楊瑞鋒
北京大學人民醫院，北京大學肝病研究所
丙型肝炎病毒（HCV）屬於黃病毒科、丙型肝炎病毒屬，是單股正鏈RNA病毒。我國HCV感染者基數龐大，HCV抗體陽性率為0.43%，連同高危人群（如90年前後輸血者、單采血漿者、靜脈吸毒者、免疫系統功能受損者等），總共約1000萬感染者。慢性丙型肝炎是導致患肝硬化、肝細胞肝癌的重要病因（圖1）。近年來，隨著直接抗病毒藥物（DAA）的問世和廣譜、強效DAA治療方案的飛速進展，2-3個月的口服DAA療程後，C肝治癒率已接近100%。世界衛生組織（WHO）也早已提出在2030年全球消除丙型肝炎危害的計劃。
圖1HCV感染自然進程示意圖。紅色字體表示人數。
1.丙型肝炎——當今主要矛盾已發生轉變
然而，我國仍是一個發展中國家，廣大民眾對C肝的認知水準和篩查動力仍非常有限，根據我國疾控中心（CDC）數據，每年上報的C肝患者數量在20萬左右，即使這些患者全部得到DAA治療並治癒，也僅佔總數的2%；照此速度，很難實現在2030年完成清除C肝的目標（假設再沒有新增的感染者，且現有患者2030年還都健在）。由此可見，身處DAA時代，主要矛盾已經從「如何治療」變為「如何針對不同的群體積極開展篩查」，因為，只有篩查出潛在的C肝患者，才能使其得到及時的治療並治癒，這是降低我國C肝疾病負擔的最有價值的第一步。
2.如何篩查C肝？
C肝病毒感染髮病隱匿，癥狀不典型，往往發現的時候，已經出現了肝硬化甚至肝癌（圖1），因此被冠以「沉默殺手」的稱號。篩查的重擔落在檢驗實驗室，須通過檢驗方法來篩查和確診C肝。表1列出的是常見HCV檢驗指標及其價值。
表1 現階段HCV檢驗標誌物及臨床意義
3.HCV抗體篩查面臨的檢驗「困局」
3.1抗體「弱陽性」結果的四大原因
3.1.1檢驗試劑產生的「假陽性」結果：佔「弱陽性」結果的大多數
檢驗試劑的靈敏度和特異性都很難做到100%。尤其對傳染病診斷試劑，為降低「漏診」（即「假陰性」）風險，廠商就需提高靈敏度；而提高靈敏度，勢必犧牲特異性。國際或國內主流的診斷試劑，都只能在靈敏度和特異性之間做出一個最好的平衡。引申開來講，「弱陽性」的檢驗結果，不局限於HCV抗體，也見於B肝病毒核心抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體，等等，是一個普遍的難題。這種情形下，被檢測者實際拿到的是一張「假陽性」抗體報告單，其體內HCV RNA為陰性，未罹患C肝，更無需DAA治療。
到底什麼樣的結果是「弱陽性」？國內外研究對不同試劑廠家的檢測試劑的「弱陽性」結果的界值不同（表2）。「弱陽性」抗體的個體中，很少有RNA陽性，因此臨床意義不大，至於一些特殊情況，參見後面的內容。
表2 國際和國內主流HCV抗體試劑
「弱陽性」界值各不相同
註：*試劑可能有更新或已下市，數值僅供參考。數據來源：http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/LabTesting.htm；Chin J Hepatol. 2005,13:255；中華檢驗醫學雜誌, 2016, 39:90-94.
降低檢驗試劑特異性、產生大量弱陽性抗體結果的原因很難具體鑒定，可能的因素有：血清中存在非特異性干擾物質，例如，樣本未充分凝結和離心，纖維蛋白會析出，導致假陽性信號的產生；嗜異性抗體也會干擾免疫學檢測，以及其他未知物質等，臨床檢驗中我們會注意到，孕婦，老年人、透析患者等群體更容易出現假陽性結果。患者體內其他抗體可能非特異性結合試劑中的HCV抗原片段，導致假陽性。優化表位和抗原包被工藝，可能對減少假陽性結果有一定的幫助。
3.1.2 急性HCV感染(視窗期)：臨床能遇到但日趨少見
和HIV不同，HCV較少通過性傳播；和梅毒螺旋體不同，HCV母嬰傳播的概率也很小（
急性C肝患者可能測不到抗體，因為HCV感染的「視窗期」很長，可達2個月甚至更長（圖2），但「視窗期」會隨檢驗方法靈敏度提高而縮短，若使用靈敏度高的試劑，如化學發光試劑，檢測抗體，可能檢測到微量抗體，表現為「弱陽性」抗體結果。這種結果為「真陽性」，患者同時往往伴有高水準的HCV RNA，提示病毒複製活躍，傳染性強。急性感染HCV後，大約有25%的「幸運兒」可以自發清除病毒（圖1），他們大部分會在6個月內自愈，恢復健康，因此，可以建議感染者半年後再診治。當然，如果患者經濟條件允許，也可以直接使用DAA治癒急性C肝，以絕後患。
圖2感染各標誌物檢測的「視窗期」示意圖。
圖源於Transfusion.2009, 49:2454-89，經出版商同意。ID-NAT：單管血清/血漿核酸檢測。
3.1.3 感染自發清除或多年前已經治癒：可見到，未來可能會增加
