. En silencio guardé en mi maletín, otra de las tantas historias. Una historia de nostalgias e impotencias. Del loco que soy y del poeta que no pude. Ya en la Avenida 1 de La Plata, que me llevó al oasis de mi casa, pensé cómo hacer para festejar mis 40, con mis hijos, mis amigos y mi familia, con alegría, a pesar de que la vida no pueda ser vivida al revés, como los tantos quilmes del cine de mi viejo, que ya tienen 18 años y van a construir un mejor mundo para sus hijos.

Wilson

Serie Las costeritas. Raúl Schurjin

Wilson era un “botija” de 16 años, que vivía en carnaval. Habitaba la fría piedra cuadriculada de la ciudad vieja en Montevideo. Soñaba con jugar en Nacional y debutar en el Centenario. Eduardo Galeano le hubiera puesto pluma a su talento y goles a sus sueños. Mario Benedetti lo recuerda con tantos nombres en sus cuentos montevideanos y del mundo. Tabaré Cardozo y el “Canario Luna” lo invitaron a una murga. Balbis, Onetti y Forlán a matear en la costanera. Pero Wilson estaba esperando el llamado del “maestro” Tabárez. Amaba “ la celeste “ y era su obsesión en las noches con frío y miedo. En alguna calle de ciudad vieja, eludiendo a la cana y a la “parca”. Con “caño” y “sombrerito” incluido. Lo trajo Washington, su amigo, sin vida y en sus brazos, al servi-

María Es una adolescente de 14 años, consumida por la urbe del agobio. Manos aún pequeñas. Trabaja 12 hs en un taller clandestino textil en un galpón cerrado, sito a 10 minutos de la Cancha de Boca Juniors. Vive hacinada, con veinte niñ@s de igual condición y distintas procedencias. Escuchó el clamor de la hinchada, con ritmo de cumbia, imitando el leiv motiv de la “Sinfonía del nuevo niño”. Un hit espontáneo. Lo tararearon hasta los de los palcos en el derby de España, lo cual causó gran preocupación en los “Servicios” de los países del Grupo de los pocos, el de la Inseguridad de la ONU. En la final de la UEFA cientos de banderas color ayón rezaban a los televidentes del mundo: LA REVOLUCIÓN EN PAÑALES. Y hasta Clemente de Caloi lo incorporó a “los papelitos”. Obviamente con la “mulatona”.

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Algunos recordaron a los carteles de los argentinos exiliados en 1979, en los estadios de Europa, para los genocidas, que los miraban por TV. La atendí en el Ministerio de Salud de la Nación, en el Programa Materno Infantil, cuando era Director Nacional de Maternidad e Infancia. Estaba embarazada de 7 meses con una Lúes. Su hijo Juan, de 38 semanas al nacer, no conoció al padre.

Rolando Rolando era un lustrabotas de la 9 de Julio y Avenid Belgrano. Marrón militar, cepillo y betún negro. Trapo, franela y Gatica.

Los de los pañales creen en un “fútbol social”. Hoy la cancha es un cabaret de gramilla verde. Donde gambeteamos la miseria y alimentamos a los empresarios del mayor negocio del posmodernismo. Tenía un asma sin control. Nos hicimos amigos cuando trabajé con Luis García Azzarini en la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. La primera vez, en el 2002. Nunca permití que lustrara mis desprolijos mocasines.

Ismael

Los domingos en la Villa Itatí era feliz. En Quilmes. Jugaba de centrodelantero en el equipo de los niños de la calle. Mata, barro y pajonal. Palos de madera y travesaño de tela. Pintada de cal y vestuario sin cloacas. Primeros invictos. 15 goles en 10 fechas. Niños de la calle 9 vs Niños cartoneros 6. Y el tratante de” blancos” en el alambrado. El de “Soccer Futbol Limited”. El que se llevó al “negro” Barboza, a los 15 años. Que juega en el Arsenal, de Inglaterra. Anteojos negros, bronceado caribe, pulserita roja, aro, panza prominente y reloj de oro. Pensión y contrato. -A lo mejor se me da y debuto con “Carlitos” en la Bombonera. -A lo mejor puedo sacar a mi hermano Jaime de la cárcel, donde se desmorona después del asalto que permitió comer al barrio por quince días en el apocalipsis del 2001. Un Chueco Maciel del subdesarrollo o un Robin Hood del posmodernismo.

Ismael es tarefero. Tiene diez años y es de Eldorado. Tiene desnutrición. La leishmaniasis parece curada. Ahora trabaja para una multinacional en Oberá. De la yerba. No va a la escuela, pero está cerca de su familia. Padre, madre y 3 hermanos laburan en el monte y con la yerba... Mate. De noche se encuentran con los “acting” de la ceremonias jesuíticas de hace 500 años. Se afilió al movimiento de madres y niños... en pañales. Claro que a los Jesuitas los expulsaron y a sus antecesores los eliminaron. El pueblo guaraní adhirió al ayón de los pañales. Trabaja en la tarefa. Nunca fue a la escuela. Su hígado es grande. Su bazo menos. Pero eso es lo de menos.

Julián Julián tiene 11 años. Recorre una ciudad gris e infiel, con grasa y piratas de puerto mirando a Europa, de cacerolas, poder mediático, judicial y de espaldas al país y a la cordillera.

El lustrabotas. Carlos Alonso.

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Partícipe necesaria de las miserias históricas de las economías regionales. La recorre en carro y con cartones.

asistir a la escuela, donde se encuentra con su identidad, con su historia y con la percepción del despojo de siglos.

Es tucumano de origen y platense por necesidad. Estuvo preso por un robo con navaja.

Cuando sueña, de noche, a orillas del Río Grande, recrea a un pueblo feliz, retozando en la yunga, dueño de sus soles, de la tierra respetada y del sol solidario.

Sin padre pero con 6 hermanos que sobreviven el arroyo hecho cloaca. Cerca de casa. Algunos del asentamiento con el paco pecan. Claro que el impétigo recurrente es solo un detalle. Con los antibióticos tópicos que le suministro, mejora. No sé sus 6 hermanos.

Nahuel, Ricardo y Pedrito

La Pachamama le aconsejó que adhiera a los niños del mundo, los de las madres y los pañales. Yo solo recuerdo su anemia carencial, su estigma de ateneo. Los de la enfermedad. Los que le depararon 5 siglos de despojo.

Malena Malena tiene quince años y vive en Barracas. Es una hermosa adolescente prostituida por una red de servicio de hoteles Internacionales de Buenos Aires. Habitante del Tango y la denuncia social. Una “Madame Yvone” del posmodernismo. Sin Goyeneche pero por Internet, clasificada como objeto de la inmediatez y del desamor. Para extranjeros y poderosos. Pelo lacio en negro azabache. Ojos negros y tristes. Madre asediada, padre alcohólico y hermanos en franca subsistencia callejera. Su sonrisa de ausencias denuncia una ciudad de grises almas. Conoce a Ramona Montiel, la hermana de Juanito Laguna, de Antonio Berni. Es su gemela.

En Catamarca Nahuel, Ricardo y Pedrito salieron de la mina y del socavón. Cuerpos pequeños de baja talla y nalgas atróficas. Pulmones granulosos y piel irritada. Sin escuela, con tos y sin madres. Solo piedras. Los cuerpos pequeños son funcionales a los laberintos de las piedras oscuras y subterráneas de las minas, rodeadas de pólvora y regadas con cianuro. Los vi desde sus neumoconiosis en un ateneo en Catamarca, en una de mis giras docentes por el interior profundo. Sólo conozco la Radiografía de tórax. Quizás me den culpas sus caras de desamparo y olvido.

Álvaro Álvaro es un niño nacido en Purmamarca, que toca el erkencho en la inmensidad de la quebrada. Vive en Yala y camina 5 km de ida y otros tantos de vuelta para

Antonio Berni. Serie Ramona Montiel. Consultó en el Hospital de Niños “R.M Gutiérrez” allá por el 82, cuando era becario post Residencia. Tenía una enfermedad de transmisión sexual. Nunca más la vi. Perdida en la niebla gis blancuzca de tantos otoños portuarios.

Checho Checho la mueve cuando esta quieta. La hace bailar. Danzar. Recorrer espacios siderales en el rectángulo verde de gramilla acolchonada. Pero a la tarde vende flores en la Plaza Moreno de la

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ciudad de La Plata. Y hay días que tiene hambre y entrena con frío. O que no le alcanza para el micro. Tiene rotos botines negros y medias al tono. Pantalón azul y camiseta ayón. Vive solo, muy solo en la calle, que lo invisibiliza en la oscuridad de sus noches violentas. Jugaba en Everton de La Plata. Un crack. De la vida. No crecía bien. Tenía un Comunicación interventricular y por ello no fue futbolista profesional. Un “Pelota de Trapo”, real, no de ficción cinematográfica.

Vayan estos humildes aportes a la narración de los que no tienen medicina.

Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach

Doctor en Medicina. Profesor Adjunto Cátedra de Pediatría B de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Especialista Consultor en Pediatría. Autor de Pediatría en Red

Bibliografía Cacchiarelli N. La herramienta de Medicina Narrativa: una estrategia para mejorar la relación médico paciente. Buenos Aires: CONARPE; 2009. Medicina Narrativa: las historias que cuenta la medicina. Entrevista a la Dra. Rita Charon en Nueva York. En: Intramed [Página en Internet]. 2011 [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=69837 Reichenbach J. La revolución de los pañales. Portal Miro editora. 2016. La Plata

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DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR DR. JORGE LUIS PEPE* LIC. LILIANA NOEMÍ MINGILLO**

Resumen Se analizó la asociación entre el desarrollo psicomotor y factores sociodemográficos y de estimulación familiar, en niños de 5 años de Concepción del Uruguay.

Material y métodos Se evaluaron 91 niños escolarizados, aparentemente sanos. Se analizó el desempeño de los niños en pautas de desarrollo personal-social, motor fino, lenguaje y motor grueso con la Prueba Nacional de Pesquisa. Se estudió la relación de factores medioambientales con el logro de pautas de desarrollo por medio de un modelo bivariable.

Resultados El 32,18% de los niños no pasaron la prueba, por lo que son sospechosos de padecer problemas de desarrollo. Las áreas de desarrollo en las que más fallaron fueron motricidad fina y lenguaje. No hubo asociación significativa del desarrollo con el estrato socioeconómico ni con la estimulación en el hogar, solo con la educación materna. La calidad de estimulación en el hogar se relacionó significativamente con el estrato socioeconómico y la educación materna.

Conclusiones Los resultados obtenidos a través de la prueba de pesquisa regionalizada, para la detección precoz, alertan sobre los riesgos de aspectos importantes de la salud integral infantil, que parecen estar desatendidos en un primer nivel de atención de la salud. Palabras clave: desarrollo infantil, estimulación en el hogar, prueba de pesquisa nacional.

Introducción El buen estado de salud psicofísico del niño en su etapa preescolar, en un ambiente que estimule su capacidad de atención para aprender, contribuye a su desarrollo y crecimiento. En ese sentido favorece su ingreso a la escuela como también su trayectoria personal y laboral, considerando que la salud y el desempeño académico del niño (LUKIN A., 2002) tienen un efecto impor-

tante sobre logros futuros (FORREST C., RILEY A., 2004). Los factores genéticos, la nutrición, la salud, el ámbito donde crece y las oportunidades que le ofrece la familia son determinantes del desarrollo infantil (LEJARRAGA H., 2008) (SESA S., 2001). Por otro lado diversos estudios afirman que, independientemente de las aptitudes que el niño posea para alcanzar altos niveles de competencia, si el medioambiente es pobre, la manifestación de sus capacidades puede verse comprometida. En ese sentido es primordial detectar los niveles y tipos de morbilidades existentes y aportar los resultados para la construcción de adecuadas políticas de salud, propiciando la evolución del desarrollo del niño (LEJARRAGA H.y Col., 2008), (BEEGHLY M. 2006). En Concepción del Uruguay, provincia de Entre Ríos, no existen datos científicos que permitan conocer la realidad de los niños preescolares, por lo cual resulta urgente y necesario investigar las diferentes morbilidades y su relación con el ambiente, más aun teniendo en cuenta que existen evidencias de los beneficios de la intervención temprana y la influencia positiva en la evolución del paciente a corto y mediano plazo. A medida que los niños crecen, aumenta la influencia del medio que los rodea, y se profundizan las diferencias en el desarrollo psicomotor entre niños que reciben distintos niveles de estimulación. De este modo, la hipótesis planteada en esta primera etapa de la investigación es indagar la relación dialéctica existente entre el ambiente que rodea al niño y la evolución de su crecimiento y desarrollo, con especial atención en la detección de las nuevas morbilidades. Este estudio forma parte de un proyecto más amplio que prevé la evaluación del crecimiento y el desarrollo de los niños de otras ciudades de la región, lo que permitirá conocer el estado de situación, para diseñar posibles intervenciones y colaborar con las estrategias de las políticas de salud. Se trata del primer estudio de este tipo en la región, que logra aportar datos relacionados con la morbilidad infantil de la ciudad, puesta de manifiesto en los trastornos de desarrollo y crecimiento.

Objetivo Describir la influencia de los distintos ambientes socio familiares en el desarrollo de niños escolarizados de 5 años en Concepción del Uruguay.

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EXPERTOS / 18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR

Material y métodos El estudio descriptivo se llevó a cabo con una muestra de 91 niños, aparentemente sanos, de 5 años +/- 1 mes, de escuelas de Concepción del Uruguay, E.R. (5 escuelas). Dicha muestra forma parte (33% del total de la muestra), del muestreo probabilístico, bietápico y con estratificación, correspondiente a la primera etapa de un proyecto de investigación más amplio, llevado a cabo por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos, donde se evalúan niños de todas las escuelas de la ciudad. Se trabajó con un nivel de confianza del 95%. Para evaluar a los niños a través del test de desarrollo se solicitó el consentimiento informado a la familia. Los procedimientos fueron a probados por el Comité de Ética de la Facultad. Se evaluó sospecha de trastorno de desarrollo a través de la aplicación de la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) para niños de 5 años, un test de tamizaje para la detección de problemas inaparentes de desarrollo, que evalúa cuatro áreas del desarrollo, correspondientes a la edad, a través de distintas pruebas y preguntas. Para evaluar el desarrollo se aplicaron cinco pautas de las áreas personal-social-cognitiva, lenguaje, motriz fina-adaptativa y motriz gruesa, de la PRUNAPE para niños de 5 años (LEJARRAGA, KELMANSKY, PASCUCCI, SALAMANCO). (Cuadro 1). La PRUNAPE fue elaborada por el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”. Las categorías consideradas para las pautas fueron “sí”, si el niño pasó la pauta, o “no”, si el niño no pasó la pauta o se reusó a realizarla. Se califica como ¨prueba normal¨ si se cumplen todas las pautas tipo A para su edad o se fracasa en no más de una pauta tipo B, caso contrario se califica como sospechoso de padecer un trastorno del desarrollo (LEJARRAGA H., 2005). Se considera que una pauta tipo A es aprobada por más del 90% de la población en general (percentilo 90) y las tipo B entre un 75 y 90% de la población (percentilo 75). El fracaso de la prueba no implica un diagnóstico ya que la misma es de pesquisa. La evaluación de la estimulación en el hogar se realizó mediante una encuesta elaborada, utilizando como modelo el inventario Home Observation for Measurement of the Environment (HOME), sin incluir una observación directa del hogar del niño (BUSTOS CORREA, C; HERRERA, M O; MATHIESEN M, E., 2001). La misma consta de 35 ítems, dividido en 7 subescalas: Materiales de Estimulación del aprendizaje, Estimulación lingüística, Afecto, Estimulación al comportamiento Académico, Modelado y estimulación de la madurez social, Diversidad y experiencia y Aceptación castigo físico. Los ítems se puntean con valores de 0 (-) y 1 (+), denotando ausencia o presencia de lo estipulado en el ítem (BRADLEY, R. H., & CALDWELL, B. M., 1984). Con la media de la puntuación total del grupo (HOME total) se caracterizó a cada familia como HOME total aceptable cuando la puntación total era ≥ a la media del grupo; y no aceptable cuando la puntuación total era menor a la media del grupo. La encuesta fue tomada a la madre del niño (n=84 pues 7 no completaron el HOME) en el ámbito de la escuela, a través de la invitación a participar.

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CUADRO 1- Pruebas PRUNAPE de acuerdo a la edad ÁREA

PRUEBA

PERSONAL SOCIAL

Juntar dibujos

Copiar cruz

Dibujar figura humana con 6 partes

LENGUAJE

Sabe decir por qué es de noche

MOTRICIDAD GRUESA

Retrocede Talón-Punta

MOTRICIDAD FINA

TIPO DE PRUEBA

Para el estudio de los determinantes sociodemográficos, se evaluó el estrato socioeconómico en base a versión simplificada del NSE presentada por la Sociedad Argentina de Investigadores de Marketing y Opinión en el año 2015 (SIAMO, 2015). Para evaluar el estrato socioeconómico se utilizaron cinco indicadores: nivel educativo de la madre o cuidador, característica de la vivienda, acceso a servicios de salud, ingresos económicos, grado de hacinamiento. Las puntuaciones totales de los distintos ítems permitieron caracterizar las familias en 5 estratos o niveles socioeconómicos alto, medio, bajo superior, bajo inferior y marginal. Los datos fueron procesados por el programa estadístico informático SPSS, obteniéndose datos descriptivos e inferencial.

Resultados 1.Características generales de la población Según el nivel socioeconómico, las familias se distribuyen aproximadamente un tercio entre nivel Bajo inferior, Bajo superior y Medio. Respecto al nivel educativo, dos de cada tres madres completaron los estudios secundarios. (Tabla Nº1). Según los resultados, el nivel socioeconómico se asocia positivamente a la educación materna (p<0.001). 2. Calidad del Ambiente Hogar de los niños En relación a la calidad del ambiente del hogar detectada en los 84 hogares evaluados con el Inventario HOME, se obtuvo un promedio de 28,56, con una desviación estándar de 3,472, lo que equivale al 81,6% del valor total del Inventario (35 puntos), por lo cual se puede señalar que la calidad del hogar promedio encontrada en la muestra estaría en niveles adecuados. Se observó un rango entre 18 puntos como mínimo y 33 como la puntuación máxima obtenida. El 38,1% de los hogares presentan un ambiente No aceptable para la estimulación de los niños (puntuación HOME Total menor a la media del grupo) Según las subescalas del inventario HOME que obtuvieron puntajes más bajos fueron Diversidad y Experiencia (71), Modelado y Estimulación de la Madurez Social (75), y Estimulación Lingüística (77,14). La primera se refiere a experiencias y vivencias con relaciones sociales que involucra la inclusión en el día a día de personas o eventos que generen alguna variedad (sin desorgani-

EXPERTOS / 18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR

zación) en la vida del niño. La segunda describe el modelado del área emocional-social del niño que realizan los padres, es decir, a todas aquellas conductas que ayuden al niño a expresarse y comportarse de manera adecuada en el contexto social. Tal como, que pueda respetar el horario de las comidas, ver televisión juiciosamente o expresar sentimientos negativos, entre otras. La tercera puntualiza intentos evidentes por parte de los padres de promover el desarrollo del lenguaje del niño por medio de la conversación, ejemplificación y enseñanza directa.

TABLA Nº 1- Estrato socioeconómico en relación a la educación materna Estrato SE

Hasta SI

N Edu

Hasta UI

Posg

Total

Bajo inferior

Bajo Superior

Medio

Recuento

% dentro de N Edu

59,3%

40,7%

0,0%

100%

% del total

19%

13,1%

0,0%

32,1%

Recuento

% dentro de N Edu

25,6%

48,8%

100%

% del total

13,1%

25,0%

51,2%

Recuento

% dentro de N Edu

33,3%

66,7%

100%

% del total

1,2%

12,4%

3,6%

Recuento

% dentro de N Edu

20%

60%

100%

% del total

2,4%

7,1%

11,9%

Recuento

% dentro de N Edu

100%

% del total

1,2%

Recuento

% dentro de N Edu

35,7%

31%

33,3%

100%

% del total

35,7%

31%

33,3%

100%

p<0.001

TABLA Nº 2 - Puntuación HOME por Subescalas SUB E.1 I

SUB E.2 II

SUB E.3 III

SUB E.4 IV

SUB E.5 V

SUB E.6 VI

SUB HOME E.7 VII TOTAL

VÁLIDO

PERDIDOS

MEDIA

7,86 6,04

4,56 3,05 5,26

0,8 28,56

DESVIACIÓN ESTÁNDAR

1,64

1,04

0,77 0,84

0,4 3,472

RANGO

MÍNIMO

MÁXIMO

% DE PUNTUACIÓN

77,1

100

1,16

Referencias: *SE: Sub escala 1. Materiales de estimulación del aprendizaje (puntaje = 10) 2. Estimulación lingüística (puntaje = 7) 3. Afecto (puntaje = 1) 4. Estimulación al comportamiento académico (puntaje = 5) 5. Modelo de estimulación de la madurez social (puntaje =4) 6. Diversidad y experiencia (puntaje = 7) 7. Aceptación castigo físico (puntaje = 1) 8. Total (puntaje = 35)

Con respecto a los resultados pormenorizados por ítem de la subescala VI Diversidad y Experiencia se visualiza que los ítems que obtuvieron un % más bajo fueron el ítem 31“El niño ha visitado un museo durante el año pasado” y el ítem 75 “Su hijo tiene un instrumento musical real o de juguete”. En la subescala V Modelado y Estimulación de la Madurez Social, el ítem 25 “La televisión se usa en forma medida”, ítem 26 “Su hijo puede expresar sentimientos negativos sin ser castigado”. La subescala II Estimulación lingüística, el ítem 11 “Su hijo tiene juguetes que ayudan a aprender los nombres de los animales”, e ítem 12 “Intentás que tu hijo aprenda el alfabeto”. Al evaluar la calidad del ambiente en el hogar según estratos socioeconómicos se encontró una asociación significativa (p<0.05). Esta relación también se encontró en otras investigaciones como las de SOLER y Col. y RIVERA GONZÁLEZ y Col. en México. (SOLER y COL, 2007) (RIVERA GONZÁLEZ y Col., 2010) De los datos obtenidos surge que el 78,6% de niños con calidad de en el Hogar Aceptable proviene de familias de estrato socioeconómicamente acomodadas. Sin embargo pertenecer a estratos socioeconómicos bajos no predice que los niños se desarrollen en ambientes aceptables para la estimulación del desarrollo. (Tabla Nº3). Del mismo modo, el ambiente educativo del hogar, tomado como nivel máximo educativo alcanzado por la madre, mostró una asociación positiva con la estimulación en el hogar (p<0.01). Los hijos de madres que completaron o superaron la educación secundaria, tuvieron 2,1 más probabilidades de crecer en un hogar de buena calidad, que aquellos cuyas madres completaron como máximo el nivel primario. (Tabla Nº4).

123

EXPERTOS / 18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR

3. Screening del desarrollo de los niños (prueba PRUNAPE)

HOME

ESTRATO SE

Bajo inferior

Bajo superior

Medio

Total

No aceptable

Aceptable

Recuento

% dentro de Estrato SE

50%

100%

% del total

17,9%

35,7%

Recuento

Estrato SE

42,3%

57,7%

100%

% del total

13,1%

17,9%

31,0%

Recuento

% dentro de Estrato SE

21,4%

78,6%

100%

% del total

7,1%

26,2%

33,3%

Recuento

% dentro de Estrato SE

38,1%

61,9%

100%

% del total

38,1%

61,9%

100%

% dentro de

Tratando de dar una explicación a los resultados de las sub escalas en relación al contexto socioeconómico, para la subescala VI Diversidad y Experiencia no se encontró asociación significativa con el estrato socio económico, ni con el nivel educativo materno.

TABLA Nº 4 - Estimulación en el hogar según educación materna HOME

Hasta SI

ESTRATO SE

Hasta UI

Posg

Total

124

Se evaluaron 91 niños, 28 fallaron en la PRUNAPE (32,18%) y 1 rehusó hacerla. Dicha proporción es similar a la encontrada en niños de La Matanza (33%) en el conurbano bonaerense y en San Isidro (28,6 %) (LEJARRAGA y Col., 2014).

GRÁFICO Nº 2 - Distribución de niños según PRUNAPE

PORCENTAJE

TABLA Nº 3- Estimulación en el hogar según estrato socioeconómico

60 _ 40 _

67,82 %

20 _ 19,54 %

0_ PASÓ

NO PASÓ PRUEBAS B

En cuanto a las áreas evaluadas correspondientes a la edad de los participantes, solo la motricidad fina contenía pruebas de tipo A y B. Según los datos en el área motricidad fina y lenguaje fueron donde más fallaron. (Tabla N°5)

TABLA Nº 5 - Falla de prueba PRUNAPE de acuerdo a la edad

PRUEBA

TIPO DE PRUEBA A

No aceptable

Aceptable

Recuento

% del total

19,0%

13,1%

32,1%

Recuento

% del total

16,7%

34,5%

51,2%

Recuento

% del total

3,6%

Recuento

% del total

7,1%

26,2%

33,3%

Recuento

% del total

7,1%

26,2%

33,3%

Recuento

% del total

38,1%

61,9%

100%

NO PASÓ PRUEBAS A Y B

Atendiendo a que el incumplimiento de una pauta de tipo A es siempre de mayor riesgo que el incumplimiento de una pauta de tipo B por definición de percentilo, la población de niños con sospecha de padecer trastornos de desarrollo fracaso más por pruebas B fue de 19,54%. (Gráfico N°2)

ÁREA

Total

12,64 %

PERSONAL SOCIAL

Juntar dibujos Copiar cruz

TOTAL

% (N=28)I

5,5

B 1

MOTRICIDAD Dibujar figura FINA humana con 6 partes

Sabe decir por qué es de noche

LENGUAJE

MOTRICIDAD Retrocede Talón-Punta GRUESA

Se considera el total de niños por pruebas por separados. Un niño pudo haber fallado en más d eun tipo de prueba y de área.

Los resultados de la evaluación de asociación entre la sospecha de trastornos en el desarrollo y los factores sociodemográficos y de estimulación familiar demuestran que solo existe asociación significativa con la educación materna (p < 0,05).

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Cabe destacar que tampoco hay relación con las subescalas estimulación lingüística, modelado y estimulación de la madurez y diversidad de experiencias del HOME. En general, se observó que la relación entre ambiente y el desarrollo, al realizar el análisis de toda la población, fue escasa, casi inexistente. Estos resultados no son coincidentes con otros estudios en Argentina y México (LEJARRAGA y Col., 2014),(OSORIO y Col., 2010). De los determinantes evaluados como estimulación en el hogar, estrato socioeconómico y educación materna, solo esta última se relacionó significativamente con el desarrollo de los niños. Según la bibliografía consultada, el nivel socioeconómico interviene en el desarrollo por diversas vías; en algunos estudios se ha encontrado que el bajo nivel socioeconómico condiciona a los niños a expresar menor grado de desarrollo, especialmente cuando presentan factores biológicos coexistiendo con dicha condición social. Sin embargo, también existen estudios donde niños expuestos a la privación socioeconómica son resistentes y tienen un funcionamiento mejor que el esperado, dado el nivel de la privación que han experimentado. Esta situación podría ser una explicación a los hallazgos de este estudio donde algunos determinantes dentro del hogar podrían estar brindando cierta protección a la vulnerabilidad e impactar sobre el desarrollo de los niños. (SOLERLIMÓN, K. M., y Col, 2007) (RIVERA GONZÁLEZ y Col., 2010) En este sentido, se encontró que un 28,6% de los niños que pasaron la PRUNAPE pertenecen a estrato socioeconómico bajo. Respecto al nivel educativo materno se encontró asociación positiva con el desarrollo, al igual que un estudio realizado en Bariloche en una muestra de niños de tres años (GARIBOTI y Col., 2013). Las áreas de desarrollo que presentaron mayor dificultad para las pruebas fueron las de motricidad fina, lenguaje y motricidad gruesa, que evalúan conductas que dependen de actitudes cognitivas o de procesos de simbolización y socialización. Esta situación puede alertar sobre las posibilidades de aprendizaje sistemático y rendimiento escolar. Si bien se sabe que los problemas de desarrollo podrían estar relacionados con bajo puntaje en las subescalas del HOME, Diversidad y Experiencia, Modelado y Estimulación de la Madurez Social, y Estimulación lingüística, no se ha encontrado asociación significativa. Si bien este estudio es parte de la muestra del total de niños escolarizados de la ciudad de Concepción del Uruguay, demuestra una tendencia.

Conclusión La inclusión del desarrollo psicomotor infantil representa un progreso significativo en salud pública, ya que se trata de un área muy poco transitada en la mayoría de los países. Los resultados obtenidos a través de la prueba de pesquisa regionalizada, para la detección precoz, alertan sobre los riesgos de aspectos importantes de la salud integral infantil, que parecen estar desatendidos en un primer nivel de atención de la salud. Los avances sobre esta problemática podría garantizar la igualdad de oportunidades a todos los niños a fin de brindarles recursos adecuados para enriquecer el ambiente de aprendizaje para su desarrollo.

Dr. Jorge Luis Pepe

Magíster en Salud Familiar y Comunitaria- FCS/ UNER. Médico Pediatra –Neonatologo UNLP. Docente Investigador. Titular Ordinario UNER. Ex Jefe del Servicio de Neonatologia del Hospital JJ de Urquiza, C. del Uruguay, ER. Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud –UNER.

Lic. Liliana Noemí Mingillo

Magíster en Salud Familiar y Comunitaria- FCS/ UNER. Licenciada en Bioquímica-UNLP. Secretaria de Investigación y Extensión Universitaria de la FCSUNER. Docente Investigadora. Titular en las carreras de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud- UNER. Secretaria de Investigación y Extensión de la Facultad de Ciencias de la Salud UNER 125

EXPERTOS / 18_ DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN EN EL HOGAR EN UNA POBLACIÓN DE NIÑOS ESCOLARIZADOS SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR

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NÚCLEO ESPECIALISTAS

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LA SALUD INFANTIL EN UN MUNICIPIO DE 10.000 HABITANTES PROF. DR. JUAN ALBERTO REICHENBACH*

Una historia como la de tant@s Camila terminó su residencia de Pediatría en un reconocido y prestigioso hospital de derivación nacional de una ciudad universitaria. El año de su graduación de Médica egresaron de las Facultades Nacionales aproximadamente 6.000 médicos, como todos los años. 12 años de formación. 7 para obtener el título de Grado, 4 años de Residente y 1 de Jefa de Residentes. Casi exclusivamente entre los muros de hospitales de reconocido prestigio, a pesar de los Programas de Grado y Post Grado que abundan en semántica acerca de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. De los 6.000 egresados solo el 10% trabajará en Servicios hospitalarios. Muchos harán una especialidad y aún en las ciudades trabajarán de clínicos pediatras. Hiperespecialidades por la mañana en un Servicio Hospitalario complejo, consultorio de atención clínica por las tardes. 1 médico cada 100 habitantes en las grandes urbes. 1 cada 1.000 en el país interior. Menos enfermeros que médicos. Pocos obstetras. Aproximadamente el 15% de los 6000 egresados optan por la pediatría y sus especialidades afines. La Medicina infantil ya es un compendio interminable de especialidades, quizás impuestas por el mercado. Se diluye la función esencial del clínico pediatra. En las facultades y en las residencias las competencias adquiridas priorizan las afecciones infrecuentes, las formas infrecuentes de afecciones frecuentes y la reparación. El dominio de la enfermedad por sobre la salud. Las currículas “ocultas” dictadas por el hecho asistencial cotidiano de hospitales que reparan lo evitable. Excelente formación en las bronquiolitis internadas (3% del total), en las neumonías complicadas, en las meningitis decapitadas, en el quemado grave evitable, en el prematuro extremo sin controles maternos. “Hospitales llenos marcan el fracaso de la salud pública” decía Ramón Carrillo. Camila optó con su pareja, también pediatra, por radicarse en ese partido de la depresión del Salado, distante 100 km de la ciudad de La Plata, con un Sistema Municipal de Salud organizado, con la comunidad participando, con acceso universal, nominalización de la población, en red con los centros asistenciales de la ciudad universitaria y con un excelente sistema de traslado. Su nuevo perfil profesional debe gestionar, asistir y planificar la salud de los niños de ese municipio de 10.000 habitantes, con 3.400 menores de 20 años. O sea, 2 pediatras “full time” trabajando con población a cargo

nominalizada. Un cálculo inicial, calculando un promedio de 4 consultas por cada uno por año acerca a las 12.000 consultas anuales, 1.000 consultas por mes, 500 por pediatra por mes

Las competencias necesarias ¿Seré la pediatra que necesita esta comunidad?, se pregunta la noche de insomnio previa al arribo a la localidad ¿Qué, cómo, dónde, cuándo, porqué, para qué capacitarse en esta nueva aventura? “...Los ejes son la clínica, la historia clínica, la relación médico paciente, el análisis de problemas y evidencias, el análisis de los perfiles epidemiológicos y las prioridades sociales...”. “...Hay que orientar los programas a problemas Comunitarios, a los problemas prevalentes y hacia los problemas regionales...” dice el Programa de Salud “Indio Sano, una construcción comunitaria de la salud” del municipio. ¿Cómo será este Municipio rural de la pampa deprimida del Salado? Ahora debo gestionar, asistir y planificar la Salud Materno Infantil del Municipio. O sea la salud integral, con las familias. Pensaba en la demanda en los CAPS municipales. De los 30 turnos totales pactados por mañana, uno cada media hora, el 60% de los que asistan tendrán menos de 20 años (18). ¡Lástima que cursé solo 2 meses Pediatría en el grado y en la residencia en 4 años estuve solo dos meses en una Unidad Sanitaria Urbana! Los consultorios hospitalarios no representan la epidemiología de estos escenarios alejados. El apunte decía que debo confeccionar una Tabla de Prioridades Sociales y averiguar acerca del Perfil Epidemiológico de la comarca.

Torbellino de preguntas Aparecen desordenadas, espero que el tiempo, la experiencia y el estudio en terreno le pongan la necesaria lógica y el deseado orden. • ¿Cuáles serán las 10 causas más frecuentes de consulta´ en salud en la infancia? • ¿Habrá Programa de Salud Escolar? • ¿Cómo hago para Planificar la Educación Comunitaria? Los Consejos Vecinales de Salud y el Programa de Salud del Municipio lo tienen desarrollado hace años. • ¿Quién me facilitará el diagnóstico inicial de salud materno infantil?

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ESPECIALISTAS / 1_ LA SALUD INFANTIL EN UN MUNICIPIO DE 10.000 HABITANTES

• ¿Las embarazadas están nominalizadas?

• ¿La salud escolar?

• ¿Hay un equipo de salud organizado?

• ¿El niño que trabaja?

• ¿Hay un sistema de atención por cuidados progresivos?

• ¿Las discapacidades?

• ¿Cuántos menores de 20 años habitan el partido?

• ¿La prevención cuaternaria?

• ¿Cómo están distribuidos según grupos de edad?

• ¿La violencia desde el nacimiento? ¿El niño en situación de calle?

• ¿Cuántos Recién nacidos hay por año en el Municipio?

• ¿Los controles promedios de los lactantes y los niños hasta la edad escolar son los necesarios? ¿Hay guarderías?

• ¿Cuál es la Tasa de mortalidad Infantil de la zona? • ¿En qué momento de su vida se mueren? • ¿Se mueren uniformemente en las diferentes áreas del Municipio? ¿Por qué? • ¿Qué porcentaje de Recién Nacidos prematuros hay en la región? • ¿Y de Recién Nacidos de Bajo Peso al nacer? • ¿Qué razón de Mortalidad Materna hay en la zona? • ¿Cuántas madres son menores de 20 años? • ¿Cuántas madres son analfabetas? • ¿Cuántos abortos se estiman por año? • ¿Se realiza control adecuado del embarazo? • ¿Hay Maternidades con Condiciones Obstétricas Neonatales Esenciales (CONE)? • ¿Hay Unidades de Cuidados Intensivos neonatales adecuadas? • ¿Hay Centros de Atención Primaria (CAPS) integrados en el Sistema Municipal?

• ¿Hay programas de alimentación saludable en las escuelas? • ¿El pueblo tiene plazas, club, centros recreativos y deportivos? • ¿El medio ambiente es saludable? ¿Hay recolección adecuada de la basura? • ¿Hay mataderos o frigoríficos? ¿Hay control bromatológico en la comunidad? • ¿Toda la población tiene agua potable y cloacas? • ¿El aire está contaminado? • ¿Las aguas están contaminadas? • ¿Las tierras padecen organofosforados o glicerofosfatos? • ¿Hay cianuros en la zona? ¿Arsenicismo?¿ Plomo? • ¿Hay colilargos en la zona? ¿Leptospirosis? ¿Hay vinchucas infectadas? ¿Ofidismo, alacranes? • ¿Es zona de tránsito del dengue? ¿Larvas migrans visceralis? ¿Casos de gripe porcina en las últimas epidemias? ¿Botulismo?

• ¿Se desarrolla la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS)?

• ¿Ganado ovino, caprino? ¿Hidatidosis? ¿Fiebre hemorrágica, Brucelosis?

• ¿Hay participación Comunitaria en las acciones de salud, desarrollo social y educación?

• ¿Hay poblaciones golondrina? ¿Tuberculosis?, ¿Enfermedades de Transmisión sexual?

• ¿Hay articulación interdisciplinaria?

• ¿Casos de HIV?

• ¿Hay articulación intersectorial?

• ¿Hay pueblos originarios?

• ¿Hay desarrollo de Programas de Escuelas para la salud?

• ¿Adicciones?

• ¿Hay acceso de toda la población?

• ¿Rutas cercanas?

• ¿Hay referencia, contrarreferencia e historia única de salud en el área ambulatoria y hospitalaria?

• ¿Cuáles son las condiciones habitacionales del pueblo? ¿Hay planificación urbanística?

• ¿Hay ligas comunitarias de Lactancia materna?

• ¿Cómo es el clima de la zona?

• ¿Hay un proyecto de Promoción y extensión de la Lactancia Materna?

• ¿Hay catástrofes naturales habitualmente? ¿Inundaciones?

• ¿Está toda la población vacunada adecuadamente?

• ¿El agua es segura? ¿Hay programas de alimentación saludable?

• ¿Cuáles serán los problemas prevalentes y sus escenarios de atención?

• ¿Las familias tienen trabajo adecuado?

• ¿Cuáles serán las consultas frecuentes?

• ¿Es una comunidad multiétnica?

En el teórico se afirmaba que 20 motivos de consulta explican el 82% de los problemas de enfermedad en el niño.

• ¿Los niños y las niñas trabajan? ¿Los adolescentes trabajan o estudian?

¿Cuáles serán las consultas frecuentes en la Emergencia, en la sala, en la Maternidad, en el Consultorio Externo?

• ¿Toda la población, incluida la infantil, está nominada?

Camila trajo el libro “Pediatría en Red” con 100 situaciones problemas en el área asistencial, pero con su forma de comienzo habitual, desde los signos y síntomas guiones.

• ¿Hay violencia de género?

• ¿Cuáles serán las causas de Morbimortalidad general en el Municipio?

• ¿Qué porcentaje de la población infantil tiene discapacidad?

• ¿Tendrá el Municipio una red para la derivación de las situaciones que requieran internación?

• ¿Hay articulación Municipal de los Programas verticales de Provincia y Nación?

• ¿Cómo era eso del Niño sujeto de derecho?

• ¿El sistema Municipal de Salud tiene un Vademécum Propio?

• ¿Y el proceso clínico centrado en la persona?

• ¿Hay relación entre los efectores del primer nivel de atención

130

• ¿Hay alumnos repitentes y abandono escolar pronunciado?

• ¿Hay incidencia elevada de suicidios?

• ¿Hay niños en situación de calle?

• ¿Hay detección de niños con Trastornos del Espectro Autista?

ESPECIALISTAS / 1_ LA SALUD INFANTIL EN UN MUNICIPIO DE 10.000 HABITANTES

y los de máxima complejidad? • ¿Hay sistema planificado de derivación? • ¿Cómo era eso de la visión ampliada y la extensión de la salud infantil? • ¿El Sistema Municipal de Salud tiene Ordenanza de regulación del mismo? • ¿Qué % del Presupuesto se utiliza en acciones de APS?

DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN MENOR DE 20 AÑOS. n 3400. 0 A 5 años

850

5 A 10 años

850

10 A 15 años

850

15 A 20 años

850

• ¿El Sistema Municipal de Salud tiene carrera de salud Municipal? • ¿El Capital humano es el adecuado? ¿Son Full Time? • ¿El Sistema Municipal articula con el Subsector Privado y el de las Obras Sociales? • ¿Hay participación Comunitaria Organizada en el Concejo Deliberante en lo que concierne a Desarrollo Social, Salud, Trabajo y Educación? • ¿Hay control social de la consecución de las Metas en Salud? • ¿Se han evaluado las prioridades sociales en salud? • ¿Se ha evaluado el perfil epidemiológico regional? • ¿Hay formas de Educación Permanente en Salud? • ¿Hay medios de comunicación locales? • ¿Cómo era aquello de que el pediatra debe ejercer funciones de abogacía, conceptualizando al niño como sujeto de derecho? • ¿Cómo se cumplen los Derechos del Niño? • ¿Dónde se deben cumplir?¿Que dice la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN)? • ¿Cuáles son los Derechos del Niño? • ¿Quiénes son los responsables del cumplimiento de esos derechos? • ¿Cuáles son los instrumentos legales para su cumplimiento? • ¿Cuáles son las necesidades elementales de los niños? • ¿Cuáles son los 10 Principios de la Convención de los Derechos del Niño? • ¿Cuál es el diagnóstico de situación en la comarca? • ¿Hay delegación regional de la CONAETI, para evaluar el trabajo infantil?

DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN INFANTO JUVENIL SEGÚN GRUPOS DE EDAD. ARGENTINA. 2011 QUINTIL

0A4

3.428.566

5A9

3.329.368

10 A 14

3.395.834

15 A 19

3.450.509

Esto será importante para calcular, más adelante, el N° de consultas anuales de Camila, sus horas de trabajo y su sueldo, en el marco del Presupuesto Participativo en Salud.

Nacimientos Se calcula 2,5% de nacimientos cada 10.000 personas por año. (Moreno, Irma y col. Guía de Programación Local. Ministerio de Salud de la Nación 2000.) 250 por año, aunque en esta región los jóvenes emigran, de allí que la cifra estimada varíe entre 150 y 200 por año. En el Municipio, los Consejos Vecinales de Salud y la facultad de Humanidades de la UNLP habían realizado una Tabla de Prioridades Sociales. Les interesaba saber que opinaba la GENTE de la Salud en sus Municipios.

¿Qué preocupa a la gente en salud materno infantil? (medio rural)

• ¿Hay juzgado de Paz?

TABLA DE PRIORIDADES SOCIALES

• ¿Registros de abuso sexuales, incesto, maltratos en la infancia

Indio Sano. 1996. 11200 Habitantes. Dirección de Política Social y Salud. Colabianchi L, Reichenbach J. Indio Sano. Una Construcción Comunitaria de la Salud. Buenos Aires. Del Sur; 1997.

del lugar? • ¿Seguridad peatonal? • ¿Y el pequeño Hospital de la Comunidad?

1 Alcoholismo.

• ¿Qué servicios brinda en la Emergencia, en la sala, en la Mater-

2 Dificultad de acceso a centros de atención de la salud.

nidad, en el Consultorio Externo?

3. Falta de Trabajo.

Primera Pregunta: ¿Cuántos son?

