精神科醫生是這樣診斷抑鬱症、雙相情感障礙等精神疾病的

今天，在此分享一篇我國著名精神科專家苗國棟教授寫的文章。

我與苗國棟教授相識多年，他在藥物治療方面有非常豐富的臨床經驗。而且，雖然已經是業內的「大咖」，但苗教授沒有一點架子。他不但對每一位患者和家屬都非常親切耐心，還非常慷慨、熱心地向業內的後輩們傳授經驗，我與他一起會診時，就曾幸運地得到了許多關於用藥的指點和建議。

苗國棟教授到晴日心身診所參觀指導

何日輝主任拜訪苗國棟教授的個人工作室

而且，在精神心身障礙領域，苗國棟教授從未滿足於當前取得的成就，他不斷思考與進步。

尤其是在精神心身障礙的病因方面，苗教授非常認可精神心身障礙的背後除了生物學因素外，還有心理學和社會學的因素，他十分認可世界衛生組織（WHO）所倡導的「生物-心理-社會醫學模式」的綜合治療。這一點是國內很多精神科醫生都做不到的。

總而言之，苗國棟教授是一名非常難得的、德藝雙馨的精神科專家，這令我十分欽佩。

在下文中，苗教授從專業角度介紹了精神科醫生在診斷精神心理障礙時的思路和模式，分析得十分透徹，很好地解答了患者和家屬的相關疑問。

今後，晴日心身醫療平台仍會繼續分享苗國棟教授和其它優秀心身障礙從業者撰寫的文章，也會分享我自己的診療思路和模式，供讀者們從多個角度更加深入了解精神心理障礙的本質、診療方法及預防。

作為有近四十年臨床工作經歷的精神科醫生，我常常遇到病人或病人家屬詢問：「你們精神科醫生是如何確定某個人是否患精神疾病的？」這個問題的答案並非一兩句話能解釋清楚，但能解釋清楚卻有重要的意義。

按照教科書的定義，精神疾病是指在各種生物學、心理學以及社會環境因素影響下，大腦功能失調，導致認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙為臨床表現的疾病。

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通俗地說，精神疾病是一類以某些精神活動的異常為主要臨床表現的疾病狀態（illness）或曰障礙（disorder）。迄今為止，絕大多數精神障礙的病因難以確定，但大致上是與生物學因素和環境因素有關，前者主要涉及遺傳因素，後者主要涉及兒童少年期成長過程中甚至是成年期生存環境中的心理社會因素。因受醫學科學發展水準的限制，目前也沒有可靠的生物學手段來確診精神疾病。

因此，大多數精神疾病的診斷來自醫生根據病人的病史資料、當前精神檢查發現的精神異常表現和某些輔助檢查項目的結果，綜合分析判斷得出來的。

由此看來，精神疾病的診斷資訊主要是病史和精神檢查中精神科醫生獲得的病人精神異常現象。如何認識和確定病人有哪些精神異常現象，就是精神科醫生診斷精神疾病的必要條件。

精神科醫生對精神疾病病人精神異常現象的認識和判斷是根據哪些標準呢？我想從個人的角度談談這個問題，或許有助於理解我們如何認識和診斷精神疾病。

首先，精神病學的異常是社會學意義的異常。我曾在《對人屬性定義之管見（重發）》這篇文章中給「人」下了三個定義：人是動物、人是社會動物、人是群居的社會動物。這三條定義的後兩條，是我們衡量一個人是否有精神異常的重要標準，也就是是否有精神異常的社會學標準。

若一個人，在人類社會中不能扮演一個有社會功能的社會成員角色，不能在人類社會結構中找到一個合適的定位和角色，遵守人類社會的規則，安全地生存、成長，履行一個人類社會成員應該履行的職責，他的社會功能就已經受損了。若一個人，在人類社會中不能與其他成員進行有效的交流和開展有效的社會合作，不能成為人類社會結構下從事或準備從事生產活動的成員，同樣也意味著其社會功能受損。

顯然，從以上這兩方面來衡量，一個人精神活動是否有異常，主要是評價這個人是否具備了良好的適應社會生存環境的能力。在現代精神病學診斷標準中，這兩方面的問題是通過「嚴重程度」的診斷標準得到反映的。

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其次，精神病學的異常是統計學意義的異常。作為一個有無數成員的人類社會，無論是源自歷史傳承，還由當代人自行規範，絕大多數人的精神活動是在「約定俗成」的正常範圍之內的。如果按照統計學原理來理解，人的精神活動從正常到異常，是可以向正常標準的兩側漸變式地延伸的，即人類社會成員的精神活動是呈「正態分布」的。

以智商這種可測量的精神活動為例，極端聰明的「天才」是極少數，極端愚蠢的「白癡」也是極少數。絕大多數人的智商是介於這兩個極端之間的，這就是「尋常智力」的一般人。

理論上說，處於與一般人智力有明顯差距的兩極的那些人，就是異常的智力。只是，因為高智商的「天才」們往往具有更好的社會適應能力和生存狀態，人們就不願將這樣的異常看作是「異常」而已。

