導讀
當拿到一份心電圖時,應該如何快速閱讀進行分析診斷呢?
一、確保描圖清晰無偽差,導聯連接正確
在看圖前,注意記錄的心電圖是否為標準12導聯心電圖,如果記錄導聯不完整可能影響心電圖的全面診斷。
心電圖描記的品質直接影響到醫生的分析診斷。如心電圖有偽差,必須分辨出來;若不仔細觀察分析,很容易做出錯誤的診斷。
心電圖機必須保證心電信號不失真,阻尼、時間常數、頻響範圍、採樣率等符合要求,走紙速度穩定,定標電壓準確無誤。描記時應盡量避免干擾和基線飄移,例如: 被檢者精神過度緊張,或因寒冷四肢肌肉顫動,描圖中可出現一系列快速、不規則的細小芒刺樣改變,容易誤診為心房顫動波;患者四肢或身體移動可造成基線不穩甚至波形異常;患者呼吸幅度過大可造成基線隨呼吸而上下移動;心電圖機和地線未連接好,附近有理療機、X 光機或大型儀器設備,會造成交流電干擾,心電圖在基線上可見規則的細小雜波,其頻率為每秒50周的交流電干擾波。
-
導聯連接錯誤也很常見,最常見的是將左、右上肢導聯線接反,導致肢體導聯的心電圖圖形酷似右位心改變(I導聯圖形呈「鏡樣改變」,即I導聯P-QRS-T波形翻轉,II、III導聯互換。aVL導聯與aVR導聯互換,aVF導聯圖形不變),但胸前導聯與正常位置一樣,無右位心的特徵性改變。
正常連接心電圖
左右手反接心電圖
圖1 正常連接心電圖與左右手反接心電圖的比較
圖2 右上肢導聯致偽差(注:Ⅰ、Ⅱ、aVR導聯干擾,其餘導聯正常)
二、了解患者臨床資料,必要時延長描記心電圖或加做特殊導聯首先要了解患者的年齡、性別、臨床診斷或做心電圖檢查的指征,是否服用了可能引起心電圖改變的藥物,有無電解質紊亂。
心電圖記錄的只是心臟的電學活動,診斷時必須結合臨床資料綜合分析。
-
許多心臟疾病早期階段心電圖可以正常,多種疾病可以引起同一種圖形改變,例如: 心肌病、腦血管意外等都會出現異常Q波、T波倒置等,不可輕易診斷為心肌梗死、心肌缺血;又如V5導聯R波電壓增高,可診斷為左心室高電壓,結合臨床資料,可見於正常青年人,也可見於運動員心臟或長期高血壓、瓣膜疾病患者。
在檢查心電圖之前應先閱讀申請單,必要時親自詢問病史和做體格檢查。
常規應同步描記12導聯心電圖,應根據臨床需要及心電圖變化,決定描記心電圖長短和是否加做導聯。例如:疑有右心室梗死時應加做V3R~V5R導聯;疑有正後壁心肌梗死時應加做V7~V9導聯。
胸痛時描記心電圖發現有ST - T 異常改變或心電圖正常者,要索取既往心電圖對比,或短時間內重複描記心電圖,以便證實是否為急性心絞痛發作或假性改善(偽性改善)。
圖3 下壁、正後壁心肌梗死心電圖
(注: 常規12 導聯顯示陳舊性下壁心肌梗死,加做右胸及正後壁導聯,顯示還存在正後壁心肌梗死)
三、總體瀏覽心電圖
尋找P波、QRS波規律,判斷P波和QRS波有無關係,明確是竇性心律還是異位心律,判斷心律失常類型。測量PP或RR間期,計算心房率和心室率。
應注意每個P波之後是否有QRS 波,或是每個QRS 波之後有無相關P波。P波與QRS波的時間關係(P-R 間期或PP間期)是否固定。
正常竇性P波 | 形態 |
|
方向 |
|
|
時限 |
|
|
電壓 |
|
|
逆行P波 | 方向 |
|
激動
來源
若來自心房下部,則逆行P波在QRS之前,P"-R間期>0.12s
若激動來自交界區,P"波在QRS之前,則P"-R間期<0.12s; 若P"波在QRS 之後者則R-P"間期<0.20s
若激動來自心室,則P"波在QRS之後,其R-P"間期<0.20s,若R-P"間期>0.20s,則考慮為室房逆傳阻滯
QRS波時限正常成人QRS波群時限為0.06s~0.10s。
V1、V2導聯的室壁激動時間<0.03s,V5、V6的室壁激動時間<0.05s。
QRS波群時限或室壁激動時間延長,常見於心室肥大或室內阻滯及預激綜合征。
QRS波形態與電壓
胸導聯 | 正常胸導聯QRS波群形態較恆定 | |