4. Embarazo en adolescentes.

Se calcula que la población menor de 20 años es del 33,26% del

5. Bajos Salarios.

Total de la Población (DEIS. Ministerio de Salud de la Nación. 2010) en nuestro país. Proyectaremos ese escenario país al distrito, comprendiendo sus singularidades, solo para aproximarnos. O sea que habría 3326 menores de 20 años.Distribuidos aproximadamente en un 25 % por cada uno de estos quintiles de las siguiente manera.

6. Falta de Viviendas. 7. Incremento de accidentes en la ruta. 8. Insatisfacción con el Sistema de Salud. 9. Alta proporción de problemas de salud en los ancianos 10. Carencia de agua potable y cloacas.

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¿Qué preocupa a la gente en salud materno infantil? (medio urbano) García Azzarini L, Reichenbach J. La Planificación Estratégica de la Salud por Juntas Vecinales de La Plata: AIEPI OPS; 2004. 1. Grupos sociales en riesgo y exclusión. 2. Vínculos familiares sin vivencias placenteras. 3. Embarazos adolescentes y familias numerosas. 4. Violencia familiar y maltrato infantil.

El cuadro anterior es inicial para imaginar los 40 años de Camila como pediatra en esa comunidad. DEFINE ALGUNAS DE LAS COMPETENCIAS NECESARIAS PARA EL DESARROLLO EN LOS MUNICIPIOS DE NUESTRO PAIS. En el mismo año lo hicimos en nuestro hospital de formación.

Perfiles epidemiológicos en pediatría Reichenbach Juan y col. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Pediatría en Problemas. Tomo IV. 1997. Consultorio Externo del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata (año 1997. 75.000 consultas en el año)

5. Crisis familiar y ausencia de valores. 6. Preparación médica insuficiente en la problemática social. 7. Consumo de drogas.

¿De qué se enferman nuestros niños? Motivos espontáneos de consulta al CAPS En este caso se usaron dos estudios en escenarios distintos, pero con resultados sorprendentemente semejantes.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO (EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA). 10 MÁS FRECUENTES.

Infecciones respiratorias altas y bajas

36%

Diarreas

Bronquitis obstructivas. Asma.

Control del crecimiento y desarrollo

Neumonías

Enfermedades infectocontagiosas

Parasitosis

Afecciones de la piel

Infecciones urinarias

Otros síntomas agrupados

MOTIVOS DE CONSULTA

Nº TOTAL

INERNACIONES

Infecciones respiratorias altas y bajas

3.545 (303 bronquiolitis)

Diarreas

603

Bronquitis obstructivas. Asma.

520

Control del crecimiento y desarrollo

706

Neumonías

122

En 12 años de formación no entré a ninguna escuela, piensa Camila.

Enfermedades infectocontagiosas

421

El Consejo Escolar del Distrito y los Consejos locales de Salud articularon y bajaron el Programa Nacional de Salud Escolar con regulación del estado Municipal.

Parasitosis

443

Afecciones de la piel

340

Infecciones urinarias

¡Nunca fui a una escuela!

Otros síntomas agrupados

200

5 abdómenes agudos

Roté por Quemados, Cirugía Cardiovascular, Terapia Intensiva, Terapia Intermedia, Niño Sano, Emergencias, Maternidad, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Inmunodeprimidos y Oncología en Barcelona, pero... nunca por una escuela.

10 Motivos de consulta explican el 83% de la demanda espontánea. La casi totalidad no requieren internación.

¿Qué problemas de salud encontraron en las escuelas del distrito?

Tengo estetoscopio, 5 mangos para tomar la tensión arterial, un optotipo regalado, una balanza, un barral de madera para la talla, las tablas de Cuminsky y las de la OMS, el PRUNAP, un calendario de vacunaciones, las vacunas y los test para descartar TEA.

Dr. Reichenbach J., “Indio Sano. Una construcción Comunitaria de la salud”. Editorial Sur. 1997 Comentario: Cuando se trata de ASISTIR la demanda en un CAPS, 10 motivos explican casi el 83% de la consulta. La mayoría de las situaciones NO requieren internación. La totalidad pueden prevenirse y promoverse en la comunidad, con un equipo de salud y la comunidad participando. Un pediatra de comunidades pequeñas tendrá que utilizar la clínica pediátrica como herramienta fundamental. Deberá reflexionar, con la herramienta de la comunicación y la experiencia semiológica. Deberá diagnosticr oportunamente y derivar adecuadamente con una red armada de progresión creciente. No olvidemos que solo el 10% del total trabajará en un Hospital de máxima complejidad. No olvidemos que de las patologías prevalentes en Pediatría un INFIMO número requieren internación.

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Total 83 % de la consulta

El Informe del Consejo de Salud de Punta Indio. Los problemas de salud escolar fueron: De 1497 alumnos revisados.766 (51,16%) presentaban alteración funcional o patológica. Me llama la atención que hay pocos obesos, piensa Camila. ¿Qué hago con los niños con soplos funcionales? Los controlo en 1 mes. En los que sospecho Patología Orgánica los derivo a la red de Hospitales pediátricos de la Región Sanitaria XI que tiene convenio con el Municipio.

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Les mando una Historia (la Municipal) y les solicito la Contrarreferencia y los turnos de seguimiento. Les solicito precisiones diagnósticas, seguimiento y bibliografía. Para la Educación Permanente consulto el Pronap y el Portal de Educación Permanente en Pediatría

GESTIONAR, ASISTIR Y PLANIFICAR LA SALUD DE LOS NIÑOS DE UN BARRIO, PUEBLO O MUNICIPIO PROBLEMAS

Nº DE ALUMNOS: 1402

% DEL TOTAL

Caries dentales

282

Déficit visual

218

Obesidad

119

Hipertensión arterial

Soplo cardíaco (55 funcionales)

Afecciones dermatológicas

2,4

Cifoescoliosis

Ortodoncia

1,5

Distrofia de primer grado

Talla baja

Mal oclusión

Una serie interminable de preguntas la acosaron. Se calcula que una población de 10.000 habitantes tiene un 2,5 % de nacimientos de su población total por año. 250 nacimientos por año promedio en poblaciones con muchos jóvenes. Claro que esta comarca expulsa a los jóvenes porque hay poco trabajo y algunos se van a estudiar a La Plata o a Buenos Aires. Según el Programa de Salud Indio Sano la media en el distrito es de 150 nacimientos por año. Se preguntó si la Maternidad del Hospital reuniría las Condiciones Obstétricas Neonatales Esenciales (CONE).Conoció la sala de partos y el lugar de recepción. Le impresionó bien. Las enfermeras eran cálidas y bien formadas. Se habían capacitado por un Convenio entre la Municipalidad y la Subsecretaría de Planificación de la Salud, en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. Tenía Quirófano, Cirujano atento, Anestesista, todos los medios de reanimación Cardiopulmonar y sus experiencias. Banco de Sangre y una Unidad móvil de derivación con respirador de emergencia. Clara era la madre y Verónica sería la recién nacida. El binomio había sido controlado por los médicos y el equipo de salud durante las 38 semanas desde la 6ta semana del embarazo. Todo bien.Estos obstetras y Agentes sanitarios en los domicilios favorecen el control. La georreferencia, la historia Municipal, las Normas de atención y la prevención y promoción empezaron a sonarle cotidianas. La historia con fichero dinámico excelente. !Cómo se aprende desde la comunidad participando¡ Los partos normales los deben atender los pediatras con competencias adquiridas a lo largo de su formación. Aunque las Academias no se enteren por estar tan preocupadas en la enfermedad. Y en los hospitales. La salud es otra cosa.

Comentario: Un Médico general en una comunidad atenderá el 65% de su consulta entre menores de 20 años y mayores de 60. Sus acciones serán de gestión, control de salud, promoción, prevención y extensión comunitaria, con fuerte interacción con distintos sectores, ONGs, comunidades y con todo el equipo de salud. El pediatra debe tener esta reflexión inicial. Desde la Residencia, desde la carrera pretendemos sellar esta impronta, que definirá la función social de esta profesión en el territorio donde desarrolle su actividad. El Programa de Residencias de Camila incluía la salud escolar.

Acerca de la Clínica Pediátrica En Programa de Residencias de Clínica Pediátrica de 4 años. “...La Clínica Pediátrica abarca todos los escenarios de la atención de un niño, desde el consultorio a la terapia, pasando por la escuela del barrio. Los niños no deberían atenderse en sectores estancos. Su esencia, para el médico responsable, es la misma aunque cambie el lugar de atención. Su herramienta es la Clínica, tan confundida y menospreciada en los siglos de las radiaciones y las “últimas generaciones”. Debe resurgir no como un híbrido de ocasión, sino con sus rasgos humanitarios y artesanales, con la calidad y la excelencia, pero al servicio del bienestar de nuestro futuro hecho niños...” (En: Portal de Educación Permanente en Pediatría. Subsecretaría de planificación de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; 2011) A las 9.00 hs de la mañana siguiente recibiría al primer recién nacido de su nuevo distrito en el Hospital Municipal.

El equipo de trabajo con los Consejos vecinales de Salud del Municipio de Punta Indio (enfermera, agente sanitario, psicóloga, odontóloga, maestra, comunicadora social, obstétrica, educadora sanitara, médico general) realizó un mapa, región por región, casa por casa, con sus moradores. Chinches verdes para la normalidad, naranjas para las que tenían algún riesgo concurrente y rojas para las que presentaban riesgo sanitario, educativo, social. El secreto es trabajar participativamente, con lo evitable, promocionable, prevenible. Las chinches son un “semáforo” necesario para imaginar una salud integral, para imaginar la cultura de la salud por sobre la cultura de la enfermedad. “La enfermedad hay que ir a buscarla donde vive y donde trabaja la gente” decía Alberto Alvarado en la década del 60, cuando con sus agentes sanitarios erradicó el paludismo en Jujuy y Salta. Los equipos hacían “rondas sanitarias” bimensuales y tenían “vigilado” desde lo sanitario todas las familias lugareñas. Obviamente las embarazadas eran un objetivo deseado. El diagnóstico de embarazo era precoz y los controles adecuados. No menos de 5 en los embarazos normales y 9 en los de riesgo, con las interconsultas y derivaciones normatizadas. Le presentaron en el Consejo Vecinal de salud las Condiciones Obstétricas y de nacimiento en el Municipio en el último año. Camila participó de la Asamblea. Nunca había tenido, en sus años de facultad y residencia, una tarea con equipos interdisciplinarios y menos con distintos sectores de la comunidad.

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Problema Complejo Gestionar, asistir y planificar la salud de los niños de un barrio, pueblo o municipio Reichenbach J. Indio Sano. Una Construcción Comunitaria de la Salud. Buenos Aires: Del Sur; 1997. El informe decía que había:

cas y hasta los Organismos de Derechos Humanos no han reparado lo suficiente en estas ecuaciones. Un ejército de niños recién nacidos y ya muertos en silencio no puede declamar por este elemental principio. La estrategia de la reducción es EDUCAR PARA EL HORIZONTE DE LA SALUD Y LA EQUIDAD. Todos los años el 1,1 % de los que nacen pesarán menos de 1500 gs.

EVENTOS

TOTAL

El 6% menos de 2500 gs. El 7,9 % serán prematuros.

Nacimientos por año

145

El 15,6% de sus madres tendrán menos de 20 años.

1% menos de 1500 gm

El 8,8% de sus madres tendrán primaria incompleta.

6% entre 1500 y 2500 gm

7,9% Prematuros

Obviamente todos estos factores de riesgo (Bajo peso, Prematurez, madres adolescentes y analfabetas funcionales, con escasos y tardíos controles del embarazo) no se evitan en los Hospitales ni en las Salas de parto, donde solo se repara la ineficiencia de las acciones adecuadas de promoción y prevención.

Recordó que en el país en 2011 hubo un Total de 83.385 Recién nacidos vivos con menos de 1.500 gm. (1%). Que la sobrevida depende del peso de nacimiento y de la edad de gestación.

Los escenarios son el hogar, el barrio, el territorio, la escuela, el centro de atención primaria, el club, la iglesia, la unidad básica, el comité, la cooperadora.

Algo así como dime cuanto pesas al nacer y te diré si vives.

En la Provincia de Buenos Aires la disminución de la Mortalidad Infantil ha sido calificada como “histórica”, no obstante lo cual sus autoridades asumen que para la profundización de la reducción serán necesario el incremento del Trabajo intersectorial (involucrando a los sectores de Salud, Desarrollo, Educación y Trabajo), que permita realizar un abordaje integral del niño, la madre y su familia.

Algo así como que hay que evitar por todos los medios posibles que los niños nazcan con menos de 2.500 gm, ya sea por bajo peso o prematurez.

Cristina, Camila y la promoción de la salud

Y que eso se logra en el territorio cuidando adecuadamente a la embarazada. Con una adecuada estrategia de Atención Primaria de la Salud.

Cristina era una militante de la salud. Vivía en una chacra alejada del centro del pueblo. Rodeada de eucaliptos, aromos y pinos. Tranquera de acceso, vacas para el ordeñe y los quesos caseros. Miel en panales. Gansos, pollos, corderos y azadones.

Luego analizamos las cifras de Distribución de las muertes neonatales según criterios de reducibilidad en la República Argentina, para compararlas con los logros del distrito, en 2011.

Nidos de horneros, el tordo cantando y la alegría del sol a la mañana alumbrando desde el horizonte interminable.

Que los de menos de 1.500 gm que son solo el 1% del total contribuyen al 33 % de las muertes neonatales. Que los que pesan entre 1.500 y 2.5000 gm son el 6 % del total y contribuyen al 17% de las muertes en el primer mes de vida,

Para ello Camila leyó la VENTANA 4. LAS CIFRAS DE LA DEUDA INTERIOR, del libro “De niños, de anónimos y de esperanzas” de Juan Reichenbach. ...En nuestro país nacen más de 700.000 niños al año. Mueren más de 9.000 menores de 1 año en ese lapso, algo así como uno por hora. Más de 20 por día. Y no salen en ninguna noticia de Noticiero vespertino. Como aparecen todos y cada uno de los accidentes de fin de semana largo. O los crímenes pasionales. Las muertes infantiles tienen menos prensa. La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) promedia esas muertes en todo nuestro territorio, pero esconde escenarios muy distintos. Las muertes son reducibles en casi el 60% de los casos en el periodo neonatal, con lo cual estamos afirmando que entre 5 a 6.000 muertes de menores de un año son evitables. Vivir es el primero de los Derechos Humanos. Paradójicamente los medios de comunicación, las agendas públi-

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Camila fue invitada a su casa por el Consejo Local de Salud, que Cristina presidía desde su creación. Entre los mates y el pan casero del horno de barro se redactó el documento que sigue, destinado a la educación comunitaria de la región. Camila descubrió que la salud era entre todos. Nunca había imaginado, en la época de Facultad y Residencias, que los pediatras tenían que escribir para la gente. Para el autocuidado. Para mejorar la salud y no para reparar lo evitable. Esta gente socializaba este “acuerdo” interdisciplinario e intersectorial” y lo multiplicaba en las escuelas, cooperativas, en los clubes deportivos, en los Centros de Jubilados, en la radio local, en los medios escritos y hasta en el Concejo deliberante, donde tenían una banca honoraria, de opinión sin voto. Una materia que Camila no había rendido: La comunicación social y la salud. Promoción y prevención desde la gente. Y por la gente. Repasando la semana Camila concluyó que el Consejo Federal de Salud era su principal guía. Le estaban enseñando a percibir los problemas de las familias y los niños desde certeza del protagonista real: la gente asumiendo su derecho a la salud, la madre y el niño como sujetos de derecho. En la escuela aproximadamente la mitad de los alumnos examinados presentaba alguna alteración funcional u orgánica. En ese sistema organizado de salud el 24 % de las consultas eran por controles de crecimiento y desarrollo, de promoción y de prevención. Del total de consultas a menores

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de un año correspondían el 60,7%, de 1 a 4 años al 15,3 %, de 5 a 9 Años el 9,02 % y de 10 a 14 años 7,9 %. En una población de 10.000 habitantes, con una tasa de natalidad de 16 por mil, una Tasa de Mortalidad infantil de 5,2 por mil nacidos vivos y una Tasa de Mortalidad Materna de 1,6 por diez mil nacidos vivos. Cifras compatibles con los países excelsos de la salud pública. Tan claro el esquema como que los menores de 1 mes se enferman o mueren por bajo peso, prematurez, asfixia y malformaciones congénitas. Los niños de entre 1 mes y 1 año padecen infecciones respiratorias agudas, diarrea, trastornos de la nutrición, sepsis y síndrome de muerte súbita del lactante. Luego del año hay que jerarquizar las infecciones respiratorias agudas y las neumonías. El trauma, las lesiones no intencionales, las adicciones, las enfermedades de transmisión sexual en la adolescencia. Lo más llamativo para Camila fue descubrir que las Muertes son Reducibles en un porcentaje muy alto (60%) con medidas de Salud pública de bajo costo y alto impacto, dependientes más del Capital humano que de la estructura. Un alto porcentaje de ellas son reducibles por diagnóstico y tratamiento oportunos. “Reducibles” son las causas cuya frecuencia podría disminuir en función de los conocimientos actuales. Repasa mentalmente la causalidad, que no es casualidad. Otra “lluvia de ideas” la inquieta. IRAb y Bronquiolitis: el 60% de los niños padecen un episodio de IRA antes del año de edad. Solo el 3% se internan. Los lactantes fallecidos por Bronquiolitis en el país tuvieron de promedio 3 contactos con el Sistema de Salud. SUH: cerca de 500 casos nuevos por año. Todos evitables. Cardiopatías congénitas: Con diagnóstico y tratamiento oportuno sobreviven el 90%.La neumonía de la comunidad adecuadamente diagnosticada y medicada es de tratamiento ambulatorio. La prematurez y el bajo peso al nacer se evitan con un control adecuado del embarazo. Una adecuada capacitación en la reanimación del RN en la sala de Partos evitaría el 8% de las muertes en la primera semana de vida. El 99% del asma en pediatría es leve-moderado, no requiriendo internación. La obesidad, los accidentes, las parasitosis, la Hipertensión arterial se previenen. El 70% de los niños tienen Soplos Funcionales. Solo requieren seguimiento CLÍNICO.

• En las salas y consultorios de especialidades de hospitales • Pero con la clínica siempre como protagonista central 1. Conceptualizar los hábitats en el proceso de preservación de la salud y adquisición de la enfermedad 2. Recrear el crecimiento y desarrollo normal 3. Incluir la concepción de Equidad y factores de riesgo, con Competencias para la promoción y prevención de conductas y hábitos saludables 4. Conceptualizar la Historia Clínica como la herramienta fundamental con énfasis en la anamnesis y el examen físico 5. Normatizar la atención integral de las enfermedades prevalentes priorizando el diagnóstico anticipatorio y precoz, la derivación oportuna y adecuada 6. Redescubrir la clínica y la epidemiología, el aprendizaje basado en problemas, el trabajo en equipo interdisciplinario, transdisciplinario, con actitud y aptitud para la utilización de los conocimientos adquiridos 7. Generar hábitos de Educación Permanente 8. Enseñar la metodología para el acceso al conocimiento permanente y la metodología de la investigación clínica aplicada 9. Reconceptualizar la profesión médica desde un sentido ampliado basado en el humanismo, la bioética, la actitud de entrega y servicio 10. El Criterio para abordar estas metas es cronológico En: Programa de Residencias de Clínica Pediátrica de 4 años. Portal de Educación Permanente en Pediatría. Subsecretaría de planificación de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires; 2011.

La extensión y la promoción Nunca imaginé tener que escribir para la comunidad. En la revista mensual Equidad, que editó la Dirección de Salud de la Muni-

En la salud • Centros de atención primaria • Consultorios de hospitales • Consultorios privados • Maternidades • Consultorios del niño sano • Clubes • Escuelas • Centros comunitarios. • CON LA COMUNIDADAD

En la enfermedad • Salas de Clínica. • Salas de Emergencia • Terapia Intermedia,

cipalidad de La Plata escribimos para ese objeto. En el municipio nacen entre 150 y 200 recién nacidos por año. Si hacemos la campaña de Promoción y Prevención no tendremos mayores problemas. Los controles de cada embarazada están asegurados. La Maternidad distrital cumple con las CONE. Los embarazos de alto riesgo son derivados oportunamente a los

• Terapia Intensiva

Centros que tienen convenio con el Municipio.

• Unidades de Internación neonatológicas

Las Cardiopatías Congénitas con diagnóstico Antenatal también.

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El secreto es la Promoción y la Prevención. El Consejo, los Agentes Sanitarios, las obstétricas, los ficheros dinámicos y el Sistema del Médico y Enfermeras de Familia con nominalización, fundamentales. Aquí no mueren los RN con muertes evitables. En síntesis lo que tengo que hacer es detectar las formas de inicio de las afecciones frecuente, las prevalentes, como dicen los del Consejo. • Prevenir el RN Prematuro y el bajo Peso y la muerte súbita del lactante. • Anticipar el diagnóstico de las Cardiopatías Congénitas. • Evitar la Bronquiolitis, promocionar de acuerdo a las evidencias. • Anticipar las neumonías. • Vacunar para evitar las meningitis en las guarderías. • Hablar de la teta. • Del medio ambiente. • Luchar para que los niños no trabajen. • Gestionar agua segura y cloacas. • Alimentación saludable. Control del Crecimiento y desarrollo. • Y la clínica. • Anticipación. Lectura de las familias, de los signos y síntomas guiones. • De la familia y de la madre como nichos integrales. • Acceso, anticipación, igualdad de oportunidades, equidad. • Generar mapas de riesgo sanitario. • Anticipar las enfermedades emergentes de la zona. Colilargos, dengue, botulismo, coqueluche, TBC en los “golondrinas”, enfermedades de Transmisión sexual (ETS). • Estar atenta a las corrientes migratorias. • Y pensar en el niño sano, integral, que juega, corre, aprende, no trabaja y vive en una casa y un medio ambiente seguro. • A las guarderías, los jardines y las escuelas. Con el concurso y la sinergia del Consejo Escolar del Municipio. Con la ayuda del vecino y los agentes sanitarios.

ni apellido, lugar de residencia y dirección, ni seguimiento, como en los consultorios externos o de emergencias de los grandes hospitales. En estos pueblos pequeños de grandes espíritus las familias y sus hijos tienen nombre, historia única y médico único, que desarrolla una atención integral con la direccionalidad del crecimiento y desarrollo, la prevención, el estímulo a las prácticas claves de salud y el adecuado y oportuno tratamiento de las afecciones prevalentes en la infancia, sin obviar la rápida reparación de las afecciones crónicas o secuelares. Voy a tener que priorizar el repaso de la Historia clínica como herramienta, del Vademécum Municipal y del Laboratorio Municipal Básico, lo que se sintetizará en las Normas Municipales de Tratamiento. Muchos conceptos nuevos en tan poco tiempo. Claro que estuve muchos años de mi formación tratando de reparar lo irreparable en la máxima complejidad. Otra historia recién empieza.

Salud y enfermedad en la infancia en un municipio de 10.000 habitantes Convocamos a Camila a que imagine los problemas de enfermedad en la infancia que se le presentarán en su desempeño como pediatra de ese municipio de 10.000 habitantes. Luego de cuentas y revisiones bibliográficas y epidemiológicas nos entregó este documento situacional en borrador, inicial. Sin duda de gran utilidad para la planificación de la salud de tantos distritos o áreas programáticas de nuestro país. Necesario para evaluar las Competencias, habilidades y destrezas requeridas en la formación de Grado y en las residencias. Con el principal de los capitales, el humano, excelso de actitud y de aptitud empezamos a imaginar la excelencia en la promoción, prevención, asistencia y reparación de las afecciones que afectan a nuestro futuro, nuestros hijos.

POBLACIÓN TOTAL

10.000 habitantes

Nacimientos vivos registrados (por año) 250 nacimientos cada 10.000 habitantes

200 por año

Abortos estimados (50 a 75% de los nacimientos)

100 a 150 por año

• Y las adicciones, y los suicidios y los traumas. Hay que ir a las cooperativas y transformar a los sindicatos, los profesores de educación física y a los maestros en agentes de salud.

De 10.000 habitantes el 34% es menor de 20 años

3.400 menores de 20 años

• Y los accidentes en la vía pública y en las rutas cercanas. Y la nocturnidad. Las fuerzas de seguridad, los policías y los bomberos son actores protagonistas del hecho sanitario.

AFECCIONES ESPERABLES EN EL RECIÉN NACIDO

• Priorizar la salud escolar y los adolescentes, los olvidados de siempre. • Los que no trabajan, no estudian ni buscan trabajo, que en nuestro país llegan al 20%.

• Y las ETS. Y el embarazo adolescente Y el aborto clandestino. Y el hijo no deseado. • Y la educación.

Para mí estos problemas son complejos.

1% con peso menor a 1.500 gm.

2 por año

6% con peso entre 1500 a 2500 gm.

12 por año

7,9% Prematuros

16 por año

Están atravesados por una multiplicidad de variables.

En una población de 10.000 habitantes

De Situaciones. Y de nombres.

Se derivan oportunamente

Claro que con la Nominalización y las familias a cargo virtualmente se acaban las consultas espontáneas, sin nombre,

Antes del nacimiento preferiblemente o después del parto a Centro de mayor complejidad en UTIN móvil, (por convenio mu-

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nicipal) Red Perinatal, con Capital humano con competencias requeridas. 45 minutos de la Alta complejidad Perinatal.

Infección urinaria en lactantes febriles (7%) 30 nuevas por año

Cardiopatías Congénitas (8 cada mil de los RN vivos) 1 nueva cada 5 años año en una población de 10.000 habitantes

Obesos (30 % de la población menor de 20 años). Exógenos 900 obesos en total

Preferentemente CIV, CIA, Ductus, Estenosis Aortica o Pulmonar, coartación de aorta y Tetralogía de Fallot.

• Hay 1 obeso endógeno cada 200 exógenos. (4,5 de 900) • Intensa promoción y prevención

TODAS DE DIAGNÓSTICO ANTENATAL con adecuado control ecográfico de la embarazada.

• Alimentación segura

Se deriva a la embarazada a centro de mayor complejidad en el último trimestre del embarazo.

• Escuelas Saludables

Síndrome de muerte súbita del lactante. (SMSL) 1 muerte por SMSL cada 2 años en una población de10.000 habitantes

• Control en CAPS y domicilios

• Deporte y Recreación

• En los primeros 4 meses de vida

Hipertensión Arterial (30 % de los obesos) 270 hipertensos idiopáticos subdiagnosticados

• Incidencia nacional 0,4 % de los nacimientos

• Screening masivo

• Realizar promoción y prevención municipal

• En la escuela, el club y en la plaza

• Es la 3era causa de mortalidad infantil en el primer año de vida en el país

• Programas de extensión y control

Lesiones no intencionales < 1 año (0.03 por año% nacidos vivos) 1 muerte cada 30 años

Enfermedad celíaca (1%) 30 en el municipio

• Primera causa de muerte 1 a 3 años (0,15 % por año nacidos vivos) 1 muerte cada 6 años • Entre los 4 y 34 años • Menos de 1 año por

• Poblacional e individual

Mal descenso testicular (8% de los RN) 16 nuevos por año • En el primer año desciende el 50% • Se derivan 8 cirugías por año

• 1 a 3 años ahogamiento

Retraso del Habla y del Lenguaje (5% de los niños desde los 2 años) 10 nuevos por año.

• Intensa promoción comunitaria

Formar equipo interdisciplinario municipal

Niños con Trastornos del Espectro Autista (TEA) 13 nuevos por año

Enfermedades raras (1 cada 2000 habitantes) 5 en el Municipio

• SMSL y sofocación

• Incidencia (68 cada 1.000 nacimientos) • Se realiza detección precoz con screening antes de los 2 años de vida • Se deriva a centros específicos PRECOZMENTE • Se diseña centro multidisciplinario municipal con el apoyo de referentes

Se derivan a Centro de Referencia

Fisura Labio alveolo palatina (1 cada 1000 habitantes) 10 en el Municipio Se derivan a Centro de Referencia

IRA (60% de los menores de un año por año) 120 nuevos por año

Discapacitados (12,9 de toda la población) 1.290

Virales la mayoría. Se tratan en el Municipio

Se desarrolla centro municipal con asesoría

Neumonías (1,25 cada 100 en menores de 5 años) 20 nuevas por año

Inmunodeficiencias primarias (2 cada 10.000 habitantes) 2

• Sin SPP y con control se tratan en el municipio ambulatoriamente

Alto índice de sospecha clínica

• Se interna 1 cada 225 neumonías de la comunidad si el diagnóstico es precoz 1 se interna

Bronquiolitis aguda (0, 20 a 2, 8 muertos cada 1000 nacidos vivos) 1 muerte cada 5 años Hasta 80 casos en Primer año de vida (40 %) Se internan 3% en el año Se derivan oportunamente Menos de 3 por año

Síndrome de Down (0,15 de los Rn vivos) 1 cada 3 a 4 años Incesto (variable) (2 cada 10.000 habitantes, por año) 2 por año Intenso trabajo comunitario, intersectorial, multidisciplinario, cultural, comunitario

Enfermedades Poco frecuentes o raras (1 caso cada 2000 habitantes) 5 en total

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ESPECIALISTAS / 1_ LA SALUD INFANTIL EN UN MUNICIPIO DE 10.000 HABITANTES

Bibliografía Argentina. Ministerio de Salud. Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2009. Argentina. Ministerio de Salud. Plan operativo para la reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de las Mujeres y de las adolescentes [en línea]. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2010 [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/plan-reduccion-mortalidad/ pdfs/plan_operativo_reimpresion_junio2010_WEB.pdf Colabianchi L, Reichenbach J. Indio Sano; una construcción comunitaria de la salud. Buenos Aires: Del Sur; 1997. De niños, de anónimos y de esperanzas [Página principal en Internet]. 2011. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: https://es-es.facebook.com/.../ De-niños-de-anó-nimos-y-de-esperanzas/ Declaración de interés legislativo del Libro “De niños, de anónimos y de esperanzas”, del Dr. Juan Reichenbach Expediente: F 180 20142015. Cámara de Senadores. Kliksberg B, Sen A. Primero la Gente. Barcelona: Deusto; 2008. Kliksberg B. Los parias de la tierra. Entre la miseria y la xenofobia. Buenos Aires: La Página; 2014. Portal de educación permanente en pediatría [Página principal en Internet]. 2017. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: www.ms.gba.gov.ar/.../pediatria/ portal-de-educacion-permanente-en-pediatría Programa de Residencias de Clínica Pediátrica de 4 años. En: Portal de educación permanente en pediatría [Página principal en Internet]. 2017. [actualizada en ago. 2017; acceso 11 ago. 2017]. Disponible en: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/pediatria/ Reichenbach J et al. Selección de Residentes: construcción futura de la salud. La Plata: Ministerio de Salud; 2011. Reichenbach J, Fontana S, Gómez W. Pediatría en Red. La Plata: Ministerio de Salud; 2015. Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. Tomo 4. Buenos Aires: Del Sur; 1997. Reichenbach J. Mamasana: el ABC del niño y la madre. Publicación de la Secretaría de Salud y Medicina Social de la Municipalidad de La Plata 2011; 1,2 y 3. Reichenbach J. Un Pediatra deseable. En: De niños, de anónimos y de esperanzas. La Plata: Pro-infantia; 2013. Revista Equidad en salud Infantil. La Plata: Municipalidad de La Plata; 2012. SAP, UNICEF. Salud Materno-Infanto-Juvenil en cifras 2013 [en línea]. Buenos Aires: SAP; 2013 [acceso 10 ago. 2017]. Disponible en: https://www.unicef.org/argentina/spanish/salud_SapUnicef_ cifras2013.pdf

Prof. Dr. Juan Alberto Reichenbach

Doctor en Medicina. Profesor Adjunto Cátedra de Pediatría B de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Especialista Consultor en Pediatría. Autor de Pediatría en Red.

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LA CONSULTA PEDIÁTRICA DR. SAÚL GLEICH*

Agradezco su colaboración y aportes al Dr. Carlos Luzzani y al GRUPO PEDAMB de la Sociedad Argentina de Pediatría.

“Atender al paciente de la misma manera como quisiera ser atendido”

¿Por qué la consulta? El objetivo de este trabajo, sobre la consulta pediátrica integral, es compartir y reflexionar con mis colegas sobre un instante fundamental del ejercicio de nuestra especialidad médica. La consulta es la base fundamental del ejercicio de la medicina y sobre la cual se construye el vínculo medico/paciente/familia. La consulta es el acto médico, por excelencia, el punto de contacto entre dos personas. Es la esencia misma de la medicina, está cargada de sentido, tensiones y expectativas trascendentes. Cada consulta es “única”, por el cambio de los personajes, mensajes y los modos. La comunicación es la base de la consulta, “sin comunicación no hay consulta”. El profesional debe adaptarse al paciente, no al revés. En el caso de la entrevista pediátrica se agregan como interlocutores a los cuidadores, padre, abuelos, etc., en el caso de ser niños pequeños. No existe especialidad médica que tenga tantas y tan variadas composiciones de los demandantes de la consulta. Existen consultas prenatales, del recién nacido, del lactante, del niño preescolar con lenguaje, del escolar, del adolescente, del acompañado por los dos padres, por uno solo, por el encargado de su cuidado, etc. El paciente aporta sus dudas y temores sobre su salud o enfermedad y, el médico, su conocimiento y experiencia personal. Partimos de la base que si el paciente no entendió las indicaciones y el diagnóstico de su dolencia, es “siempre” culpa del médico.

Diferencias entre consulta, entrevista y pos consulta: La consulta comienza cuando el paciente y su familia deciden concurrir a una entrevista con el pediatra y finaliza cuando se solucionó el motivo de la atención. La entrevista es la interacción entre los dos espacios: paciente/ profesional, que se genera durante el intercambio personal de la consulta. Es decir es una parte de la consulta. Pos consulta es una alternativa válida que debe tener todo paciente ante una eventual mala evolución de la enfermedad en tratamiento o resolución de alguna duda que haya quedado sin contestar.

ÁMBITOS DE LA CONSULTA • Consultorio privado, CAPS, obra social, institucional, hospitalario o sanatorial • Domicilio: pacientes propios o prestaciones a través de sistemas de atención domiciliaria • Telefónica: fijos o celulares • On line: mensajes de texto o Whatsapp. • Informal, en pasillos, reuniones familiares, sociales, etc.

Pasos necesarios para el logro de una consulta ampliada integral 1. LA ELECCIÓN DEL PEDIATRA Cómo se elige un pediatra: • Por prestigio, • Por accesibilidad geográfica, • Por accesibilidad económica,

¿Por qué se habla poco de ella en los textos de enseñanza?

• Por ser el único de la región.

¿Por qué no está incluida en los programas de las residencias?

• Hay alternativas que hacen que la elección sea por obligación

¡Porqué de esto no se habla demasiado!

¿Qué pediatra elijo para mi hijo?:

CONSULTA / LA ENTREVISTA / POS CONSULTA

Cualidades que le pido a mí pediatra:

¿Cuándo comienza una consulta y cuándo termina?

• Cálido

¿Quién decide el fin de la entrevista y de la consulta? ¡¡¡EL PACIENTE!!!!

• Con calidad • Amable

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ESPECIALISTAS / 2 _ LA CONSULTA PEDIÁTRICA

• Actualizado • Escuchador • Examinador • Integral • Previsor • No medicalizador • Explicador • Pos consultor • Todo terreno • Contenedor • Compañero ¡Solo con la capacidad y la actualización científica no alcanza! El prestigio profesional es la base de la elección, pero hay atributos que hay que agregarle para decidir correctamente la elección del pediatra que atienda a nuestros hijos, nietos. Cada familia elije el target de pediatra que más le guste, pero en mi caso, de tener que elegir un pediatra para mi nieto, le aconsejaría que sea además de capacitado y actualizado, cálido, contenedor, escuchador, amable, explicador, integral, pos consultor, no medicalizador, previsor, etc.

2. LA SALA DE ESPERA El desafío es saber convertir el tiempo latente de la espera en algo educativo y productivo. Tratar de dar respuestas a dudas de las familias, que redundara en economía del tiempo de la entrevista. Sala de espera educadora. Con videos o lecturas adecuadas que alivian la espera de la atención. Debe tener consignas de educación y promoción de la salud de fácil lectura y comprensión. Además debe ser amplia, cómoda, para que todos puedan esperar sentados, y bien ventilada y acondicionada la temperatura. Rincones para juegos y lectura también son importantes en la sala de espera. Sala de espera enfermante, es aquella que está mal ventilada, acondicionada y con hacinamiento por un exceso de pacientes y familias esperando.

la familia. Además, debe garantizar privacidad, sobre todo en las entrevistas de los adolescentes. Es fundamental que el ambiente no contenga elementos que puedan asustar a los niños, como aparatos, delantales, máscaras o barbijos, que en caso que necesiten estar, deben ser explicados al niño su uso y sus aplicaciones indoloras. Además, es bueno, si es posible, dejar jugar al pacientito con algunos elementos antes del examen físico, para entrar en confianza y relajarlo. En general los ambientes nuevos para el niño son amenazantes, generando actitudes defensivas que dificultan un buen examen.

4. TURNOS vs ORDEN DE LLEGADA Este es un tema complejo y de distintas lecturas, todas válidas. Considero los turnos una alternativa que limita la tarea del médico en el sentido de la duración de la entrevista y que en el caso de no cumplirse genera mal humor en la familia. La atención por orden de llegada también tiene sus problemas, ya que genera la concurrencia de los pacientes antes de la hora de consulta, para conseguir los primeros turnos y tiempos de espera difíciles de calcular. Lo ideal, a mi entender, es hacer un mix, dejando espacios libres entre los turnos para atender las demandas urgentes (según el criterio de la familia). Si al paciente se le da el tiempo que necesita cada vez que lo atienden, no se molestara mucho por la espera, ya que entiende la dinámica de la entrevista y sabe que él también tendrá el suyo. Los tiempos flexibles de las entrevistas son aceptados y entendidos por los pacientes y eso es importante para que al ingresar a la entrevista no estén de mal humor.

5. SALUDO MÉDICO, PACIENTE/FAMILIA “El primer acto médico de tratamiento es dar la mano al enfermo” (Von Leyden, 1900). Saludar como un amigo a otro, no como médico a paciente. Base del saludo: apretón de manos o beso en la mejilla, mirada a los ojos y saludo tranquilo.

La magnitud de la sala de espera debe ser calculada sabiendo la cantidad de pacientes que concurrirán.

Recibir en la puerta, parado, llamándolo por su nombre de pila y recibiéndolos con un firme apretón de manos, abrazo o beso, según familiaridad, y con un mucho gusto, Dr..., en la primera consulta.

Si esta demanda es muy alta, habría que implementar una estrategia para limitarla u ordenarla y de esa manera evitar las congestiones de pacientes.

Tomar al bebe en brazos y alabarlo de alguna característica que al pediatra le impacte en ese momento.

Debe funcionar como un consultorio de admisión, al cual el pediatra debe salir cada tanto y ver el estado de los pacientes que esperan, para decidir si es necesario atender a alguno antes de su turno, por presentar signos de alarma o de riesgo. Otra alternativa es capacitar a la recepcionista o enfermera que trabaja en la sala de espera en criterios de urgencia para la detección rápida del paciente que lo requiera.

Tomar asiento para charlar. La calidad humana del encuentro médico-paciente es decisoria para el éxito del resto de la entrevista.

6. ESCUCHATORIO Laín Entralgo: “No puede haber una clínica fina si el que la práctica no ha aprendido, mucho más sutilmente que hasta ahora, a OIR”

Es fundamental que la recepción del paciente sea amable y acogedora, explicando, si hay demoras, los motivos de ella, para evitar el malhumor familiar.

Antes del escuchatorio, es bueno hablar de un tema trivial, familiar que sepamos que a la familia le gusta, viajes, deportes, actualidad, etc.

3. CONSULTORIO ADECUADO

En esta charla previa es importante dirigirse a todos los presentes, incluido el niño si tiene edad para ello.

Amplio, para poder deambular el paciente; cálido para evitar enfriamientos al desnudarlo para su examen físico; luminoso, si es posible con luz natural y sin riesgo de accidentes; cómodo para

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La inclusión en la charla del niño lo relaja y lo predispone mejor para el examen físico.

ESPECIALISTAS / 2 _ LA CONSULTA PEDIÁTRICA

Si se ve que el paciente o la familia, no presentan ningún signo de alarma de enfermedad importante (dificultad respiratoria, obnubilación, sopor, cianosis, deshidratación, fiebre, etc.) la duración de la charla puede ser más extensa. En los casos, que el niño no esté en buen estado general, se altera el ritmo de la entrevista, acortando los saludos y los pasos previos al examen físico. Es distinta la dinámica de una consulta por patología aguda, crónica o por un control de salud. Es bueno que la madre traiga escritas las dudas o preguntas que tenga, para así poder evacuar todas las dudas y no olvidarse de ninguna. Es bueno que si el chico deambula, gatea o camina, lo dejen suelto, así comenzamos el examen físico o inspección, informal.

7. TIEMPO PARA JUGAR CON EL PACIENTE Durante el escuchatorio o previamente al examen físico, es de buena técnica dirigirse a los chicos y jugar con algún objeto o juguete que le atraiga, para disminuir la tensión del paciente.

8. EXAMEN FÍSICO RELATADO Una vez terminado el dialogo de comienzo, se pasa al examen físico formal. Siempre completamente desnudo. Dejar para el final las maniobras semiológicas invasivas y/o dolorosas, como usar el baja lengua, el otoscopio, o revisación de la zona genital. Tratar de tener las manos a temperatura adecuada y de cubrir el estetoscopio con alguna prenda del niño, para evitar enfriamientos que generan llanto, rechazo o malestar del niño. Comenzar siempre acariciándolo, para darle seguridad y tranquilidad necesaria para poder realizar un examen físico minucioso. Pesar al niño siempre en las mismas condiciones, desnudo y sin pañales. En los pacientes que no se sientan, es buena práctica acostarlos sosteniéndolo suavemente contra la camilla, para evitar movimientos bruscos y darle seguridad. Para acortar los tiempos de la pesada, es conveniente poner la barra en el peso teórico que se piensa tiene el niño antes de acostarlo o sentarlo en la balanza. No siempre seguir una misma secuencia de examen físico, ya que hay que adecuarse al pacientito, porque hay niños que no le gusta acostarse de entrada, sino luego de una entrada en confianza. La zona genital debe ser siempre lo último que se revisa, y si el paciente es grande habría que pedirle autorización para su realización. Es importante incluir a la madre en el examen físico para que ayude sosteniendo al niño y hablándole para tranquilizarlo en aquellas revisaciones “difíciles”. Los exámenes de pacientes que no se dejan revisar pueden ser solo parciales, dirigidos al motivo de la consulta, dejando el resto de la semiología para una próxima entrevista, en la que haya entrado en confianza y mejorada la relación niño-pediatra. Flexibilizar la rutina del examen ayuda a realizar una semiología más completa, siendo importante comenzar con un juego de manos suaves para disminuir la resistencia del niño. Dejar lo más molesto para el final y que sea rápido es de buena técnica. Mantener la calma en la voz y en los gestos es importante para lograr un examen más exhaustivo.

Comentar los datos que uno está buscando en cada maniobra y su resultado en voz alta, para que los padres se queden tranquilos y sientan que la revisación es completa y meticulosa. Los datos positivos se explicaran una vez terminado el examen físico y vestido el niño. Nunca explicar mientras se lo está vistiendo o cuando la madre está de espaldas. Tratar de esperar que el niño este vestido, no llore, y se encuentre, tranquilo para pasar al siguiente paso. Sonreír siempre al pacientito, sobre todo lactante, luego de que adquiera la “sonrisa social”. Los chicos asocian ese gesto con “todo está bien”.

