小智因身體不適到醫院求診，幾日後辦理住院接受大腸息肉切除手術，共住院3天。出院後向保險公司申請健康保險理賠，保險公司卻只給付「手術醫療保險金」，而不給付「住院醫療保險金」。小智認為本次住院，確實是聽從醫師指示，並非自己決定，保險公司不給付「住院醫療保險金」，實難令人接受，所以向評議中心提出評議申請。

基於保險為最大誠信的契約原則，為避免道德危險，我國保險實務及法律見解上，關於住院醫療保險金的給付要件「經醫師診斷有住院之必要性」，在判斷上多採認「不應僅以實際治療之醫師認定，而應由具有相同專業醫師於相同情形會診斷具有住院之必要性者，始符合給付要件。」之解釋，目的即在避免醫療資源及保險給付的浪費。

根據小智的病歷資料，入院時有接受幾項檢驗，檢查報告均無異常，隔日進行上消化道內視鏡及大腸鏡檢查，並切除大腸息肉，術後無併發症。臨床上，大部分的大腸息肉沒有症狀，除非大於1公分或出現癌變時才可能有症狀。依據小智的手術紀錄，息肉大小約為2.5mm，一般而言，應可於門診進行切除，所以未給付住院醫療保險金。 

由條款來看，小智請求保險公司給付住院醫療保險金，須以被保險人確實經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者為要件。另參照台灣高等法院台南分院103年度保險上字第15號民事判決「關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。因此，有關「住院必要性」之解釋，原則上要尊重實際進行診治之主治醫師的判斷意見，除非主治醫師的判斷明顯違背醫理，處置不符經驗法則或論理法則，才可以推翻。

依據小智的病歷資料，本次是因為「結腸良性腫瘤」住院，住院第一天沒有出血或腹瀉現象，有輕微腹痛，第二天進行全身麻醉大腸鏡檢查。根據手術紀錄，大腸鏡前進到105公分時遭遇強大阻力，無法再向前推進，所以改以經直腸大腸息肉切除手術進行，隔天確認沒有大量出血或直腸破裂的情形後出院，共住院3天。

一般而言，大腸鏡檢查與直腸息肉切除，現行制度下即使施行全身麻醉，絕大多數個案都可以門診方式施行；而健保局自96年12月10日以後，也不再給付此類住院檢查手術的項目。但本案小智於接受大腸鏡檢查時發生困難，所以改為經直腸大腸息肉切除手術，此種手術有一定的出血與直腸破裂風險，所以住院觀察一天確認沒有大量腹瀉或便血，尚屬合理。以本案情況，大腸鏡檢查前的準備工作並無住院的必要，只有手術後觀察一天屬合理，所以保險公司應給付一天的住院醫療保險金。 

1. 依據「住院醫療費用保險單示範條款」所稱住院，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。所以「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」三項要件，皆屬必要。
2. 因醫療技術日益進步，可於門診進行的手術越來越多，例如白內障手術、大腸息肉切除手術等，除非病患情況特殊或病情需要，否則可於門診進行的手術，大多數不會安排住院施行。保險公司於審核此類案件時，若為拒賠的決定，建議保戶可進一步提供手術記錄或其他記錄，以支持住院手術的必要性。 

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