在HCV高發地區，一部分感染者可以自發清除HCV，血清抗體水準逐年降低；C肝患者經過干擾素或DAA治癒後，抗體也會逐年降低，十幾年甚至更久之後，降到一個相當低的水準。這兩個群體，若前來檢測HCV抗體，便更容易得到「弱陽性」結果，這種結果並不是試劑的非特異性造成，屬於「真陽性」，但他們體內HCV RNA陰性，一般而言，也無需再頻繁檢測任何HCV標誌物。隨著大規模C肝人群使用DAA清除病毒獲得根治，可以想見，多年之後這些個體因為其他病因就醫，篩查傳染性標誌物，一大部分會呈現HCV抗體「弱陽性」，持續給我們檢驗人員造成檢驗的「困局」。
3.1.4 免疫力低下：可見到，尤其見於血液病、移植、腫瘤等專科醫院
乾細胞移植、腫瘤化療、HIV感染者等患者，存在不同程度的免疫缺陷，感染不容易產生HCV抗體，這些特殊人群，即使抗體「弱陽性」，也不能套用表2顯示的弱陽性界值，排除HCV感染。我們實踐中發現，一些乾細胞移植術後的患者，使用國際主流的抗體檢測試劑，得到弱陽性甚至陰性的抗體結果，但其血清病毒載量都高於105 IU/mL。因此，對這些患者，單純篩查抗體容易漏檢，建議首選RNA作為HCV篩查方法。
3.2 檢驗人員報告「弱陽性」
抗體結果要充分解讀
根據我們的臨床經驗，實驗室檢查結果在報告單中，對HCV抗體結果應該進行充分的解讀，詳見表3。
表3 抗體弱陽性結果的報告和後續處理建議
4. HCV RNA：是比抗體更好的方法，
但易發生交叉汙染或氣溶膠汙染
HCV RNA是比抗體更好的診斷標誌物，表現在：
核酸是病毒複製的直接標誌物，核酸載量的高低與病毒的複製活性成正比。
RNA適合於早期HCV暴露（視窗期）感染者的篩查，RNA的視窗期僅有數天。我國2010年開始，逐步推廣獻血員加做HCV RNA篩查，進一步減少了因為視窗期感染獻血員導致HCV傳播的風險。
免疫缺陷人群，如移植患者、HIV感染者等的C肝篩查建議首選HCVRNA。
RNA也是決定是否開始抗病毒治療、判斷治療效果的最佳指標。
但人無完人，RNA這麼一個優良的標誌物，也有其缺點：
操作較為複雜，對場地、設備和人員都有較高要求。
目前所有HCVRNA檢測試劑針對的擴增片段均為5』-UTR，這段序列在不同病毒株之間高度保守（圖4），極易產生交叉汙染和氣溶膠汙染，導致假陽性結果，嚴重時可導致非C肝患者被當作C肝誤治，需要引起臨床足夠的注意；我們建議RNA陽性、擬進行DAA抗病毒治療的患者，治療前應重新抽血檢測RNA，結果仍然為「陽性」後再開始治療。
A.5』端非編碼區序列；B.NS5序列。左側標註不同基因型的病毒株的GenBankID。原點表示與參考株核酸序列一致。
圖4HCV 5』端非編碼區（5』-UTR）是所有HCV RNA試劑的擴增區域，相比其他區域，5』-UTR具有極高的保守性。
5.HCV抗體和RNA檢驗結果的「陰陽性」
關係：一道排列組合題
讀懂這道排列組合題的秘訣就是：不管抗體是真陽性還是假陽性，看RNA。RNA陽性提示有病毒複製，可能需要DAA治療，而RNA陰性則基本排除HCV感染的可能（圖5）。
圖5 HCV抗體和RNA檢驗結果的解讀
6.終末期腎病和透析患者的HCV
篩查的特殊性
對於這部分特殊患者群體，需要注意：
終末期腎病患者，C肝病毒感染率高，腎病和C肝病毒感染可能互為促進因素，所以要更加強調HCV篩查。
終末期腎病需要透析的患者，也要注意C肝篩查，因為我國目前的透析過程操作或消毒過程還有待規範，比歐美和日本等發達國家發生感染的可能性更大，及時監測HCV抗體，能為感染髮生的時間地地點提供線索。可以首先篩查HCV抗體，抗體陽性再查RNA；有條件的醫院，直接查RNA更好，因為RNA視窗期短，可較早提示急性感染，也不受腎病和透析患者免疫狀態的影響。沒條件測RNA的醫院，則應加強抗體的監測頻率。
如前所述，透析患者可能血清中干擾因素眾多，抗體弱陽性結果無法排除檢驗干擾因素，這時候建議我們不要糾結抗體結果到底「真陽」還是「假陽」，直接測RNA才是唯一有效的解決辦法。
7.結語
C肝已經可以較容易被強效的DAA方案所治癒，因此現階段推動C肝篩查是當務之急。C肝篩查中，讓檢驗人員頭痛的「弱陽性」的抗體結果短期內不會減少，反而可能更多，諸多原因造成這種困局，其中最常見的原因是檢驗試劑造成的「假陽性」。對「弱陽性」的抗體結果，不再推薦進行抗體免疫印跡確認試驗，而是直接檢測HCVRNA，這是診斷有無病毒活動性感染（即C肝）的最佳標誌物。在沒有條件開展RNA檢測的地區，對於免疫系統健全、沒有高危感染途徑的個體而言，「弱陽性」結果的陽性預測值極低，診斷價值不大，不應造成被測者的無謂的精神壓力。
原創：楊瑞鋒
轉自：檢驗醫學
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