9. LA RECETA EFICIENTE Debe ser escrita mientras visten al niño, con letra clara, y sin abreviaturas. Evitar la “letra de médico”, como se conoce vulgarmente a los contenidos ilegibles de las recetas. Fundamental es tener un vademécum acotado de medicamentos, bien conocida la farmacología clínica de cada uno, para así evitar las reacciones adversas y usar las dosis adecuadas para cada paciente. Un vademécum pediátrico ambulatorio no debería tener más de 10 drogas, que solucionen el 90% de las consultas. Además se deben conocer las presentaciones y los gustos de los distintos medicamentos que se indique y así poder recetar un solo frasco para un tratamiento, consiguiendo con esto mayor cumplimiento y abaratando los costos. Aclarar además bien la duración del tratamiento total, relación de la ingesta de la droga con respecto a los alimentos y proporcionar horarios lógicos, evitando las dosis de la madrugada que se sufre y muchas veces no se cumplen. Para no tener problemas con las dosificaciones por cucharita o por mililitros, es útil indicarles la compra de una jeringa de 5 o 10 ml, para que lo usen como medida universal de todas las presentaciones liquidas.

10. EXPLICACIÓN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO La explicación de los diagnósticos y de las indicaciones debe ser realizada en las mismas condiciones que el escuchatorio: sentados, con el niño calmado y sin prisa. El vocabulario a usar debe ser simple y fácilmente comprensible por la familia. Hacer hincapié en lo fundamental que es realizar el tratamiento completo, para evitar complicaciones y/o recaídas. Incorporar siempre en la entrevista conceptos de prevención de accidentes (de acuerdo a la edad del paciente), pautas nutricionales y de estilo de vida familiar saludables.

11. REAFIRMAR LA COMPRENSIÓN DE LA FAMILIA Este es un paso fundamental en la entrevista, ya que debemos cerciorarnos que la familia no tiene dudas sobre el diagnostico de su hijo y que entendió las indicaciones escritas que se llevan. Es de buena practicar hacer leer la receta a la madre, y preguntarle si tiene alguna duda, para cerciorarnos que la indicación fue entendida. En los casos en que la madre no entienda lo escrito, es bueno re-

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ESPECIALISTAS / 2 _ LA CONSULTA PEDIÁTRICA

emplazar esa receta por otra con un instructivo basado en dibujos para mejor comprensión.

12. ACEPTACIÓN DE LA FAMILIA Este es el último paso de la entrevista. Fundamental es que sepamos que la familia no tiene dudas de la comprensión del diagnóstico y de las indicaciones, para que puedan ser cumplidas correctamente. Otro elemento es averiguar la posibilidad de la adquisición del medicamento indicado.

13. POSCONSULTA ASEGURADA. Hablar sobre cómo seguir con los controles evolutivos de la enfermedad o de las intercurrencias o reacciones adversas que se presenten: • Teléfono celular • Correo electrónico • Guardia que prefiere que lo atienda si hay imposibilidad de hacerlo uno mismo.

Reflexiones “LA PRISA ES EL PEOR ENEMIGO DE LA BUENA MEDICINA” ¿Cuánto debe durar una entrevista pediátrica? • Saludo........................................................1 min • Escucha informal.........................................3 min • Escucha formal.......................................... 5 min • Desvestir al niño........................................ 3 min • Jugar con el niño......................................... 2 min • Examen físico...........................................10 min • Vestir al niño y escritura de indicaciones .......3 min • Explicación diagnóstico y receta ..................5 min • Aceptación por parte de la familia..................3 min • Saludo final.................................................1 min • Total aproximado......................... +/- 30 minutos.

¿CUÁNTO DEBE VALER UNA CONSULTA PEDIATRICA AMPLIADA?

• Visita domiciliaria

Consulta ampliada: bio-psico-socioeconómico-ambiental.-temporal

14. FIN DE LA ENTREVISTA

Duración mínima promedio 30 minutos

Esta es la pregunta que no debe faltar antes de finalizar:

¡ASIGNATURA PENDIENTE!

¿QUEDA ALGUNA DUDA?

Preguntas con varias respuestas:

La familia es la que decide el fin de la entrevista. De esa manera nos asegura el cumplimiento de las indicaciones que surgieron de ella.

¿Qué sistema de salud contempla 30 minutos de duración de la consulta pediátrica?

Lo importante es que la familia y el pediatra queden satisfechos y plenos al finalizar la entrevista. La despedida debe ser igual de cordial y cálida que la recepción, con un: “avísenme como sigue”. Esta secuencia sufre algunas variaciones en el caso que el ámbito sea distinto al consultorio médico.

¿Qué sistema de salud elimina la carga administrativa-burocrática de la consulta? ¿Cuando se recuperará el dialogo con el paciente-familia en lugar que con el financiador?

Conclusión Que se cumpla lo dicho por Sydenham:

La consulta pediátrica domiciliaria es para mí de elección y la más completa de los tipos de consulta.

“NADIE HA SIDO TRATADO POR MÍ DE MANERA DISTINTA A LA QUE YO QUISIERA SER TRATADO”

¿Por qué pienso así?

DERECHOS DEL NIÑO:

• Porque se trabaja en el lugar donde el paciente está más cómodo.

• Responder a sus demandas

• Porque evita mucho tiempo del interrogatorio sobre el entorno en que se desarrolla la actividad diaria del niño.

• Ser esperado con entusiasmo por la familia

• Descubre datos que fueron ocultados o no buscados en la consulta institucional.

• Que lo amamanten

• Porque da una noción real sobre los hábitos de limpieza, orden y cuidados de la familia.

• Que lo amen

• Porque conoceremos el barrio y la zona de influencia del domicilio del paciente.

• Ser nombrado seguido

• Que lo alimenten

• Que lo miren • Que busquen su mirada. Contacto visual

• Porque evaluamos la cercanía o lejanía de la casa de los centros de salud y de los medios de comunicación.

• Que lo cuiden

• Porque es la sala de espera más cómoda y con menor capacidad de contagio que existe.

• Que lo quieran mantener seguro, contenido, contento

• Porque podemos evaluar las posibilidades de cumplimiento de las indicaciones que le entregamos a la familia.

• Que lo ayuden a relajarse

• Porque las familias valoran enormemente la visita del médico en su domicilio. • Fundamentalmente conocemos el medio ambiente, socio, económico real de la familia de nuestro paciente.

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• Tener contacto físico de piel a piel

• Que sepan ver el disconfort, no todo es hambre

• Que le tengan paciencia • Que duerman cerca, pero no colecho • Que mis papis: • Me miren,

ESPECIALISTAS / 2 _ LA CONSULTA PEDIÁTRICA

• Me toquen,

QUE ME ELIJAN UN BUEN PEDIATRA DE CABECERA

• Me hablen,

• Que cure a veces.

• Me lean,

• Que alivie a menudo.

• Me sostengan,

• Que acompañe siempre.

• Que jueguen conmigo,

• Que sea feliz con el ejercicio de su profesión.

• Que me enseñen a jugar,

• Que sea capacitado.

• Que me enseñen a mirar el entorno,

• Que se comunique fácil con mis padres.

• Que me cambien de posición,

• Que me conozca por mi nombre.

• Interpreten mis llantos, • Que me den seguridad, • Que me den rutinas diarias, • Que no sean impacientes, • Que me tengan paciencia, • Que respeten mis tiempos, • Que me acunen, • Que me canten,

• Que me revise suavemente. • Que me revise completo (desnudo). • Que no me maltrate (que no me pinche). • Que no me sobre ni sub medique. • Que calme y eduque a mi entorno. • Que me escuche a mí y a mis padres. • Que escriba claro y legible. • Que explique bien. • Que nos dé el tiempo de entrevista que necesitemos.

• Que me acaricien,

• Que nos dé buenos consejos.

• Que me acompañen,

• Que sea mi amigo.

• Que me reconforten,

• Que me acaricie, me quiera, y me abrace.

• Que no fumen,

• Que me tenga paciencia.

• Que no griten,

• Que no me despache.

• Que no se peleen.

• Que me haga una semiología ampliada y completa.

Dr. Saúl Gleich

Pediatra jerarquizado. Medico infectólogo universitario. Ex Director de Medicina Preventiva Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Ex Director materno infantil de la Municipalidad de Lomas de Zamora. Ex Director de Educación para la salud de la Municipalidad de Lomas de Zamora. Ex jefe de sala del Servicio de pediatría del Hospital Gandulfo de Lomas de Zamora. Ex director asociado del Hospital Gandulfo de Lomas de Zamora. Ex director de la Región Metropolitana de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Ex presidente del CONARPE de medicina ambulatoria de la SAP. Ex miembro del Comité de pediatría ambulatoria de la SAP

Bibliografía Boggiano E. Manual para la supervisión de la salud. Buenos Aires: SAP; 2011. Kremenchusky JR. El desarrollo del cachorro humano. Buenos Aires: Noveduc; 2009. Meneghello J, Grau Martínez A. Pediatría Practica en diálogos. Buenos Aires: Panamericana; 2001. Plata Rueda. La consulta en Pediatría. Maxdrid: Médica Panamericana. Rodríguez Arce MA. La relación medico paciente. La Habana: Ciencias Médicas.

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PAPEL DEL MÉDICO EN EL AUSENTISMO ESCOLAR POR ENFERMEDAD DRA. GEMMA WITTEMAN *

Situación clínica Ausentismo escolar por enfermedad Es llamado por el coordinador del colegio de Tomás porque ha faltado mucho al colegio durante el último año escolar. Tomás se “engripa” muy frecuentemente y se despierta cansado. El examen clínico y los exámenes de laboratorio son absolutamente normales. Reflexiones Usted decide verlo de nuevo en el corto plazo. Nuevamente no encuentra causa física para sus quejas. Usted sabe que el ausentismo escolar muchas veces es una señal médica que se presenta en un joven o una familia en donde hay problemas de otro carácter. Ausentismo por enfermedad puede ocultar una multiplicidad de problemáticas. Usted quiere analizar las posibles causas del ausentismo e idear soluciones de modo que se pueda acompañar bien a Tomás y a sus padres de manera que pueda volver al colegio lo más rápido posible. La madre le cuenta que Tomás muchas veces no desayuna y que ella lo lleva con el auto al colegio cuando no se siente bien o directamente hace saber al colegio que está enfermo. Tomás se queda entonces acostado en el sillón, jugando con su consola de juegos o la computadora. Su madre se manifiesta muy preocupada y cree que Tomás tiene las defensas disminuídas.

¿Qué problemática subyacente podría considerar en el caso de Tomás? En el caso de Tomás podría haber una problemática subyacente como un hogar con conflictos, problemas financieros, problemas de aprendizaje o de motivación, o quejas físicas que son causadas por estrés o por su estilo de vida. También podría haber acoso escolar. Tomás puede tener problemas psíquicos o en la interacción social. Detrás del ausentismo escolar por enfermedad también puede haber una patología como asma o migraña que no está tratada en forma óptima. Estudios epidemiológicos de ausentismo escolar por enfermedad se han dirigido hasta ahora a reducir el ausentismo en la presencia de enfermedades crónicas y psíquicas. Se trata por ejemplo de asma, diabetes, rechazo o fobia a la escuela. Sin embargo, se ha demostrado que también en presencia de estas enfermedades hay otros factores (como quejas físicas

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relacionadas a estrés, un umbral bajo para ausentismo y causas más complejas como problemas personales, familiares o sociales) que son muchas veces la causa del ausentismo escolar.1,2

TABLA 1- Enfermedades ya diagnosticadas y problemas actuales entre 493 alumnos de un secundario en Holanda con ausentismo escolar por enfermedad elevada.2, 3 CATEGORÍA

PREVALENCIA %

Enfermedad actual ya diagnosticada

43,5

Enfermedad somática crónica

24,0

Enfermedad somática temporaria

13,0

Trauma físico

3,9

Enfermedad psiquiátrica

8,3

Problemas actuales

81,5

Quejas físicas

34,9

Alteraciones del sueño

33,9

Problemas de estilo de vida

18,8

Problemas psicosociales relacionadas al joven mismo

40,4

Problemas psicosociales relacionadas a la familia

7,3

Problemas psicosociales relacionadas al colegio

16,5

Los porcentajes no suman 100%. El alumno puede tener distintas enfermedades o problemas actuales al mismo tiempo. ¿Qué otra razón tiene usted para verlo pronto a Tomás y considerar sus problemas como un riesgo para su desarrollo? Usted sabe que faltar tan seguido al colegio puede tener muchas

ESPECIALISTAS / 3 _ PAPEL DEL MÉDICO EN EL AUSENTISMO ESCOLAR POR ENFERMEDAD

consecuencias para Tomás. Puede influenciar en el trato de los compañeros hacia él ya que pierde la continuidad del contacto y toma una posición de excepción que en general no es bien aceptada. Puede causar irritación en los docentes ya que tienen que trabajar más para evitar el atraso académico y sienten posiblemente que las faltas no se justifican. El ausentismo compromete su autonomía y su poder de resolución de problemas en general. Por faltar a clases se ve comprometido su progreso escolar lo cual puede llevar a retrasos en el aprendizaje, incluso a abandonar el colegio. Estudios científicos han mostrado que cuanto más dura el ausentismo, más dificultosa es la vuelta al colegio y aumenta el riesgo de deserción escolar. Dejar el colegio prematuramente está directamente relacionado a resultados menos favorables en cuanto a nivel de trabajo, desempleo, criminalidad y problemas de salud.4 Por estas razones es de fundamental importancia actuar temprana y adecuadamente en el caso de ausentismo escolar.

¿Usted pensaría también en una enfermedad psiquiátrica subyacente? A veces sucede que un niño o joven falta más que un año al colegio debido a quejas físicas sin haber sido visto nunca por un psicólogo o psiquiatra. Regularmente los médicos se encuentran con niños y jóvenes que tienen serias limitaciones en su desarrollo por quejas físicas sin explicación, pero la mayoría de ellas son temporarias. No obstante, hay que considerar también si no estamos en presencia de una incipiente enfermedad psiquiátrica. Muchas enfermedades psiquiátricas se desarrollan o aparecen a la luz en la adolescencia.5 Se estima que casi un 15% de estos menores con síntomas físicos sin explicación somática termina desarrollando un trastorno somatoforme. Este trastorno muchas veces se reconoce en un estadio tardío porque estos jóvenes tienden en general a evitar o interrumpir los contactos con el sistema de salud cuando éste llega demasiado cerca de los problemas núcleo. Estos jóvenes presentan ausentismo escolar severo, alta medicalización y patrones desfavorables de reacción a estrés y tensiones.6

fermedades psiquiátricas por un enfoque adecuado del ausentismo escolar por enfermedad pueda dar mucha ganancia en salud y calidad de vida.

¿Cómo daría forma a la consulta con Tomás y sus padres? Cuando un niño o joven tiene quejas físicas la familia necesita un determinado tiempo para aceptar que no hay causas somáticas. Por eso es de importancia tomar siempre en serio las quejas físicas de los jóvenes con ausentismo. Un médico que toma una buena anamnesis y revisa bien el paciente, tranquiliza más que un médico que en seguida interpreta los síntomas como de causa psicológica. Uno sabe que ha sufrido mucho estrés en el último tiempo pero también en general uno tiene temor de alguna causa física grave. Recién cuando una causa orgánica es descartada, se puede seguir adelante y enfocar el estrés. Esto vale tanto para el niño/joven como para los padres. Por eso también es imprescindible el compromiso del médico en el caso de ausentismo escolar por enfermedad. Volviendo a Tomás: usted vuelve a no encontrar causa orgánica para los síntomas que presenta y tampoco en el área psicosocial hay elementos llamativos (tiene buen rendimiento escolar, tiene amigos, no hay conductas de riesgo). Usted toma entonces tiempo para explicar que las quejas posiblemente se mantienen por disminución secundaria de la condición física, por la dinámica de recompensa al faltar al colegio (quedarse jugando con la computadora en casa). Usted recalca la importancia del desayuno y enfoca la exagerada preocupación de la madre. Usted puede indicar un trayecto de activación física con un terapeuta en la primera línea y aconseja dejar de premiar el ausentismo escolar. Dos meses más tarde ha mejorado el nivel de actividades y Tomás casi no falta al colegio. Queda en claro que además de señalar y enfocar adecuadamente el ausentismo usted tiene que tener posibilidades de contacto y fácil derivación a los servicios psicosociales y terapéuticos.

Los trastornos de desarrollo como el autismo pueden salir a la luz recién cuando en el secundario aumentan las exigencias de habilidades sociales y de funciones ejecutivas. La consecuencia puede ser una disminución del estado de ánimo, un aumento de la angustia y muchas veces síntomas físicos como cansancio y dolores.

¿Cómo se podría haber logrado un enfoque efectivo temprano del ausentismo de Tomás? Un enfoque efectivo debe ser integral, con una fluida colaboración entre el colegio, el sistema médico y los servicios psicosociales. Si el colegio está alerta en forma sistemática ante el ausentismo por enfermedad y deriva oportunamente al alumno, sale a la luz tempranamente un grupo de niños y jóvenes vulnerables con lo cual se hace posible intervenir preventivamente.

Esta manifestación tardía de enfermedades psiquiátricas se da sobre todo en las niñas, en las cuales la expresión clínica del autismo y también de los trastornos de la atención es menos evidente.

Para los colegios es difícil ejercer control sobre el ausentismo por enfermedad, el que es muchas veces irregular y con causas presuntamente médicas.

Las niñas son más capaces que los varones de mostrar un comportamiento socialmente deseable y expresan su problemática de fondo más con conductas internalizantes, como la angustia y síntomas depresivos. Su comunicación e interacción están más adaptadas a la norma social.

Los padres en general no quieren la intromisión del colegio en caso de faltas por causas médicas.

Esto se da sobre todo en las (y también los) jóvenes con más capacidades cognitivas y/o un ambiente estimulador. Ellas o ellos llaman mucho menos la atención en colegio porque causan poca molestia con su comportamiento. Un enfoque especializado es necesario para diagnóstico, tratamiento y acompañamiento. Es probable que el reconocimiento y abordaje temprano de en-

También puede interpretarse como una actitud de desconfianza si el colegio pide la intervención del médico. En primer lugar, un buen registro de faltas es imprescindible para obtener un control sobre el ausentismo irregular. Esto es importante porque en el secundario muchas veces pasan desapercibidos los ausentismos irregulares, los cuales son los más comunes. Una de las posibilidades para alcanzar procedimientos transparentes es que los padres de cada nuevo alumno firmen un contrato junto con el colegio acerca de los puntos más importantes del funcio-

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ESPECIALISTAS / 3 _ PAPEL DEL MÉDICO EN EL AUSENTISMO ESCOLAR POR ENFERMEDAD

namiento escolar. Entre ellos se podrían incluir los criterios en base a los cuales se pedirá la participación del médico. (En muchos colegios hay un médico ‘de la escuela’, otras escuelas tienen un servicio de salud externo. Lo importante es qué rol se le da a ese servicio). Posibles criterios: quinta notificación de enfermedad en tres meses o más que diez días escolares seguidos. Con estos criterios se puede visualizar los alumnos que en promedio han faltado aproximadamente un 15% en los últimos tres meses. Sabemos que el desarrollo escolar de un joven está seriamente comprometido si alcanza 20% de ausentismo.7 A lo que se apunta es a que con estos criterios se detecten jóvenes que todavía están abajo del límite de ausentismo problemático, lo cual da la oportunidad de ofrecer acompañamiento en forma oportuna y evitar que los jóvenes caigan en un círculo vicioso de ausentismo. El darle atención al ausentismo escolar individual en forma sistemática puede actuar en forma preventiva en la población escolar en general.

Importancia y actualidad del tema El enfoque de ausentismo escolar por enfermedad es una estrategia importante para disminuir riesgos de salud y aumentar las oportunidades de educación. Aunque el ausentismo está relacionado a la salud, cada vez más se llega a la comprensión de que en la causa están involucrados no solamente factores biomédicos sino también factores psicosociales. Esto requiere un enfoque desde una perspectiva biopsicosocial en la cual se pone atención en los factores mencionados y la interacción entre ellos.8 Estar sano y poder participar en la sociedad son posiblemente los ingredientes más importantes de nuestra felicidad. No es por nada que invertimos mucho en promover el crecer en salud y estimular las oportunidades de educación de los jóvenes. En este sentido, el enfoque de ausentismo y la prevención de la deserción son un tema de suma actualidad. Enfocar el ausentismo escolar por enfermedad significa una oportunidad de ofrecer ayuda al joven en una etapa temprana. Así se puede prevenir el agravamiento de la problemática. Por eso es de gran importancia que como médicos pongamos atención en el ausentismo escolar de los niños y jóvenes que nos consultan por quejas físicas o psíquicas. Y que busquemos colaboración con el colegio y los servicios psicosociales para poder detectar enfermedades físicas y psíquicas, problemas psicosociales y problemas del estilo de vida.

Nota del Autor: Sin duda este es un problema exacerbado en por los determinantes sociales padecidos por los niños pertenecientes a grupos sociales vulnerables. No debemos omitir el concepto de la integralidad de la salud.

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ESPECIALISTAS / 3 _ PAPEL DEL MÉDICO EN EL AUSENTISMO ESCOLAR POR ENFERMEDAD

Dra. Gemma Witteman

Medicina en Maastricht, Holanda. Ex Médica rural y en emergencias pediátricas en la provincia del Neuquén. Especialista del desarrollo en Karakter, Centro de psiquiatría infantil, Enschede, Holanda

Referencias bibliográficas

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EL NIÑO CON NEUMONÍAS RECURRENTES PROF. DR. MARIO GRENOVILLE *

Introducción Se define como neumonía recurrente (NR) a la presencia de dos o más episodios neumónicos en el último año o tres episodios en general, con normalización clínica y radiológica entre ellos. La sospecha de que un niño tenga episodios de NR se establece ante las siguientes situaciones clínicas: 99Signos clínicos recurrentes de infección pulmonar, focal (en la misma o diferente zona) o difusa. 99Hallazgo, por examen físico o imágenes, de ocupación alveolar. 99Síntomas bronquiales recurrentes o persistentes sin respuesta terapéutica. 99Tos crónica como única manifestación. La metodología de estudio de un niño en el que se sospecha NR consiste en definir las siguientes situaciones: 1. Establecer si la recurrencia de este problema es real o hubieron diagnósticos erróneos. 2. Definir si la patología pulmonar es focal y si se repite siempre en la misma zona. 3. Determinar si la enfermedad es exclusivamente pulmonar o se trata de una enfermedad sistémica con manifestaciones pulmonares. 4. Precisar si el niño se comporta como un huésped normal o inmunocomprometido.

novirus) son generalmente difusas. • Consecuencia de una vía aérea obstruida: anillo vascular, ganglios (pensar siempre en tuberculosis), broncomalacia, cuerpo extraño, tumor. Las NR que tienen distribución difusa son consecuencias de enfermedades sistémicas (fibrosis quística, inmunodeficiencias primarias o adquiridas) o producidas por síndromes aspirativos. Para orientar el plan de estudios con criterio es necesario establecer si la enfermedad es exclusivamente pulmonar, ya que hay un grupo importante de enfermedades sistémicas que en sus momentos de actividad comprometen al pulmón (fibrosis quística, lupus eritematoso diseminado, hemosiderosis, enfermedades de depósito, etc.). También es prioritario establecer las condiciones previas del niño respecto a su salud. El huésped inmunocomprometido reitera episodios de infección pulmonar como consecuencia de su enfermedad de base. En este caso es habitual que las infecciones ocurran en diferentes zonas del pulmón.

TABLA 1. ASPECTOS CLAVES EN LA HISTORIA DE UN NIÑO CON NR DURANTE LAS NEUMONÍAS:

Comentario: Son frecuentes los falsos diagnósticos, especialmente en época epidémica, con clínica de infección respiratoria aguda y radiología inespecífica. Actualmente esto se reproduce con inesperada frecuencia en el ámbito ambulatorio (especialmente en las áreas de guardia) con el uso del término “neumonitis”. Esta situación genera, además de la indicación inapropiada de antibióticos, una carga para el paciente y su familia del diagnóstico de neumonía (impacto social de enfermedad grave).

Las NR que afectan siempre la misma zona habitualmente son:

Historia de la tos Epidemiología positiva para infección respiratoria Relación con la alimentación o el ejercicio.

ANTECEDENTES DEL NIÑO:

Prematurez, falla de crecimiento, trastornos en el neurodesarrollo. Infecciones previas (respiratorias o generales). Episodios recurrentes de tos y/o sibilancias.

• Malformaciones pulmonares (adenomatoidea quística, secuestro, quistes).

Constancia de haber recibido todas las vacunas correspondientes según la edad.

• Secuelas posinfecciosas pulmonares localizadas (atelectasias y/o bronquiectasias), aunque es necesario señalar que las secuelas posinfecciosas producidas por virus (en particular ade-

Antecedentes de enfermedades específicas previas.

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ESPECIALISTAS / 4 _ EL NIÑO CON NEUMONÍAS RECURRENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES Y AMBIENTALES POSITIVOS PARA:

no reversible.

Enfermedad pulmonar crónica: asma, bronquiectasias, tuberculosis, fibrosis quística Enfermedad respiratoria crónica: sinusitis y/o otitis recurrentes Inmunodeficiencias Riesgo ambiental: humo de cigarrillo, contaminación con polutantes o químicos en el domicilio o el ambiente donde viven.

- Posibilidad de hacer pruebas de provocación para valorar hiperreactividad bronquial. - Monitoreo de respuesta a tratamientos. En las etapas iniciales de las enfermedades causales de NR la espirometría será normal y en las patologías focales (malformaciones, bronquiectasias) habitualmente se mantienen normales. Luego de las consultas iniciales se podrán realizar otros pasos o procedimientos diagnósticos a fin de concluir en el diagnóstico etiológico: Anamnesis evolutiva valorando respuesta a tratamientos iniciados.

Estudios complementarios adicionales:

Evaluación de un niño con NR

- imágenes contrastadas de esófago, estómago, estudio de deglución, búsqueda de reflujo gastroesofágico.

Una vez definido el problema y ante la constancia de episodios neumónicos previos, la evaluación inicial se basará en una anamnesis amplia, seguido de un completo examen físico y radiografía de tórax y tomografía computada de tórax. Si la edad del niño lo permite también hay que realizar una espirometría. • En la Anamnesis se consignarán los antecedentes familiares y personales, si hay factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica (prematurez, contaminación ambiental, injuria pulmonar severa previa, enfermedad de base), factores epidemiológicos y ambientales que puedan tener incidencia, historia detallada de los episodios previos de neumonías recurrentes. • El Examen físico será completo y evaluará: peso, talla, frecuencia respiratoria y cardíaca, crecimiento, elasticidad torácica, diámetro anteroposterior del tórax, signos en la auscultación (tos, sibilancias, rales persistentes) y de manifestaciones extrapulmonares (dedos en palillos de tambor) que pueden orientar hacia una enfermedad pulmonar crónica.

- estudios inmunológicos. - test de sudor y eventuales estudios para otras enfermedades específicas. - examen endoscópico de la vía aérea y si corresponde lavado broncoalveolar y/o biopsia de pulmón.

TABLA 2. CAUSAS DE NEUMONÍA RECURRENTES 1

Niño sano que por azar sufrió recurrencia de infecciones respiratorias

Asma no controlado o subclínico (sin diagnóstico)

Trastornos en los mecanismos de defensa del aparato respiratorio:

• En los Estudios por imágenes (radiografías y tomografías computadas) sugerimos valorar los siguientes aspectos:

Síndrome aspirativo: anormal reflejo tusígeno, trastornos deglutorios, reflujo gastroesofágico, malformaciones velopalatinas, fístula traqueoesofágica.

- Revisión de estudios previos (para documentar concordancia y significación de las lesiones).

Defectos del clearance mucociliar: bronquitis crónica, bronquitis bacteriana persistente, fibrosis quística, disquinesia ciliar primaria.

- Establecer si las alteraciones radiológicas coincidieron con signos clínicos de infección respiratoria o no, para considerar la posibilidad de hallazgo (típico de malformaciones).

Obstrucción al drenaje de la vía aérea: cuerpo extraño, compresiones extrínsecas de la vía aérea (adenopatías, malformaciones como anillo vascular o quistes).

- Definir si la lesión pulmonar es focal o difusa, si fuera focal si compromete siempre la misma zona o si es cambiante. - Determinar si la patología es recurrente (con normalidad radiológica entre los episodios) o si hay persistencia de la lesión (cronicidad). - Es importante realizar los estudios por imágenes para orientación diagnóstica de patología preexistente en períodos de salud y no en etapas de agudización. Son hallazgos anormales en los estudios por imágenes: - la pérdida de volumen pulmonar y las atelectasias. - los infiltrados intersticiales, peribronquiales, alveolares. - las dilataciones bronquiales y las bronquiectasias. - las nódulos y los quistes. - el atrapamiento aéreo (generalizado o localizado). • La espirometría nos permitirá establecer la presencia de compromiso pulmonar, parenquimatoso y bronquial, y la caracterización del mismo, arribando a las siguientes conclusiones:

Alteraciones del sistema inmunológico: En las células fagocíticas, en número (neutropenias autoinmunes o familiares) o función (síndrome de HiperIgE, enfermedad granulomatosa crónica, déficit en la adhesión de los leucocitos). En los linfocitos B (agammaglobulinemia ligada al X, inmunodeficiencia común variable, deficiencias en subclases de gammaglobulinas o en la producción específica de anticuerpos). En los linfocitos B y T (inmunodeficiencia combinada severa). En los linfocitos T (síndrome HiperIgM, síndrome de Wiscott-Aldrich). En la producción de anticuerpos.

- Identificación del tipo de incapacidad (obstructiva o restrictiva) y cuantificación del grado de severidad.

En el sistema de complemento.

- Definición del tipo de obstrucción bronquial: reversible o

Hipoesplenismo.

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Comentario

Manejo del niño con NR

En niños pequeños la reiteración de episodios de NR puede deberse a razones de edad (falta de maduración de los mecanismos de defensa) y a factores epidemiológicos (altos niveles de contagio para las infecciones especialmente virales). Una vez superada esta etapa el problema desaparece. El desafío para el pediatra es definir si es un problema limitado en el tiempo o si tendrá una evolución crónica y tal vez progresiva.

Es obvia la importancia del diagnóstico oportuno.

El asma subclínico o no diagnosticado es probablemente la causa más frecuente de NR, generadas por las complicaciones de la obstrucción bronquial persistente (inflamación bronquial, aumento de secreciones en una vía aérea obstruida y sobreinfección bacteriana ulterior).

se comience el manejo apropiado mayor será el beneficio en cali-

Las enfermedades que afectan los mecanismos de defensa del aparato respiratorio son diversas, aquellas que generan un cuadro aspirativo recurrente son las más frecuentes (en particular considerarlo siempre en lactantes prematuros o con problemas en el neurodesarrollo y en los niños con problemas neuromusculares prolongados o crónicos).

Por las características de las enfermedades causales serán nece-

Las enfermedades crónicas supurativas (sinusitis, bronquiectasias, fibrosis quística) presentan recaídas en su evolución que habitualmente tienen pobre expresión clínica en las etapas iniciales (buen estado general, ausencia de fiebre), sólo se constata aumento de secreciones en la vía aérea con tos productiva, que con rápida progresión generan infección pulmonar.

racterísticas de todas las enfermedades que producen supuración

Las bronquitis bacterianas prolongadas o persistentes (evolución mayor de 30 días) también son causa de NR si no son tratadas oportunamente. Las inmunodeficiencias pueden ser primarias (congénitas) o secundarias (adquiridas) como consecuencia de enfermedades (infección VIH) o tratamiento inmunosupresor.

En algunos niños significará la solución del problema (malformaciones pulmonares, cuerpo extraño en vía aérea, asma casi siempre) pero en otros será el comienzo del manejo de una enfermedad pulmonar crónica y en estas circunstancias cuanto más a tiempo dad de vida y prevención de daños funcionales y anatómicos. Las intervenciones terapéuticas se adecuarán al diagnóstico realizado.

sarias intervenciones específicas según el problema a tratar y un manejo interdisciplinario tanto para el tratamiento como para el seguimiento evolutivo. Las bronquiectasias de cualquier origen son las lesiones más capulmonar crónica (sinusitis maxilar, fibrosis quística, inmunodeficiencias, disquinesia ciliar, bronquitis bacteriana persistente, síndrome aspirativo, secuelas de infecciones respiratorias severas (bronquiolitis, neumonías). Se caracterizan por presentar recaídas pulmonares infecciosas bacterianas y por lo tanto será necesario conocer la bacteriología de las secreciones bronquiales en estos pacientes. Habitualmente la infección se produce por los gérmenes comunes de la vía aérea, salvo en enfermedades específicas como la fibrosis quística y

En las enfermedades que producen inmunodeficiencias el pulmón es el órgano habitualmente más afectado. Hay un tiempo relativamente prolongado entre las primeras manifestaciones infecciosas y el diagnostico de inmunodeficiencia primaria, con el riesgo de secuelas pulmonares que marcarán la progresión del cuadro (bronquiectasias).

algunas inmunodeficiencias.

El defecto en la producción de anticuerpos es el más común de las inmunodeficiencias primarias. En este grupo hay diferentes tipos de alteraciones, desde las más severas (agammaglobulinemia ligada al X) hasta las más leves que tienen valores normales de inmunoglubulinas y sólo presentan deficiencias específicas en la producción de algunos anticuerpos.

En todos los pacientes con bronquiectasias la fisioterapia respi-

El tratamiento antibiótico tendrá una duración no inferior a 15 días y de acuerdo a la enfermedad de base y a la bacteriología podrá prolongarse.

ratoria será necesaria. Además de las intervenciones durante las recaídas infecciosas estos niños presentan broncorrea permanente y deben ser instruidos, junto a su familia, para que todos los días hagan ejercicios respiratorios (idealmente dos veces al día) para mejorar el clearance mucociliar.

TABLA 3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE NEUMONÍAS RECURRENTES

Adultos con reciente diagnóstico de bronquiectasias pero cuyos síntomas comenzaron en la infancia tienen más recaídas, peor función pulmonar y mayor daño pulmonar en los estudios

Clínica e imágenes compatibles con infección:

por imágenes que aquellos niños que recibieron un diagnóstico

Secuelas de infecciones respiratorias severas: Bronquiectasias, atelectasias

Las estrategias para el buen manejo de estos niños son:

Fibrosis quística Disquinesia ciliar Inmunodeficiencias primarias Cuerpo extraño 2

Imágenes patológicas persistentes en salud: Malformaciones pulmonares: malformación adenomatoidea quística, secuestro pulmonar, quiste broncogénico o enterógeno

Imágenes normales fuera de los episodios Asma Síndrome aspirativo

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oportuno y un manejo adecuado de la enfermedad.

1. Establecer una adecuada comunicación y un equipo interdisciplinario. 2. Optimizar la calidad de vida. 3. Disminuir la frecuencia y la severidad de las recaídas. 4. Prevenir las complicaciones. 5. Mantener la función pulmonar lo más normal posible. Para todos estos niños también será necesario promover un buen manejo nutricional, adecuada adaptación psicosocial, prácticas deportivas, evitación de inhalantes tóxicos (tabaco, drogas) y utilización correcta de vacunas para prevenir infecciones respiratorias (sarampión, B pertusis, H influenzae tipo B, neumococo, virus influenza).

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Prof. Dr. Mario Grenoville

Pediatra Neumonólogo. Presidente Sociedad Argentina de Pediatría. 2005-2008. Ex Director de Docencia e Investigación. Hospital Nacional de Pediatría “Juan P Garrahan”

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ENFERMEDAD CELÍACA Y OTRAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL GLÚTEN DRA. LORENA MENÉNDEZ* / DRA. LUCIANA GUZMÁN** Nota Del Autor: Agradecemos Al Prof. Dr. Eduardo Cueto Rúa

Introducción En los últimos años la enfermedad celíaca (EC) y las patologías relacionadas con el gluten son un tema de mayor discusión y foco de grandes investigaciones clínicas. Los términos Enfermedad Celíaca, sensibilidad al gluten no celíaca y/o alergia al trigo muchas veces se entremezclan y se hacen referencia a ellas de forma equívoca. En éste capítulo se intentará aclarar los conceptos utilizados, así como actualizar los últimos conocimientos en relación con estas patologías.

Enfermedad celíaca (EC) En el año 2012 la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) (1), se refirió a EC como una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten que se presentan con anticuerpos específicos en sangre: antitransglutaminasa tisular (tTg IgA), antiendomisio (EMA IgA) y antigliadina deamidada (DGP IgG) que se desarrolla en personas genéticamente predispuestas, es decir, aquellas portadoras de genes de HLA tipo DQ2 y DQ8, condicionando en el intestino delgado algún grado de enteropatía. El gluten es una fracción de las proteínas de los granos del trigo. Las proteínas existentes en el trigo se pueden clasificar en 4 fracciones, según su solubilidad: albúminas, globulinas, gliadinas y gluteninas. Estas gliadinas y gluteninas del trigo son las prolaminas, equivalentes a sus homólogas del centeno (secalina), cebada (hordeína) y avena (avenina). El término gluten se utiliza para hacer referencia a todas las prolaminas, que se caracterizan por tener elevados residuos de prolina y glutamina, capaces de estimular la respuesta inmune en las personas con EC (2). El gluten otorga la capacidad espesante y la elasticidad a las harinas que las contienen, y por estas propiedades también se ha utilizado el gluten en muchos productos manufacturados (3). En la práctica el gluten surge del amasado del agua con la harina de trigo sobre una mesada, por lo tanto, resulta más apropiado utilizar la palabra SIN TACC (sin trigo, avena, cebada, y centeno) que la que leemos habitualmente libre de gluten. Los alimentos como la salsa blanca que surgen de la mezcla de harina de trigo, leche, y condimentos, no tienen gluten por carecer de este amasado pero si contienen toda la toxicidad del trigo y por lo tanto no es apto para el celiaco.

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En relación a la avena, si bien se recomienda en líneas generales excluirla de la dieta del celíaco, se han publicado gran variedad de trabajos en donde se discute su verdadera toxicidad. Todavía se necesitan más investigaciones a largo plazo y es por eso que en nuestro país se excluye de la dieta sistemáticamente. (4) La prevalencia de la EC se sitúa en torno al 1% de la población mundial. Todavía persiste una tendencia al sub diagnóstico ya que cada un celiaco diagnosticado se cree que hay ocho que todavía no saben que lo son (5). Aunque puede presentarse a cualquier edad, hay una mayor incidencia de casos en la primera y cuarta décadas de la vida. Afecta más a mujeres que a hombres en una proporción 2:1 aproximadamente.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la EC son muy variadas y como se trata de una enfermedad sistémica las mismas pueden dividirse en digestivas y extradigestivas. (6,7) Las manifestaciones clínicas digestivas son aquellas a las que la mayoría de las personas asocian a la EC: diarrea, distención abdominal, dolor abdominal recurrente, constipación crónica, pérdida de peso, aftas recurrentes entre otras. (8) Las manifestaciones extradigestivas cada vez con mayor frecuencia, cobran interés, dado que representan la expresión de otras enfermedades que, por su carácter autoinmune, tienen asociación con EC, como lo son la diabetes 1, hipotiroidismo, dermatitis herpetiforme, psoriasis entre otras. Otras veces a pesar de ser consideradas extradigestivas representan un grotesco de malabsorción como lo es la presencia de anemia refractaria al tratamiento o la osteoporosis a edad temprana donde la malabsorción de hierro, ácido fólico y vitamina D se expresan periféricamente traduciéndose en patología hematológica y osteoarticular.(9) Es por ello que en nuestro Servicio de gastroenterología del Hospital de Niños de La Plata preferimos utilizar un score clínico. De ésta manera podemos calcular matemáticamente la probabilidad de estar frente a un paciente celíaco. Dicho score cuenta con criterios mayores, menores, incluyentes y exclusivos. (Ver Enfermedad celíaca en Pediatría “Un diagnóstico casi matemático” del Dr. Eduardo Cueto Rúa y las Autoras de este capítulo en “Pediatría en Red”, Tomo 1, Reichenbach, Juan y col, Ministerio de Salud de la Pcia de Bs As, 2015.)

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“Es por ello que en nuestro Servicio de gastroenterología del Hospital de Niños de La Plata preferimos utilizar un score clínico. De ésta manera podemos calcular matemáticamente la probabilidad de estar frente a un paciente celíaco.”

Diagnóstico Hoy en día no se habla de una herramienta que represente el gold estándar en el diagnóstico de EC. Sabemos que podemos representar a la EC como un rompecabezas que debemos armar y que cada paciente puede representar un desafío diferente. Es por eso que debemos tener en cuenta varios aspectos. (10) Para el diagnóstico contamos con los cuatro pilares básicos: 1. Clínica. 2. Determinación de anticuerpos específicos en suero (entre lo s que destacan los tTg IgA, EMA IgA, DGP IgG).

3. Biopsia intestinal para estudiar la existencia de la enteropatía característica con atrofia de las vellosidades 4. Determinación de haplotipos característicos: genes de HLA tipo DQ2 y DQ8. Aquí hay algunos aspectos para destacar. En cuanto a la serología, es importante conocer que los niños menores de 2 años pueden presentar falta de respuesta al anticuerpo antitransglutaminasa (tTg IgA) y por lo tanto en este grupo etario es imprescindible contar con los péptidos deamidados de gliadina (IgG DPG). Por otra parte siempre debe solicitarse un dosaje de IgA total ya que la asociación de EC y déficit de IgA es

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alrededor de una 10% y en ese contexto caso no serían de utilidad el IgA tTg ni el IgA Ema. De esta manera al detectar el déficit cobra más valor la determinación IgG DPG. (11) En las guías del 2012 de la ESPGHAN se hizo referencia a una situación muy especial en donde la biopsia de intestino delgado podría ser evitada. Esta sería aquella en la que el paciente presentara las siguientes características: • clínica típica (síntomas digestivos altamente sugestivos de EC). • IgA tTg mayor de 10 veces el corte. • IgA EMA positivo y realizado en una segunda extracción de sangre (es decir nunca pedido simultáneamente con la tTg). • HLA Dq2 o Dq8 positivo. En cuanto a este punto es importante reconocer que en nuestro país no hay uniformidad en los kits utilizados para este fin y no todos cuentan con la misma tecnología y capacidad en la realización de aquellos estudios que dependen del entrenamiento del operador como es el caso de la determinación antiendomisio. Además hay que tener en cuenta que durante el seguimiento, el descenso de los Anticuerpos puede ser muy paulatino, presentando serología positiva aún con buena adherencia a la dieta SIN TACC. En éstas situaciones clínicas, conocer de qué tipo de lesión partimos predice la velocidad con la que los anticuerpos marcarán su descenso. ( 12 )

Tratamiento El tratamiento, una vez establecido adecuadamente el diagnóstico, consistiría en una dieta sin trigo avena cebada y centeno (SIN TACC) estricta y de por vida. Si bien, existen otras alternativas terapéuticas, no hay hasta el momento ninguna más efectiva y segura que la dieta. ( 16) Para tener una mayor seguridad en cuanto a la ingesta de alimentos aptos existe asociaciones de padres que han modificado la calidad de vida de las personas celíacas. En 1978 surge en la ciudad de La Plata, la Asociación Celíaca Argentina, pionera en Latinoamérica que ha cambiado la historia. Esta asociación ha realizado un trabajo excelente que ha llevado a una correcta rotulación de los alimentos considerados aptos y ha participado del desarrollo de la legislación tendiente a proteger la salud y la calidad de vida del paciente celiaco. En el marco de dicha legislación se acuerda que todo producto considerado apto deberá contener menos de 10 ppm haciendo que los alimentos Argentinos sean los más seguros de Latinoamérica.