V1、V2 | 以S波為主,多呈rS型,R/S<1,RV1<1.0 mV,超過此值常提示右心室肥大 | |
V5、V6 | 以R波為主,R/S>1,RV5<2.5mV,超過此值常提示左心室肥大 |
V3、V4
呈RS型,R/S 接近於1,稱為過渡區圖形
若過渡區圖形(RS型)出現於V5、V6導聯,提示心臟沿長軸(從心尖往上看)發生順鐘向轉位,此時右心室向前、向左旋轉
若過渡區圖形出現於V1、V2導聯,提示心臟沿長軸發生逆鐘向轉位,此時左心室向前、向右旋轉
順鐘向轉位可見於右心室肥大,逆鐘向轉位可見於左心室肥大
肢體導聯 | aVR |
|
aVL、aVF |
|
|
如果6個肢體導聯每個QRS波群電壓(R+ S或Q+R的算術和) 均<0.5mV,或每個胸前導聯QRS電壓的算術和≤0.8mV 稱為低電壓,見於肺氣腫、心包積液、全身水腫、黏液水腫、心肌損害等,個別導聯QRS 波群振幅很小,無臨床意義。 |
Q 波
除aVR導聯可呈QS或Qr型外,其他導聯Q波的振幅不得超過同導聯R波的1/4,時間不超過0.04s,而且無切跡。
正常V1、V2導聯不應有Q波,但可呈QS型;超過參考範圍的Q波稱為異常Q波,常見於心肌梗死等。
(1)病理性Q波:
指Q波寬度≥0.04s,振幅大於同導聯R波的1/4
(2)等位性Q波:
等位性Q波對診斷早期和不典型心肌梗死有價值。
例如:q波、R波振幅變化、進展性Q波、病理性Q波區、心電圖一過性偽正常化、線型r波(針刺樣r波)、碎裂QRS波、心房梗死等。
(3)非心肌梗死性Q波
指心肌梗死以外的其他原因引起的異常Q波。
多見於Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V3等導聯,發生機制可能與心電軸偏移、心臟轉位、心臟激動傳導途徑異常、急性心肌缺血或損傷、局限性的電靜止、纖維化或其他成分代替心肌、室間隔肥厚及自主神經或間接刺激等有關。
常見的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心臟創傷、進行性肌營養不良、硬皮病、澱粉樣變性、原發性或轉移性心臟腫瘤、心室肥厚、肺氣腫、肺源性心臟病、大量心包積液、左束支阻滯、左前分支阻滯、右位心、左心室假鍵索。
(4)位置性Q波
由於心臟位置不同及變化,正常人在某些導聯也可以出現超過正常標準的Q波,如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等導聯出現QS型或QR型(Q波時限≥30ms,振幅≥1/4R) 稱為心臟位置性Q波。
心電圖表現:
Ⅰ、aVL、V5、V6導聯:當QRS波群初始向量與額面電軸接近90°,QRS波群的初始向量與aVL導聯幾乎垂直,可投影在aVL導聯的負側,使QRS波群呈QS型,偶呈Qr型屬於一種正常變異,此種情況總伴有P波和T波的倒置,Ⅰ和V5、V6導聯無Q波,不伴有ST段的改變。
Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯:Ⅲ導聯與QRS波導聯軸大致垂直時,心臟位置稍有變化即可形成Q波,故Ⅲ導聯Q波大多數是正常的,此時應再結合ST-T變化及Ⅱ、aVF導聯的Q波綜合分析。
V1、V2導聯:在右胸前大部分位置應該能記錄到Q波,其邊緣接近於V1導聯的部位,因此該電極位置稍有變動即可在V1導聯記錄Q波或QS波。正常變異:有肥胖、「雞胸」等導致心臟位置的改變。
(5)人為性Q波
操作不規範性及識圖失誤,由於記錄電壓過於衰減而導致QRS波起始部異常而誤認為q波,出現誤診。
操作性失誤,左右手反接,左胸與右胸反接、胸前導聯電極放置錯位,就會出現病理性Q波或者等位性Q波(如胸前導聯r波遞增不良),導致誤診。
本文來源:朱曉曉心電資訊
-THE END-
現代護理報
中國護理第一報 最權威護理公眾號
護士維權熱線:0311-67562434
TAG: |