人的其他方面的精神活動也基本是以上述統計學標準來衡量的，例如極度內向和極度外向的個性和行為特徵就屬於統計學意義的異常。而這種通過統計學反映出來的極端現象，在很多時候是與社會學意義的異常相重疊。

再次，精神病學的異常是心理學意義的異常。若一個人的精神活動存在始終異於常人的表現，被絕大多數正常人看作是異常時，這個人的精神活動的某些方面就可能存在通過心理學方法評估和測量的異常。

例如，表現為智力低下的「精神發育遲滯」就屬於這樣的情形。某些在成年期被診斷為「人格障礙」的人，往往從童年期起就存在某些異於常人的情緒和行為方面的問題。這些人無論是在童年期還是成年期，在大多數人眼裡是有「怪癖」的，若用合適的評定量表之類的測評工具評定，是可以識別出這些異常現象的。

若一個人在其生命周期的某一階段，精神活動出現明顯異於其他階段的改變，即出現脫離了「常軌」的異常，這樣的改變或異常是與大多數正常人的精神活動相異的，也同樣可能通過心理學方法進行評估和識別。

例如，一個情緒和行為都正常的人，出現了相對持久且明確的情緒低落、鬱鬱寡歡和不願從事那些以往興趣十足的活動等，就提示這是一種異常的狀態，可能是患了抑鬱症。這種抑鬱狀態不僅有外顯的癥狀和相應的內心體驗，也有可以通過某些評定量表反映出來的心理學異常改變。

最後，精神病學的異常還是醫學意義的異常。由於精神病學是一門臨床醫學分支，而且從紀元前的希波克拉底時代起，主流醫學也都是以醫學手段診斷和治療精神疾病的。而且，隨著醫學科學的全面進步，精神疾病的醫學屬性愈發明確。至少，目前能夠確定的是，精神疾病的病變部位在中樞神經系統的腦，尤其是大腦，甚至某些疾病有明確的中樞神經系統的微觀異常。而且，對精神疾病現有主要的治療手段也屬於醫學模式。這都反映出精神異常同樣是醫學意義的異常。

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例如，由梅毒螺旋體感染所致的腦梅毒，最主要的臨床表現是智能和記憶損害，有時還可伴有幻覺妄想等精神病性癥狀。儘管病人臨床表現主要集中在精神方面的異常，但在臨床診斷和治療中，醫生均遵循生物醫學的規則。當這些患者經過有效的藥物治療（以大劑量青黴素進行的「驅梅治療」），隨著腦部病變的痊癒，其精神障礙也相應地得到改善。還有，所有的精神科藥物都具有相對特異性的「靶癥狀」，例如抗焦慮藥物可以有效地減輕不同病因、不同形式的焦慮癥狀。

目前，精神疾病與軀體疾病在醫學模式上最大的差別就在於，精神疾病因限於醫學科學的發展水準尚不足以揭示出其能夠用生物學方法確認的「責任病灶」或具體生物學性質的病因。但這並不能否定精神疾病或精神異常的醫學本質或屬性。

儘管從理論上，我們可以從以上幾個方面來理解、認識判斷精神異常。但對於非精神科醫生而言，有更簡單的認識和理解精神異常的常識。這就是通過縱向和橫向的比較來識別和區分精神異常。

所謂縱向比較，就是看這個病人的精神活動是否出現了與他本人尋常狀態不同的變化，尤其是相對持久、相對明顯的變化。通俗地說，精神疾病是一個病理過程，一旦發生，就一定會出現不符常理、不循常規的現象。

抑鬱發作就是這樣的疾病過程。所謂橫向比較，就是看這個病人的精神活動與大多數正常同齡人的精神活動相比，是否有明顯的差別和鮮明的界限。例如，人格障礙或精神發育遲滯（俗稱智力低下）就是這樣的持久的異常現象。

很多不了解精神疾病的非專業人士對精神疾病還可能有這樣的一種錯誤認識：一個人患了精神疾病就一定有神智錯亂、胡言亂語、脫衣露體等。實際上，大多數精神疾病的患者僅僅在其精神活動的某一方面有較嚴重的異常表現，而在其他方面保持較為正常的狀態。尤其是未深入了解患者疾病現象的人，很難識別一個精神疾病患者的病態精神活動。這就像是一個有害蟲鑽進去的桃子，外表上似乎是完好的，但剖開了桃子，才看到害蟲造成的破壞。我常說，在精神科醫生眼裡，是沒有正常人的：因為沒有一個人是完美的。

如果讀完本文，就可以知道我們精神科醫生認識、診斷精神疾病所憑藉的依據了。人們也應該能夠理性地得出結論：精神科醫生確定精神異常的做法是有足夠理論依據和科學邏輯的，而不是像有人誤傳的，精神科醫生是主觀、隨意診斷疾病的。