Seguimiento En pacientes pediátricos que cumplen los criterios diagnósticos de EC, el seguimiento con anticuerpos debe hacerse entre los 6 meses de dieta estricta SIN TACC y al año. No es necesario realizar nueva biopsia para confirmar la mejoría de las lesiones intestinales ni la adherencia al tratamiento. Durante el primer año de seguimiento importa más la tendencia serológica en descenso que los valores absolutos; por otro lado, considerando las variaciones de un laboratorio a otro, es aconsejable que las mediciones se realicen en un mismo lugar. A los 6 meses de dieta SIN TACC, los títulos de anticuerpos muestran significativo descenso. Al año de dieta SIN TACC,los valores de IgA EMA y IgA tTG y IgG DGP predicen el grado de adherencia a la dieta. (11,12) Las últimas publicaciones sobre seguimiento serológico han

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demostrado que, en algunos pacientes, la IgA tTG no sería un buen marcador para evaluar recuperación mucosa. Existen trabajos donde se ha reevaluado endoscópicamente a pacientes con elevaciones persistentes de antitranglutaminasa y en ellos la biopsia intestinal ha demostrado que el intestino estaba igualmente curado. En sentido opuesto otros trabajos publican que pacientes con valores de IgA tTG negativos que fueron sometidos a nuevas endoscopías digestivas por otras causas, presentaban igualmente daño mucoso. (12) Si bien estas situaciones se han dado en una baja proporción de pacientes, esto ha motivado el desarrollo de otras técnicas para valorar recuperación de mucosa y adherencia a la dieta. Estos nuevos y promisorios marcadores de daño mucoso intestinal como la proteínaI-FABP y la determinación de citrulina (CIT) están pendientes de validar. (13,14) Para favorecer una buena adherencia a la dieta, el médico y el dietista deben mostrar una actitud positiva. Ambos, junto con información dietética son las herramientas necesarias para que el paciente tome el control. El concepto de celiaquía debe construirse entre el médico, la dietista y el paciente. Debemos transmitir positivamente de que se trata ser celiaco, desdramatizar y enfatizar sobre todo lo que sí se puede comer, ayudar al paciente a sentirse seguro a la hora de realizar la dieta. Se requiere que la población tenga conocimiento general de la enfermedad. Son importantes las campañas de concientización y las charlas a la comunidad. Debemos transmitir desde el diagnostico la importancia de la participación en los grupos de autoayuda, lugar donde podrán encontrarse con pares a quienes les suceden las mismas cosas, donde se pueden aclarar dudas y donde encontrarán información clara sobre alimentos aptos. Existen algunas condiciones que han sido relacionadas a fracasos en la adherencia a la dieta SIN TACC. La edad precoz al diagnóstico es una de las razones planteadas y podría deberse a que el paciente no recuerda la sintomatología que presentó en sus inicios y la mejoría lograda con los años de tratamiento puede hacer que sobrevuele la idea de curación. Además, la adolescencia es otro factor que puede atentar contra un buen cumplimiento dietético. Se trata de un momento de gran rebeldía y confusión. Por último si el paciente fue diagnosticado por screening y, por lo tanto no ha presentado síntoma alguno, también contribuye como factor de fracaso dietético y falta de adherencia a la dieta. El cumplimiento de la dieta SIN TACC debe ser evaluado durante el primer año después del diagnóstico una vez al mes los primeros 3 meses luego a los 6 meses del diagnostico donde se solicita, además un control de laboratorio con la serología específica y se realizará la búsqueda de patologías autoinmunes asociadas. Estos controles tan seguidos deben aprovecharse para brindar calidad y cantidad de información para asegurar el proceso educativo que asegurará la adherencia al tratamiento dietético. Luego será necesario como mínimo un control anual. La adherencia a la dieta evaluada por un entrevistador entrenado representa un método aceptable, de bajo costo, no invasivo, aunque presenta cierta subjetividad y no registrará las transgresiones involuntarias. En este punto se están desarrollando herramientas que permitan evaluar solo adherencia a la dieta. Un ejemplo es la detección del péptido 33 mer en orina o materia fecal. Este método detecta consumo de gluten voluntario o involuntario con gran precisión ya que es capaz de revelar 0,6 ppm de gluten en orina o materia fecal. (15)

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Enfermedad celíaca y nuevas patologías relacionadas con sensibilidad al gluten no celíaca Cuando nos referimos al término sensibilidad al gluten estamos describiendo una entidad en la que hay evidencia de que los síntomas y signos están causados por el gluten, pero se ha descartado la EC y la alergia al trigo como causa de los mismos. (17) Para su estudio deben solicitarse los marcadores serológicos referentes a EC, IgE para trigo, los cuales deben ser negativos descartándose ambas entidades. Del mismo modo debe solicitarse dosaje de IgA total para desestimar el déficit de IgA. Por último la biopsia de intestino delgado debe ser normal. En cuanto a los marcadores genéticos, solo en el 50% de los casos está presente el Dq2 o el Dq8.

Por ello, antes de retirar el gluten de la dieta es indispensable descartar la existencia o no de EC y realizar el protocolo diagnóstico adecuado.

Conclusiones La EC es una enfermedad autoinmune multisistémica con base genética. Tiene una prevalencia muy elevada (1%) y su espectro clínico es muy amplio, con síntomas digestivos y extradigestivos. Hay que diferenciarla de la sensibilidad al gluten no celíaca y de la alergia al trigo. Actualmente, el único tratamiento de todas estas patologías consiste en una dieta estricta sin gluten, o sin trigo en el caso de la alergia al trigo.

En algunas oportunidades puede positivarse el anticuerpo antigliadina IgG de primera generación el cual ya no es utilizado para el diagnóstico de EC ya que ha sido reemplazado por los péptidos deamidados de gliadina. En sensibilidad al gluten no celíaca, la clínica es indistinguible de la EC. Su incidencia es desconocida. Se estima que afecta en torno a un 0,5-6% de la población adulta. Se carece de datos en niños. Para establecer el diagnóstico, lo más relevante es la clínica, que ha de mejorar con una dieta SIN TACC y empeorar al reintroducir el gluten en la dieta. El tratamiento es una dieta SIN TACC estricta y de por vida o a veces de forma transitoria, ya que hay individuos que pueden beneficiarse de intervenciones temporales (18).

Alergia al trigo Es una reacción de hipersensibilidad al trigo, mediada por inmunoglobulina E (IgE). Los síntomas se desencadenan al poco tiempo (minutos-horas) tras la exposición al trigo. El contacto con el cereal se puede dar por vía digestiva (con síntomas cutáneos como urticaria o rash, respiratorios como rinorrea, estornudos o broncoespasmo, y digestivos como diarrea, vómitos), respiratoria (lo que se conoce como “asma del panadero”, predominando la rinitis y los síntomas respiratorios) o cutánea (predominando la urticaria, erupciones, rash cutáneo). Su prevalencia se estima en torno al 0,1%. Se diagnostica como otras alergias por medio de determinación de IgE específica en sangre (RAST), pruebas cutáneas (“prick test”) o pruebas de provocación con el alérgeno, en este caso con el trigo (siempre de forma controlada en un centro sanitario, por el riesgo que puede existir de reacción anafiláctica). El tratamiento sería igualmente una dieta sin trigo. (19)

Otros problemas relacionados con el gluten Si bien el gluten no es una proteína indispensable para la nutrición y puede ser sustituida por otras, existe una serie de patologías cuyo padecimiento se ha relacionado con el gluten, sin que exista una base científica suficiente para afirmarlo, como el autismo. (20) Hay que tener en cuenta que existen otra serie de sustancias en los alimentos que pueden ser las causantes de determinados síntomas que se asocian al gluten, como son los FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables), la fructosa, la lactosa, la horceína, la histamina entre otros.(21,22)

Dra. Lorena Menéndez

Becaria del Servicio de Gastroenterología del Hospital Sor María Ludovica de La Plata

Dra. Luciana Guzmán

Médica de planta del Servicio de Gastroenterología del Hospital Sor María Ludovica de La Plata 155

ESPECIALISTAS / 5_ ENFERMEDAD CELÍACA Y OTRAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL GLÚTEN

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INFECCIÓN URINARIA FEBRIL EN NIÑOS NUEVAS EVIDENCIAS IMPACTAN EN SU MANEJO DRA. MARÍA MARCELA TOMBESI* PROF.ª DRA. LAURA FERNANDA ALCONCHER**

Cuestionamientos de la práctica diaria • ¿Cuál es la prevalencia de infección urinaria (IU) entre los lactantes que consultan por fiebre?

• ¿Conocemos los alcances y limitaciones de los métodos de imágenes más utilizados en el estudio de la IU febril?

• ¿En qué se basa el diagnóstico correcto de la IU?

• ¿Debe todo paciente con IU febril tener una ecografía renal y vesical?

• ¿Es necesario hacer urocultivos de control?

• ¿Por qué la cistouretrografía miccional (CUGM) ha sido restringida cada vez más en todos los protocolos de estudio de IU?

• ¿Cuál es la relación entre IU febril, reflujo vesicoureteral (RVU) y daño renal?

• ¿Cuál es la prevalencia de daño renal asociado a IU febril?

• ¿Cuál es el objetivo de los estudios por imágenes en niños con la primera IU febril?

• ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados al desarrollo de daño renal?

Introducción

meses), concluyó que la prevalencia de IU entre los lactantes febriles menores de 24 meses fue del 7 %. En el género masculino fue más frecuente en menores de 3 meses y luego la prevalencia bajó rápidamente, en cambio en el femenino la IU fue frecuente durante todo el primer año. En varones menores de 3 meses no circuncidados la prevalencia de IU febril fue 20,1 % vs. 2,4 % en los circuncidados. (1)

La IU se define como el conjunto de signos y síntomas que resultan de la multiplicación microbiana dentro del tracto urinario. Es la enfermedad bacteriana más común durante los primeros 3 meses de vida. En edades posteriores es la 3ª causa de fiebre después de las infecciones respiratorias y gastrointestinales.

La circuncisión no es una práctica de rutina en nuestro país.

Es una de las causas más frecuente de fiebre de origen desconocido.

Criterios diagnósticos

Antes del uso rutinario de la ecografía en el control del embarazo era la forma más frecuente de detección de anomalías del tracto urinario hasta ese momento silentes.

El diagnóstico correcto es fundamental. Debe basarse en la clínica, el sedimento urinario y el resultado del urocultivo.

La IU puede causar morbilidad aguda y/o daño renal. Los pacientes con daño renal tienen mayor riesgo de tener hipertensión arterial, así como embarazos complicados y deterioro de la función renal.

Dimensión del problema: prevalencia La IU febril representa el 5-14% de las consultas en servicios de guardia anualmente, el 0,7 en un consultorio privado. (1) Conocer la prevalencia de la IU entre los niños que consultan por fiebre según la edad es un dato importante al momento de la toma de decisiones. En el 2008, un meta-análisis que incluyó 22919 pacientes, 18 publicaciones (de las cuales 14 incluían pacientes menores de 24

Con respecto a la clínica, en los niños por encima de los 3 años el diagnóstico suele ser fácil, pudiendo sospecharse pielonefritis aguda en presencia de fiebre, vómitos, dolor abdominal y/o lumbar, sumado o no a síntomas urinarios bajos tales como urgencia, polaquiuria, incontinencia y disuria. En los menores de 2 años el diagnóstico es más difícil, debe sospecharse frente a la presencia de fiebre (≥38 grados centígrados) sin causa evidente. La fiebre puede estar asociada o no a detención o desaceleración en la ganancia de peso, rechazo del alimento, vómitos, diarrea, etc. EL sedimento urinario se considera patológico si tiene más de 5 leucocitos por campo o más de 26 leucocitos/µl Las normas americanas recomiendan tomar las muestras de orina por cateterismo y consideran recuentos positivos a los mayo-

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res de 50000 UFC/ml. (2) El cateterismo vesical tiene poco riesgo de contaminación, debe hacerse con técnica estéril y es el método obligado para pacientes con derivaciones urinarias. Si bien el uso de la técnica del chorro medio implica mayor riesgo de contaminación, es un método no invasivo y el aconsejado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). (3) Debe eliminarse la orina inicial, potencialmente contaminada por la flora de la uretra distal. Un recuento mayor a 100000 UFC/ ml se considera positivo. La incompleta retracción del prepucio y las sinequias de labios menores son causas de falsos positivos. Las muestras también pueden contaminarse en nenas por reflujo intravaginal de orina. No se recomienda la toma de muestra mediante bolsas colectoras dada la elevada proporción de falsos positivos debido a contaminación. Otro método de obtención de muestras es la punción vesical. Es la técnica de menor posibilidad de contaminación, se efectúa a 1-2 cm por encima del pubis, en forma perpendicular a la piel. Es usada preferentemente en recién nacidos (RN).Con esta técnica se considera positivo con cualquier recuento de bacterias. Si bien muchos centros consideran a los métodos invasivos como los únicos confiables, deberían reservarse para casos especiales, como RN o lactantes con compromiso del estado general, para no demorar el inicio del tratamiento.

¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE IU FEBRIL, RVU Y DAÑO RENAL? La relación entre IU febril, RVU y daño renal es compleja, alcanzándose en las últimas décadas un mejor entendimiento de la misma. En los ´70 el RVU fue considerado la causa más importante de daño renal, acuñándose el término ¨nefropatía por RVU¨. Así los estudios por imágenes en niños con IU se centraron en la CUGM. Sin embargo, la intensa búsqueda del RVU en los últimos 40 años no ha cambiado la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC). (5)El uso rutinario de la ecografía en el control de la embarazada permitió reconocer la asociación entre RVU y daño renal congénito, brindando una oportunidad única para diferenciar el daño renal congénito (por disminución de la población nefronal, hipoplasia-displasia) del adquirido post IU. Durante décadas creímos que todo el daño que se detectaba a través del estudio de la IU se debía al RVU, sin embargo hay evidencias de que el daño adquirido se relaciona más con la IU que con el RVU en sí. (6) También, hoy sabemos que la mayoría de los pacientes con daño renal significativo y riesgo de desarrollar ERC (estadios 2-5) son los que tienen daño renal congénito. (7-8) Estos pacientes son claramente identificados por la ecografía y deben considerarse como un grupo de riesgo que requiere manejo especializado. La identificación precoz de este grupo de pacientes podría evitar un mayor deterioro de la función renal.

En casos puntuales, tales como lactantes con fiebre que vivan muy alejados de un laboratorio podría ser útil realizar una tirilla reactiva en orina. Esto podría hacerse en cualquier consultorio. La presencia de nitritos y esterasa leucocitaria positivos sugieren fuertemente el diagnóstico de IU mientras que si ambos son negativos ésta quedaría descartada. Si solo es positiva la esterasa leucocitaria podría tratarse de fiebre por cualquier otra causa y sería necesario obtener un cultivo de orina, de la misma manera si solo los nitritos son positivos también sería necesario un sedimento urinario y cultivo. (4).

¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES EN NIÑOS CON IU FEBRIL?

Un subdiagnóstico lleva a demora en el tratamiento antibiótico, aumentando las posibilidades de desarrollar daño renal. Resulta fundamental educar a los padres sobre cuando sospechar un nuevo episodio de IU febril y la importancia de tomar rápida y correctamente la muestra para urocultivo.

5) Detección de niños con daño renal preexistente (congénito).

A su vez, el sobrediagnóstico lleva a tratamientos antibióticos y estudios radiológicos innecesarios.

La ecografía renal y vesical, la CUGM y el centellograma renal con Tc 99m marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA Tc 99m) constituyen los métodos de imágenes más comúnmente usados en la evaluación de un niño con IU febril.

Resaltamos la importancia de un certero diagnóstico clínico y la correcta obtención de muestras.

¿ES NECESARIO HACER UROCULTIVOS DE CONTROL? Una causa muy frecuente de sobrediagnóstico es la indicación de “urocultivo de control” en pacientes asintomáticos con IU previa y/ o en pacientes con uropatías. Esta práctica lleva a la detección de bacteriuria asintomática. La bacteriuria asintomática es un proceso benigno que no favorece la aparición de daño renal aun en presencia de RVU, por lo que no debe ser confundida con IU y no debe ser tratada con antibióticos. El tratamiento antibiótico puede seleccionar gérmenes más virulentos y favorecer el desarrollo de posteriores pielonefritis. Por estos motivos NO debe realizarse cultivos de control en pacientes asintomáticos. Creemos que esta práctica debe ser desterrada.

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Los principales objetivos de los estudios por imágenes en la IU febril son: 1) Detectar anomalías estructurales del tracto urinario y/o RVU, reconociéndose así pacientes con riesgo de nuevas IU. 2) Evaluar si existe compromiso parenquimatoso del riñón. 3) Diagnóstico de complicaciones en etapas agudas. 4) Seguimiento evolutivo a fin de evaluar secuelas.

¿CONOCEMOS LOS ALCANCES Y LIMITACIONES DE LOS MÉTODOS DE IMÁGENES MÁS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO DE LA IU FEBRIL?

ECOGRAFÍA: La ecografía es la modalidad de imágenes de primera línea en la evaluación del tracto urinario en niños. Es un estudio dinámico, que no requiere sedación, es no invasivo, no utiliza radiación ionizante, de relativo bajo costo y con amplia disponibilidad en los distintos centros de nuestro país. Es un método operador dependiente, constituyendo este aspecto una de sus limitaciones más importantes. Es necesario que quien realice la ecografía sea un radiólogo experimentado, que esté al tanto de los antecedentes clínicos y síntomas del paciente, que utilice una técnica adecuada y en lo posible reproducible. La ecografía bidimensional (modo B o escala de grises) es la modalidad convencional. Importantes avances técnicos se han producido en los últimos

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años. El aumento de resolución espacial de los transductores (rangos 12-18 MHZ), ha mejorado la caracterización del parénquima renal, especialmente en neonatos y lactantes pequeños. La ecografía Doppler color de amplitud o angiopower muestra la perfusión renal y la vascularización periférica. La disminución del flujo sanguíneo, segmentario o focal detectados con esta técnica son indicadores de pielonefritis aguda.El examen ecográfico debe ser realizado con equipamientos adecuados para niños. Se recomienda que el paciente este bien hidratado y con vejiga plenificada. En niños sin control de esfínteres es conveniente iniciar el examen evaluando vejiga a fin de incrementar la posibilidad de encontrarla debidamente plenificada.

do a la Clasificación Internacional del RVU en grados I a V. La vista lateral de la uretra masculina es mandatoria en el diagnóstico de VUP .La duración de la fluoroscopia debe reducirse al mínimo posible aplicando técnicas de bajas dosis. También la documentación radiológica debe restringirse a hallazgos relevantes. La introducción de la fluoroscopia digital y pulsada permite reducir la dosis de radiación sin detrimento en la calidad de las imágenes. Se sugiere hacer el estudio alejado de la IU, preferiblemente después del mes.

CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL: La CUGM es un estudio radiológico especializado e invasivo. Implica una situación de stress para el niño y la familia, conlleva una considerable dosis de radiación, particularmente en gónadas –en una población altamente sensible a la misma-y no está exenta de complicaciones. Demuestra la anatomía de la vejiga y uretra, la presencia o ausencia del RVU. Así mismo proporciona información acerca de la función y coordinación de la vejiga y del esfínter uretral.

CENTELLOGRAFIA RENAL CON DMSA: La centellografía renal con DMSA es un método de medicina nuclear seguro, mínimamente invasivo, no se realiza bajo anestesia y conlleva dosis de radiación a considerar. ElDMSA-Tc 99m se fija a las células tubulares proximales 2 a 4 horas posterior a la inyección endovenosa brindando una imagen funcional del parénquima renal. En el examen convencional se obtienen proyecciones posteriores y oblicuas. Todo proceso que comprometa el flujo sanguíneo renal y los mecanismos de transporte de las células tubulares dará lugar a defectos de captación. Permite evaluar posición, forma, tamaños renales, las características de la captación del parénquima renal y la estimación de la participación de cada riñón en la función renal total. Captaciones porcentuales entre el 45 y 55% están consideradas dentro de rangos normales. Constituye la técnica de elección para el diagnóstico de pielonefritis aguda y de daño renal postpielonefrítico (escaras), que se manifiestan como áreas con hipocaptación o ausencia de captación del radiomarcador. El desarrollo de escaras renales se debe valorar 4 a 6 meses de ocurrido el episodio agudo de IU. El DMSA también permite caracterizar al daño renal congénito. El mismo presenta dos patrones característicos: menor tamaño renal con disminución homogénea de la concentración del radiomarcador y el ¨shunkren kidney¨- riñón contraído- caracterizado por una pequeña masa funcionante con baja e irregular concentración del radiofármaco. (7)

Aún en la actualidad no existe acuerdo definitivo en el mejor protocolo para su correcta realización, que generalmente es planificada. Es muy conveniente suministrar previamente la información acerca del procedimiento a padres y niños según edad, a modo de preparación psicológica, con el fin de reducir la ansiedad que genera su indicación.

La interpretación conjunta de los resultados de los distintos métodos de imágenes aporta la información apropiada para un manejo óptimo. Esta interpretación no puede estar desvinculada de la clínica y del laboratorio de los pacientes, siendo fundamental la intercomunicación entre pediatras, nefrólogos, urólogos y radiólogos.

El último Consenso del Comité de Nefrología de la SAP recomienda realizar la CUGM con un urocultivo previo negativo y bajo cobertura antibiótica (un día antes y durante los tres días posteriores al procedimiento). (3)

¿DEBE TODO PACIENTE CON IU FEBRIL TENER UNA ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL?

En el examen de la vejiga se debe considerar su forma, grosor de las paredes, características endoluminales, volumen pre y postmiccional (cuando sea indicado). Se considera residuo postmiccional anormal cuando el volumen supera el 10% de la capacidad vesical en niños de 2 a 12 años. El estudio de los riñones es conveniente realizarlo en ambos decúbitos. Se debe consignar posición, forma, dimensiones, características de parénquima (ecogenicidad, grosor, diferenciación de elementos corticomedulares) y del seno renal. Es imprescindible la correcta consignación de los tamaños renales, preferentemente medidos en decúbito dorsal que permite la visualización de ambos riñones en planos de cortes similares. Un error en la medición cambia el algoritmo de estudio de un niño con IU.

Se ha comunicado una incidencia de infección urinaria del 6 al 20% posterior al procedimiento. Los pacientes más susceptibles son aquellos con RVU de alto grado. Recientemente se publicó una reducción en la incidencia (1,7%) con un adecuado protocolo de profilaxis antibiótica. No se indica sedación de modo rutinario, la misma hace que la CUGM sea menos confiable al afectar la fuerza de contracción del detrusor. Se instila por gravedad material de contraste iodado de baja osmolaridad en vejiga –convenientemente vacía- a través de una sonda vesical. La cateterización se debe realizar en condiciones de estricta asepsia. Bajo control videofluoroscópico intermitente se monitorea el llenado vesical y las micciones a fin de determinar la existencia de RVU. Se obtiene una anatomía detallada de vejiga y uretra. Si el RVU aparece, es posible observar detalles del uréter y del sistema pielocalicial, reflujo intrarrenal y la dinámica de lavado de la vía urinaria. Permite clasificar a los RVU en grados de acuer-

La evidencia científica actual no justifica estudiar con imágenes a todos los niños con la 1ra IU probada cuestionándose hasta la necesidad de la 1ra ecografía en una IU típica. La ecografía post 1era IU podría ser omitida si el paciente cuenta con una ecografía prenatal renal y vesical confiable y normal. Aún en la actualidad, en nuestro país, no todos los embarazos tienen controles ecográficos y, aun realizándose, a veces no se observan correctamente los riñones, o no se miden o su informe nada dice de ellos. Por lo tanto, en nuestro país se ha consensuado la recomendación de indicar la ecografía renal y vesical como el método inicial de estudio, dado que, pese a algunas limitaciones, nos permite detectar grupos de niños en riesgo de desarrollar daño renal o de agravar un daño ya existente. Es a su vez el método que guía la necesidad de estudios posteriores. Si bien se ha comunicado una baja sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de la pielonefritis aguda, el desarrollo tecnológico, a través del angiopower realizado dentro de las 48 hs

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de la IU y por personal experimentado, nos está permitiendo un adecuado reconocimiento de los cambios parenquimatosos sugestivos de esta patología. La sensibilidad y especificidad de la ecografía para la detección del RVU es baja. La dilatación del tracto urinario de por si no es indicadora de RVU. En un estudio de 255 niños con IU, 33 (13 %) presentaron una leve a moderada dilatación de la pelvis renal en la ecografía, lo que sugería la presencia de RVU, sin embargo, sólo 9 demostraron RVU y 36 niños con RVU tuvieron una ecografía normal. Para la detección de escaras focales la ecografía tiene baja sensibilidad, siendo signos que las sugieren el adelgazamiento focal de la corteza renal con o sin indentación del contorno renal. Cuando el daño post pielonefrítico es significativo se asocia con aéreas de adelgazamiento cortical, irregularidades de contornos y alteraciones en el tamaño renal. Por el contrario, la ecografía renal es muy útil para reconocer el daño renal congénito. Los signos ecográficos son la disminución del tamaño renal, hiperecogenicidad, pérdida de la diferenciación corticomedular y presencia de pequeños quistes corticales. Es importante el reconocimiento de este grupo de pacientes ya que constituyen la población de mayor riesgo de desarrollar ERC.

¿POR QUÉ LA CUGM HA SIDO RESTRIGIDA CADA VEZ MÁS EN TODOS LOS PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE IU? Existen enormes controversias en relación a la indicación de la CUGM. Hay quienes sostienen indicar la CUGM a todo niño después de la primera IU febril basándose en la asociación entre RVU y daño renal. Otros sugieren realizar CUGM en niños con una 1ra IU atípica o con IU recurrentes siendo este un abordaje más selectivo. Como se mencionó previamente, la búsqueda del RVU en los últimos 40 años no ha cambiado la prevalencia de la ERC, probablemente porque la mayoría de los casos se asocian con displasia renal. (5) Los pacientes con mayor riesgo de ERC son los varones con RVU de alto grado frecuentemente bilateral y con displasia asociada. (7-8) La CUGM debe realizarse en todos los lactantes con signos ecográficos de displasia-hipoplasia renal. El mayor cuestionamiento de la indicación sistemática de la CUGM surge frente al paciente con IU febril y ecografía renal y vesical normal. Estos son los pacientes a los que más frecuentemente se va a enfrentar el pediatra. El significado clínico de los RVU de I-III grado es cuestionado por su tendencia a la resolución espontánea y la falta de evidencia de que la cirugía y la profilaxis antibiótica disminuyan el desarrollo de escaras. (9) Una revisión sistemática reciente demostró que tras la primera IU febril el 25% de los pacientes tuvieron RVU, solo el 2,5 % fueron de grados IV-V, demostrando el alto porcentaje de niños que son sometidos a investigaciones innecesarias. (10) Datos semejantes encontramos en nuestro hospital: 85 de 151 pacientes ≤ 24 meses (56%) con IU febril tenían RVU, 73 eran grados I-III y 12 (8%) IV-V.En nuestro país el algoritmo de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) del año 2003 que recomendaba ecografía, cistouretrografia miccional (CUGM) y centellografía renal con ácido dimercaptosuccinico (DMSA) tardío a todos los ≤ de 2 años luego de una primera IU febril, fue revalorado. En el último consenso de la SAP 2015 se decidió en pacientes tras una primera IU febril y ecografías renal y vesical normales, restringir la CUGM a ≤ de 1 año y el DMSA sólo a pacientes con RVU, a 6 meses de la IU. (3)

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¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE ESCARAS POST IU FEBRIL? El objetivo médico más importante en el manejo de un niño con IU es tratar de evitar el daño renal. La prevalencia de daño renal luego de una IU febril ha sido comunicada entre el 10-57%. IU febril no es igual a pielonefritis aguda (PNF). La centellografía con DMSA permite el diagnóstico de certeza de las PNF agudas. Esta práctica usada por años en países desarrollados ha caído en desuso en los últimos años debido al alto costo , a la alta dosis de radiación y principalmente al hecho de que muchas de las alteraciones vistas en agudo son transitorias obligando a hacer un nuevo estudio para realmente confirmar que paciente quedará con daño renal permanente. Yen–Lin estudió 191 niños con la 1era IU febril. Todos los pacientes fueron estudiados con DMSA en agudo. El 70 % (133/191) de los pacientes tenían un DMSA alterado confirmando el diagnóstico de PNF. En 61 de estos pacientes, el DMSA se repitió 6 meses después de la PNF y el 57% (35/61) tenían daño renal, la mayoría eran pequeños defectos de captación. (11) Pecile y col. estudiaron 316 pacientes con IU febril con DMSA en agudo y en 187 (59 %) se confirmó el diagnóstico de PNF aguda. A 123 se le realizó un DMSA tardío y 43 (35%) tenían escaras. (12) En una revisión reciente realizada en nuestro hospital (datos aún no publicados) encontramos escaras en 6 de 80 (7,5%) pacientes ≤ 24 meses con su 1era IU febril. Este menor porcentaje podría deberse al menos a 3 razones: 1. Se incluyeron pacientes con IU febril lo que no necesariamente significa con PNF ya que, como fue comentado antes, sólo el 60-70 % de las IU febriles son PNF. 2. Se incluyeron sólo pacientes con ecografías renal y vesical prenatal y cercanas a la IU normales. Lo que implica que ninguno de estos pacientes tenía daño renal congénito. Este nos parece un punto clave 3. Por el diagnóstico y tratamiento precoces que recibieron este grupo de pacientes. Un reciente metaanálisis muestra la importante variación que ha tenido la prevalencia de escaras después del episodio inicial de IU con el paso de los años, encontrándose los porcentajes más bajos en los últimos años. Nosotros creemos que el poder diferenciar el daño renal congénito del adquirido durante las últimas décadas es una de las explicaciones por la cual la incidencia de escaras publicadas en los últimos años haya disminuido. (13) El estudio RIVUR, multicéntirco, randomizado, controlado, tuvo como objetivo evaluar el papel de la profilaxis antibiótica en la prevención de IU y daño renal en pacientes con RVU. Al final del estudio, 58 (10%) de 599 niños y 63 (5%) de 1197 unidades renales tenían escaras. El porcentaje de escaras fue semejante en el grupo con o sin profilaxis antibiótica (6 vs.7% respectivamente). (14) La significancia clínica a largo plazo de una pequeña escara renal no está clara.

¿QUÉ FACTORES AUMENTAN EL RIESGO DE DAÑO RENAL POST IU FEBRIL? Los factores de riesgo más importantes que han sido implicados en el desarrollo de escaras como la edad, sexo y el RVU están siendo cuestionados.

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• DAÑO Y EDAD Siempre se creyó que los lactantes eran más vulnerables a desarrollar daño renal pospielonefritis que los niños mayores y esta presunción llevó indicar protocolos de estudio más intensos en los niños de menor edad. Es cierto que en lactantes el diagnóstico puede ser difícil y por lo tanto el tratamiento puede demorarse y la demora implica mayor riesgo de daño. Sin embargo, en las últimas décadas varios trabajos han demostrado que el riesgo de escaras es mayor en niños de más edad. Nuevamente es probable que mucho del daño severo que se detectaba en los lactantes fuera daño congénito no relacionado a IU. Benador y col comunicaron escaras en el 43 % de los menores de 1 año, 84% de los pacientes entre 1 y 5 años y 64 % de los mayores de 5 años. (15) Posteriormente otros autores publicaron datos similares. (11-15) En nuestra serie de pacientes con IU febril (todos con ecografía renal y vesical normales) observamos la misma tendencia: 16% de los > 6 meses desarrollaron escaras renales vs. 6% de los ≤ a 6 meses (OR 0,3 (IC 95% =,11-1) p=0,05) si bien el resultado no es estadísticamente significativo si se duplicara la muestra la p bajaría a 0,007. La inmadurez de la respuesta inflamatoria en los < de 6 meses podría ser una de las explicaciones por la cual las escaras sean menos frecuentes a esa edad. • DAÑO Y SEXO Si bien la recurrencia de las IU es más frecuente en mujeres, el sexo no resultó ser un factor de riesgo para el desarrollo de escaras en ninguna de las series publicadas ni tampoco en los pacientes asistidos en nuestro hospital. • DAÑO Y RVU El RVU fue considerado durante muchos años uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de daño. Probablemente porque en esos años todo daño detectado se pensaba que era por el RVU pero como ya se comentó anteriormente ahora sabemos que muchos de los pacientes con RVU y daño tienen una displasia y/o hipoplasia renal asociada. Varias revisiones recientes han demostrado que si bien el RVU hace más probable la recurrencia de IU no aumenta el riesgo de desarrollar daño. Smellie y col. no encontraron diferencias en los pacientes tratados médica o quirúrgicamente ni en el crecimiento renal, ni en la TA, ni en el desarrollo de nuevas escaras, ni en la progresión de las ya existentes, ni en el FG, ni el número total de IU. La única diferencia significativa fue una reducción en el número de IU febriles en el grupo quirúrgico sin que esto se haya asociado a menor riesgo de daño.(9) Yel Lin y col comunicaron mayor susceptibilidad al desarrollo de IU febriles y de escaras en pacientes con RVU de alto grado que en pacientes sin RVU o con RVU de bajo grado .(11)El estudio RIVUR encontró que el porcentaje de escaras en las unidades renales con RVU G IV era significativamente mayor que en las unidades renales sin RVU (OR,24.2; 95% CI, 6.4 to 91.2).(14)

Recurrencia y daño renal Hay acuerdo unánime en todas las publicaciones que la recurrencia de las IU febriles es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de nuevas escaras renales. (13,14)En nuestra serie de pacientes (datos aún no comunicados) observamos que el desarrollo de escaras fue significativamente mayor en pacientes con 3 o más IU febriles que en los que sólo tuvieron 1 o 2 IU febriles (OR 4,2; IC 95 % 1,49-12,2; p= 0,0067). Por lo tanto, uno de los aspectos más importantes es evitar la recurrencia de la IU. En ausencia de uropatía obstructiva y/o RVU, los factores que favorecen las recurrencias son la cons-

tipación, la inestabilidad vesical y la presencia de hipercalciuria. Todos estos aspectos deben ser considerados y corregidos.

Conceptos para recordar: • No se recomienda la toma de muestra mediante bolsas colectoras. • En un niño febril una tirilla reactiva en orina negativa para nitritos y leucocitos descarta IU. • El subdiagnóstico demora en el tratamiento y aumenta las posibilidades de desarrollar daño renal. • El sobrediagnóstico lleva a tratamientos antibióticos y estudios radiológicos innecesarios. • Por lo tanto, resaltamos la importancia de un certero diagnóstico clínico y la correcta obtención de muestras. • NO debe realizarse cultivos de control en pacientes asintomáticos. • La mayoría de los niños con infección urinaria (IU) febril, tienen un excelente pronóstico. • Es importante definir claramente los niños con bajo riesgo de problemas futuros para evitar estudiarlos con métodos invasivos y costosos. • Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar ERC son los que nacen con daño renal congénito (displasia- hipoplasia renal) • Surgen errores de interpretación de estudios cuando no son analizados en conjunto y en el contexto clínico del paciente. • Un error en la medición del tamaño renal en la ecografía cambia el algoritmo de estudio de un niño con IU. • Toda CUGM debe tener al menos un ciclo miccional completo para sacar conclusiones válidas. • Los padres y niños según edad deben recibir información previa a cualquier estudio a realizar, a modo de preparación psicológica, con el fin de reducir la ansiedad que genera su indicación y entender el objetivo de la solicitud. • Los padres de niños (principalmente lactantes) con IU deben recibir instrucción sobre cuándo sospecharla y la importancia de la correcta toma de muestra y el tratamiento precoz. • Los algoritmos de imágenes deben ser revalorados periódicamente de acuerdo a nuevas evidencias que podrían surgir, manteniendo la sensibilidad para detectar condiciones relevantes y minimizando la indicación de estudios invasivos y costosos.

Dra. María Marcela Tombesi

Médica del Hospital Interzonal Dr José Penna. Especialista en radiología pediátrica

Prof.ª Dra. Laura Fernanda Alconcher

Pediatra especialista en nefrología infantil. Jefa de la Unidad de Nefrología Infantil del Hospital Interzonal Dr. José Penna. Profesora adjunta de la Carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Sur 161

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SÍNCOPE EPISODIO SINCOPAL: ENFOQUE PRÁCTICO PARA EL PEDIATRA DR. JORGE BLEIZ*

Síncope: Definición. Epidemiología Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, de segundos o pocos minutos de duración, con recuperación espontánea en forma completa. El síncope puede ser un síntoma recurrente. El mejor predictor de recurrencia es haber presentado síncope antes. Recidiva un 35% a 3 años. Los niños con antecedentes de espasmos del sollozo típicos (“azules”), pueden tener mayor incidencia de síncope vaso-vagal. El síncope es un problema frecuente. En la cohorte Framingham la incidencia acumulada a los 10 años fue de 11%. En la población pediátrica ocurre en un 15% aproximadamente, con una mayor incidencia en el sexo femenino. El 23% de los casos aproximadamente está asociado a enfermedad aguda o estímulos nocivos, como ser hipovolemia, anemia, deshidratación, dolor, indigestión. La sobrevida es igual a la de la población general, siendo los casos de muerte los que ocurrieron durante el ejercicio o bien en aquellas personas que tenían antecedentes familiares de muerte súbita. En cuanto al síncope durante el ejercicio, hay que destacar que, cuando ocurre inmediatamente a la suspensión del mismo, puede ser benigno, es decir de etiología vaso-vagal (por supresión abrupta del tono simpático), en cambio el ocurrido durante el pico del ejercicio debe considerarse maligno y descartarse patología subyacente.

Mecanismos. Etiología El mecanismo subyacente del síncope es una hipoperfusión cerebral global de breve duración, rasgo distintivo del síncope frente a las causas de pérdida de conciencia no sincopales. Desde un punto de vista práctico, las causas de síncope se pueden clasificar en cardíacas y no cardíacas, representando esta última casi el 90% en la edad pediátrica:

a) CARDÍACAS • Arrítmicas: • Bradiarritmias [por bloqueo aurículo-ventricular (BAV) de alto grado]: BAV congénito, miocardiopatía dilatada, síndrome de Kern-Sayre, drogas antiarrítmicas.

• Taquiarritmias: taquicardia-fibrilación ventricular, síndrome de Brugada, síndrome del intervalo QT prolongado y del intervalo QT corto, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, miocardiopatías hipertróficas, cardiopatías congénitas complejas operadas), taquicardias supraventriculares (síndrome de Wolff-Parkinson-White, aleteo y fibrilación auricular) • No arrítmicas: • Hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar severa, tromboembolismo pulmonar, obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.

b) NO CARDÍACAS • Mediado neuralmente: vaso-vagal o neurocardiogénico, hipersensibilidad del seno carotídeo, situacionales (micción, defecación, deglución, etc) • Hipotensión ortostática: drogas vasodilatadoras, hipovolemia o acumulación venosa excesiva, disfunción autonómica (primaria o secundaria) Dentro de las causas no cardíacas el síncope vaso-vagal es el más común, y se produce a través de la activación del reflejo de Bezold-Harisch, el cual se inicia en los mecanorreceptores de la pared postero-inferior del ventrículo izquierdo (estimulados por la baja precarga), y continuando por fibras amielínicas hacia el tallo cerebral, provocando una respuesta paradojal consistente en hipotensión arterial y/o bradicardia.

Diagnóstico. Diagnóstico diferencial El interrogatorio suele permitir el diagnóstico en muchos de los casos. Una de las dudas iniciales frente a estos episodios, es la presencia de una epilepsia, donde la anamnesis es fundamental. En el síncope reflejo de mecanismo neural las sacudidas se producen tras la caída al suelo, mientras que en la epilepsía comienzan aún de pie. Los pacientes jóvenes que tienen un síncope vaso-vagal están pálidos, y los epilépticos cianóticos. En la epilepsia la duración de la pérdida de conciencia es más prolongada (>5 min) mientras que en el síncope reflejo es 1 minuto o menos. La incontinencia urinaria se puede producir en el síncope vasovagal y la epilepsía, pero más frecuente en la epilepsia.

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ESPECIALISTAS / 7_ SÍNCOPE.EPISODIO SINCOPAL: ENFOQUE PRÁCTICO PARA EL PEDIATRA

La pérdida de control intestinal indica epilepsia. La mordedura de la lengua se produce casi exclusivamente en la epilepsia. La confusión postictal es prolongada y típica en la epilepsía. El síncope, especialmente el neurorreflejo, puede asociar astenia. La recuperación de la capacidad del paciente de estar de pie, erguido, ocurre tras la recuperación de la función mental (aun estando asténicos), en cambio en la epilepsia ocurre antes de recobrar el estado mental normal. Frente a otras situaciones, el interrogatorio también sigue teniendo trascendencia: - Síncope vasovagal: Asociación de eventos precipitantes (miedo, dolor severo, estrés emocional, instrumentación, bipedestación prolongada) con síntomas prodrómicos típicos (naúseas, vómitos, sudoración, sensación de frío o fatiga) - Síncope situacional: Durante o inmediatamente tras la micción, defecación, toser o tragar. - Síncope ortostático: cambios de postura previos a los síntomas (levantarse de la cama o ponerse de pie). - Síncope cardíaco: asociación con estrés físico o emocional y con estímulos sensoriales (ejercicio, ruidos intensos). La anamnesis también se debe orientar a los antecedentes personales y familiares sobre la presencia de cardiopatía congénita, arritmias, muerte súbita, antecedentes neurológicos y metabólicos, e ingesta de medicamentos. Luego de la anamnesis se comienza con el examen físico completo, el cual contemplará la toma de la tensión arterial en ambos brazos, donde se puede documentar la presencia de hipotensión ortostática (caída de tensión arterial sistólica de más de 20 mmHg o a menos de 90 mmHg, al cambiar de la posición supina a la sentada, con reproducción de los síntomas). La presencia de un hallazgo patológico o algún estigma de enfermedad (facies peculiares, alteraciones mucocutáneas, ausencia o asimetría de pulsos, frémito precordial o en cuello, soplos cardiacos, etc) será motivo de estudios complementarios e interconsulta especializada para arribar al diagnóstico de certeza.

camilla basculante o tilt test para reproducir el síncope o poner en evidencia signos y síntomas presincopales (de inestabilidad neurocardiogénica). El primer estudio a realizar ante la sospecha de cardiopatía asociada es una ecocardiografía, ante un síncope de esfuerzo se realizará una ergometría, y si el ECG sugiere la presencia de arritmias o hay antecedentes familiares se realizará la evaluación con registro de Holter 24hs, ecocardiograma y ergometría. La presencia de síncope asociado a palpitaciones en forma persistente, sin hallazgos patológicos en el ECG basal o el Holter 24hs, puede requerir de registro Holter de 72hs o del implante subcutáneo de un registrador de eventos por un periodo prolongado (meses).

Tratamiento En base a los mecanismos fisiopatológicos y a los factores desencadenantes mencionados, el tratamiento se debe enfocar principalmente hacia las medidas higiénico/dietéticas que lleven al aumento del volumen plasmático, como ser la ingesta abundante de líquidos (agua) y sal (con la dieta), y la actividad aeróbica, acompañadas de medidas preventivas/educativas (evitar periodos prolongados de pie, incorporarse lentamente en dos tiempos, acostarse con las piernas en alto ante la presencia de pródromos). Si con estas medidas iniciales hay recurrencias, se debe considerar el tratamiento farmacológico, el cual inicialmente consistirá en fludrocortisona (mineralocorticoide, retención de agua y sodio). La combinación de las medidas higiénico/dietéticas con la fludrocortisona es efectiva en la gran mayoría de los pacientes. Finalmente, un escaso número de pacientes requiere del aumento del tono venoso y de las resistencias periféricas, a los cuales se les indica midodrine (agonista alfa periférico), o bien requiere de un efecto inotrópico negativo con bloqueantes beta para evitar el reflejo de Bezold/Harisch.

