客戶於 110年7月7日投保遠雄和元大兩家實支實付醫療險，
於110年9月29號因痔瘡於禾馨醫院門診
於10/21進行痔瘡微創手術治療
沒有住院，門診手術當天花費 81350元
客戶在投保後兩年內因為疾病就醫申請理賠，
保險公司調閱病歷是合理且符合程序。
遠雄人壽 康富實支實付醫療險 RJ1 在條款中載明
手術有健保227限制，必須符合健保局手術章
列出來的手術才有理賠。
而案例中 [內外痔瘡手術] 是有符合健保手術227的項目
，在符合健保手術項目下，微創手術的術式也是符合
康富實支實付的理賠標準。
申請理賠時，元大人壽理賠金很快就下來了
(因為是自費身份，理賠金會打 65折)。
看到滯延利息就知道，沒錯!
遠雄需要調閱健保就醫資料等病歷，保險公司調閱病歷時
要協助客戶保護客戶個資，避免保險公司無限上綱，
無限調閱侵害客戶個人資訊，因為個人就醫紀錄與
病歷都是在個資法保護範圍。
經過調閱健保就醫資料和病歷後遠雄人壽不但理賠下來，
也支付滯延利息(因為是自費身份，理賠金會打 65折)。
總結:
客戶在每次疾病意外治療過程中從業人員可以
適時去了解醫療行為與治療過程，並加上對
條款的認識解讀才能在理賠過程中協助客戶，
順利完成理賠程序也保障客戶權益。
以上單純個人經驗與資訊分享：
根據 [保險業招攬廣告自律規範]
如果有任何保險想法或是疑問者，歡迎一起研究討論
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幸福守門員_candice 
我遇到一樣的案件, 我也是保遠雄RJ1, 但是遠雄說不理賠,請問我要該怎麼處理?
讚讚
您好:因為我不清楚您的狀況，診斷書開立方式等，無法客觀跟您說如何處理，不過請問您有詢問您的業務員嗎? 是否有先請您的業務員協助您呢? 謝謝
讚讚
謝謝您的即時回應, 我也是在禾馨, 診斷書跟上面一樣, 結果遠雄是說非健保227手術,所以不理賠,真的無言, 我會再聯繫我的業務員(不過我的業務員真的不懂, 這時候覺得保險除了保險費用以外,真的要考慮理賠以及業務員經驗)
讚讚
一樣在禾馨，診斷證明書也相同，你被保險公司乎巄了，我可以跟你分享我的處理方式，在拒賠函上會有理賠人員電話，可以直接致電理賠人員，拿健保227手術章框出 內外痔瘡完全切除術 傳真給理賠人員，直接跟理賠人員爭取。業務員的理賠和專業真的相當重要，在理賠發生時是否可以協助到客戶爭取應有權益。如果您認同我的專業，再麻煩請您幫忙轉介紹，謝謝您。
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