Hasta aquí, con la anamnesis y el examen físico completo, se puede arribar al diagnóstico en el 85% de los casos. Si el pediatra está familiarizado con la lectura del electrocardiograma, puede descartar anomalías en el mismo y diferir la interconsulta cardiológica ante el primer episodio sincopal, y si no hubo traumatismo craneal, también se evitarían los estudios radiológicos y neurológicos. Un paciente queda claramente recomendado para estudio cuando hay: - Cardiopatía significativa conocida, sospechada. - Alteraciones del ECG sugestivas de síncope arrítmico. - Síncope durante el ejercicio o en posición supina. - Síncope que ocasiona lesión grave. - Antecedentes familiares de muerte súbita.

Estudios complementarios Ante un primer episodio sincopal y con la sospecha de etiología vasovagal, no se requiere de ningún estudio complementario, pero si el síncope es recurrente se puede realizar la prueba de la

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Dr. Jorge Bleiz

Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata

DETECCIÓN PRIMARIA DE LAS CARDIOPATÍAS LO QUE DEBE SABER EL PEDIATRA DR. RICARDO GAMBOA*

Lo que debe saber el pediatra Las cardiopatías congénitas (CC) son la malformación humana más frecuente. Su prevalencia es de 8 cardiopatías cada 1000 recién nacidos (RN) vivos, sin contar los mortinatos o abortos espontáneos. Aproximadamente 1 a 2 /1000 de las consultas pediátricas diarias son CC. Las 8 patologías más frecuentes son las siguientes: 1. Comunicación interventricular (CIV) 2. Conducto arterioso permeable (PDA) 3. Comunicación interauricular (CIA) 4. Estenosis pulmonar (EP) 5. Estenosis aórtica (EAO) 6. Coartación de aorta (CoAo) 7. Tetralogía de Fallot (TF) 8. Transposición de las grandes arterias (TGA) Estas CC representan el 85% de los casos, correspondiendo el 15% restante a las formas complejas. De estas ocho CC, las siete primeras pueden presentarse en la consulta ambulatoria. Durante la lactancia también podemos encontrarnos con CC complejas (el 15% restante), especialmente si no tienen cianosis. Es importante para el pediatra ambulatorio conocer y sospechar estas CC más frecuentes en la consulta cotidiana y reconocer sus síntomas y signos en su consultorio. En general, son los sentidos básicos del médico los que ponen en evidencia los elementos para diagnosticar una cardiopatía. No es necesario el ECG ni el ecocardiograma para la primera sospecha firme. Muchos de los casos que recién se detectan en la adolescencia y en la edad adulta, obviamente fueron niños que tuvieron los habituales controles pediátricos. En estas patologías el pediatra puede tener una firme sospecha durante su práctica ambulatoria y gestionar la derivación al cardiólogo infantil. Es aquí cuando se puede cambiar el curso natural de la enfermedad y mejorar notablemente su calidad de vida. Generalmente el médico pediatra tiene consultas por patologías

banales: catarro de vía aérea superior (CVAS), resfrío común, diarrea, fiebre por cuadros virales autolimitados que se curan solos o con medidas higiénico-dietéticas simples. El pediatra está permanentemente atento a detectar aquella enfermedad que puede ser potencialmente grave o dejar secuelas en caso de no hacerse el diagnóstico. No pueden pasar desapercibidas una apendicitis, neumonía, meningitis, hipotiroidismo, fiebre reumática, síndrome urémico hemolítico y tantas otras patologías. El pediatra fue entrenado durante la residencia para la detección rápida de estos cuadros. Es en estas situaciones donde existen el “ojo clínico”, la sagacidad, la experiencia y el don personal para ver “la carta de otro mazo”. Las CC entran en esta categoría. Y es entonces aquí donde el médico cambia el curso natural de la enfermedad. A continuación daré algunas pautas básicas para poder diagnosticar una CC en la consulta ambulatoria.

¿Qué preguntar? El interrogatorio es fundamental. Hay antecedentes personales que pueden no estar relacionados con el motivo de consulta. Debemos preguntar sobre internaciones previas, síncope, intolerancia al ejercicio y mareos. El dolor de cabeza tipo migraña frecuente también es un dato relevante para sospechar CIA Los cuadros de bronquitis y asma tienen relación con CC con flujo pulmonar aumentado, por ejemplo CIA o PDA. Los antecedentes familiares también nos aportan datos claves. Cardiopatía en padres y tíos (“corazón grande”) y muerte súbita antes de los 40 años son claves para la sospecha diagnóstica de miocardiopatía, muchas veces familiar. Los italianos destacaron que el interrogatorio fue un arma importante para la detección de cardiopatías potenciales de muerte súbita en el deporte, en los exámenes precompetitivos para deportistas jóvenes.

¿Qué mirar? La observación e inspección comienzan en el mismo instante que el niño ingresa al consultorio junto a sus padres. Lo primero que tiene que llamar la atención es el hábito y las facies. El pediatra tiene que estar atento y observar. Sus sentidos son fundamentales. Es obvio que el niño con síndrome de Down será detectado fácilmente. Pero a veces existen pacientes con fenotipo no tan evi-

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dente y que llegan sin diagnóstico con pocos meses de edad. El 50% de estos niños tienen CC y algunos sin soplo cardíaco. La facies tiene que llamar la atención. Hay caras típicas como la cara de duende del Síndrome de Williams, asociado a estenosis supra- aórtica y estenosis de ramas pulmonares. El aspecto general también. Aquellos pacientes altos y con dedos largos y flexibles obligan a sospechar Síndrome de Marfán. Pueden tener escoliosis y/o alteraciones de la visión, prácticamente completando la sospecha del síndrome y requiriendo la interconsulta con el cardiólogo. Estos pacientes pueden tener soplo de insuficiencia mitral o carecer de signos cardiológicos por completo. El posterior ecocardiograma puede detectar una dilatación de la raíz aórtica no sospechada de otra manera. La coloración de la piel y mucosas es muy importante. La cianosis manifiesta no merece comentario. Lo más difícil es la hipoxemia leve a moderada (saturación cercana a 85-88%) que puede no ser evidente, según la luz en el consultorio. Además depende de la concentración de hemoglobina. Actualmente cualquier pediatra cuenta con un saturómetro transcutáneo, que puede ser muy útil en estos casos. También hay que mirar las uñas, sobre todo la del dedo gordo del pié (muy sensible a la hipoxemia crónica) con su características uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor (hipocratismo digital). Son casos de cianosis de larga data pero que pueden pasar desapercibidos. La coloración rosada intensa de las mejillas puede hablar también de hipoxemia crónica. En el cuello pueden observarse elementos importantes. La presencia de latidos a nivel carotideo o supraesternal no es normal y deben hacer sospechar enfermedad valvular aórtica o coartación de aorta. La ingurgitación yugular es patológica, y junto a hepatomegalia y edemas de miembros inferiores son signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Por último, el precordio es un elemento para prestar atención. Hay que mirar si está asimétrico, abombado en el lado izquierdo. Es útil observar al paciente “tangencialmente” desde los pies de la cama. Esto puede demostrar una deformación debida a cardiomegalia crónica. También es muy útil ver latidos anormales o si se observa moverse al corazón debajo del tórax, expresión de sobrecarga de volumen con cardiomegalia.

¿Qué tocar? Obviamente que en el precordio hay que tocar el choque de la punta, alrededor de las tetillas izquierda y derecha. Con esta simple maniobra ya comenzamos a sospechar situs inversus o dextrocardia. Hay que palpar el hueco supraesternal. Un frémito allí, prácticamente descarta cualquier “soplo funcional o inocente” y se puede sospechar firmemente estenosis aórtica moderada a severa. Lo principal que debe hacer el pediatra con sus dedos es palpar los pulsos femorales siempre. Con esta simple acción semiológica se hace el diagnóstico fácil de coartación de aorta. He tenido oportunidad de ver pacientes que habían sido examinados por otros médicos e inclusive, le habían hecho ecocardiograma, sin llegar al diagnóstico, por haberle omitido palpar los pulsos femorales sin descubrir la ausencia de ellos. Inclusive he visto pacientes adultos recibiendo medicación para la “hipertensión arterial esencial “que tenían CoAo. Hay que palpar los pulsos a varios niveles, recordando que existen los pulsos axilares, humerales, radiales, carotideos, pedios,

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tibiales posteriores, etc. La palpación clara de pulsos interdigitales en las manos de un lactante prácticamente pone el sello al diagnóstico de conducto arterioso permeable (PDA). Obviamente que la palpación de una hepatomegalia sugieren el diagnóstico de congestión venosa sistémica por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Los edemas de miembros inferiores no son frecuentes en pediatría, pero su presencia es indicativa, en ausencia de otras causas evidentes (síndrome nefrótico) de ICC debida a miocarditis/ miocardiopatía y debe disparar una obligada interconsulta con el cardiólogo pediatra. Muchas veces estos pacientes pueden no tener soplo cardíaco, siendo los edemas y la hepatomegalia los elementos semiológicos predominantes a los pies de la camilla en el consultorio. Como vemos, hay varios pasos previos para sospechar y detectar signos y síntomas de una CC y todavía no hemos tomado el estetoscopio.

¿Qué escuchar? La auscultación es, sin dudas, la piedra angular para el diagnóstico de una CC. En el niño de primera infancia es más fácil auscultar pero cuando es pequeño el llanto lo torna más difícil. Hay que tener la paciencia suficiente para esperar la apnea y concentrarse en el corazón. Lo principal es intentar una auscultación “por disección”. Primero concentrarse en el primer ruido (R1) y luego en el segundo (R2). El R2 es la “llave” diagnóstica. No hablamos de que el pediatra va a hacer el diagnóstico exacto de la CC cuando no es especialista. Solo remarcamos que escuchando un R2 anormal el médico detecta que el niño se trata de “una carta de otro mazo”. El R2 normal está desdoblado variando con la respiración, siendo la separación más evidente de sus dos componentes durante la espiración (tac, tac, tac, trac, tac, tac, tac ,trac...). El R2 que no varía así es anormal. Generalmente se acompaña de un soplo, como veremos más adelante. Esto permite hacer el diagnóstico de sospecha de cardiopatía y decide derivarlo al cardiólogo infantil. Daremos unos ejemplos: • Un R2 desdoblado fijo (tac, trac, tac trac...) en inspiración y espiración junto a un soplo sistólico eyectivo en segundo espacio intercostal izquierdo (foco pulmonar) hace pensar en CIA. Si es una niña con más razón. Este es el diagnóstico que habitualmente pasa desapercibido hasta la edad adulta. • Un R2 único y apagado con soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar y cianosis nos obliga a pensar en tetralogía de Fallot, aunque la cianosis no sea muy intensa (saturación por debajo de 90%) Vayamos a los silencios. Ya algunos ejemplos dimos de dos CC con soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar. La sístole es lo más fácil. Hay que hacer abstracción de los ruidos y concentrarse en la sístole (R1, sístole, R2). Primero tenemos que aclarar que todo niño normal, sin CC alguna, tiene un soplo cardíaco en algún momento de su vida. Sobre todo cuando se presenta con fiebre y taquicardia.

Concepto número 1: todo niño normal tiene soplo. Es cuestión de saber escucharlo, tener paciencia y destreza. Entonces hablamos de soplo funcional, inocente, o soplo normal.

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No hacemos la distinción en que si el niño tiene anemia el soplo es “funcional” y que si no la tiene es “inocente”. Todos son sinónimos y lo que se quiere remarcar es que el niño no tiene una cardiopatía. Existen 5 tipos de soplos inocentes (SI):4 sistólicos y uno sistodiastólico (continuo).

Sistólicos 1.Vibratorio de Still Este SI se escucha en cualquier consulta de un niño de primera infancia/adolescencia, sobre todo si es delgado. Se aprecia como eyectivo, es decir R1, soplo creciente-decreciente y R2 estando bien separados los elementos. El R2 es normal. Se ausculta como un soplo “romboidal” con acmé mesosistólico (en el medio de la sístole). Es timpánico y parece una cuerda de piano vibrando. Su área es en el borde esternal izquierdo inferior y el resto del examen es normal.

Concepto número 2: ningún soplo inocente se ausculta sobre el borde esternal derecho. Todos se sienten a la izquierda del esternón, en las axilas o sobre las clavículas. Obviamente que el examen de un niño en el consultorio se hace combinando los hallazgos de los 4 items: interrogatorio, inspección, palpación y auscultación. Un punto importante: es necesario tomar la tensión arterial (TA) en cada consulta, utilizando los manguitos adecuados a cada peso. Puede ser imperioso tomar la TA también en los miembros inferiores cuando existe la sospecha de coartación de aorta. Para hacer el diagnóstico diferencial con los SI, haremos una breve reseña de los soplos patológicos característicos de las siete CC más frecuentes y que pueden presentarse en el consultorio junto a algún dato adicional del examen. 1. Comunicación interventricular (CIV)

Una característica muy importante de los SI es que prácticamente dejan de escucharse al incorporar al paciente (sentarlo o pararlo). Hay que recordar siempre esta maniobra. El soplo de una CIV no se modifica con los cambios de posición. Este soplo se debe a vibraciones sistólicas que se producen normalmente en la salida del ventrículo derecho (VD).

El soplo es regurgitante “en barra”, partiendo junto al R1 y sosteniéndose hasta el R2. Su área de máxima auscultación es el mesocardio y borde esternal izquierdo medio. Se puede acompañar de frémito. Diagnóstico diferencial con SI vibratorio de Still, pero este es eyectivo y sin frémito.

2. Conducto arterioso permeable (PDA)

Se encuentra en lactantes y niños más pequeños que el anterior. Se ausculta en el foco pulmonar, segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón. El R2 está desdoblado normalmente. No se irradia a la espalda.

Se siente como soplo sistodiastólico quedando el R2 dentro del soplo, sobre foco pulmonar, a veces acompañado de múltiples clicks. Los pulsos son saltones y en los lactantes pequeños pueden palparse fácilmente los pulsos interdigitales de manos y pies.

Diagnóstico diferencial con zumbido venoso.

Lo producen vibraciones de la válvula pulmonar normal.

3. Comunicación interauricular (CIA)

3.- Soplo sistólico periférico

2. Soplo de eyección pulmonar

Se ausculta en recién nacidos (RN) y primeros meses de vida, en el trayecto de las ramas pulmonares, siendo más nítido en las axilas y dorso. Es el único Si del RN, pero aquí no está demás la consulta al cardiólogo. Se debe al ángulo que hay entre las ramas pulmonares y el tronco pulmonar en los primeros meses de vida.

La llave diagnóstica es el R2 desdoblado fijo y el soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar. Puede parecer un SI de eyección pulmonar. La clave es el R2.

4. Estenosis pulmonar (EP)

Soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar: Diagnóstico diferencial con el SI. Suele acompañarse de un click expulsivo difícil de percibir por el pediatra.

4. Soplo supraclavicular

5. Estenosis aórtica (EAO)

Este SI se escucha mejor en niños y adolescentes por encima de la clavícula a ambos lados, pero mejor a la derecha. Habitualmente son niños delgados. También puede sentirse en el hueco supraesternal. Es eyectivo “romboidal” como todos estos SI. Con la maniobra sencilla de auscultarlo en posición normal y luego con los brazos hiperextendidos hacia atrás, el soplo deja de escucharse o se atenúa francamente. Lo producen los vasos arteriales del cuello.

Soplo continuo 5. Murmullo o zumbido venoso Se escucha en niños de primera infancia a ambos lados debajo de las clavículas como un zumbido sistólico y diastólico que se siente mejor sentado y aumenta al rotar la cabeza hacia un lado. Se atenúa o desaparece con 2 sencillas maniobras: • Acostando al niño. • Comprimiendo suavemente el cuello por encima del sitio donde está el estetoscopio, al interrumpir el flujo de la vena yugular interna. Es el único SI que aumenta al sentar al paciente.

Es soplo se siente mejor en segundo espacio intercostal a la derecha del esternón! Y hay frémito en el hueco supraesternal (importante).

6. Coartación de aorta (CoAo)

Soplo eyectivo interescapular (auscultar espalda!) y basal. Ausencia de pulsos femorales!

7. Tetralogía de Fallot (TF)

Cianosis o insaturación arterial (saturometría transcutánea!) con R2 único y apagado y soplo sistólico intenso sobre el borde esternal izquierdo alto y medio.

Arritmias Un párrafo aparte para los casos en los que el pediatra ausculta una arritmia. Cuando son latidos anticipados que desacoplan el ritmo cardíaco probablemente sean extrasístoles auriculares o ventriculares. Hay que enviar al niño al cardiólogo infantil pues solo el ECG es el que permitirá hacer el diagnóstico de certeza. Habitualmente no revisten gravedad. Pueden asociarse a parasitosis.

167

ESPECIALISTAS / 8_ DETECCIÓN PRIMARIA DE LAS CARDIOPATÍAS LO QUE DEBE SABER EL PEDIATRA

Una situación frecuente es la arritmia sinusal respiratoria, fenómeno absolutamente fisiológico, pero que en algunos casos puede ser acentuado, sobre todo cuando el paciente no está taquicárdico. Se perciben ciclos de aceleración (fase taquicárdica) durante la inspiración y desaceleración (fase bradicárdica) durante la espiración. Una maniobra sencilla es pedirle al niño que haga una apnea y se logra acentuar la base bradicárdica. Es normal y no amerita consulta especializada.

Conclusiones Estas son las 10 preguntas que se debe hacer siempre el pediatra para no dejar pasar una CC: 1. ¿Tiene abombamiento precordial?....................... NO 2. ¿Hay latidos en el cuello?.................................... NO 3. ¿Tiene pulsos femorales?.................................... SÍ 4. ¿El pulso humeral es diferente al femoral?........... NO 5. ¿Hay frémito en el hueco supraesternal?.............. NO 6. ¿Se palpa ampliamente el choque de la punta?...... NO 7. ¿Hay frémito precordial?.................................... NO 8. ¿Soplo sistólico que se atenúa al sentarlo?............ SÍ 9. ¿El R2 se desdobla variable?................................ SÍ 10. ¿Tiene soplo en la espalda (interescapular)?.......... NO

NIÑO NORMAL

Dr. Ricardo Gamboa

Pediatra y Cardiólogo Infantil (SAP/SAC). Ex instructor de Residentes Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata. Ex jefe Sección Cardiología Infantil Fundación Favaloro. Jefe de Servicio Cardiología Infantil Hospital El Cruce de Florencio Varela.

Bibliografía Gamboa R. Cardiopatías congénitas en Branco Mautner. Cardiología 2003; p 310-18. Park M. Cardiología pediátrica. Madrid: Elsevier; 2008; p. 3-39. Perloff JK. Cardiopatías Congénitas. Diagnóstico clínico. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1981; p 15-32. Sánchez P. Cardiología pediátrica, clínica y cirugía. Buenos Aires: Salvat; 1986. P. 88-99.

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PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL DRA. EMILIA VERÓNICA GUTIÉRREZ*

El objetivo principal de estos capítulos de cirugía pediátrica es describir las patologías quirúrgicas más frecuentes, y a medida que nos

Ahora para ser prácticos veamos los continuación.

familiarizamos empezar a desarrollar temas más complejos. Pero si hablamos en un idioma cotidiano y accesible, todos podemos trabajar en forma multidisciplinaria, diagnosticar tempranamente las patologías quirúrgicas y realizar una derivación consensuada oportuna.

dibujos que realizo a

Nº 1

Nº 2

Comenzaremos con la patología quirúrgica más habitual que son las derivadas del conducto peritoneo vaginal.

Patologías quirúrgicas del conducto peritoneo vaginal Objetivos 1. Describir la patologías quirúrgicas derivadas del conducto peritoneo vaginal 2. Diagnosticar tempranamente las patologías quirúrgicas derivadas del conducto peritoneo vaginal 3. Derivar en forma oportuna al cirujano pediátrico 4. Reconocer casos especiales

Introducción Las patologías quirúrgicas derivadas del conducto peritoneo vaginal se producen por falta de obliteración o cierre del mismo.

DIBUJO Nº 1

En este dibujo se representa la evolución normal. Las estructuras descendieron del abdomen al escroto, donde observamos el conducto deferente, el epidídimo y el testículo. El conducto peritoneo vaginal obliterado. En el abdomen el líquido peritoneal se representa de color negro. Ahora veremos distintas variables, teniendo siempre en la memoria este esquema inicial.

El conducto peritoneo vaginal esta presente en el feto a las 12 semanas de gestación, como una evaginación del peritoneo a través del anillo inguinal interno, cuando las estructuras descienden del abdomen hacia el escroto o a los labios según el sexo, este conducto se oblitera quedando solo una banda fibrosa como vestigio. Este proceso tiene por objeto proveer de una cubierta serosa a los testículos (túnica vaginal). Producido el descenso testicular al cabo del 7° u 8° mes, el conducto peritoneo-vaginal se cierra.Si permanece permeable aparecen las patologías.

DIBUJO Nº 2

En este dibujo podemos ver que el conducto peritoneo vaginal esta permeable y deja pasar liquido peritoneal a la bolsa escrotal. Entonces la comunicación es pequeña pero suficiente para que el líquido peritoneal pase y veamos en distintos grados el aumento del tamaño escrotal. Estamos ante la presencia de HIDROCELE.

169

ESPECIALISTAS / 9_ PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL

• Hunter-Hurler (mucopolisacaridosis).

Nº 3

Nº 4

• Síndrome de Prune Belly.

Situación Clínica N° 1 Roberto de 3 años de edad, presenta aumento del tamaño escrotal derecho. Como a todo paciente con esta manifestación se procede a realizar maniobra de transiluminación (figura numero 1), se explica a los papas, se oscurece el consultorio, y con linterna, otoscopio u otro elemento lumínico, transiluminamos la formación. Observamos contenido liquido homogéneo en su interior (figura N° 2). Además realizamos inspección y palpación del lado contralateral siempre. DIBUJO Nº 3

Observamos que el conducto peritoneo vaginal esta permeable y deja pasar contenido liquido desde el abdomen, y el mismo forma un QUISTE DE CORDON, ya que se oblitera parcialmente.

FIGURA Nº 1

DIBUJO Nº 4

En el siguiente dibujo visualizamos como el conducto peritoneo vaginal esta permeable y se invagina en el escroto y deja pasar contenido intraabdominal, en este caso intestino delgado. Así es como se produce la HERNIA INGUINAL. Además un poco de liquido rodea el testículo, también existe HIDROCELE, ya que se pueden combinar estas presentaciones.

Incidencia

FIGURA Nº 2

La presencia de patología del conducto peritoneo vaginal se da más frecuentemente en varones con una relación 8-10/1. Durante el periodo neonatal la frecuencia es mayor que en resto de la población pediátrica, pues el 25 % de los casos se presenta en los primeros meses de vida. Es la patología congénita más frecuente. El lado derecho es el más habitualmente afectado en un porcentaje del 60% Del lado izquierdo ocurren en un 30% de los casos y en un 20% son bilaterales. Al momento del nacimiento un gran porcentaje de niños nacen con los conductos peritoneo vaginales permeables, pero en su mayoría se cerraran en los primeros meses de vida. Este porcentaje aumenta si se trata de prematuros, y en este grupo la persistencia de patología será mayor. La presencia de patologías relacionadas con el conducto peritoneo vaginal permeable aumenta en: • Preterminos. • Bajo peso. • Fibrosis quística • Pacientes con válvula de derivación peritoneal. • Luxación congénita de cadera. • Diálisis peritoneal prolongada. • Ehlers Danlos (enfermedad .del tejido conectivo).

170

Este niño tiene diagnostico de hidrocele derecho, o sea que se mantuvo permeable el conducto perineo vaginal derecho, pero su comunicación es pequeña por lo que deja pasar solo liquido, conformando un hidrocele. Se interroga luego a los padres a cerca del comportamiento de la formación, si disminuye o aumenta de tamaño, la madre refiere que cambia de tamaño, y que es mas pequeña a la mañana y que de noche esta mas grande. Se trata entonces de un hidrocele comunicante (ver dibujo numero 2), en un niño mayor a un año, ya no cerrara solo, y necesita cirugía correctiva. Cuando diagnosticamos presencia de hidrocele antes del año de edad, damos pautas a los papas y los controlamos por consul-

ESPECIALISTAS / 9_ PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL

torios externos, si persiste con los síntomas después del año se indicara cirugía.

FIGURA Nº 4 FIGURA Nº 5

El procedimiento quirúrgico consiste en resección del hidrocele y ligadura alta del saco herniario, o sea herniorrafia, tal como se describirá en el siguiente caso.

Situación Clínica N° 2 Javier de 5 años de edad, presenta tumoración escrotal derecha (Figura N° 3), por lo que procede a realizar maniobra de transiluminación (inspección), observando componente sólido liquido en su interior. Segundo paso realizamos maniobra de palpación. FIGURA Nº 3

La maniobra que se describe a continuación es de fácil realización y debemos tener paciencia y confianza al realizarla. Se observa en la figura número 5, ambos testículos en bolsas, masa o tumoración escrotal derecha, y el primer gesto de reducción es la identificación del anillo inguinal superficial.

FIGURA Nº 6 FIGURA Nº 7

Mediante maniobras de palpación tratamos de identificar el testículo, y las características del contenido en el escroto. Se trata de un caso de una HERNIA INGUINAL DERECHA. (Figura N° 4) Además realizamos inspección y palpación del lado contralateral siempre. Debemos saber si se trata de una HERNIA INGUINAL reductible o no reductible A continuación muestro las maniobras para realizar reducción del contenido herniario, a veces es posible realizarlo en forma completa, si no se puede realizar se trata de una HERNIA NO REDUCTIBLE. Si el paciente concurre por guardia con hernia inguinal no reductible y con síntomas de dolor inguinal agudo, llanto incoercible, nauseas, vómitos, compromiso o no hemodinámico dependiendo de las horas de evolución se tratará de una HERNIA INGUINAL ATASCADA, por lo que la derivación al cirujano pediátrico es de urgencia. Dependiendo del estado clínico del paciente, de las horas de evolución, del grado de compromiso vascular, se tomara la conducta a seguir.

Se realiza con la otra mano una reducción sostenida del contenido hacia proximal como realzamos en la figura N° 6. La maniobra es bimanual, con la mano menos hábil se rectifica el anillo inguinal superficial ejerciendo suave presión hacia caudal, y con la mano hábil realizamos una reducción mediante presión sostenida hacia proximal, notaremos el gorgoteo y el vaciamiento intestinal, pudiendo ayudar la posición de Trendelenburg En la figura N° 7 se demuestra como resulta quedar la anatomía luego de la REDUCCIÓN DE UNA HERNIA INGUINAL DERECHA REDUCTIBLE Y COERCIBLE, ya que el contenido abdominal permanece en el abdomen. Si el contenido volviera a salir hacia la bolsa escrotal, quiere decir que es INCOERCIBLE, pero no representa una urgencia quirúrgica este comportamiento. Todo niña o niño con presencia de HERNIA INGUINAL tiene indicación QUIRÚRGICA. Se realiza en forma programada una vez realizado el correcto diagnóstico. La necesidad de solicitar una ecografía testicular bilateral solo será en los casos que mediante la inspección y la palpación no lleguemos

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ESPECIALISTAS / 9_ PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL

al diagnostico clínico, prácticamente en contados casos.

Situación Clínica N° 3

A veces no observamos ni palpamos el bulto inguinal que refieren los padres porque la aparición del mismo es intermitente. En ese caso citamos a la consulta con el especialista de todos modos.

Juan de 3 años de edad presenta aumento de tamaño escrotal.

La cirujana pediátrica podrá entonces solo notar el SIGNO DEL GUANTE DE SEDA, que es la maniobra de palpación sobre el cordón engrosado, a veces es muy sutil su presencia, pero la experiencia y el relato de los padres apoyan el diagnostico.

Procedimiento quirúrgico El procedimiento quirúrgico es similar para el hidrocele y la hernia inguinal, siempre está indicado realizar herniorrafia, o sea la ligadura del saco herniario.

Con la maniobra de transiluminación observamos una formación liquida redondeada y separada completamente del testículo Es un caso de QUISTE DE CORDÓN según se ilustra en el dibujo 3. El procedimiento quirúrgico es similar al de la hernia inguinal, solo que se reseca el quiste, y posteriormente se realiza ligadura alta del saco herniario. (Ver figuras número 11 y 12) FIGURA Nº 10

Bajo anestesia general, paciente en decúbito dorsal, con un realce por debajo de la cola a nivel de las crestas iliacas, se realiza infiltración local con Duracaína para reforzar la analgesia.

FIGURA Nº 8

FIGURA Nº 11

Se aborda mediante una incisión inguinal, se realiza apertura de oblicuo mayor, se identifica cordón inguinal engrosado, se separan los elementos nobles del saco herniario, figura N° 8. Se observa con precisión el testículo, el epidídimo y el deferente. Se realiza ligadura alta del saco herniario, el contenido del mismo se redujo luego de que el anestesiólogo aseguro la vía aérea. En la figura N° 9, se muestra deshabitado.

FIGURA Nº 9

FIGURA Nº 12

Posteriormente se cierran todos los planos incididos, y el paciente al despertar pasa a cuidados de recuperación anestésica.

Casos especiales

Luego de dos horas reinicia tolerancia a líquidos. Se indica analgesia con ibuprofeno vía oral. La herida queda cubierta por 24 horas, luego al aire libre. Se cita por consultorios externos con pautas de alarma.

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Existen casos especiales a tener en cuenta, como por ejemplo es importante prestar atención a ciertas presentaciones como la que describimos a continuación.

Situación Clínica N° 4 Clara de 3 meses de edad en la que se palpa tumoración

ESPECIALISTAS / 9_ PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL

inguinal bilateral no reductible, interpretándose como ovariocele bilateral. Ante esta eventualidad es vital solicitar un estudio de cariotipo, ya que puede tratarse de pacientes con insensibilidad androgénica completa. Se presentan con fenotipo normal pero son 46 XY. Es importante contar con esta información antes de la cirugía, poder brindar una certera información a los padres, y además de corregir el defecto, realizar gonadectomia bilateral precoz. En la figura N°13 se observan la gónadas anormales que serán resecadas.

FIGURA Nº 13

El abordaje laparoscópico es cada vez mas utilizado sobre todo para confirmar casos muy dudosos, en los que el examen físico es recurrentemente negativo y para evaluar el lado contralateral. Es de utilidad para definir casos especiales y o bien con patologías asociadas para realizar el tratamiento en un tiempo. Se estima una recurrencia postquirúrgica de 4,5% luego de una herniorrafia convencional y los factores considerados como predisponentes son la prematurez, la presencia de un saco muy edematoso sobre todo después de un atascamiento y la presencia de infección. Tratamos una vez desastada una hernia inguinal sin signos de compromiso vascular o intestinal, diferir 48 horas la plástica quirúrgica para intervenir con menor edema y así evitar lesiones y mayor numero de recidivas.

Conclusiones En la práctica pediátrica es habitual el reconocimiento de la patología del conducto peritoneo vaginal. Insistimos que mediante inspección y palpación podemos realizar el diagnóstico de situación en la mayoría de los casos. Todos los pacientes con conducto peritoneo vaginal permeable, los pacientes con defectos dudosos, y los casos especiales, deben remitirse a la consulta con cirugía pediátrica para evaluación, diagnostico y resolución en forma oportuna.

Dra. Emilia Verónica Gutiérrez Ex jefa de Residentes de Cirugía Pediátrica, Hospital Garrahan. Cirujana del Hospital Materno Infantil de San Isidro

Bibliografía Glick PL, Boulanger SC: Inguinal Hernias and Hydroceles. En Grosfeld JL, O´Neil Jr.JA, Fonkalsrud EW, Coran A, Caldamone A: Pediatric Surgery. 6ªed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p.1172-90. Hurme T, Lahdes-Vasama T, Mäkela E, Iber T, Toppari J: Clnical Ondings in prepubertal girls with inguinal hernia with special reference to the diagnosis of Androgen Insensitivity Síndrome. Scan J Urol Nephrol 2009; 43: 42-46. Martínez Ferro M y col. Neonatología quirúrgica. En: Pérez S et al. Patología del conducto peritoneo vaginal. Buenos Aires: Grupo Guía; 2004. p. 641-5. Schier F: Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children. J. Pediatr Surg 2006; 41:1081-84. Shalaby R, Ismail M, Dorghman A, Hefny K, Asaied G, Gabr K, et al: Laparoscopic hernia repair in infancy and childhood: evaluation of 2 different techniques. J Pediatr Surg 2010; 45:2210-6. Uchida H, Kawashima H, Goto C, Sato K, Yoshida M, Takazawa S, et al. Inguinal hernia repair in children using single - incision laparoscopic – assisted percutaneous extraperitoneal closure. J Pediatr Surg 2010; 45: 2386-9.

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TESTÍCULO NO DESCENDIDO DRA. EMILIA VERÓNICA GUTIÉRREZ*

Objetivos

Incidencia

1. Aprender a realizar diagnostico de testículo no descendido y definir sus características

La incidencia en recién nacidos a término es de 3%, la presencia de testículos no descendidos es mayor en los niños pretérminos, alrededor del 30 % en este grupo tendrán no descendidos uno o ambos testículos.

2. Derivar antes del año de edad los pacientes con testículos no descendidos al especialista para su posterior manejo 3. Comprender los riesgos de no afrontar tempranamente la patología. 4. Evitar solicitar estudios innecesarios

Introducción Como estudiamos en embriología, las gónadas se forman dentro del abdomen, sufren un proceso de diferenciación sexual alrededor de la sexta semana de gestación y posteriormente descienden hacia el escroto, en dos fases. La primera fase de descenso testicular se denomina transabdominal, a partir de la novena semana a la décimo quinta semana de gestación, los testículos descienden hasta el orificio inguinal interno. Es dependiente de la acción del Factor Insulino Simil 3 (INSL3) secretado por las células de Leydig. El INSL3 actúa sobre los receptores RXFP2 induciendo la masculinización del gubernaculum. Los andrógenos actúan en menor medida provocando la regresión del ligamento suspensorio craneal. La segunda fase de descenso testicular es llamada inguino escrotal, durante la semana 26 a 28 el testículo transita por canal inguinal, llegando al escroto en la semana 35 a 40. Es dependiente de los andrógenos y está determinado por la acción del gubernaculum. Este ligamento guía al testículo hacia el escroto. Cuando los mecanismos de descenso testicular fallan, estaremos ante la presencia de testículos no descendidos. Rara vez esta afectada la primera fase de descenso, por lo que es mas común el testis no descendido a nivel de su segundo descenso. Para no entrar en confusión llamamos a esta patología testículo no descendido ya no hablaremos de: • Criptorquidia: Testis no descendido pero ubicado respetando la ruta del descenso. • Ectopia: Testis no descendido ubicado en cualquier sitio, por ejemplo en el periné. • Testículos en ascensor: Los testículos frente al estímulo del reflejo cremasteriano suben desplazándose en ascensor, eventualidad normal, hasta lograr la maduración. No es patológico, no es quirúrgico.

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En los recién nacidos con peso al nacer menor a 1.500 gramos el porcentaje aumenta al 60%. Se presenta más frecuentemente del lado derecho (50%), del lado izquierdo en el 25%, y en forma bilateral en el 25% de los pacientes.

Situación Clínica 1 Juan Manuel de 2 años de edad, que presenta ausencia de testículo izquierdo en bolsa escrotal, a la inspección se observa adecuado desarrollo de bolsa escrotal, pigmentada, con pliegues, testículo derecho en bolsa de adecuado tamaño para la edad del niño. (Figura numero 1) A la palpación, testículo derecho en bolsa, reflejo cremasteriano positivo, consistencia, tamaño y superficie normal. Del lado izquierdo no se palpa testículo en bolsa. Se procede entonces a realizar minuciosa palpación a nivel inguinal, palpando testículo en trayecto inguinal izquierdo. Frente al diagnostico de testículo no descendido palpable, se indica descenso testicular y orquidopexia mediante abordaje inguinal izquierdo.

FIGURA Nº 1

ESPECIALISTAS / 10_ TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Se observa bolsa escrotal, con pliegues definidos, rafe medio bien pigmentado. Nótese ausencia de testículo izquierdo. La intervención se programa una vez realizado el diagnóstico, siempre después del año de edad ya que antes pueden tener un descenso testicular espontáneo.

Situación Clínica 2 Julián de 18 meses es derivado por ausencia de testículo derecho en bolsa escrotal. En la inspección y el la palpación escrotal e inguinal no se encuentra gónada derecha. (Figura numero 4).

A veces es difícil palpar la gónada, por lo que la derivación temprana al especialista es de vital importancia. No se recomienda solicitar ecografía, el diagnostico es clínico. Los estudios innecesarios solo retrasan el tratamiento oportuno. Mediante inguinotomía se realiza la identificación del testículo, forma y tamaño, características el epidídimo, descartando gónadas disgenéticas. (Figura numero 2) Luego se realiza una incisión en el hemiescroto, y se labra un bolsillo en mismo. A continuación se realiza el descenso testicular y la fijación testicular u orquidopexia. (Figura numero 3)

FIGURA Nº 4

Se observa bolsa escrotal, con pliegues bien definidos, rafe medio pigmentado. Nótese ausencia de testículo derecho. Ante la presencia de testículo no descendido no palpable se indica abordaje laparoscópico. Los estudios de diagnóstico por imágenes, tales como, ecografía, tomografía o RMN, no son de utilidad para localizar testículos intrabdominales, ya que son muy pequeños y no son percibidos por estos métodos. Solicitar los mismos solo retrasa la indicación quirúrgica, que en este caso será diagnóstica y terapéutica. El uso de gonadotrofina coriónica no esta indicada.

FIGURA Nº 2

Inguinotomía izquierda. Se observa testículo, epidídimo, deferente y resto de elementos nobles del cordón.

Tras la exploración laparoscópica se evidencia presencia del testículo derecho intraabdominal por lo que se procede a realizar ligadura de vasos espermáticos (Primer tiempo quirúrgico de Fowler Stephens). En un segundo tiempo, a los seis meses, se realiza nuevamente una laparoscopia, practicando el descenso y la orquidopexia. (Segundo tiempo quirúrgico de Fowler Stephens). Si no se hubiera encontrado el testículo intraabdominal y los elementos nobles del cordón saliendo por el orifico inguinal profundo, se procede a realizar inguitomia minima y exploración inguinal para resecar probables restos.

FIGURA Nº 3

Orquidopexia izquierda. Nótese ambos testículos en bolsa escrotal.

FIGURA Nº 5

Visión laparoscópica. Nótese la presencia del testículo derecho dentro del abdomen a nivel del orificio inguinal profundo.

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ESPECIALISTAS / 10_ TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Si a nivel del orificio inguinal profundo se ven truncados los elementos del cordón o inexistentes se asume torsión testicular intraabdominal y ausencia de la gónada.

externos masculinos. Lo que antes se llamaba pseudoherma-

Situación Clínica 3

niveles altos de concentración de testosterona in útero.

Caso especial

Luego del análisis multidisciplinario y del feedback con la fa-

Lucas de 14 meses de edad, presenta ausencia de gónadas bilaterales e hipospadia. Ante el diagnóstico de testículos no descendidos se envía a la consulta a cirugía pediátrica. (Ver figura numero 6) Se procede a realizar inspección y palpación, y ante la verificación de ausencia de gónadas palpables bilaterales se solicita estudio cromosómico.

froditismo femenino, ahora llamado mujer XX virilizada. La virilización de sus genitales externos resulta de una exposición a

milia, se procedió a la genitoplastia feminizante temprana, con movilización del seno urogenital y vaginoplastia. En la figura numero 7 se observa el resultado estético y funcional. La población masculina con antecedentes de testículos no descendidos posee más riesgos de infertilidad y tumores testiculares. La aparición de infertilidad puede alcanzar hasta el 40 al 70 % de los pacientes con testículos no descendidos bilaterales, existe cierta evidencia que la orquidopexia temprana disminuye este porcentaje. El riesgo de desarrollo de cáncer de testículo es de 5 a 10 veces mayor que en la población general, y es mayor cuando los testículos son intraabdominales. Se identifica carcinoma in situ en el 2% al 3% de los hombres con antecedente de testículos no descendidos, y el 20% de los tumores que se desarrollan en estos hombres se producen en el testículo contralateral que descendió en forma normal No existe evidencia que la orquidopexia disminuya el riesgo a desarrollar tumores, pero si que es mas fácil controlar los testículos cuando están palpables en bolsa. Se recomienda el autoexamen de palpación testicular en todos los hombres que han presentado testículos no descendidos de por vida.

FIGURA Nº 6 El estudio demostró cariotipo 46 XX, y se correlacionó con el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita, no perdedora de sal. Con diagnóstico de desorden de diferenciación sexual (DSD), se planteo su estudio y tratamiento en forma multidisciplinaria.

Conclusiones En todos los niños se deberán identificar y palpar los testículos, al nacer es fundamental que el neonatólogo realice el examen, y que el pediatra en cada control inspeccione las gónadas Ante la presencia de un testículo no descendido se debe explicar a los padres que esperamos hasta el año de edad porque puede haber un descenso espontáneo hacia la bolsa escrotal, pero que de todos modos es adecuado realizar una evaluación por cirugía pediátrica. El cirujano determinara si se trata de un testículo no descendido palpable o no palpable, con las implicancias quirúrgicas de cada opción. Cuando se trate de ambos testículos no descendidos, sospechar desordenes de diferenciación sexual y solicitar estudio cromosómico. Definimos que el mejor momento para la cirugía es entre el año y los dos años de edad. Preconizamos el autoexamen de los testículos descendidos de por vida.

FIGURA Nº 7 Dentro de los DSD la hiperplasia suprarrenal congénita representa el 50 al 80 % de los casos. Se trata de pacientes 46 XX, con dos ovarios bien definidos, genitales externos ambiguos, genitales

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ESPECIALISTAS / 10_ TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Dra. Emilia Verónica Gutiérrez Ex jefa de Residentes de Cirugía Pediátrica, Hospital Garrahan. Cirujana del Hospital Materno Infantil de San Isidro.

Bibliografía Argos Rodríguez MD et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for nonpalpable testis. Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques 2003; 17(11): 1756-8. Kirchs AJ et al. Surgical Management of the nonpalpable testis The Children’s Hospital of Philadelphia Experence. The Journal of Urology 1998; 159(4): 1340-3. Martínez Ferro M et al. Neonatología quirúrgica. En: Pérez S et al. Testículo no descendido. Aires: Grupo Guía; 2004. P. 647-9.

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PIE PLANO Y PIE VALGO EN LA INFANCIA DR. DARÍO REBOLLO*

En la práctica diaria los ortopedistas infantiles, solemos recibir consultas de padres angustiados porque aprecian que sus hijos presentan un mal apoyo plantar, en ocasiones son derivados por el pediatra y en otras concurren espontáneamente a un ortopedista, manifestando una gran carga de ansiedad por el futuro del niño. Solo trataré aquí el pie plano de tipo esencial y no aquel que se origina como secuela de fracturas, infecciones, barras óseas, etc. El pie del niño desde su nacimiento hasta la etapa de marcha madura, presenta una forma particular: robusto y con una distribución adiposa exagerada, en especial, en la bóveda plantar, dando el aspecto al apoyo, de un pie plano. Conforme al desarrollo y en la medida que el niño continúa creciendo, esta distribución grasa se va modificando entre los dos y tres años de edad; la almohadilla grasa plantar debe ir desapareciendo, dando paso a la aparición del arco longitudinal, que como sostiene Valenti, es el único arco plantar visible, ya que existe también un arco transverso que no es apreciable a simple vista. Este último arco se encuentra entre el apoyo de las cabezas del primer y quinto metatarsianos, las del segundo, tercero y cuarto, no deben apoyar en el suelo. Considero que todos los individuos nacemos con arco longitudinal interno plantar, y además sostengo que el pie plano no presenta gran carga hereditaria, sino que se trata de las costumbres sociales las que finalmente terminan haciéndolo desaparecer o lo que sería lo mismo, las que no lo dejan finalizar su desarrollo como veremos más adelante. Lo que sí puede heredarse, es cierta laxitud articular que hace que la bóveda plantar descienda en cada paso del individuo Se acostumbra al niño desde la época de lactante a calzar zapatitos con suela dura que impide el normal movimiento de flexión de los dedos, (unos de los primeros elementos fisiológicos, formadores del arco), luego es la colocación del pequeño, entre los 7 y 8 meses de vida, en el famoso andador, aparato cada vez más sofisticado y agradable a la vista que permite que los pies soporten el peso corporal aún con sus estructuras osteoligamentarias inmaduras para tal fin y que se apoyen en superficies lisas y duras de los pisos de casas y departamentos. Se trata de un aparato que demuestra que sólo fue inventado para los padres y que hace que el niño transcurra varias horas de su día en él y hasta dormir parado dentro de él, echado hacia adelante e impidiendo una fortificación de músculos paravertebrales, algo tan importante en esta etapa previa a la bipedestación. Luego se lo estimula a una marcha precoz, como si fuera una virtud que camine tempranamente; se lo hace deambular con calzados inadecuados con talones poco montantes y sin arco longi-

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tudinal interno; y finalmente, se le permite marchar descalzo en terrenos lisos y duros para los cuales el niño no vino al mundo a pisar. Si el niño camina en terrenos irregulares, la superficie del mismo ira amoldándose paulatinamente a los arcos anatómicos del pie. En el caso que el pequeño apoye en superficies lisas y duras, como el piso no sube, descenderán las bóvedas en busca de él ocasionando el lógico aplanamiento. Es frecuente escuchar por los medios de comunicación que el niño debe andar descalzo, pero no se advierte dónde. En el único sitio que el niño debe caminar desprovisto de calzados es en los terrenos naturales, tierra, arena, césped, etc., es decir en aquellos lugares en donde el pie pueda amoldarse a todas las irregularidades de la superficie que pisa. No conozco terreno natural totalmente liso y duro, a excepción del hielo en donde no imagino a ningún esquimal caminando desprovisto de calzados. Por otro lado el hielo no es natural, sino que es el agua que se congela. Realmente los niños de la ciudad que no desarrollan un pie plano, podrían considerarse afortunados. Luego de este análisis es fácilmente comprensible porque la existencia de tanto pie plano en la práctica diaria. El relato casi constante de los padres es “no puedo lograr que mi hijo este calzado”. Por principios todo niño tiende a caminar descalzo porque de rigor nacemos desprovistos de calzados justamente para andar descalzos, pero en terrenos naturales y no en pisos de granito, cerámica, madera, etc. superficies creadas exclusivamente por el ser humano y no por la naturaleza, es la sociedad quien nos impone el uso del calzado. Sería ampliamente saludable caminar desprovistos de ellos si el terreno que se transita fuese el natural. Hoy está perfectamente demostrado que los indígenas no presentan pies planos, pero ellos continúan en la actualidad caminando descalzos en terrenos blandos o duros pero irregulares y no lisos, agregándose que además utilizan sus músculos plantares, ya sea para trepar, tomar objetos pequeños del suelo con sus dedos, lo que los mantienen tonificados, algo que el individuo de ciudad no practica y hace que los mismos se mantengan en una mínima función y se hipotrofien. Se pueden distinguir dos tipos de pie plano: a) Pie plano aislado b) Pie plano-valgo estructural

a) El Pie plano aislado (Fig.1): Se lo observa en sujetos laxos, hipotónicos, por lo que se lo conoce también como pie plano flexible y que con frecuencia cuando son examinados con el pie sin descarga, puede apreciarse que el arco longitudinal está presente (Fig:2), es lo que yo llamo arco estático, pero cuando lo hacemos apoyar en el plantoscopio o una vez que se comienza la marcha en terrenos duros y lisos, este arco desaparece y finaliza con el tiempo en un pie plano com-

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pleto. Es sorprendente como estos niños que se hallan en tratamiento a la espera de que el arco se estructure, si abandonan dicho tratamiento sus arcos se aplanan y si lo retoman mejoran nuevamente. No debería catalogarse a estos tipos de pies como pies planos, sino pies con apoyo plano.

FIGURA Nº 4

FIGURA Nº 1

Por el contrario cuando el vencimiento del arco longitudinal está presente, se puede apreciar que la zona luminosa será mayor de acuerdo al grado de planismo que el pie presente (Fig. 4)

FIGURA Nº 2

b) El pie plano-valgo (Fig:5): Tiene las mismas características que el anterior con la asociación de una inclinación del calcáneo que báscula junto con el astrágalo hacia adentro, conformando una sobresaliencia en la región interna y media del pie haciendo desaparecer la bóveda plantar, preocupando mucho a los padres. Suelen manifestar que el niño tiene el mismo pie que alguno de ellos y que no desean que sufra los dolores de piernas y columna como lo están padeciendo ahora de adultos.

Cuando el apoyo plantar es normal, puede apreciarse al podoscopio que la superficie que apoya en el suelo de la región plantar corresponde a la porción anterior, externa y posterior del pie, observándose un color luminoso de dicha zona. Mientras tanto la porción correspondiente al arco longitudinal interno no debe hacer impronta en el vidrio del aparato y se ve de un color oscuro (Fig.3).

FIGURA Nº 3

Cuando el valgo del pie es muy acentuado, rara vez estará ausente en la historia del niño, una gestación de podálica prolongada y la existencia de un pie talo valgo al nacer ( Fig.6), así como el arrodillarse en el suelo en forma de letra “ w” al jugar, en los casos bilaterales, actitud que continúa durante toda la infancia si no se la corrige y que compite con el realce interno en el talón, necesario para el tratamiento del valgo del retropié, ya que al levantarse una y mil veces de esa posición, dirige el contrafuerte del calzado hacia adentro y no permite que la cuña actúe, haciendo estéril dicho tratamiento (Fig. 7). Esa posición del pie en el suelo durante el juego produce un desgaste del calzado en valgo que motiva la inquietante consulta de los padres aduciendo que el niño lleva mucho el talón de su pié

FIGURA Nº 5

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ESPECIALISTAS / 11_ PIE PLANO Y PIE VALGO EN LA INFANCIA

hacia adentro. En ocasiones cuando se examinan los pies sin el calzado se aprecia que los retropiés están perfectos; ¿cuál es la explicación entonces? Se trata exclusivamente de la posición del pie en el suelo, cuando el niño se halla jugando e intenta levantarse en posición franca de valgo.

FIGURA Nº 6

realizarse entre los 24 y los 36 meses de vida, nunca antes. De lo contrario se verán expuestos muchos niños a tratamientos precoces que resultan caros y generalmente innecesarios porque verán que apoyan plano pero eso es debido al abundante panículo adiposo que presentan los niños en la región plantar a esa temprana edad. Se deberá comenzar con realces en calzados ortopédicos si existe valgo de retropié, de lo contrario estos realces pueden ser incorporados a calzados comunes de buena calidad. También puede estar indicado el uso de plantares de descarga. A mi criterio la indicación de calzado ortopédico es demasiado agresivo, por edad, peso y costos, basándonos además, en que nacemos descalzos para caminar así en terrenos naturales, la colocación de un calzado tan pesado y rígido, a mi criterio, se contrapone con lo natural. No soy partidario del examen radiográfico sistemático del pie plano flexible en la infancia, debido a que se trata de un estudio estático que podría variar completamente si se lo pudiera realizar en forma dinámica.

FIGURA Nº 7

Muchos niños en el plantoscopio presentan buenos arcos, pero cuando se les indica caminar en él, se aprecia su aplanamiento al ser laxo y apoyar sobre el terreno liso y duro que le ofrece el vidrio del aparato o en las nuevas maquinarias digitales, que no es diferente a lo que ocurre en el piso o cuando calzan zapatos sin arco longitudinal. Es decir que ese niño tendría a la Rx arcos con medición de ejes normales, pero al caminar todos estos ejes se alterarían. Por consiguiente, ese paciente no sería tratado y seguramente con el correr del tiempo, el aumento de peso corporal, exigencias físicas de impacto, etc, conducirá a que esos pies finalicen con un planismo estructurado.

FIGURA Nº 8

Es importante no confundirse en estos casos y tratar a los niños cuando los padres dicen: observe doctor como gasta el zapato mi hijo... y aportan un calzado en valgo. Primero veamos el pie del niño y si es verdad que el talón se halla en valgo, porque en muchas ocasiones el retropié se encuentra alineado y es solo la región posterior del calzado la que está inclinada hacia adentro (Fig. 8). No estaríamos entonces de un problema estructural del pie sino postural. Por el contrario, si el retropié está en valgo y el calzado también, si no se le explica a los padres o a los que se encuentren a su cuidado, que no se siente en “w”, todo tratamiento será estéril, porque el niño anula el efecto de las cuñas varizantes del talón al colocarse y levantase de esa posición.

EN DEFINITIVA: NO HAY QUE TRATAR LOS CALZADOS, SINO LOS PIES DEL NIÑO Es de destacar que ninguno de los dos tipos de pie en cuestión, producen dolor en la infancia.

¿Cuándo debe el pediatra derivar al niño para descartar un pie plano? La derivación del niño al ortopedista para descartar un pie plano o para iniciar un tratamiento curativo por el especialista debe

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Solamente indico Rx en pies planos-valgos severos y cuyo arco no se aprecia con el pie sin carga o también cuando el niño mayor manifiesta dolores que impiden su normal deambulación, intentando descartar barras tarsianas, procesos inflamatorios, secuela de fracturas, etc. El examen radiográfico debe realizarse siempre con apoyo de pies y se solicitarán proyecciones de frente y de perfil. En la primera de ellas se trazarán los ejes entre el astrágalo y el calcáneo, quedando normalmente formado un ángulo abierto hacia adelante que debe medir alrededor de 20º, es el denominado ángulo de Costa-Bartani. En la proyección lateral se trazará una línea que siga la porción más baja del calcáneo y la más baja del astrágalo y otra línea que una la región más baja del astrágalo con la región más baja del

ESPECIALISTAS / 11_ PIE PLANO Y PIE VALGO EN LA INFANCIA

FIGURA Nº 9 Ángulos de Costa Bartani

cencia sería conveniente utilizar arcos longitudinales en los calzados de no más de 20 mm de altura. Esto ayudaría a que en cada paso, se produzca una compresión de la suela adiposa venosa de Lejars que favorece el retorno venoso y se evitaría la aparición de varices de los miembros inferiores, que se agravarían en sujetos que deben permanecer muchas horas parados como el caso de peluqueros, mozos, caminantes, comerciantes etc. que al no realizar la compresión de dicha zona la aparición de estas varices se produciría en forma muy precoz creando ya otro tipo de invalidez si se agrega un mal apoyo plantar.

primer metatarsiano, por debajo de los sesamoideos, quedando formado así un ángulo abierto a plantar que mide aproximadamente entre 120º y 130º, al que también se lo denomina, ángulo de Costa-Bartani. (Fig. 9) Cuando nos hallemos en presencia de pies planos, este ángulo será mayor de 120º o 130º y la horizontalidad del calcáneo y verticalidad del astrágalo serán la regla.

¿Cuánto tiempo debe tratarse un pie plano esperando su curación? Muchos colegas consideran que el pie se estructura entre los 7 u 8 años de edad, es decir que no podría esperarse un resultado curativo luego de esa edad. En mi experiencia personal considero que no puede hablarse de una determinada edad ya que he observado casos en que se ha podido lograr la formación de un respetable arco longitudinal en edades más avanzadas que las antes mencionadas. Mucho depende del tipo de pie que se esté tratando (fláccido, hipotónico, rígido, etc.) y de la edad en que se comience el tratamiento, ya que es lógico pensar que cuanto más temprano se comience la terapéutica, mejor y más rápidos serán los resultados. No deben indicarse como elección sistemática, las botas ortopédicas, éstas producen una importante hipotrofia del músculo tríceps sural, por la falta de su uso al impedir una normal movilidad de la flexoextensión del tobillo. Este elemento solo debe reservarse para casos muy severos de pie plano valgo pronado, como los observados, por ejemplo, en niños con Parálisis Motriz Cerebral. En aproximadamente el 20 % de los casos no se logran resultados satisfactorios, lo que no implica que se deba abandonar el uso de los realces o las plantares. En estos pacientes el tratamiento será paliativo pero necesario. Es importante destacar que como se trata de deformidades cuyo tratamiento es pasivo y a largo plazo, si los padres no ven rápida mejoría, suelen abandonar la terapéutica, argumentando que si no corrigen la deformidad, no justifica tratarlos, concepto por demás erróneo, ya que si no puede lograrse una total corrección, está demostrado que si al pie se lo coloca en una posición correcta, aun siendo pasiva, se le estará otorgando un confort a todo el cuerpo. Así como, salvando las distancias, si un individuo no corrige una miopía, no suprimiría el uso de una lente o un anteojo. Solamente el 1% de los pies planos requieren tratamiento quirúrgico, estadística ésta aceptada mundialmente y sería aconsejable no realizar gestos quirúrgicos antes de los 10 años. Por otra parte es importante destacar que a partir de la adoles-

Bibliografía Rebollo D. Manifestaciones ortopédicas frecuentes en el consultorio pediátrico. 2ª. ed. Buenos Aires: Librería Internacional;2006.

Dr. Darío Rebollo Especialista en Ortopedia y Traumatología. Ex médico del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Niños Interzonal de Agudos Sor María Ludovica. Médico Residente de los Hospitales de París. Francia. Otorgado por el Colegio de Médicos de París Francia. Médico Ortopedista y Traumatólogo del Hospital Zonal.de Agudos Noel Sbarra de La Plata. Médico Ortopedista y Traumatólogo de APRILP (Asociación Pro Rehabilitación Infantil La Plata). Autor del libro “Manifestaciones Ortopédicas frecuentes en el consultorio pediátrico”. Vicepresidente de APRILP

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GOLPE DE CALOR DRA. DÉBORA ROCCA HUGUET*

El Golpe de calor es una patología grave que representa un riesgo de vida para el niño. Se debe a un aumento de temperatura > de 40,5 º acompañado de disfunción neurológica y que puede hallarse asociada a otras manifestaciones como ser falla renal y hepáticas agudas, deshidratación por pérdida de agua y electrolitos, trombocitopenia, rabdomiólisis, CID, alteraciones cardiovasculares, lipotimia y falla multiorgánica. (1 ,2)

Factores de riesgo: - Recién nacidos, lactantes y niños son más vulnerables: • Por inmadurez en los mecanismos termorreguladores • Por menor extensión de la superficie corporal • Por mayor gasto metabólico frente a ciertas actividades como caminar o correr. • Por menor capacidad de sudoración • Por incapacidad para realizar cambios en el comportamiento frente al excesivo calor

- Obesidad - Enfermedades crónicas - Senectud: • Por enfermedades subyacentes • Por el empleo de medicamentos en forma continua • Por disminución en los mecanismos de termorregulación

Causas: Primarias: lteración en los mecanismos termorreguladores ya sea por incremento del calor ambiental, ejercicio intenso, sobrecalentamiento, niños abandonados en ambientes completamente cerrados y con altas temperaturas como por ejemplo en automóviles ( 1 ) Secundarias: por empleo de fármacos como betabloqueantes, etanol, anticolinérgicos, antihistamínicos, fenotiazinas, litio, salicilatos, cocaína, anfetaminas, topiramato. Puede haber una predisposición genética, a través de un polimorfismo genético que regula la actividad de las citoquinas, proteínas de la coagulación y otras involucradas en la adaptación al calor (3) En la actualidad hay que tener en cuenta el calentamiento global,

Fisiopatología El calor se disipa por los mecanismos de evaporación, radiación y convección. (4) Frente a la hipertermia, los centros hipotalámicos y receptores periféricos desencadenan mecanismos compensatorios de enfriamiento, principalmente 1) por vasodilatación cutánea al redistribuir el flujo de sangre a la piel para aumentar la pérdida de calor, por convección, en el aire del ambiente y 2) por un aumento en velocidad de la sudoración mediante estimulación simpático colinérgica, por evaporación, en la interfase superficie corporal-aire. (5) La hipertermia disminuye la perfusión cerebral llevando a la hipoxia e isquemia. Estos cambios sumados al daño oxidativo en el hipotálamo (6) y endotoxinas que intervienen en la estimulación y liberación del factor de Necrosis Tumoral Alfa, interleukinas 1 y 6 e interferon G son factores implicados en el fallo orgánico visto en esta entidad. (7)

Manifestaciones clínicas El golpe de calor se presenta con edema térmico en manos y pies secundario a la vasodilatación y aumento de la hormona antidiurética, calambres por contracciones musculares principalmente luego de un ejercicio intenso y / o lipotimias o desvanecimientos por disminución de la actividad vasomotora, éstasis venosa e hipotensión. La insolación NO es sinónimo de golpe de calor ya que la primera se asemeja a una enfermedad viral inespecífica con nauseas y vómitos, mialgias, cefalea, vértigo, calambres, irritabilidad, depleción de agua y electrolitos, principalmente sodio, taquicardia, hipotensión y piloerección sin temperatura corporal alta y sin daño tisular ya que los mecanismos termorreguladores no se hallan afectados En el Golpe de calor, en cambio, existe una temperatura corporal > a 40,5 º agregado a estas manifestaciones: • Síntomas cardiovasculares: taquicardia, hiperventilación, hipotensión, taquiarritmias que no ceden con la cardioversión • Síntomas del SNC (Sistema Nervioso Central): comportamiento extraño, delirio, alucinaciones, opistótonos, midriasis, convulsiones, coma • Desórdenes de la coagulación: CID (Coagulación Intravascular Diseminada), melena, púrpura, hemorragia conjuntival, hemoptisis, diarrea sanguinolenta, hematuria o hemorragia del SNC.

fenómeno mundial que afecta a todo el planeta y que puede re-

• Piel: caliente y seca hasta diaforética.

presentar una de las causas más frecuentes.

• Síntomas respiratorios: taquipnea de origen central e insuficien-

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ESPECIALISTAS / 12_ GOLPE DE CALOR

cia respiratoria, edema pulmonar, aspiración • Síntomas renales: oliguria, hematuria, anuria, rabdomiólisis, • Síntomas hepáticos: ictericia, necrosis hepatocelular, falla hepática aguda.

Pronóstico Dependerá del tiempo transcurrido desde su diagnóstico hasta las primeras medidas terapeúticas que se tomen

• Alteraciones hidroelectrolíticas: hipo o hiperkalemia, hipocalcemia, hipoglucemia, hipernatremia, hiperuricemia y acidosis láctica (8)

Signos de mal pronóstico: cuando aparecen las complicaciones: coagulopatía por consumo, acidosis láctica, coma de más de 4 hs de duración, daño hepático

Diagnósticos Diferenciales: Fiebre, Sepsis, Hipertermia maligna, trauma del SNC, infarto hipotalámico, feocromocitoma (3)

Buen pronóstico: si se adoptan medidas rápidas sobre el enfriamiento, rehidratación y tratamiento agresivo de las complicaciones

Tratamiento

Las secuelas más importantes son las neurológicas como convulsiones, coma profundo, parálisis fláccida e hiperrreflexia. La TC cerebral puede mostrar edema cerebral, mielinolisis pontina, zonas de infartos y atrofia difusa cerebral tardía. (16)

• Retirar al niño de la fuente de calor • Aplicar hielo en zonas de flexión como axilas, pliegues inguinales y cuello para acelerar el enfriamiento por evaporación. • Corrección del medio interno, agua y electrolitos • ABC - asegurar bien la vía aérea y administrar O2 complementario. • NO DAR ANTITÉRMICOS ya que esta hipertermia no es ocasionada por un aumento del punto de ajuste como ocurre en la fiebre por lo que los niños no se benefician con esta terapia. los salicilatos pueden empeorar la coagulopatía y el paracetamol contribuir a la falla hepática.

Casuística Recientes estudios informan que en EEUU se han reportado 556 muertes por golpes de calor desde 1998 a 2012, a razón de 38 por año (16). En nuestro país no se tiene estadísticas concretas.

• Benzodiacepinas para las convulsiones.

Medidas Preventivas • Realizar actividades físicas en lugares ventilados, con escasa ropa, en horarios frescos del día. Los adolescentes componen un grupo etario con tendencia a realizar actividades intensas en horas de calor extremo (9) • No dejar a los niños pequeños encerrados en ambientes calurosos (10) • Tomar líquidos durante y después del ejercicio • Controlar peso antes y después de la actividad física para saber la pérdida corporal de agua. • Frente a altas temperaturas no realizar ejercicios intensos • Presencia de medidas por parte del Estado como alertas a la población, campañas de concientización del daño, protección a las edades vulnerables, interacción con las partes interesadas, diseño y puesta de interacción con las partes interesadas, educación para la salud y planificación urbana como tema prioritario del sector salud como se realizan en países tales como Australia o Reino Unido. (11,12) En un trabajo científico realizado en Italia (13) se estudiaron las causas que llevaron a estos padres a abandonar a sus hijos en el auto sin prestar atención sobre la decisión que tomaban y se observó que la mayoría habían sido por omisión, es decir, que por realizar una tarea recreativa (ir al supermercado, al club, a fiestas, o dar un paseo) habían dejado a sus hijos solos. Se investigó qué les sucedía a esos padres para haber actuado de esa manera. Se determinó que los efectos del stress y del cortisol actúan sobre varias acciones de la memoria en los seres humanos induciendo una discapacidad en la misma, lo cual podría explicar cómo el stress laboral influye sobre el comportamiento humano y así llevar a un padre o madre a abandonar a su hijo en el auto sin darse cuenta. (14) Otro estudio muestra que ocurrió por sobrecalentamiento en las camas por bajas temperaturas en el exterior. La mayoría son producidos por neglicencia y algunos pocos por homicidios. (15)

Dra. Débora Rocca Huguet Jefa de Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Municipal del Niño de San Justo, La Matanza. Docente Adscripta, Jefa de Trabajos Prácticos en pregrado y Directora de Carrera de Especialista en Pediatría de la UBA. Jefa de Trabajos Prácticos en pregrado UMLaM. Directora Titular de Región Metropolitana SAP 183

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Referencias Bibliograficas 1. 2.

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EL PEDIATRA ANTE UNA POSIBLE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA EN SU CONSULTORIO DR. MATÍAS OLEASTRO*

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Introducción Las Inmunodeficiencias Primarias (IDP) comprenden unas 300 entidades, mayoritariamente monogénicas (actualmente unos 260 genes involucrados identificados), que resultan de una anormalidad del sistema inmune. La deficiencia puede asentar en cualquiera de los componentes efectores de dicho sistema: Linfocito T, Linfocito B, Linfocitos NK (Natural Killer), Sistema Fagocíto (neutrófilos, monocito, histiocito, célula dendrítica, etc.) y/o proteínas del Sistema Complemento. La deficiencia puede ser cuantitativa y/o funcional. Individualmente son enfermedades poco frecuentes, pero globalmente su frecuencia se estima en 1 en 2500 - 5000. Las manifestaciones clínicas mayoritariamente se presentan en edades pediátricas, especialmente antes de los primeros cinco años de vida. Ellas comprenden: • Procesos infecciosos • Procesos autoinmunes • Procesos Inflamatorios • Alergia /atopía • Procesos proliferativos (benignos o malignos) Las infecciones representan las manifestaciones más frecuentes. Suelen ser recurrentes, persistentes o crónicas, graves y/o complicadas. Los microorganismos responsables corresponden a gérmenes habituales como oportunistas o poco patógenos. Mientras que ciertas IDP presentan susceptibilidad a un amplio espectro microbiano, en otras la susceptibilidad es restringida a un o unos pocos patógenos. Un diagnóstico precoz y oportuno es crucial para iniciar un abordaje terapéutico adecuado y con ello mejorar la calidad de vida y pronóstico los pacientes que las padecen.

CLASIFICACIÓN DE LAS IDP Estas trescientas entidades son reagrupadas bajo las siguientes categorías: 1. Deficiencias Combinadas 2. ID Combinadas Asociadas a Cuadros Sindrómicos 3. Deficiencias Predominantes de Anticuerpos 4. Enfermedades por Desregulación Inmune

5. Deficiencias Congénitas del Fagocito 6. Defectos de la Inmunidad Innata 7. Enfermedades Autoinflamatorias 8. Deficiencias del Sistema Complemento Desarrollaremos, siguiendo el orden de la clasificación, las principales entidades haciendo hincapié en las presentaciones clínicas que deben orientar al Pediatra en su consultorio a la sospecha de las mismas bajo el siguiente formato: introducción a la IDP y/o definición, principales manifestaciones que deben motivar la sospecha diagnóstica, cómo abordar su investigación diagnóstica y, finalmente, delineamientos de cuidados y/o tratamientos que deberán ser tomados en cuenta inicialmente por el pediatra hasta contar con la colaboración de un especialista. No se desarrollarán aspectos moleculares fisio-patogénicos a fin de focalizar la atención en la clínica.

1. INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS Introducción y/o definición: Se trata de IDP con defecto en el desarrollo, diferenciación y/o función del linfocito T y del linfocito B (de allí el término “combinadas”). En alguna de ellas pueden también pueden verse afectados los linfocitos Natural Killer (NK). Según la severidad o profundidad del defecto se las puede subdividir en dos categorías: Inmunodeficiencias Combinadas (IDC) e Inmunodeficiencias Combinadas Graves o Severa (IDCG/S).

1. a- Inmunodeficiencias Combinadas Principales manifestaciones: Pueden desarrollarse en cualquier momento de la vida pero por lo general lo hacen en los primeros 5 años. Generalmente lo hacen mediante infecciones: Pulmonares (virales, P jiroveci); digestivas (virales, Cryptosporidium, Mycrosporidium); cutáneas/ mucosas (varicela monomorfas / recurrente / complicada, verrugas diseminadas, Molluscum contagiosum generalizado - recidivante; candidiasis persistentes – recurrentes – refractarias); SNC (virales, micóticas: Criptococo, Histoplasma, Candida). Pueden asociar Autoinmunidad: (hemática) y/o Linfoproliferación (esplenomegalia, linfoadenomegalias). Abordaje diagnóstico: se describirá en las IDCG/S. Los resultados demostrarán que el compromiso cuantitativo/funcional no será tan profundo o severo como aquellas. Cuidados y/o tratamientos iniciales: Mediadas de higiene personal y habitacional, evitar contactos interpersonales con individuos con infecciones. No aplicar vacunas con gérmenes vivos atenuados. Tratar enérgicamente (dosis, duración) toda infec-

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ción documentada o sospechada. Suplementación con Inmunoglobulina humana normal.

1. b- Inmunodeficiencias Combinadas Graves o Severas Principales manifestaciones: Se manifiestan entre el 2do y 6to mes de vida. Las infecciones son la principal manifestación: neumonitis/neumonía, diarrea recurrente - persistente - crónica, candidiasis mucocutánea recurrente – persistente - refractaria al tratamiento, eritrodermia, complicaciones por la vacuna BCG (adenitis, abscesos superficiales y/o profundos, compromiso pulmonar, osteomielitis, etc.). La susceptibilidad infecciosa comprende todo tipo de microorganismos: Virus (CMV, EBV, enterovirus, VSR, rotavirus, Para influenza, etc.), bacterias Gram positivas y Gram negativas, Micobacterias (BCG) en vacunados, parásitos (Cryptosporidium, Mycrosporidium) y hongos (Candida, Pneumocytis jiroveci, Aspergillus). Existen dificultades en el crecimiento con desnutrición progresiva. Característicamente el examen físico evidencia marcada atrofia del tejido linfático (ausencia de ganglios linfáticos palpables, atrofia amigdalina). Abordaje diagnóstico: Los exámenes complementarios iniciales documentan linfopenia absoluta (valores inferiores a 3000/mm3 linfocitos), hipogamaglobulinemia IgG, IgA e IgM y ausencia de imagen tímica en la radiografía lateral de tórax. La Inmunomarcación linfocitaria por citometría de flujo (“poblaciones linfocitarias”) definirá la ausencia o franca disminución de linfocitos T CD3+ (recuento absoluto menor a 300/mm3). Esto podrá ir acompañado o no de ausencia de linfocitos B (CD19, CD20) y/o linfocitos NK (CD16/56) según el defecto molecular original. Finalmente, análisis mutacionales permitirán identificar en muchos casos el defecto génico que da origen al cuadro y así dar confirmación diagnóstica y abordar un asesoramiento heredo familiar adecuado. Cuidados y/o tratamientos: Se basa en medidas generales de prevención infecciosa con aislamiento estricto, higiene personal y familiar, soporte nutricional, contraindicación absoluta de vacunas a gérmenes vivos (BCG, Sabin, anti Varicela, Rotavirus, etc.), prevención anti – P jiroveci con Trimetoprima sulfametoxazol (5 mg/Kg/día, tres días a la semana), suplementación con Inmunoglobulina humana normal (600 a 800 mg/Kg/cada 21 días), administración de Palimizumab según esquema de pacientes de riesgo, medidas transfusiones (utilizar productos sanguíneo irradiados, de donantes CMV negativos). Iniciar tratamiento antimicobacteriano si el paciente recibió vacunación BCG con cuatro o más drogas (ej. Isoniazida, Rifampicina, Etambutol, Claritromicina, etc.). Por el momento la única medida (curativa) para reconstitución inmune es el Trasplante de Células Hematopoyéticas Progenitoras (TCHP) de donante alogénico. Las IDCG/S deben ser consideradas una EMERGENCIA PEDIÁTRICA ya que representan una condición clínica con riesgo de rápida evolución fatal. Por tal motivo todo proceso diagnóstico y terapéutico debe iniciarse sin mayores demoras.

2. INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS ASOCIADAS A CUADROS SINDRÓMICOS 2.1- SÍNDROME DE WISKOTT ALDRICH Introducción y/o definición: Es una enfermedad de transmisión recesiva ligada al cromosoma X por lo tanto afecta a varones. Principales manifestaciones: Se evidencian por lo general en el primer año de vida con la clásica tríada: eczema, infecciones recurrentes y sangrados. El eczema tiene características de dermatitis atópica con tenden-

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cia hemorrágica. Las infecciones se localizan preferentemente en el tracto respiratorio tanto superior (conjuntivitis, sinusitis, otitis media supurada) como inferior (bronquitis, neumonías). Los gérmenes son especialmente microorganismos piógenos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) o virales (herpes simple, varicela zóster o CMV). Las manifestaciones de sangrado se evidencian como petequias, deposiciones sanguinolentas, epistaxis, etc. Abordaje diagnóstico: El hemograma con recuentos celulares diferenciales demostrará una casi constante eosinofilia, posibilidad de linfopenia absoluta y una franca y sostenida trombocitopenia. Característicamente las plaquetas presentarán un volumen plaquetario inferior a 6 fl (microplaquetas). El compromiso inmune afecta tanto a la inmunidad mediada por linfocitos T como a la mediada por anticuerpos (“Combinada). Hallazgos habituales son: linfopenia T (CD3) absoluta, IgG de niveles variables, aumento de IgA e IgE y disminución de IgM, bajos niveles de anticuerpos, especialmente contra antígenos polisacáridos (ej. anti neumococo). Cuidados y/o tratamientos: Asientan sobre el manejo dermatológico, prevención de hemorragias (evitar traumatismos, contraindicación de utilización de aspirina y AINS, protecciones cefálicas, etc.), medidas antinfecciosas (aporte de Inmunoglobulina, antibioticoterapia continua) y la contraindicación de vacunas a gérmenes vivos. La única posibilidad terapéutica curativa por el momento es el TCHP de donante alogénico.

2.2 -ATAXIA TELANGIECTASIA Introducción y/o definición: Enfermedad compleja, de transmisión autosómica recesiva. Principales manifestaciones: El primer signo en desarrollarse es la ataxia cerebelosa (desde los primeros meses de vida) y posteriormente telangiectasias oculocutáneas (desde los 3 - 4 años de vida). Las infecciones suelen ser recurrentes, sobretodo del árbol respiratorio. El cuadro puede completarse con coreo atetosis, temblores, mioclonías, apraxia óculomatora y alteración pigmentaria de la piel (manchas café con leche) y cabellos (canas). Abordaje diagnóstico: El laboratorio demuestra una alfa feto proteína elevada en el 95 % de los casos, linfopenia absoluta con linfopenia CD4, IgG normal o disminuida, posible deficiencia de IgG2 y/o IgG4, IgA e IgE con IgM normal o elevada. La formación de anticuerpos también puede verse afectada. Cuidados y/o tratamientos: Este cuadro no cuenta con un tratamiento curativo y el pronóstico es sumamente desfavorable. El tratamiento inmunológico es sintomático, administrando Inmunoglobulina si existe hipogamaglobulinemia IgG o deficiencia de anticuerpos y profilaxis con Trimetoprima sulfametoxazol si se documenta linfopenia CD4. Se requiere de un abordaje terapéutico multidisciplinario bien coordinado.

2.3- ANOMALÍA DE DIGEORGE Introducción y/o definición: Situación clínica que resulta de alteraciones en el desarrollo de la tercera y cuarta (en algunos casos también, segunda, quinta o sexta) bolsas faríngeas durante la embriogénesis temprana. En el 80 - 90 % de los casos se genera por una microdeleción en el ADN del brazo largo del cromosoma 22 (de allí la denominación Síndrome de microdeleción 22q11). Principales manifestaciones: El espectro de manifestaciones puede ser de lo más variado. Frecuentemente se observa: Anoma-

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lías cardíacas (interrupción del arco aórtico tipo b, Tetralogía de Fallot, atresia pulmonar, tronco arterioso, defectos ventriculares, etc.), Insuficiencia paratiroidea (tetania y convulsiones neonatales por hipocalcemia), Dismorfismo facial (pabellones auriculares malformados, rotados y de implantación baja, hipertelorismo, filtrum corto del labio superior, micrognatia, boca pequeña, úvula bífida y paladar ojival) e Infecciones por insuficiencia tímica. Esta última se presenta en alrededor del 80 % de los casos y por lo general suele ser leve a moderada, rara vez el compromiso alcanza rangos de Inmunodeficiencia combinada grave. Abordaje diagnóstico: Los estudios complementarios pueden evidenciar ausencia de imagen tímica (radiografía lateral de tórax), linfopenia TCD3 absoluta y grados variables de deficiencia funcional del linfocito T. La inmunidad mediada por anticuerpos suele estar conservada. Si bien en la mayoría de los casos el compromiso inmune mejora con el crecimiento, en unos pocos puede mantenerse o incluso empeorar. En los casos de compromiso del cromosoma 22 el diagnóstico se confirma documentando la microdeleción en estado heterocigota (transmisión autosómica dominante o defecto de novo) a nivel 22q11.2 mediante una hibridación in situ con lectura fluorescente por microscopía óptica (FISH). Rara vez el origen se encuentra en alteraciones en el brazo corto del cromosoma 10. Cuidados y/o tratamientos iniciales: Desde lo inmunológico dependerán del grado de compromiso. De ser necesario se adoptarán las medidas referidas para las deficiencias Combinadas (ver arriba).

2.4- SÍNDROME DE HIPER IgE Introducción y/o definición: Bajo el término Síndrome de Hiper IgE (HIES) se engloban entidades cuya característica común asienta en la marcada elevación de la IgE sérica y la gran susceptibilidad a las infecciones. En base a los patrones de herencia y los moleculares responsables hoy en día se consideran las siguientes variantes: · Síndrome de Hiper IgE autonómico dominante (HIES-AD, Síndrome de Job, Síndrome de Buckley) Representa la forma clásica con afección multisistémica. Principales manifestaciones: Infecciones recurrentes (St aureus y Candida) cutáneas - mucosas, pulmonares, óseas y/o hepáticas y Dermatitis eccematosa, pruriginosa, crónica, de inicio preferentemente neonatal. Característicamente las infecciones pulmonares evolucionan con destrucción parenquimatosa desarrollando neumatoceles o neumotórax.

cutánea por el Virus Papiloma Humano (HPV). El eccema suele ser generalizado y severo. En esta variante no desarrollan alteraciones músculo-esqueléticas, dismórficas ni neumatoceles como en la forma anterior. Abordaje diagnóstico: La inmunodeficiencia suele ser más marcada con linfopenia CD4 y CD8 y defectos funcionales de los mismos, hipogamaglobulinemia IgM, deficiente formación de anticuerpos específicos, linfopenia B y NK. Cuidados y/o tratamientos iniciales: En ambos formas, cuidados enfocados en el aspecto dermatológico acompañados de medidas de higiene personal y ambiental, profilaxis anti bacteriana continua con Trimetoprima – sulfametoxazol, suplemento regular con Inmunoglobulina humana normal, abordaje nutricional con dieta rica en lácteos, representan las medidas globales de inicio. Es importante el abordaje multidisciplinario dado la complejidad y variedad de las complicaciones. El HIES-AR por defecto en Dock 8 puede reconstituir su competencia inmune mediante un TCHP alogénico.

3. INMUNODEFICIENCIAS PREDOMINANTEMENTE DE ANTICUERPOS Introducción y/o definición: Antiguamente referidas como Inmunodeficiencias Humorales, abarcan diferentes enfermedades que en su conjunto representan el 60 a 70 % de todos los casos de IDP. La característica común a todas ellas es predominante compromiso de la inmunidad mediada por el linfocito B. Este puede ser completo (ej. ausencia de todo componente de la inmunidad del linfocito B) o parcial con poca repercusión clínica (ej. Ausencia de IgA o subclases de IgG). Principales manifestaciones: La mayoría de ellas se manifiestan de manera similar con infección bacteriana recurrente de la vía respiratoria superior e inferior: Sinusitis, conjuntivitis, otitis medias supuradas, bronquitis mucopurulentas y/o neumonías. En menor medida, infección articular, cutánea, meníngea o sepsis. Los microorganismos responsables suelen comprender: St pneumoniae, St aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae. Otras manifestaciones habituales son: Trastornos digestivos: diarreas agudas, recurrentes o crónicas, especialmente por Giardia, fenómenos autoinmunes: citopenias hemáticas, Enfermedad Celiaca, hepatitis, etc.), fenómenos inflamatorios: artritis, colitis, neumonitis, o procesos malignos: linfomas, leucemias, carcinomas. Desarrollamos las principales entidades.

Luego de unos años se evidencian alteraciones esqueléticas: hiperlaxitud ligamentaria, escoliosis, malformaciones vertebrales, genu valgum, osteopenia, fracturas patológicas; dismorfias faciales: frente prominente, puente nasal ancho, prognatismo, aumento de la distancia interalar; alteraciones de la línea media: úvula bífida, fisura lingual y alteraciones en la dentición con retención de dientes primarios.

3.1- Agamaglobulinemias

Abordaje diagnóstico: Exámenes de rutina demuestran eosinofilia y niveles extremadamente elevados de IgE sérica (por lo general mayor a 1000 UI/ml). La IgG suele ser normal o elevada con o sin deficiencia de IgG2, asociada a una deficiente formación de anticuerpos específicos, grados variables de compromiso del linfocito T y defectos en la inmunidad innata.

b) Ausencia o franca disminución (menos del 2 %) de Linfocitos B (CD19 o CD20) circulantes en sangre periférica (Los linfocitos T no se encuentran comprometidos ni en número ni en función).

· Síndrome de Hiper IgE autonómico recesivo (HIES-AR) Principales manifestaciones: En esta variante además de la susceptibilidad a la infección bacteriana se observa infección severa por Molluscum contagiosum y una progresiva infección

Generadas por un bloqueo total de la diferenciación temprana en médula ósea del linfocito B. Dos rasgos comunes definen a todas ellas: a) Concentración de inmunoglobulinas séricas: IgG, IgA e IgM menores a 2 desvíos estándar de la media normal para la edad, y

Las manifestaciones clínicas suelen iniciarse en los primeros años de vida al ir desapareciendo los anticuerpos IgG de origen materno. Existen dos formas de Agamaglobulinemias: Agamaglobulinemia ligada al sexo (Enfermedad de Bruton, Agamaglobulinemia ligada al X, 90 % de los casos) y las Agamaglobulinemias autosómicas recesivas que se presentan tanto en varones como mujeres. En ambas formas pueden desarrollarse

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infecciones del SNC crónicas por Enterovirus. Cuidados y/o tratamientos iniciales: En ambos casos el tratamiento se basa principalmente en suplementación regular y de por vida con Inmunoglobulina humana normal administrada por vía endovenosa o subcutánea. Se suspende toda inmunización y se contraindica vacunación con anti Polio a virus vivos (Sabin) en convivientes.

3.2- Inmunodeficiencia Común Variable Es la IDP sintomática más frecuente, afecta ambos sexos por igual, la edad de comienzo de las manifestaciones clínicas por lo general es posterior al segundo año de vida incluso pueden hacerlo recién en edad adulta. En realidad comprende un grupo heterogéneo de entidades todas ellas caracterizadas por (criterios diagnósticos): a) Hipogamaglobulinemia (por debajo de 2 DS para la edad) de al menos dos isotipos de inmunoglobulinas, generalmente IgG e IgA con concentraciones variables de IgM. b) Deficiencia en la formación de anticuerpos naturales (isohemaglutininas) y específicos pos vacunales o pos infecciosos). c) Exclusión de toda causa conocida que pudiera generar estas alteraciones en forma secundaria (Ej. Inmunosupresión, VIH, pérdidas proteicas, etc.). Las infecciones son las típicas de las deficiencias de anticuerpos ya descriptas. A ellas se asocian en una alta frecuencia trastornos digestivos: infección recurrentes o persistente por Giardia lamblia, hiperplasia nodular linfoide, enfermedad intestinal inflamatoria; fenómenos autoinmunes o inflamatorios: púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica, neutropenia, alopecia areata, artritis reumatoidea, lesiones granulomatosas y/o malignidad: leucemias, linfomas, carcinomas digestivos. El examen físico puede evidenciar hipertrofia del tejido linfático: adenomegalias, hipertrofia amigdalina, esplenomegalia. Valoraciones inmunológicas más amplias demuestran recuento normal de linfocitos B (rara vez descendidos), posible inversión CD4/CD8 y cierto déficit funcional T. Cuidados y/o tratamientos iniciales: Se basa principalmente en suplementación regular y de por vida con Inmunoglobulina humana normal administrada por vía endovenosa o subcutánea. Suspensión de toda inmunización con contraindicación de vacunación anti Polio a virus vivos (Sabin) en convivientes.

3.3- Síndrome de Hiper IgM (Inmunodeficiencia con IgM Normal o Elevada) Introducción y/o definición: Grupo de deficiencias de anticuerpos caracterizadas por:

Síndrome de Hiper IgM ligado al sexo o Deficiencia en CD40 Ligando. Afecta solamente a varones y, además de las infecciones por gérmenes extracelulares encapsulados, existe una mayor susceptibilidad a infecciones por Pneumocytis jiroveci, Cryptosporidium y Parvovirus B 19. Acompañan a las infecciones otras manifestaciones: Neutropenia episódica o sostenida (no autoinmune), fenómenos de autoinmunidad - inflamación: anemia hemolítica, plaquetopenia, neutropenia, artritis y colangitis esclerosante. Cuidados y/o tratamientos iniciales: Se basa principalmente en suplementación regular y de por vida con Inmunoglobulina humana normal administrada por vía endovenosa o subcutánea. Suspensión de toda inmunización con contraindicación de vacunación anti Polio a virus vivos (Sabin) en convivientes. Además se requiere prevención de la infección contra P jiroveci y Cryptosporidium. Ciertos casos pueden ser curados mediante un TCHP alogénico. 3.4- Deficiencia Absoluta de IgA Introducción y/o definición: La deficiencia de IgA es la inmunodeficiencia de anticuerpos más frecuente. Su incidencia es de 1 cada 500 individuos. Los criterios diagnósticos son: a) Individuo mayor de 4 año de edad b) Concentraciones de IgA sérica inferiores a 7 mg/dl (corroborada en dos determinaciones de muestras diferentes) y c) Concentración de IgG e IgM dentro de rangos normales (o elevados) para la edad. El espectro de presentación clínica es muy amplio abarcando desde lo absolutamente asintomático (60 %) hasta formas clínicamente muy sintomáticas. En estas últimas, además de las clásicas infecciones de las deficiencias de anticuerpos, los pacientes pueden desarrollar infección recurrente o persistente por Giardia (diarrea, síndrome de malabsorción), manifestaciones de atopía (conjuntivitis, rinitis, asma bronquial, urticaria, alergia alimentaria) o fenómenos autoinmunes, especialmente Enfermedad celíaca. La investigación inmunológica completa demuestra un recuento normal de linfocitos B circulantes con la posibilidad de asociar una incapacidad en la formación de anticuerpos contra antígenos polisacáridos y/o deficiencia en IgG2. La IgA secretoria se encuentra también ausente (innecesaria su valoración). Sólo requiere tratamiento sintomático y precauciones (premedicación) ante eventuales transfusiones de hemoderivados dado el riesgo de anafilaxia (mediada por anticuerpos anti IgA).

b) Concentraciones séricas de IgG, IgA e IgE por debajo de 2 DS de la media normal para la edad.

NOTA: Debe diferenciase esta forma primaria de aquellas observadas en pacientes que reciben ciertos fármacos (ácido valproico, difenilhidantoina, sales de oro, ciclosporina A, d- Penicilamina, sulfasalazina) o padecieron ciertas infecciones intrauterinas (CMV, Rubéola).

c) Recuento normal de linfocitos B circulantes.

3.5- Hipogamaglobulinemia Transitoria de la Infancia

d) Bajos niveles de anticuerpos anti antígenos proteicos de tipo IgG (ej. anti Hepatitis A, anti Hepatitis B, anti Rubéola, anti Sarampión, anti Varicela). La formación de anticuerpos IgM suele estar conservada (Ej. Isohemaglutininas).

Introducción y/o definición: Entre el tercer y quinto mes de vida del lactante se observan normalmente valores bajos de IgG sérica. Esto se debe a que mientras se va consumiendo la IgG materna de origen transplacentario, la IgG de síntesis propia todavía es lenta. Estas concentraciones bajas de IgG puede en algún caso adquirir el rango de hipogamaglobulinemia (por debajo de los 2 DS para la media normal de la edad). Característicamente los niveles de IgG aumentan progresivamente hasta normalizarse hacia los 24 – 48 meses de edad. Rara vez

a) Concentración sérica de IgM normal o elevada para la edad.

e) Los linfocitos T se ven afectados en alguna de sus variantes. Existen varios defectos moleculares que las generan y que dan posibilidad a herencias ligada al sexo y autosómicas recesivas. Nos ocuparemos solamente de la primera por ser la más frecuente.

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la recuperación se logra en forma más tardía. Por lo tanto esta “deficiencia” tiene carácter transitorio. Afecta a niños de ambos sexos, especialmente aquellos nacidos prematuramente. La IgA sérica también puede encontrase baja (situación común en estas edades), pero la IgM es normal. El número de linfocitos B circulantes también se halla conservado al igual que la respuesta funcional de anticuerpos específicos ante antígenos proteicos. Una minoría de lactantes con esta hipogamaglobulinemia desarrolla infecciones como otitis o bronquitis y excepcionalmente infecciones más severas. Excepcionalmente requiere suplementación con Inmunoglobulina.

4. ENFERMEDADES POR DISREGULACIÓN INMUNE

tos TCR doble negativos) mayores al 2 %.

5. DEFICIENCIAS DEL SISTEMA FAGOCÍTICO · Neutropenias congénitas Introducción y/o definición: Estado hematológico en el cual el recuento absoluto de neutrófilos en circulación en sangre periférica es menor a 1500 neutrófilos por mm3 (1.5 x 109/L) en niños mayores de 1 año de edad. Por debajo de esta edad es frecuente observar recuentos levemente inferiores en situaciones de absoluta normalidad. Según los valores absolutos de neutrófilos circulantes (por mm3), las neutropenias pueden ser consideradas como:

En las entidades de esta categoría de una u otra forma los mecanismos normales que intervienen en homeostasis inmune se ven afectados. Solo abordaremos aquellas que pueden presentarse en consultorio.

• Leve: recuento entre 1000 y 1500,

Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) con hipopigmentación óculo cutánea (Síndrome de Chediak Higashi, Síndrome de Griscelli tipo 2 y Síndrome de Hermansky Pudlak tipo2 y tipo 9). Se trata de niños con cabello, cejas y pestañas de coloración grisácea – plateada. En determinado momento desarrollan los signos clásicos de una Linfohistiocitosis Hemofagocítica: fiebre, esplenomegalia, citopenias hemáticas, hepatitis, coagulopatía, hipofibrinogenemia/hipertrigliceridemia e hiperferritinemia.

Tres situaciones podrían darse:

Síndromes Linfoproliferativos. Su principal exponente es el denominado Síndrome Linfoproliferativo ligado al sexo. Se manifiesta en varones mediante una Mononucleosis Infecciosa con hepatitis fulminante gatillado por el Virus de Epstein Barr (cuadro indistinguible de un HLH). Otras manifestaciones incluyen infecciones bacterianas recurrentes (por hipogamaglobulinemia IgG), citopenias hemáticas por aplasia medular y linfomas. No existe alteración de la coloración cutánea. Inmunológicamente el rasgo distintivo es la ausencia de unos linfocitos circulantes denominados NKT (valorables en laboratorios especializados). Síndromes con autoinmunidad. Tres entidades deben ser mencionadas. · El Síndrome IPEX (Immune Dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy X linked) afecta solo a varones y se manifiesta precozmente con diarrea sostenida, dermatitis atópica, Diabetes tipo 1, eosinofilia y aumento de IgE e IgA séricas. · El cuadro denominado APECED (Autoimmune Polyendocrinopathy with candidiasis and ectodermal dystrophy) que afecta a varones y mujeres con candidiasis mucocutánea recurrente/persistente/crónica, insuficiencias endocrinológicas autoinmunes (hipoparatiroidismo, Addison, hipotiroidismo, hipogonadismo, Diabetes tipo 1), distrofia ectodérmica (hipoplasia del enamel dental, distrofia ungueal) y eventualmente hepatitis, colitis, vitíligo, alopecia, anemia perniciosa o queratoconjuntivitis. · El Síndrome Linfoproliferativo con autoinmunidad (ALPS) caracterizado por desarrollar esplenomegalia y/o linfoadenomegalias persistentes (más de 3 meses), citopenias hemáticas, presencia de diferentes auto anticuerpos, hipergamaglobulinemia policlonal y aumento de vitamina B12 sérica. Una investigación más profunda demuestra un porcentajes de linfocitos T que expresan las cadenas delreceptor TCR pero sin la normal expresión concomitante de CD4 o CD8 (de allí su denominación de linfoci-

• Moderada: recuentos entre 500 y 1000 • Severa: recuento menor a 500.

1. Neutropenia congénita severa (NCS), 2. Neutropenias en el contexto de cuadro sindromático y, 3. Neutropenias en el contexto de Inmunodeficiencias Primarias. Principales manifestaciones comunes a ellas: La susceptibilidad a las infecciones está directamente relacionada a la severidad de la neutropenia y el tiempo por el cual perdure. Por lo tanto las neutropenias severas, crónicas o persistentes representan la situación clínica más propensas a desarrollar infecciones. Estas suelen ser bacterianas, localizadas (otitis con o sin mastoiditis, neumonía, meningitis, abscesos, bacteriemia) o sistémicas (sepsis) y/o micóticas, severas y/o recurrentes. Otras manifestaciones pueden incluir lesiones mucosas inflamatorias como las lesiones gingivales o las úlceras que pueden comprometer no solo la cavidad bucal si no todo el tracto digestivo y la región perianal. Cuidados y/o tratamientos iniciales: medidas de higiene personal y ambiental, evitar contactos con posibles individuos infectados, dieta adecuada, pautas de consulta ante cuadros febriles. El especialista valorará la indicación de factor estimulante de colonias granulocíticas.

· Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC) Introducción y/o definición: Enfermedad por defecto del complejo enzimático NADPH oxidasa generador de radicales de oxígeno con capacidad bactericida y fungicida. Principales manifestaciones: Se presentan por lo general entre los 2 a 4 años de vida. Las manifestaciones comprenden infecciones y procesos inflamatorios. Así se desarrollan: neumonías, piodermitis- foliculitis – celulitis- abscesos cutáneos o de partes blandas, linfadenitis, osteomielitis y/o abscesos profundos (hígado, SNC). Las principales bacterias son: St. aureus, Burkholderia cepasea complex, Klebsiella, Serratia marcescens, Nocardia y dentro de los hongos: especies de Aspergillus, Candida. La vacuna con BCG puede desarrollar lesiones no habituales en zona de inoculación y/o en los ganglios axilares homolaterales (ulceraciones, fístulas o abscesos). En cuanto a lo inflamatorio el tracto intestinal es el más frecuentemente afectado, seguido por el pulmón, el tracto urinario, ojos y piel. A nivel intestinal, se manifiesta con diarrea no infecciosa, aftas orales, fístulas peri anal, anorexia y/o dolor abdominal. Los hallazgos histológicos suelen ser similares a la Enfermedad de Crohn.

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Abordaje diagnóstico: El diagnóstico se establece documentado la disfunción del complejo enzimático NADPH oxidasa, lo cual puede realizarse mediante dos pruebas de laboratorio: La prueba de reducción del NBT (NitroBlue Tratazolium) o la prueba de oxidación de DHR 123 (Dihidrorodamina). Cuidados y/o tratamientos iniciales: Prevención de infecciones: higiene personal y familiar, profilaxis antibacteriana con Trimetoprima-Sulfametoxazol (5 mg/kg/día, en una o dos dosis diarias), todos los días de la semana en forma continua y prevención antifúngica con Itraconazol. Los procesos inflamatorios suelen responder a la corticoterapia. El único tratamiento curativo a la fecha es el TCHP si se dispone de un donante compatible.

· Susceptibilidad Mendeliana a la infección por Micobacterias Introducción y/o definición: Diferentes entidades con susceptibilidad a las infecciones por Micobacterias non tuberculosis de poca virulencia. En nuestro medio el principal gérmen involucrado es el Bacilo de Calmette Guérin (vacunal, BCG) y luego, diferentes Micobacterias non Tuberculosis (NTB) ambientales. Principales manifestaciones: Luego de la vacunación con BCG pueden desarrollarse, en zona de inoculación deltoidea: pápulas o ulceraciones persistentes y de gran tamaño, fistulización y abscedación y en zona regional adenitis (axilares, supraclaviculares, etc.) con francos signos de flogosis, fistulización espontánea, persistente o recurrente. La diseminación del bacilo es común con impacto en diferentes órganos o vísceras (pulmonar, hueso, cerebro, piel o mucosas). En niños no vacunados o que ya han sobrepasado su BCGitis o BCGosis, las Micobacterias NTB (M. chelonae, fortuitum, avium, smegmatis, etc.) pueden originar iguales compromisos viscerales. Salvo un mayor riesgo de infección sistémica o extra intestinal por Salmonella nontyphi en algunos pacientes, no presentan otras susceptibilidades y las infecciones por otros gérmenes presentan un curso habitual. Abordaje diagnóstico: El defecto inmune responsables reside en alguna de las moléculas que confeccionan la llamada Inmunidad mediada por IL12 / IL23 – IFN. Diferentes metodologías diagnósticas disponibles pueden inicialmente evaluar la integridad de este sistema (expresión de recptores en las superficies celulares, funcionalidad de receptores tras su estimulación, síntesis de IL12, etc.) para luego dar paso a los estudios que definen la alteración génica específica responsable (estudios de secuenciación de ADN/ARN). Por otro lado deberá investigarse el compromiso microbiológico con radiografía de tórax, hemocultivos y lavados gástricos o esputos para búsqueda de BAAR. Cuidados y/o tratamientos iniciales: El tratamiento se basa en la administración prolongada de un combinado de drogas anti BCG o anti Micobacterias NTB y la suplementación regular con IFNrecombinante (según el caso). El TCHP se haya reservado para ciertos defectos moleculares con conllevan una altísima mortalidad.

6. DEFECTOS DE LA INMUNIDAD INNATA

En el examen físico se pueden constatar pelo escaso, dientes cónicos, hipodontia, anhidrosis o hipohidrosis (displasia ectodérmica anhidrótica). Las infecciones suelen ser bacterianas (principalmente por St pneumoneae) o por Micobacterias (incluida la BCG). Existen dos entidades según herencia: Ligada al sexo por defectos en NEMO (NFB essential modulator) o autosómica dominante por defecto en IB.

Susceptibilidad a la infección piógena Se trata de lactantes pequeños con defectos en moléculas que señalizan la respuesta proinflamatoria (vía Toll Like Receptor – IRAK4 – MyD88) que desarrollan infecciones piógenas recurrentes o severas por St pneumoneae o St aureus. Los escasos hallazgos de infección o inflamación (poca fiebre y falta de leucocitosis con eritrosedimentación y PCR normales) deben orientar a su diagnóstico.

Candidiasis mucocutánea crónica (CMC) Defectos de la inmunidad mediada por IL 17 son responsables de generar infección cutáneo-mucosa recurrente o persistente por Candida albicans. Muy ocasionalmente también pueden desarrollar infecciones por Criptococo, Histoplasma. Autoinmunes: tiroiditis, diabetes mellitus puede estar asociada. Para su diagnóstico se requiere de laboratorios especializados.

7. ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS Introducción y/o definición: Comprenden un grupo de entidades, genéticamente determinadas, caracterizadas por desarrollar eventos inflamatorios periódicos o constantes como consecuencia de una anormal activación de la inmunidad innata con sobreproducción de citoquinas inflamatorias (IL1, IL6, IL18, TNF). Salvo recientes entidades descriptas bajo el rótulo de Interferonopatías, las cuales asocian eventos inflamatorios y autoinmunes, estas entidades no manifiestan autoinmunidad. Las principales entidades son:

a) De herencia autosómica dominante: • Criopirinopatías: FCAS (Familiar Col Auto inflammatory Syndrome), MWS (Muckle-Wells Syndrome) y NOMID (Neonatal Onset Multisystemic Inflammatory Diseases) • TRAPS (TNF Receptor Associated Periodic inflammatory Syndrome) • PAPA (Pyogenic Steril Arthritis Pyoderma Grangrenossum and Acne) • Síndrome de Blau • FMF (Fiebre Mediterránea Familiar, forma dominante).

b) De herencia autosómica recesiva: • FMF (Familial Mediterranean Fever, forma autosómica recesiva), • HIDS/MA (Hyper IgD Syndrome / Mevalonic Aciduria), • índrome de Majeed • DIRA (Deficiencia del antagonista del recptor de IL1)

Introducción y/o definición: En esta categoría se encuentras una serie de entidades caracterizadas en su gran mayoría por condicionar susceptibilidad a infección por un muy reducido espectro de microorganismos. Las desarrollaremos muy resumidamente resaltando la principal susceptibilidad infecciosa (severa, recurrente o diseminada) y cuadros asociados.

Principales manifestaciones: El rasgo característico común es la fiebre. La misma se presenta en forma episódica, recurrente, de duración variable en función del cuadro de origen (ej. un día en FCAS, casi constante en NOMID y Síndrome de Blau). La edad de presentación también es variable, pudiéndolo hacer desde el nacimiento (NOMID) o en la segunda década de la vida (MWS, TRAPS).

Displasia ectodérmica anhidrótica con Inmunodeficiencia (EDA-ID)

Según la enfermedad, un complejo de manifestaciones pueden acompañar a la fiebre:

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• Manifestaciones dermatológicas: aftas, rash tipo urticariano, eritema, faringitis • Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal / diarrea / constipación • Manifestaciones músculo – esqueléticas: artralgias / artritis / tendinitis • Manifestaciones oculares: conjuntivitis, edema palpebral, uveitis • Otras manifestaciones: serositis, cefalea, neumonitis, visceromegalias, adenitis En alguna de ellas se han identificado factores desencadenantes: frío en FCAS, inmunizaciones en HIDS o trauma en PAPA; así como manifestaciones prodrómicas: cefaleas, migraña y/o malestar general. Abordaje diagnóstico: Los exámenes complementarios demuestran un estado infamatorio (elevación de la velocidad de eritrosedimentación, PCR aumentada, leucocitosis, hiperplaquetosis, anemia) durante los episodios con normalización total o parcial en los intervalos asintomáticos. Excepción a ello puede verse en NOMID o en el Síndrome de Blau donde los signos inflamatorios pueden mantenerse en forma más o menos constantes. Si bien el aumento en los valores séricos de IgD es un hallazgo característico del HIDS, pacientes con PFAPA (Periodic Fever, Aphthous lesions, Pharyngitis, and cervical Adenitis, entidad no considerada a la fecha como hereditaria) también puede presentarlo. Como fuera mencionado estas entidades no desarrollan autoinmunidad (ausencia de auto anticuerpos y células autorrectivas). El análisis mutacional del ADN permite en una minoría de los casos (20 %) confirmar alteraciones génicas con valor diagnóstico definitivo. El pronóstico está determinado en general por la posibilidad de desarrollar a largo plazo amiloidosis (FMF, MWS, TRAPS). Abordaje diagnóstico: Si bien las medidas terapéuticas dependen del cuadro identificado, por lo general el tratamiento se basa en medicación antiinflamatoria esteroidea y no esteroidea, cochinchina / hidroxicloroquina o productos biológicos específicos que bloquean o inhiben a citoquinas, especialmente a la IL-1. De ser identificado algún factor desencadenantes debe evitarse.

8. DEFICIENCIAS DEL SISTEMA COMPLEMENTO Son deficiencias raras, de poca frecuencia. Se han descripto defectos génicos de casi todas las proteínas que componen el sistema, incluidas las proteínas regulatorias. La deficiencia más comúnmente reportada es la del componente C2. En forma esquemática se pueden definir diferentes cuadros sindromáticos asociados a estas deficiencias: • Angioedema Hereditario (Deficiencia en C1 inhibidor) • Infecciones piógenas • Manifestaciones autoinmunes – inflamatorias • Síndrome urémico hemolítico atípico

· Angioedema Hereditario (AEH) por deficiencia en C1 inhibidor Introducción y/o definición: La proteína C1 inhibidor (C1 INH) reguladora el Sistema complemento, el sistema fibrinolítico y la coagulación. Su deficiencia genera una activación inapropiada con aumento de bradicinina, mediador fundamental de la per-

meabilidad vascular. Esta entidad se transmite en forma autosómica dominante (padres y/o hermanos con igual clínica) aunque en un 25 % de los casos se deben a mutaciones de novo. Existen dos tipos principales de EAH: • Tipo 1 con deficiencia cuantitativa de la proteína (85 % de los casos) y • Tipo 2 con proteína presente en cantidades normales (o aumentadas) pero no funcional. Principales manifestaciones: Episodio agudo y recurrente de edema, no pruriginoso, no doloroso, circunscripto a tejido subcutáneo: párpados, cara, extremidades, genitales y submucoso: labios, intestino, glotis. Este último puede generar obstrucción grave del flujo aéreo y comprometer la vida del paciente. El compromiso intestinal se manifiesta con náuseas, dolor abdominal, vómitos y/o diarrea. Erróneamente puede inducir al diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico. Característicamente los episodios no responden a la administración de antihistamínicos, glucocorticoides ni adrenalina y suelen desaparecer al cabo de unos 2 a 5 días en forma espontánea. La edad de comienzo de las manifestaciones es variable incluso antes del primer año de vida. Existen factores desencadenantes del episodio: estrés emocional, ejercicios vigorosos, intervenciones odontológicas / quirúrgicas, menstruación, embarazo e infecciones. Si bien una lesión eritematosa serpentiginosa (eritema marginatum) puede presentarse en algunos casos en forma prodrómica, es extremadamente infrecuente observar lesiones tipo urticaria. Abordaje diagnóstico: El nivel sanguíneo del componente C4 del Sistema Complemento se encuentra constantemente descendido (durante el episodio y fuera de él). Dado que la cuantificación del C4 es ampliamente disponible en los laboratorios bioquímicos, esta determinación ayudará enormemente en los primeros pasos diagnósticos. La investigación se completa con el estudio cuantitativo (antigénico) del C1 Inhibidor y el estudio funcional del mismo. Finalmente, estudios de secuenciación del gen SERPING1 (disponibles en nuetro medio), que codifica para C1 inhibidor, permitirá dar certeza absoluta al diagnóstico. Abordaje diagnóstico: En pediatría el tratamiento se basa en evitar el / los desencadenantes y la administración del concentrado de C 1 obtenido del plama (disponible comercialmente). En situación de extrema urgencia e imposibilidad de contar con dicho medicamento podrá administrarse plasma tratado con solvente/detergente o plasma fresco.

· Infecciones Piógenas Las deficiencias de los componentes C3, C2, Factor I o Factor H generan susceptibilidad a las infecciones piógenas. Ellas pueden ser recurrentes leves o severas, especialmente por St pneumoniae o Haemophilus influenzae. Las deficiencias de los componentes C5, C6, C7, C8, C9, Factor D y Properdina presentan susceptibilidad a infecciones por Nisserias meningitidis o gonorreae (meningoencefalitis). La evaluación del Sistema Complemento debe contemplar las siguientes determinaciones: cuantificación de C3, estudios de la vía clásica (CH50) y vía alterna (AP50). En cuanto a cuidados y tratamiento, deberá enfatizarse una buena cobertura con aquellas vacunas disponibles contra microorganismos descriptos. La prevención antimicrobiana continua es discutida formando una conducta habitual en solo algunos centros asistenciales de referencia.

· Manifestaciones autoinmunes – inflamatorias Las deficiencias de C1q, C1r, C1s, C4, C2, C3, C5, C6, C7 o C8 pueden presentar fenómenos autoinmunes o inflamatorios.

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ESPECIALISTAS / 13_ EL PEDIATRA ANTE UNA POSIBLE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA EN SU CONSULTORIO

Las manifestaciones varían desde eritrodermia aislada, artritis, glomerulonefritis, polimiositis o vasculitis. En algunos casos se ha podido documentar incluso presencia de anticuerpos antinucleares (FAN) o cuadros indistinguibles de Lupus eritematoso sistémico.

· Síndrome urémico hemolítico (SUH) atípico Deficiencias en Factor H, Factor I o del CD46 han sido asociadas a un cuadro muy similar al Síndrome Urémico Hemolítico. Orientan a estos defectos: historia familiar de SUH, ausencia de diarrea sanguinolenta o presentación en edades no habituales. La cuantificación en el laboratorio de estos factores permitirá su orientación diagnóstica.

Dr. Matías Oleastro Jefe de Clínica Médica en Inmunología, Servicio de Inmunología y Reumatología. Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

Bibliografía Ahmed Aziz Bousfiha et al. A Phenotypic Approach for IUIS PID Classification and Diagnosis: Guidelines for Clinicians at the Bedside. 2013. Anbezhil Subbarayan et al. Clinical Features That Identify Children With Primary Immunodeficiency Disease. Pediatrics 2011; 127: 810. Waleed Al-Herz et al. Clasificacion IUIS: Frontiers in Immunology 2014; 22.

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ENFERMEDADES RARAS O ENFERMEDADES POCO FRECUENTES DR. PABLO BARVOSA*

Artículo publicado en el Portal de Educación Permanente en Pediatría

Las Enfermedades Raras (ER) o Enfermedades Poco Frecuentes (EPOF) son aquellas cuya prevalencia es menor a cinco personas por cada 10.000 habitantes o dicho de otro modo una cada 2000. Sin embargo si las consideramos en su conjunto, constituyen el 25-40% del total de las enfermedades que se padecen. Su incidencia poblacional alcanza en forma global al 3% del total. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las Enfermedades Raras, son un grupo de más de 6000 a 9000 enfermedades, de las cuales el 90% son genéticamente determinadas y pueden afectar cualquier órgano del cuerpo humano. Es evidente entonces que cualquier pediatra a lo largo de su vida profesional probablemente deba enfrentarse a alguna de estas “enfermedades raras”, cuya heterogeneidad de origen, clínica, sintomatología, pronóstico y eventualmente tratamiento le generará una genuina preocupación. Intentaremos entonces acercarnos a este grupo de enfermedades, conocer algo más de ellas, dilucidar cuándo sospecharlas, qué indicios pueden orientarnos y cómo actuar frente a las dificultades diagnósticas que se nos planteen. Como dijimos son en su mayoría de origen genético, crónicas, degenerativas y, en muchos casos, pueden producir algún tipo de discapacidad. Otro dato a tener en cuenta es que el 75 por ciento de las enfermedades de baja prevalencia comienzan en la niñez y el 30 por ciento de los pacientes fallece antes de cumplir los 5 años. Estas enfermedades suelen ser graves y ponen en serio riesgo la vida de los pacientes. Algunas de ellas dependen de que se las diagnostique a tiempo y se las trate en forma adecuada. En otras nos corresponderá acompañar al niño y a su familia, y estar atentos al diagnóstico por si fuera posible que apareciera la misma enfermedad en otros miembros de esa familia.

minada enfermedad, hará que los pediatras incrementemos nuestra experiencia en la coordinación de las diferentes especialidades que intervienen en el manejo y las terapeuticas de estas entidades. Los primeros síntomas suelen ser comunes y se confunden con los de enfermedades conocidas. Rara vez tienen signos específicos y generalmente uno las sospechas cuando se suman síntomas aparentemente no relacionados entre sí, o cuando la respuesta inicial a los tratamientos comunes no es la esperable. Existen algunas enfermedades como ciertos errores congénitos del metabolismo que cuando muestran síntomas ya es demasiado tarde; para esas enfermedades la pesquisa neonatal, con la gota de sangre del talón, es la mejor opción. Hechas estas consideraciones, finalmente vamos a detallar algunos signos, síntomas, datos de la anamnesis personal o familiar que a nos pueden hacer pensar en una enfermedad poco frecuente, entre ellas tendremos en cuenta algunos errores congénitos del metabolismo, cuya ausencia diagnóstica o minimización de resultados de laboratorio, puede llevar al óbito del paciente. Algunos de estos cuadros vamos a pesquisarlos, como dijimos anteriormente, con los programas de pesquisa neonatal que, dependiendo de la provincia en la que se efectúen y a su vez, si el efector es público o privado tendrán distinto nivel de eficacia. En nuestra experiencia ha sido más satisfactoria la respuesta en el ámbito público. Pero aún así este programa público puede detectar siete enfermedades: fenilcetonuria, hipotiroidismo, fibrosis quística del páncreas, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, déficit de biotinidasa, enfermedad de orina de jarabe de arce. Y en algunos centros privados pueden llegar a pesquisarse déficit de acilcarnitinas y otras alteraciones.

Esto implica que cada vez vamos a tener que conocer más y mejor estas enfermedades, pues en algunas de ellas, nuestra falta de precisión puede avalar un diagnóstico erróneo y condicionar un daño evitable.

Como se puede apreciar hay muchas de estas entidades que modifican su pronóstico si son detectadas tempranamente, sin embargo nos quedan afuera un número mayor aún, sobre las que los pediatras tenemos una responsabilidad primaria en sospecharlas.

Por otro lado, la globalización de la información médica y la formación de grupos de padres de pacientes que padecen deter-

Debemos reconocer que no es tarea fácil ya que los datos clínicos son en general inespecíficos

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ESPECIALISTAS / 14_ ENFERMEDADES RARAS O ENFERMEDADES POCO FRECUENTES

Ya de por sí los neonatos tienen una signosintomatología limitada para responder a un amplio abanico de posibilidades diagnósticas que incluyen generalmente infecciones, intoxicación, apnea, déficit de nutrientes, insuficiencia hepática.

• Macrocefalia.

El pediatra establecerá una jerarquía diagnóstica sumando a los datos positivos la historia personal y familiar, que en algunos casos son sugestivas de patología hereditaria. Siempre los pediatras debemos estar atentos cuando, en la anamnesis surgen datos sospechosos de enfermedades poco frecuentes como ser:

• Dismorfias: signos mayores desde el punto de vista genético como disfunción intelectual, retraso madurativo, cardiopatía congénita, agenesia de un órgano o malformación grave de un aparato o sistema.

• Macroglosia. • Cara de luna llena o cara de muñeca.

• Hermanos fallecidos por causa ignota o dudosa.

• Tres o más signos menores que aumentan la sospecha de un síndrome genético en un 20%.

• Familiares con muerte súbita.

• Hidrops fetal.

• Familiares con diagnóstico de sepsis sin rescate bacteriológico.

• Insuficiencia hepática.

• Y mucho más si se conoce la causa de la muerte, y ésta es una enfermedad poco frecuente, incluyendo error congénito del metabolismo.

• Baja talla con o sin desproporción de segmentos corporales.

• Consanguinidad entre los padres por mandatos culturales, o sospecha por proceder de una zona aislada (o una isla) que favorezca las relaciones endogámicas. En los casos que la evolución de los parámetros metabólicos y de medio interno del niño no respondan a los tratamientos habituales se deberá sospechar la posibilidad de un error congénito del metabolismo y tomar medidas adecuadas para su rápida detección, control y tratamiento. Es importante tener en cuenta que hay muchas enfermedades, que se dan en determinadas comunidades como talasemia, fiebre mediterránea, disautonomía familiar, idiocia amaurótica, enfermedad de jarabe de arce y otras por lo que es muy importante recabar expresamente esta información en el interrogatorio familiar. La signosintomatología es tan variada como tan diversas son las Enfernedades Raras. • Simplemente a modo de ejemplificar algunos de ellos realizamos este listado que por supuesto deberá interpretarse a la luz del conjunto de datos positivos de cada paciente.

• Miocardiopatia. • Fallo multisistémico. • Cataratas, luxación de cristalino u opacidad corneana. • Angioqueratomas. • Alopecia. • Accidente cerebrovascular. Estas son algunas alertas clínicas de sospecha, que sumado a datos de laboratorio nos pueden orientar a una enfermedad poco frecuente incluyendo la alteración de alguna vía metabólica. Es importante, como clínicos pediatras, tener en cuenta que si asistimos al niño en el momento agudo de la enfermedad es la ocasión insoslayable para tomar muestras de sangre, orina y liquido cefalorraquídeo porque puede ser ésta la única vez que tengamos la posibilidad de llegar al diagnóstico.

¿Cómo tomar las muestras? 1. Se deben tomar gotas de sangre en papel filtro.

• Vómitos cíclicos.

2. Tres (3) cc de sangre con una gota de heparina, separando el plasma por centrifugación y conservarlo a -20Cº o en un tubo seco, esperar que coagule y separar el suero que se guarda en frio.

• Retraso de crecimiento pondoestatural.

3. Centrifugar y congelar el líquido cefalorraquídeo.

• Intolerancia al ejercicio físico con mioglobinuria.

4. Tomar la primera muestra de orina emitida por el paciente. Tomar en la muestra de orina standard el PH y la presencia de cetonas, para luego congelar la orina.

• Hígado graso materno durante el embarazo. • Síntomas que aumentan ante el ayuno prolongado o ante una intercurrencia leve o ante la sobrecarga de proteínas. • Deterioro neurológico progresivo o retraso madurativo que no obedece a causas pre o perinatales. • Diarrea crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica que lleva a deterioro de la función pulmonar y con grave impacto pondoestatural. • Hiperventilación, que puede deberse a acidosis metabólica o ser central si el paciente tiene amonio plasmático elevado. • Síntomas neurológicos intermitentes como trastornos del sensorio, convulsiones, ataxia.

Los resultados de laboratorio que deben llamar la atención del pediatra son: • Anemia, neutropenia, trombocitopenia. • Hipoglucemia o hiperglucemia. • Urea baja en ausencia de ayuno proteico. • Aumento de enzimas hepáticas. • Lacticidemia. • Hiperamoniemia. • Enzimas musculares elevadas.

• Apneas.

• Hipercolesterolemia o hipocolesterolemia.

• Olor peculiar en piel, orina (pie sudado, orina de gato, moho, azúcar quemada)

• Hiperuricemia o hipouricemia.

• Hepatomegalia.

• Acidosis metabólica o alcalosis respiratoria (siempre tener en cuenta el bicarbonato).

• Esplenomegalia.

• Anión gap elevado.

• Alteración del tono muscular.

• Cetonuria en la primera orina emitida.

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ESPECIALISTAS / 14_ ENFERMEDADES RARAS O ENFERMEDADES POCO FRECUENTES

• Signos bioquímicos de tubulopatía: discordancia entre los PH urinario y plasmático. • Signos bioquímicos de insuficiencia hepática. Como hemos visto las enfermedades individualmente poco frecuentes, no lo son tanto en su conjunto y nos obligan a pensar en ellas con el objeto de aprovechar a favor de nuestros pacientes las oportunidades diagnósticas y terapéuticas que se nos presenten. En un sentido más amplio, la definición de Enfermedad Rara no sólo se refiere a su baja frecuencia, sino que también incluye la vulnerabilidad que su condición implica para el niño afectado y su familia; y el reto que representa para el pediatra y todo el sistema de salud.

Dr. Pablo Barvosa Secretario Comité Enfermedades poco frecuentes de la SAP. Médico Principal del Área Ambulatoria del Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan

Bibliografía EURORDIS. Rare Diseases: Understanding This Public Health Priority. 2005. Stein R, Bauman U et al. Framework for identifying children who have chronic conditions: the case for a new definition. J Pediatr 1993; 122: 342-7.

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ACERCA DE LA FUNCIÓN DEL CLÍNICO PEDIATRA EN UN NIÑO CON MASA ABDOMINAL DR. DANIEL POLLONO*

Situación Clínica Juna José, niño de 34 meses de edad. Anamnesis: Niño de 34 meses de edad, que concurre a control clínico semestral, en buen estado general. Leve ardor miccional, de 48 hs. de evolución; sin clínica de infección urinaria, controlado por presentar hipospadias de recién nacido, en seguimiento por urólogo infantil. Presentó 2 vómitos en el día anterior. Micción hematúrica en el consultorio.

Examen Físico: Niño eufórico, facies normal. Actitud atenta. Sin dificultad respiratoria. Abdomen con ligera distensión, blando, no doloroso. En flanco izquierdo se palpa masa indolora, de bordes lisos, móvil, que no sobrepasa línea media, sin circulación colateral ni edema de miembros inferiores. Diámetro 7 cm.Tensión arterial normal.

Reflexiones 1. ¿Tiene presunción diagnóstica? 2. ¿Qué actitud médica tomaría? a. ¿Solicita radiografía de abdomen? b. ¿Solicita radiografía de abdomen, radiografía de tórax y ecografía? c. ¿Solicita tomografía axial computada? d. ¿Algunas de las anteriores y derivación, de acuerdo a resultado de los estudios? e. Profundiza el interrogatorio en busca de antecedentes de infección urinaria y deriva al urólogo para su manejo? f. Solicita seriada gastroduodenal como primer estudio. 3. En el caso de elegir b ó d, ¿qué espera encontrar en la radiografía de abdomen, en la radiografía de tórax y en la ecografía? a. Desviación de los patrones aéreos hacia línea media en la radiografía de abdomen, radiografía de tórax normal. Ecografía con imagen homogénea, sólida, de bordes nítidos, que ocupa 1/3 superior de riñón izquierdo. b. Radiografía de abdomen con niveles hidroaéreos, Rx. de tórax con imágen redonda subpleural y ecografía con imá-

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gen ecolúcida en polo inferior de riñón izquierdo. c. Radiografía de abdomen con ligero desplazamiento de colon descendente hacia afuera, calcifícaciones paravertebrales, erosión de borde externo de cuerpo vertebral. d. Ecografía con masa paravertebral de características mixtas, con desplazamiento renal hacia afuera y discreta ectasia pielocalicial, calcificaciones intralesionales. 4. Suponiendo que su presunción diagnóstica fuera correcta (masa ocupante), es lógico escoger respuesta b ó d en la pregunta 2, reconociendo que también e) es en parte real porque la incidencia de las infecciones urinarias se halla aumentada en los tumores renales. En 3 la respuesta correcta es a.

Comentario En niños menores de 5 años, pero mayores de 2 años, el tumor abdominal más frecuente es el nefroblastoma. Dicho tumor, habitualmente es encontrado por la madre (al bañarlo) ó por el médico en examen de salud. Clínicamente se presenta como masa asintomática en más del 70 % de los casos, se acompaña de fiebre y compromiso del estado general en sólo 5 a 10 % de los casos. Al examen el 100 % de los niños presenta masa palpable en un flanco, la mayoría de las veces mayor de 6 cm de diámetro ( 5 a 13 % es bilateral). Dicha masa por asentar en un órgano pediculado, es móvil y pelotea en la maniobra bimanual; tiene contornos lisos y definidos. Es más fácil de hallar (precozmente) en el lado izquierdo, pues en el derecho su crecimiento inicial puede estar enmascarado por el hígado. No hay diferencias significativas en la prevalencia de localización. El descubrir una masa abdominal debe determinar en el médico, una conducta rápida y eficaz: Debemos descartar las neoplasias en primer término, para ello debemos realizar como mínimo el diagnóstico clínico (palpar todas las panzas, independientemente del motivo de consulta) y solicitar radiografía de abdomen para determinar los desplazamientos de los patrones aéreos y la sombra opaca que produce el tumor, para detectar las calcificaciones tumorales y las alteraciones de las imágenes de columna y últimas costillas, posibles de ver en tumores paravertebrales; radiografía de tórax para detectar las posibles imágenes metastásicas, el compromiso mediastínico y pleural, y por último ecografía abdominal. Esta determinará las características intrínsecas de la

ESPECIALISTAS / 15_ ACERCA DE LA FUNCIÓN DEL CLÍNICO PEDIATRA EN UN NIÑO CON MASA ABDOMINAL

masa recordando que toda masa sólida o mixta debe ser considerada maligna hasta que se demuestre lo contrario.En el presente paciente aparecen dos elementos de mención, la presencia de hematuria y la malformación.

dy} los pacientes que antes eran todos nefroblastomas presentan ahora factores pronósticos histológicos: favorables {clásico} y desfavorables {presencia de anaplasia focal ó difusa, variedad rabdoide y elementos de estirpe sarcomatosa}.

La presencia de hematuria aislada, ya es motivo de estudio.

Ello determinó posteriormente una conducta terapéutica diferente.

Descartar las nefropatías médicas, litiasis e infección urinaria es la regla; si se le agrega la presencia de una masa abdominal, pensar en el origen renal es lo lógico. Las malformaciones y los tumores deben ser descartados.

Dada la presencia en nuestro medio, de numerosos pacientes con enfermedad avanzada o tumores que sobrepasan la línea media {mayores de 9 cm de diámetro}, se ha iniciado desde 1985 la utilización de la quimioterapia preoperatoria, con diagnóstico citológico previo {punción aspiración con aguja fina}.

El nefroblastoma, se acompaña de hematuria en el 25 % de los casos (la mayoría microscópica) producto de la lesión de pelvis ó cálices renales. Es raro que otro tumor produzca lo mismo, debemos mencionar las neoplasias vesicales (rabdomiosarcoma) y los neuroblastomas con invasión renal. La hipertensión puede ser hallada en 10 a 90 % de los casos, más frecuente en tumores grandes ó con hemorragia interna. Se considera secundaria a la elongación del eje renal más que a la secreción de sustancias. Entre el 6 a 13 % de los pacientes presenta malformaciones asociadas internas o externas (hemihipertrofia, aniridia, Síndrome de Beckwith Wiedeman, y alteraciones nefrourológicas de cualquier tipo, desde hipospadia a riñón en herradura, pudiendo presentar retraso mental, nefropatía intersticial, genitales ambiguos y pectum excavatum).El hallazgo de alguna de estas malformaciones obliga a la necesidad de derivación para profundizar los estudios pertinentes a controlar periódicamente la aparición de una masa tumoral, que no sólo puede ser renal sino también hepática o de cápsula suprarrenal. 5- ¿Qué conducta tomaría si la respuesta correcta de 3 fuera a? a. Derivación a centro de referencia, para evaluar conducta con diagnóstico de tumor renal. b. Interconsulta con cirugía e intervención, con derivación posterior para tratamiento. c. Evaluación preoperatoria con tomografía y ante ausencia de enfermedad metastásica cirugía y derivación posterior. d. Dadas las características de la enfermedad, se asume como nefroblastoma, se solicita tomografía y se inicia quimioterapia antiblástica. La respuesta correcta es a. La conducta correcta implica que, el médico de primera instancia tiene la obligación de presumir con los datos aportados, la presencia de un tumor maligno. La utilización de métodos como radiografía y ecografía son válidos, también la tomografía en el caso de ser posible realizarla, pero las conductas posteriores requieren manejo especializado. Ante dicha eventualidad sería deseable la derivación a centro de referencia sin cirugía previa. La cirugía del tumor es habitualmente posible, pero no termina en la simple nefrectomía, pues tiene características de oncológica con lo cual queremos decir que además se realiza un mapeo de la cavidad y se toman muestras para detectar lesiones secundarias. Tampoco es válido, por considerarse actualmente que, salvo excepciones no es el primer gesto a utilizar. El manejo de los nefroblastomas ha variado drásticamente en los últimos 10 años, por lo cual se ha logrado una curación {sobrevida libre de enfermedad> de 2 años} que alcanza el 92 % en los casos de nefroblastoma clásico {histología favorable}. Después de los estudios del NWTS II {National Wilms Tumor Stu-

Sabiendo la estirpe tumoral se inicia la terapéutica antiblástica, puede valorarse la respuesta a la medicación, y se ha demostrado que con esta técnica se logra la disminución de la masa tumoral {hasta en el 50 % de su tamaño} en la mayoría de los enfermos {salvo en la variedad rabdoide}; con lo anterior la cirugía es más fácil, se logró reducir la rotura tumoral quirúrgica de 17 % a menos del 3 % y en muchos pacientes estadios III {rotura de cápsula tumoral y/o compromiso ganglionar} son ahora estadios I {resección completa, sin residuo}, con lo que se disminuye la quimioterapia posterior, la utilización de la radioterapia, disminuyendo por ello las complicaciones y secuelas. La utilización de la punción, ha servido también para obviar el tiempo quirúrgico de la biopsia a cielo abierto. Las complicaciones de este método, son mínimas en manos confiables; requiere por ciento contar con citopatólogo y posibilidades de inmunomarcación, para los casos de dificil encuadre {tumores de células pequeñas, redondas y azules, por ejemplo}. Los razonamientos expuestos {experiencia personal y bibliográfica} fundamentan que la respuesta correcta es la a. Esto invalida las respuestas que incluyan la cirugía previa a la derivación {b y c} aunque no está contraindicada la realización de la tomografia computada. Nunca podemos utilizar la quimioterapia en ningún paciente que no tenga certificación cito-histológica aunque el diagnóstico presuntivo sea el correcto.

El cáncer es infrecuente en pediatría Habitualmente no se piensa en él, sólo se lo evalúa dentro de los diagnósticos diferenciales cuando hay una masa palpable, o en pacientes complicados, de difícil encuadre. Es cierto que las estadísticas muestran que las neoplasias son raras, pero en el momento de evaluar los índices fríos de morbimortalidad adquieren real importancia. El pediatra clínico {de primera instancia} debe conocer la signo-sintomatología de inicio, debe evaluar la posibilidad de los tumores en pacientes con síndrome de hipertensión endocraneana, ataxia, convulsiones, masas palpables, leucocoria, caída prematura de dientes, adenopatías, dolor dorsal, compromiso neurológico de inicio brusco, impotencia funcional, síndrome febril prolongado, síndromes endocrinológicos, malformaciones y enfermedades como neurofibromatosis, ó inmunodeficiencias. Su función real y clara es llegar a la presunción diagnóstica, con la misma el criterio de derivación es ya lógico, y por ende el manejo posterior debe realizarse en un centro de derivación (multidisciplinario). No es criterioso, como ocurre en no pocas oportunidades, la derivación del paciente y la pieza operatoria por separado; determinando con esta conducta la imposibilidad de la evaluación del tejido en fresco, de la cavidad abdominal y la posibilidad de la terapéutica preoperatoria.

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ESPECIALISTAS / 15_ ACERCA DE LA FUNCIÓN DEL CLÍNICO PEDIATRA EN UN NIÑO CON MASA ABDOMINAL

Dr. Daniel Pollono Jefe de la Unidad de Oncología Pediátrica, Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata. Docente Adjunto Ad Honorem Cátedra Medicina Infantil A de la Facultad de Medicina UNLP

Bibliografía Cacciavillano W. Soporte clínico oncológico y cuidados paliativos en el paciente pediátrico. 1ª ed. Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer; 2013. Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica: linfoma y tumores sólidos en personas menores de 15 años. Santiago: Minsal; 2010. Kliegman R, Berhman R. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª. ed. Madrid: Elsevier España; 2012. Kumar AFM. Robbins Patología Humana 8ª ed. Madrid: Elsevier Saunders; 2008. Reichenbach J. Criterios Diagnósticos en Clínica Pediátrica. 3ª.ed. Buenos Aires: López Libreros Editores; 1997.

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PORTFOLIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES AMPLIANDO LAS HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN Y PROMOVIENDO EL APRENDIZAJE REFLEXIVO DRA. MARÍA NATACHA ZUBIMENDI* DRA. MARÍA ALEJANDRA ERB, REVISORA**

El concepto de competencia ha sido ampliamente debatido. Podemos definirla como “el conjunto complejo de conocimientos, habilidades, actitudes, valores, emociones y motivaciones que cada individuo o grupo pone en acción para entender e intervenir en cada situación de la vida real, personal o profesional. Según otro autor, la competencia consiste en movilizar todos los recursos propios (ha-

PIRÁMIDE DE MILLER INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN HACE (action)

Obsercación directa del desempeño en situaciones reales.

DEMUESTRA CÓMO HARÍA (competence)

Poner a prueba en simulaciones de la resolución del problema.

SABE CÓMO HACER (know how)

Describir la resolución de problemas didácticos.

CONOCE (knoeledge)

Discución en grupos, murales

COGNICIÓN

Nuestros actuales residentes se enfrentan no solo a los pacientes y sus familias, con crecientes complejidades en el proceso de salud, también se enfrentan al desafío de aplicar nuevos hallazgos y evidencias en la práctica diaria y con la necesidad de colaborar con otros profesionales en equipos de trabajo y comunidades. Para enfrentar estas complejidades los residentes (y no solo ellos) necesitan desarrollar competencias llamadas genéricas o transversales para mejorar la comunicación efectiva, la organización, el trabajo en equipo, el profesionalismo y el liderazgo.

En 1990, Miller describió los desafíos involucrados cuando se intenta evaluar la competencia clínica. Graficó los diferentes niveles de habilidades y conocimientos crecientes en el desarrollo del profesionalismo como una pirámide. Las capas inferiores sirven de fundamento a las habilidades y conocimientos superiores (figura 1).

CONDUCTAS

La Residencia de Pediatría se sustenta en el enfoque de la Formación Basada en Competencias y se estructura a partir de la identificación de competencias a desarrollar explicitadas en el Perfil Profesional y en el desarrollo de las capacidades profesionales configuradas y organizadas en el Diseño Curricular del nuevo programa de Residencias de Clínica Pediátrica de la Provincia de Buenos Aires. La Formación Basada en Competencias es un abordaje metodológico orientado a gestionar el aprendizaje de los Residentes a partir de los criterios de realización que le otorgan sentido y direccionalidad técnica y social a la práctica profesional.

bilidades, conocimientos y actitudes) y del entorno para producir el resultado definido. (Le Boterf, 2001), para que las mismas puedan ser evaluadas, se necesitan instrumentos de medición claros. Las competencias deben ser medidas en el contexto de problemas clínicos relevantes y específicos, un modelo aceptado es el propuesto por Miller.

CALIDAD PROFESIONAL

La Formación Basada en Competencias (FBC) propone la articulación de las perspectivas del mundo del trabajo y del mundo educativo. Durante las últimas 2 décadas, en la educación médica se ha producido un cambio significativo. El enfoque de los contenidos curriculares ha pasado desde la adquisición de conocimientos al logro de competencias. Esta transición hacia la educación médica basada en competencias, ha creado la necesidad de contar con instrumentos que apoyen y permitan evaluar el desarrollo de éstas. Se requiere que tales instrumentos apoyen formativamente el desarrollo de la competencia en forma integrada, coherente y longitudinal y evalue sumativamente si la competencia se está logrando.

Figura 1. Miller GE. The assessment of clinical skills/ competence/performance. Academic Medicine 1990; 65: S63-67. 199

ESPECIALISTAS / 16_ PORTFOLIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES

La parte más baja de la pirámide es el conocimiento, el saber (knowledge). Este saber se relaciona con las habilidades que luego el alumno/residente debe alcanzar para su futura práctica profesional. Este conocimiento o saber puede ser evaluado con pruebas escritas, en cualquiera de sus formas. El siguiente nivel representa la aplicación del conocimiento adquirido en el Nivel 1. En este nivel el alumno/residente sabe cómo hacer (know how), sabe aplicar sus conocimientos para resolver un problema determinado. Este nivel también puede ser evaluado con pruebas escritas, por ejemplo, basadas en situaciones clínicas. El siguiente nivel, o nivel 3, combina el conocimiento y la acción (cognición y conductas). El alumno/residente no solo sabe cómo diagnosticar un problema si no que además es capaz de realizar las acciones apropiadas, como por ejemplo un examen físico en una situación simulada. Demuestra como haría (shows how) ante determinada situación clínica, demuestra su competencia. En la cima de la pirámide se encuentra el hacer (does), es decir, se desarrolla la competencia en la práctica diaria y requiere de la integración de conocimientos, habilidades, actitudes y características personales. La perfomance en la cima de la pirámide se manifiesta cuando el alumno/residente desarrolla su práctica profesional. En 1990 Miller observó que no había instrumentos que pudieran evaluar esta instancia, el hacer. Es durante la última década que se ha manifestado un interés creciente en la evaluación de vértice de la pirámide de Miller, es decir, evaluar el hacer, la práctica real. Además la pirámide de Miller se ha ampliado con lo que Van der Vleuten denomina meta-habilidades también denominadas competencias genéricas (trabajo en equipo, liderazgo, etc., etc.), ante las que los instrumentos tradicionales de evaluación presentan limitaciones. Una de las opciones que otorga criterios de evaluación y que permite conocer el desempeño durante el desarrollo de un proceso, son las rúbricas. La rúbrica cumple con una función “formativa” ayudando a dirigir el proceso de aprendizaje, estableciendo los niveles de pericia o dominios progresivos de desempeño que conducen gradualmente a adquirir la competencia deseada y que permite acreditar los aprendizajes obtenidos. Mediante una matriz o grilla se establecen los criterios específicos que permitan valorar el aprendizaje de los conocimientos, competencias logradas en una actividad dada al estudiante. Es función del tutor definir la competencia, generar la matriz donde debe identificar la dimensión o categoría (aspecto a evaluar) y la escala de calificación y descriptores de los criterios a utilizar (definiendo niveles de evidencias a cumplir). El uso de las rubricas fortalece la formación, la practica reflexiva y el aprendizaje. Otros instrumentos son los portfolios, definidos como “una colección de papeles y otras formas que evidencian que se ha aprendido” (Davis et al, 2001) o “una colección de trabajos del estudiante que exhibe sus esfuerzos, progreso y logros en una o más áreas” (Martin - Kneip, 2000); tal como los entendemos en educación contienen la evidencia de como los alumnos/residentes van completando sus tareas y sus competencias van progresando. Los portfolios pueden ser digitales o realizados en papel y pueden ser estructurados, semiestructurados o completamente libres. A pesar de las variaciones en su formato y contenidos, los portfolios básicamente reportan el trabajo hecho, la retroalimentación recibida, el progreso realizado y los planes futuros para mejorar la competencia. Desde que los portfolios fueran introducidos en la educación médica (Royal College of General Practitioners, 1993), su uso como

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instrumento de evaluación y aprendizaje ha crecido enormemente. Sin embargo, la evidencia sugiere que la introducción de los portfolios con estos fines (evaluación y aprendizaje) ha tenido un éxito variable. Los portfolios son potencialmente poderosos como instrumentos de educación pero a su vez han mostrado ser vulnerables.

Características del portfolio Como se señaló previamente, a pesar de que en su contenido y formato puede haber variaciones, los portfolios informan sobre el trabajo realizado, la retroalimentación recibida, el progreso logrado y los planes para mejorar las competencias a lograr. Y lo más importante de todo, los portafolios estimulan la reflexión, porque la recolección de evidencia para su inclusión en un portfolio requiere mirar hacia atrás y analizar lo que se ha logrado. El modelo de aprendizaje basado en portfolio se basa en tres principios: • El contenido debe cumplir con los objetivos de aprendizaje de los participantes. • El proceso debe fomentar la reflexión y el desarrollo del ciclo de aprendizaje. • El método de evaluación debe permitir la evaluación de la medida en que los resultados del aprendizaje personal se han cumplido. El portfolio tiene dos grandes objetivos: el aprendizaje y la evaluación. Con respecto al objetivo de evaluación, existen estudios que han demostrado que el portfolio es una prueba válida de la capacidad reflexiva del estudiante, siendo la calidad de la reflexión el predictor más fuerte de la nota de evaluación final. Con propósitos evaluativos, la evidencia en el portfolio debería ser organizada de acuerdo a las competencias que el alumno/residente quiere demostrar. Instrucciones tales como “Demuestra como...” pueden ser de ayuda al alumno/residente acerca de que tareas o competencias que deben incluir para ayudar a los evaluadores. El objetivo de aprendizaje se logra principalmente a través de la reflexión que realiza el alumno/residente acerca de su propio aprendizaje. El aprendizaje basado en portfolios es un método que alienta el aprendizaje reflexivo del adulto. Para que el alumno/residente pueda tener éxito en lograr un aprendizaje reflexivo, es necesaria la permanente orientación por parte de un tutor. De esta forma se logra la motivación del mismo a desarrollar su capacidad reflexiva y a utilizar estrategias de aprendizaje profundo centradas en la comprensión y entendimiento, lo que es fundamental para su desarrollo adecuado. Esta reflexión es fundamental para que el portfolio no se convierta en una mera recolección de eventos experimentados. El portfolio también puede ser un instrumento multipropósito. La figura 2 ayuda a definir el propósito del portfolio, para saber si se están cumpliendo los objetivos propuestos. Obviamente un portfolio puede ser utilizado para más de un propósito, para una combinación de metas u objetivos. Así su posición en el triángulo tenderá hacia el centro. En la práctica, los portfolios casi nunca están situados en las esquinas del triángulo. Un tema discutido en la literatura es si un mismo portfolio puede ser evaluativo (sumativo) y de aprendizaje, señalando que esto puede deformar la reflexión y hacer además que el estudiante evite comentar sus fallos. A su vez, un portfolio de aprendizaje “puro”, sin evaluación no “premia” el esfuerzo invertido en su confección y puede llevar al estudiante a considerarlo con menos

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su aprendizaje.

PURPOSES AND CONTENT OF PORTFOLIOS (van Tartwijk, et al., 2007)

• Proporciona evidencia directa e indirecta acerca de la dedicación docente del profesor y del funcionamiento del programa docente.

OVERVIEWS

Monitoring & Planning

Portfolio Develooment Plan

Assessment Portfolio Assessment

EVIDENCE

Portfolio Learning

Coaching

REFLECTIONS

Figura 2. Van Tartwijk J, Driessen EW. Portfolios for assessment and learning. AMEE Guide No.45. Medical Teacher, 31(9): 790-801. seriedad. Un portfolio efectivo debe tener una estructura flexible: ni ser tan estructurado para transformarlo en un instrumento burocrático ni tan libre que no guíe al alumno en su realización. Un portfolio semiestructurado le da al alumno la oportunidad de desarrollarlo de manera única y personal. Un buen portfolio otorga al estudiante un papel clave, ya que lo convierte en el protagonista principal de su propio aprendizaje y del manejo del portfolio como instrumento para organizar y recoger sus actividades clínicas y para estimular el hábito reflexivo y la interrelación con el tutor. Entre las ventajas de utilizar un portfolio para la evaluación de las competencias se destacan1: • Facilita un abordaje integrador de la práctica y la evaluación (tanto sumativa como formativa) del aprendizaje clínico. • Recoge la evidencia de la actividad clínica y el aprendizaje de una manera longitudinal, permitiendo estimar el progreso del estudiante en el alcance de objetivos predefinidos. • Permite evaluar competencias como la capacidad de reflexión, el pensamiento crítico y la creatividad, el autoaprendizaje, el desarrollo de la identidad profesional y el profesionalismo.

La reflexión sobre el propio aprendizaje por parte del alumno/ residente, junto con su interacción con el tutor, son las marcas distintivas entre un log-book (mera colección de materiales) y el verdadero portfolio. La reflexión en este contexto se relaciona al cambio de las estructuras cognitivas. Diferentes autores comparten el punto de vista constructivista de que el comportamiento humano es guiado por estructuras mentales que no son estáticas sino flexibles, evolutivas y cambiantes en respuesta a lo experimentado. Basado en este consenso la reflexión puede ser definida como el proceso mental de organizar o reorganizar las estructuras cognitivas que representan el conocimiento y las creencias y guían la percepción de experiencias, situaciones y problemas (Korthagen et al.2001). En otras palabras la reflexión es explorar y elaborar nuestro entendimiento de una experiencia. Los autores describen tres tipos de reflexiones. El primer tipo alude a los medios para alcanzar ciertas metas. El segundo tipo alude no solo a los medios, sino también a las metas, a las suposiciones en las que están basadas y a los resultados. Y el tercer tipo es la reflexión crítica. En este tipo de reflexión se utilizan criterios éticos y morales. Se realiza el juicio sobre nuestra propia actividad profesional y si esta es equitativa, justa y respetuosa de las personas. La reflexión es un proceso meta-cognitivo (“thinking about thinking”) que ocurre antes, durante o después de una experiencia y que tiene el propósito de desarrollar una mejor comprensión de uno mismo y de las situaciones vividas, de tal manera que encuentros futuros con sucesos similares puedan ser mejor procesados a la luz de las vivencias previas. Este proceso de reflexión dirige el aprendizaje clínico básico (reflexión sistemática sobre los diversos aspectos de un caso clínico), pero es también esencial para la formación de la identidad profesional y la adquisición de un profesionalismo compasivo. El ejercicio de reflexión se puede enfocar sobre el proceso de aprendizaje clínico y sobre el proceso de relación con el paciente, y por extensión, con los colegas y resto del personal sanitario, que está en la base de la formación de la identidad profesional (el profesionalismo propio). En todos los casos el proceso de reflexión pasa por las fases de “noticing” (detectar o percibir el suceso o experiencia –positivos o negativos-); “processing”, que implica una consideración más o menos profunda sobre el significado; y finalmente, “reflective story telling and writing”, en la cual se plasma por escrito el impacto y las emociones o sentimientos evocados por la experiencia o suceso, y los juicios del observador sobre estos.

Implementación del portfolio Entre las sugerencias referidas por los diferentes autores para facilitar la implementación del portfolio docente se destacan:

• Impulsa y mejora el autoaprendizaje, al propiciar un aprendizaje más activo y en profundidad, potenciando la autorreflexión y la autoevaluación.

• Definir con claridad su propósito (formativo, sumativo o ambos)

• Favorece la comunicación e interacción directa entre el alumno y el profesor, recordando a ambos que la evaluación ideal es un proceso ‘de ida y vuelta’.

• Detallar la estrategia de la interrelación alumno profesor durante la generación-evaluación del portafolio, y de los procedimientos de retroalimentación.

• Permite detectar antes a los por performersy reconducirlos en

• Desarrollar un sistema de calificación-evaluación (criterios de

• Definir bien los contenidos (estructura clara), así como los resultados (objetivos docentes)que van a evaluarse.

(1) 1Díez Lobato R, López Encuentra A, Lagares Gómez-Abascal A. El portafolio docente como instrumento para el discente y el docente EDUC MED 2010; 13 (Supl 1): S1-S82.

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validez y fiabilidad del portafolio), que sirva para la mayor parte de sus componentes y guíe las evaluaciones sumativas. • Planificar la evaluación determinando el tiempo, los evaluadores (número, selección y entrenamiento apropiados) y el soporte administrativo necesario para realizarla. • Orientar al estudiante un encuentro inicial explicativo y guías escritas para informarle sobre la estructura y manejo del portfolio.

Factores que determinan la eficacia del portfolio El factor más influyente en la eficacia del portfolio es la calidad de la interrelación alumno-profesor (tutorización), no sólo a la hora de consensuar el diseño del portfolio, sino durante el aprendizaje. La evaluación del portfolio es otro factor determinante de su eficacia. La complejidad potencial de los contenidos, algunos de los cuales son además de tipo narrativo (cuyo perfil no se presta a abordajes psicométricos y requiere otros cualitativos), hacen que la evaluación del portfolio no resulte fácil. El grado de estructuración del propio portfolio y el entrenamiento de los observadores influyen claramente sobre la fiabilidad de la evaluación. La fiabilidad del portfolio viene condicionada por las características psicométricas de los instrumentos de evaluación utilizados, que a su vez se relacionan con el perfil (cuantitativo frente a cualitativo) de los contenidos sobre los que se aplican. Aparte de la propia estructura, el otro factor determinante de la calidad de la evaluación de un portfolio son los observadores. Es obvio que aumentando su número mejorará la fiabilidad de la evaluación (sobre todo si se han adiestrado previamente y se han establecido criterios homogéneos). Algunos conceptos claves acerca de la evaluación de los residentes a través del portfolio: • La evaluación comienza con la PLANIFICACIÓN e IDENTIFICACIÓN de los objetivos de aprendizaje y finaliza estableciendo en qué medida cada uno de ellos fueron alcanzados. • Debe estar CLARO que se evaluara y debe elegirse un instrumento adecuado para ello, donde los objetivos deben quedar alineados con lo que se evalúa. • Una vez realizada la evaluación, debe realizarse una devolución inmediata de las calificaciones obtenidas. • Los residentes deben ser observados en un espectro amplio de situaciones clínicas y/o procedimientos por múltiples evaluadores a lo largo de la cursada para poder tener conclusiones razonables acerca de las competencias clínicas logradas. La observación directa no puede ser un acto diferido o no presenciado-relatado y la calidad de la misma es crucial y tiene impacto en el aprendizaje. • Para la evaluación deben utilizarse formularios estandarizados, con premisas claras y bien definidas para disminuir la variabilidad inter-observador. • El feedback es clave como herramienta formativa y es parte de la evaluación. Debe ser realizada al finalizar la instancia evaluativa, debe reforzarse en forma positiva lo bueno y dar lugar a la autocrítica para poder formular estrategias de mejora o propuestas en conjunto para lograr tal o cual aprendizaje. • Es importante ENTRENAR y CALIBRAR a los evaluadores, así como CHEQUEAR los instrumentos de evaluación, utilizarlos en forma criteriosa según se evalúe las distintas instancias de la pirámide de Miller.

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Evaluación de las competencias Si la competencia es el resultado de un constructo complejo, y según la teoría constructivista se considera el aprendizaje como una construcción del conocimiento gradual sobre contenidos que operan según como el alumno sea capaz de tratar la información y sobre cómo se integran allí las estrategias cognitivas y metacognitivas a largo plazo para ser organizadas, transferidas y reutilizadas, los docentes ¿Cómo alineamos los objetivos de logro buscados con la evaluación a realizar en competencias que además, son específicas de contenido y áreas? Según Durante (2005) “dentro de la planificación curricular, la evaluación del conocimiento debe ser concebida como un poderoso instrumento para orientar el estilo de aprendizaje de los alumnos y ser incluida desde el inicio del diseño curricular. Por su parte, Tardif (1993) dice que “las prácticas de evaluación deben contemplar la metamorfosis cognitiva del alumno”, y “que una evaluación tiene carácter de auténtica, cuando es capaz de apreciar en qué medida los conocimientos, habilidades o actitudes logrados por el alumno alcanzan los objetivos propuestos”. Sin embargo es necesario agregar el concepto que toma de Gardner (1992) de la evaluación como proceso por el cual se obtiene información sobre conocimientos y capacidades de una persona y que tiene el objetivo de generar una retroalimentación significativa en el evaluado para su práctica y para la comunidad. Así, la evaluación debe ser orientadora del aprendizaje por lo cual su diseño debe ser estratégico en función a la planificación curricular y objetivos planteados (Durante 2006), no puede reducirse a un instrumento, porque no existe uno que sea capaz de evaluar toda la pirámide de Miller, y es necesario conocer de cada uno de ellos, la utilidad teniendo en cuenta la validez, su confiabilidad, la aceptación, el impacto educacional y los costos.

Evaluación en escenarios clínicos La evaluación comienza con la identificación de los objetivos de aprendizaje y finaliza con la determinación de en qué nivel, estos fueron alcanzados (Alves de Lima, 2005), para ello es necesario clarificar que será evaluado, seleccionar un instrumento y conocer sus limitaciones. En la enseñanza clínica, los objetivos deben ser comunicados, explicados, negociados con el alumno y se convierten en organizadores de la actividad, dando la posibilidad de otorgar una devolución sobre los intereses más significativos para el aprendizaje. Las únicas evaluaciones que respetan los principios del paradigma constructivista son aquellas que se enfocan en las competencias contextualizadas. Le evaluación mediante la observación directa de los desempeños de los estudiantes, la entrega de devolución significativa y el compromiso con la reflexión, son componentes fundamentales de la enseñanza clínica. (Durante ,2012) La observación directa es uno de los principales métodos de evaluación en la enseñanza clínica, pero para que tenga impacto en el aprendizaje debe ser real, los evaluadores deben tener entrenamiento y deben ser calibrados, deben ser realizados con la frecuencia necesaria como para obtener conclusiones razonables, deben utilizarse formularios estructurados con premisas claras, y la devolución debe realizarse lo más cercana posible a su realización para constituirse en una herramienta formativa. La devolución también es un proceso, y el mayor impacto se obtiene cuando el estudiante, compara la devolución del docente con su propio desempeño. La disonancia entre, el desempeño deseado y el realizado es un potente generador de motivación y de aprendizaje profundo (Alves de Lima, 2008)

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El portfolio propuesto en la Residencia de clínica Pediátrica del HIGA Dr. José Penna de Bahía Blanca Para la evaluación de los Residentes de Clínica Pediátrica del HIGA Penna se propone utilizar un portfolio de tipo formativo y sumativo, que incluya las competencias establecidas por la Dirección de Capacitación para las Residencias de la Provincia de Buenos Aires, y de tipo semiestructurado, con ítems de tipo obligatorio a cumplimentar, pero también dándole la libertad al residente de aportar todo material que considere adecuado. Este portfolio se desarrollará durante todo el camino formativo y al finalizar la residencia quedará a disposición del residente. La realización del portfolio permite establecer una retroalimentación constante con el residente, orientándolo en durante todo el proceso de aprendizaje.

Componentes del portfolio • Hoja de identificación • Observación directa de procedimientos prácticos: “libreta de prácticas del residente” Evaluadas con el instrumento para Observación Directa de Procedimientos (ASSET adaptado) y registradas en planillas creadas para tal fin a través de instrumentos como Google Forms. Permite a cada residente contar con un enlace en su Smartphone a un formulario de Google Forms donde vuelca los procedimientos realizados y automáticamente son sumados a una planilla de cálculos de la misma aplicación. Al entregar al residente una copia de los contenidos del portfolio recibe una lista de procedimientos en los que habrá de ser capacitado y evaluado por año de residencia, de acuerdo a lo sugerido en las reuniones para la acreditación de las residencias entre la Sociedad Argentina de Pediatría y las autoridades ministeriales. Las prácticas serán supervisadas por los residentes superiores y jefe de residentes, Instructor, personal de enfermería para algunas prácticas pertinentes, y médicos de planta de pediatría y de los diferentes servicios en los que se rote. Antes de la realización de la práctica, el residente deberá haber observado la realización de la misma, deberá conocer y acreditar con el evaluador el conocimiento teórico necesario. El registro de las prácticas se incorpora al portfolio. Se podrá acreditar con certificado firmado por el evaluador, indicando fecha y practica realizada. • Pruebas de evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE). • Se evaluará a través del instrumento Mini-Cex en todos los ámbitos donde se desarrollen actividades asistenciales. Se establecerá un número mínimo de pruebas a realizar y se fomentará la evaluación por diferentes actores en los diferentes escenarios de la práctica.

• Realización de trabajos de investigación. Se requerirá un mínimo de un trabajo anual por año de Residencia. • Lectura crítica de artículos médicos. Desarrollado en forma de taller con autoevaluación, actividad quincenal durante toda la residencia. • Certificados que acrediten el cumplimiento de las actividades del BFC. • Otros documentos que aporten a la educación continua y permanente: asistencia a cursos, congresos, jornadas, etc. • Ejercicio de autoevaluación y reflexión guiada. En el formulario de PRÁCTICA DE REFLEXIÓN el residente realizará un ejercicio narrativo sobre alguna experiencias vivida en el ámbito clínico que a su juicio tengan un significado relevante y repercutan sobre la idea que tenga de la buena práctica clínica, del profesionalismo compasivo y de cómo debe ser la relación con los colegas y el trabajo en equipo. • Realización de matriz FODA. Se requerirá al residente que al finalizar cada año de residencia evalúe su práctica y su aprendizaje utilizando la matriz FODA y de acuerdo a esta evaluación se lo orientará en la implementación de estrategias que le permitan mejorar su formación. Con respecto a las rotaciones, cada una de ellas deberá ser acreditada con un Ejercicio de evaluación clínica estructurada (Mini-Cex), una planilla de evaluación de la rotación, las planillas correspondientes a las observaciones directas de los procedimientos que se realicen durante la misma y un ejercicio de reflexión.

Dra. María Natacha Zubimendi Ex residente y Ex instructora de residentes de Clínica Pediátrica del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Dr. J. Penna de Bahía Blanca. Instructora de residentes Terapia Intensiva Pediátrica HIGA Dr. J. Penna

• Discusión de casos. • Evaluados a través de instrumentos específicos o con autoevaluación. • Evaluación de conocimientos teóricos a través de pruebas de selección múltiple. • Realizadas al finalizar cada módulo de conocimientos teóricos y también la evaluación anual de promoción. • Evaluaciones formales mediante Planillas A – B – C propuestas por la Dirección de Capacitación.

Dra. María Alejandra Erb Ex instructora residentes Clínica Pediátrica HIGA Dr. J. Penna. Especialista consultora en Clínica Pediátrica. Jefa de sala de internación de Clínica Pediatría del HIGA Dr. J. Penna. Profesora Adjunta de Clínica Pediatría, Medicina UNS de Bahía Blanca

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Bibliografía Díez Lobato R, López Encuentra A, Lagares Gómez-Abascal A. El portafolio docente como instrumento para el discente y el docente EDUC MED 2010; 13 (Supl 1): S1-S82. Driessen E, Van Tartwijk J, Van Der Vleuten C, Wass V. Portfolios in medical education: why do they meet with mixed success? A systematic review. MedicalEducation 2007; 41: 1224-1233. Ben DMF, Davis MH, Harden RM, Howie PW, Ker J, Pippard MJ. AMEE Medical Education Guide No. 24: Portfolios as a method of student assessment. Medical Teacher 2001; 23(6): 535-551. Matus O, Torres G, Parra P.Utilización del portafolio en Educación Médica.Rev Educ Cienc Salud 2009; 6 (1): 10-19. Van Tartwijk J, Driessen EW. Portfolios for assessment and learning. AMEE Guide No.45. Medical Teacher 2009; 31(9): 790-801. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine 1990; 65: S63-67.

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ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS MOTORES, DE TDC (TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN) A PC (PARÁLISIS CEREBRAL) DR. JUAN PABLO MANTEROLA *

Situación clínica Joaquín, 7 años, llega a la consulta porque sus padres están preocupados con la forma en que se está desarrollando. Siempre fue un niño algo tímido pero alegre; en el último año tiene cada vez más problemas de comportamiento: berrinches, no quiere ir a la escuela, dice muchas veces estar cansado, duerme mal y tiene un estado de ánimo bastante negativo. Los padres comentan además que Tomás tiene problemas con la ejecución de varias actividades de la vida diaria como ponerse la ropa, comer con cubiertos; se cae y tropieza frecuentemente y le está costando mucho aprender a escribir. Un motivo de consulta muy frecuente pero también bastante poco específico.

Reflexiones Anamnesis: ¿Qué quiere saber usted sobre la problemática actual? Usted profundiza la anamnesis: Joaquín va a una escuela del barrio con la cual los padres están muy contentos. Está en segundo grado del nivel primario y es justamente luego de una charla con su maestra que los padres deciden consultar al pediatra de cabecera. Joaquín recibe una vez por semana terapia en la escuela de una terapeuta ocupacional, a la que le llama la atención que no se da la mejoría esperada en su escritura a pesar de los esfuerzos del niño, de la maestra y de los padres. En lo que hace a las limitaciones en las habilidades en la casa está claro que Joaquín tiene problemas motrices, pero también que la concentración juega un rol importante en la ejecución de las AVD.

Antecedentes ¿Qué sabe usted sobre Joaquín y su familia? Joaquín tiene alguna vez por año un cuadro gripal y tiene tendencia al eccema, pero por lo demás es un niño físicamente sano y no toma medicación. Joaquín nació con 33 semanas de un embarazo que hasta poco an-

tes del nacimiento no presentaba complicaciones. En las últimas semanas del embarazo la mamá tuvo hipertensión sin componentes de eclampsia. Tuvo un Apgar de 4/7 y un peso al nacer de casi 2000 gramos. No recibió asistencia respiratoria mecánica, pero quedó internado en total 3 semanas, los primeros 15 días en incubadora debido a los problemas de regulación de temperatura. Se alimentó al pecho hasta los 6 meses, en que su madre empezó a trabajar tiempo completo. En el primer año de vida tuvo un buen crecimiento, al año estaba ya en el percentilo 10 de peso para su edad y se mantuvo estable. Su desarrollo motor y de comunicación fue algo lento en los primeros 18 meses, pero siempre dentro del rango normal. Tuvo controles frecuentes en el hospital hasta los dos años y luego pasó a controles periódicos bajo su cuidado con su pediatra de cabecera. Joaquín es el segundo hijo de una familia con tres hijos. Los otros dos niños (un varón de 9 años y una niña de 4 años) no tienen mayores problemas en su funcionamiento y desarrollo. Su papá comenta que él como niño también tuvo problemas motores, pero no tan importantes.

Observación Usted nota que Joaquín no se puede quedar quieto en el consultorio: se mueve en su silla, se para, encuentra muy divertido girar en el taburete al lado de la camilla (con lo que corre varias veces el riesgo de caer al piso). Esta inquietud es también visible si usted le pide que escriba algunas palabras. Joaquín escribe inclinado hacia adelante, con una distancia a la mesa de aproximadamente 20 centímetros. Razón por la cual usted decide tomarle un test de agudeza visual que es normal. A usted le llama la atención que Joaquín se mueve en forma global, no puede disociar los movimientos del tronco y las extremidades. Pareciera tener que reclutar fuerza con todo su cuerpo para moverse. Además, hay movimientos asociados de la boca y la mano contralateral si está dibujando o cortando con una tijera. Joaquín dibuja y escribe con su mano derecha. Se nota que a Joaquín se le ha enseñado una buena empuñadura del lápiz, pero en poco tiempo recae en un patrón inmaduro y coloca los cuatro úl-

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timos dedos opuestos al pulgar casi en la punta del lápiz. Las falanges distales de sus dedos índice y mayor se ubican en hiperextensión y se ven pálidas a poco de empezar a escribir. Se ve que Joaquín ejerce mucha fuerza sobre el lápiz y el papel. El trazado de la línea es irregular y a Joaquín se le hace difícil unir las letras entre sí. La forma y tamaño de las letras son muy inestables.

neurona motora central. Usted constata problemas en la coordinación e hipermovilidad de varias articulaciones. Además presenta inquietud corporal, una corta concentración y signos de inmadurez neuromotriz.

En cuanto a la marcha llaman la atención una serie de elementos: pies en valgo, una amplia base de sustentación, contacto inicial con el pie entero (y no con el talón), una importante rotación interna de las caderas. En la corta distancia que camina en el pasillo deja ver un patrón de marcha irregular y casi se tropieza dos veces. Casi no despega del piso al correr, con un patrón similar al de marcha.

• Parálisis cerebral mínima

Disfruta de jugar con la pelota, pero no anticipa bien los movimientos y el patrón de captura es ineficiente. Arroja la pelota con notables problemas en la dosificación de la fuerza.

• SPD (Trastorno de la Percepción Sensorial)

Examen físico Usted decide realizar un examen físico. ¿Qué elementos son indispensables? • Crecimiento: Talla y peso entre percentil 10 y 25. • No hay alteraciones de color o lesiones a nivel de piel y mucosas. • No hay malformaciones evidentes. • Tono muscular: levemente disminuido en tronco y extremidades, sin asimetrías. • Presenta temblor intencional, fundamentalmente en la última fase de aproximación de la mano a un objeto al intentar prenderlo.

A problemas como los de Joaquín se les han dado distintas denominaciones a través de los años:

• MBD (Daño cerebral mínimo) • Clumsychild syndrome • MND (Disfunción Neurológica Menor) • DAMP (Déficit en Atención, Motricidad y Percepción)

• Dispraxia (del desarrollo) Hasta que en el año 1987 la Academia Americana de Psiquiatría edita su DSM III en el que denomina a estos problemas DCD (Developmental Coordination Disorder), en castellano TDC (Trastornos del Desarrollo de la Coordinación). Este término se está imponiendo cada vez más en la literatura internacional. A través de los años se han ido definiendo criterios de diagnóstico lo que termina cristalizándose en las recomendaciones de la EACD (Academia Europea de Discapacidad Infantil) del 2011 y en el DSM 5 (2013).

Los criterios diagnósticos de TDC (DSM 5) Hay diferencias fundamentales con respecto al DSM IV.

· Criterio A

• Dismetría al intentar seguir el dedo del examinador con el propio.

La adquisición y la ejecución de las habilidades motoras en

• Movilidad articular: pulgares pueden tocar el antebrazo, meñiques pueden ser extendidos a más de 90 °, las articulaciones interfalángicas muestran hipermovilidad. Codos y rodillas muestran 10-15 ° de extensión. Con rodillas en extensión no llega a tocar el piso con las manos. La flexión dorsal de los pies no pasa de los 0°.

donde la coordinación es indispensable, están significativamente por debajo del nivel que se esperaría dada la edad cronológica del individuo y de las oportunidades para aprender y practicar esas habilidades.

• Reflejos poco reactivos, pero dentro de lo normal y simétricos. Reflejo plantar normal. • Fuerza muscular: simétrica, Joaquín parece tener que usar todo su cuerpo para generar fuerza en sus manos. Signo de Gowers negativo. Romberg negativo. • Nervios craneales: salvo movimientos oculares un tanto sacádicos no hay trastornos. • Sensibilidad táctil conservada pero la discriminación de dos puntos está alterada, sobre todo en su mano izquierda. Sensibilidad de vibración es normal. • Pruebas de coordinación: clara dificultad para alternar y combinar movimientos, sobre todo los bimanuales. Los movimientos de intercepción y prensión parecen ‘descompuestos’ en pequeños trayectos. Joaquín presenta también el fenómeno de ‘boca abierta-dedos en abanico’ y un restante de ATNR (reflejo tónico asimétrico cervical)

Resumen Hasta este momento usted asiste un niño con problemas en la ejecución motora, que no mejora a lo largo de los meses a pesar del acompañamiento terapéutico y que frustran mucho al niño y a sus padres. El niño parece físicamente sano y usted no encuentra signos de enfermedad neuromuscular o de síndrome de

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Las dificultades se reflejan en la lentitud e imprecisión de la ejecución motriz.

· Criterio B La deficiencia en las habilidades motoras mencionada en el criterio A es un obstáculo significativo y persistente en las actividades de la vida diaria (ADL) comunes para la edad cronológica del individuo y afectan el rendimiento escolar, la preparación prelaboral, las actividades profesionales, el tiempo libre.

· Criterio C Los síntomas están presentes desde una etapa temprana del desarrollo.

· Criterio D Las deficiencias en las habilidades motoras no pueden ser explicadas por una discapacidad intelectual (desarrollo mental) o deficiencia visual, y no se pueden atribuir a un trastorno neurológico que afecta el movimiento (por ejemplo, parálisis cerebral, distrofia muscular, enfermedad degenerativa). Es decir que los criterios se han refinado y determinado en forma más estricta: se trata entonces de trastornos no solamente en la ejecución sino también en el aprendizaje motor, y comprometen el funcionamiento en forma persistente, también en la edad adulta. Por otro lado, el DSM 5 ‘permite’ que haya un diagnóstico mixto de TDC junto a trastornos del espectro autista, cosa vedada hasta el DSM IV.

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¿Puede usted realizar un diagnóstico de TDC con la información disponible?

• Coordinación rítmica

En realidad no. El DSM 5 y las recomendaciones de la EACD recalcan el carácter multidisciplinario del diagnóstico TDC: “El diagnóstico de TCD se determina sobre la base de un análisis clínico del desarrollo y de aspectos médicos, el examen físico, los informes de la escuela o el trabajo y un examen de habilidades motoras (medidas con pruebas estandarizadas y culturalmente aceptadas)”.

• Control de marcha y postura

El Grupo Holandés de Trabajo con TDC ha ofrecido una operacionalización de estos criterios: · Criterio A Movement ABC 2 ≤ P16 (o parciales ≤ P5). El Movement ABC 2 es un instrumento cada vez más utilizado internacionalmente, pero hay también otros tests como el Bruininks-Oseretsky Test (BOT) o el McCarronAssessment of Neuromuscular Development (MAND). El Movement ABC2 ha sido validado en la Argentina y otros países latinoamericanos.

· Criterio B Impacto de los problemas motores en la vida diaria: DCD-Q (cuestionario para padres) y cuestionario para docentes. Por lo que tengo entendido no hay todavía una validación de cuestionarios para TDC en Argentina.

· Criterio C No ha sido operacionalizado. Pero se propone que si un diagnóstico de TDC fuera necesario antes de los 5 años, se realice con una repetición del test de habilidades motoras a los tres meses y que el valor de corte sea el percentilo 5 en el Mov ABC2.

· Criterio D El examen físico debe incluir aspectos neurológicos, ortopédicos y un examen de agudeza visual. Por otro lado, en lo que hace a las capacidades cognitivas se recalca que no solamente el coeficiente intelectual total debe estar arriba de 70 para poder hablar de TDC; también los scores verbal y no verbal deben ser superiores. En un niño que asiste a la escuela regular y no presenta problemas de aprendizaje puede sobreentenderse que tiene un CI por arriba de 70. Es muy importante que el diagnóstico de eventual comorbilidad sea planteado de acuerdo a las normas correspondientes, así como que el tratamiento de la misma debe seguir protocolos terapéuticos específicos. De esta operacionalización se desprende que el abordaje diagnóstico debe ser encarado por médicos en colaboración con fisioterapeutas y/o terapeutas ocupacionales y profesionales del área psicológica y fonoaudiológica.

¿TDC o una distribución gaussiana? Si decimos que el diagnóstico de TDC se realiza sobre la base de determinados percentilos en tests y cuestionarios, ¿por qué pensar que estamos hablando de un trastorno y no de aquella parte de la población con menos talentos en cuanto a motricidad? Esta pregunta fue encarada por un grupo de expertos internacionales que realizaron una investigación bibliográfica y llegaron a la conclusión de que había evidencia de que niños que cumplían con los criterios de TDC se diferenciaban significativamente de niños que no cumplían con esos criterios, en funciones como¹:

• Función de percepción sensorial

• Control de aproximación • Captura e intercepción manual • Anticipación interna • Funciones ejecutivas Asimismo hay evidencias de que la activación cerebral es significativamente distinta entre el grupo de niños con TDC y los grupos controles²: • Déficit de activación de circuitos funcionales entre corteza parietal y cerebelo • Déficit de activación parietocerebelar y frontocerebelar durante tareas rítmicas • Menor activación de corteza prefrontal dorsolateral (circuitos de atención) durante una tarea ‘go/no go’ • Menor activación del lóbulo parietal durante una tarea visuomotora • Estos déficits de activación también se ven por medio de EEG Por otro lado, se ha visto que el grado de compromiso de sustancia blanca en las vías corticoespinales está directamente relacionado al grado de déficit de la motricidad

¿Qué pasa entonces en el cerebro de un niño con TDC? Si bien TDC es una descripción clínica que no tiene una etiología única (lo mismo vale para la parálisis cerebral) intentaré explicar los TDC desde las teorías del desarrollo motor. Una de esas teorías es la de la Selección de Grupos Neuronales que postula que3: - los niños muestran un amplio repertorio de patrones de movimientos, ya desde el nacimiento y aún antes. A esto se le llama Variación Primaria. - por medio de la maduración (neuroplasticidad independiente de la experiencia) y de la exposición a estímulos (neuroplasticidad dependiente de la experiencia), el niño va formando y fortaleciendo algunas redes neurales y anulando otras, seleccionando patrones de movimiento que le sean más eficientes, integrando (y comandando) a la vez sus patrones a niveles cada vez más altos (emocional, cognitivo). A este fenómeno se le llama Selección. - una vez establecido para una actividad un patrón de movimiento que es útil y eficiente el niño estará en condiciones de adaptar ese patrón a las condiciones cambiantes del entorno y de la tarea (por ejemplo, una pelota que se acerca a distintas velocidades). Esta es la llamada Variabilidad. - cada actividad tiene una edad en la que el niño llega a las fases de Selección y Variabilidad. - lo que pasaría en niños con TDC es que determinados perfiles genéticos los harían vulnerables frente a noxas infecciosas, tóxicas, asfixia, etc. - esto resulta en una dificultad para seleccionar patrones eficientes y adaptarlos a los cambios. En niños con PC (y con TDC severo) hay además un déficit en el repertorio motor. - además los mismos factores nombrados anteriormente causan desarreglos en las redes monoaminérgicas (sobre todo dopaminérgicas) que conectan el tronco cerebral con estruc-

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ESPECIALISTAS / 17_ ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS MOTORES, DE TDC (TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN) A PC (PARÁLISIS CEREBRAL)

turas superiores, determinando déficits en el procesamiento de información sensorial. - el resultado final y global es que los niños con TDC (y con PC) tienen problemas en la adaptabilidad a los cambios del medio, lo que los puede limitar significativamente. Hay otras hipótesis que cuentan con cada vez más evidencia que hacen hincapié en el déficit de ‘imaginación motora