中國醫保付費政策改革 醫院不敢收「複雜病人」

醫院不敢收「複雜病人」背後，是中國國家醫保付費政策改革在各地執行時出現了不同程度變形。各地醫保部門和醫院，要完整理解改革原理、分組方法以及對臨床醫療行為的影響，才可能科學動態地執行好政策。

有患者家屬和醫師日前在中國政府網上反映，多地推行按病組(DRG)付費後，醫院因承擔了支付治療費用風險，不敢收治「複雜病人」，導致患者無處就醫或被頻繁轉院。多名三甲醫院醫師證實有此討價還價情況，並稱有醫院甚至將DRG考核結果與醫師收入掛鉤，助長「低碼高編」、「篩選」重症患者等亂象。即將出台的新版分組方案是否能改善這些現象，引發關注。

★DRG制度 醫院恐賠錢

DRG是一種醫保支付方式，按疾病嚴重程度相似、臨床資源消耗相似的原則，將住院病例分到同一個組，醫保制定相應支付標準。如果患者實際治療費用超過支付標準，意味著治療該患者會虧損，反之盈餘。這種方式旨在遏制過度醫療和提高醫保基金使用效率。

張霖(化名)是山東一家腫瘤專科三甲醫院的麻醉醫師，她回憶2022年參加一場神經內科醫師主刀的腦動脈瘤手術，患者血管壁產生瘤狀突出，嚴重時會危及生命，需要將多個彈簧圈填充至瘤內，避免血液流入對血管壁造成壓力。但填入現有的彈簧圈後就達到DRG付費標準的盈虧線。

為此，手術現場，醫師們就是否繼續填入彈簧圈的問題分成兩派。一方認為，不繼續填彈簧圈也說得過去，因為繼續填醫院肯定會虧本；另一方則堅持再填一個彈簧圈，認為萬一滲入的血流導致動脈瘤破裂，手術就前功盡棄。雙方爭論持續十幾分鐘，最終主刀的主任醫師拍板，給患者補充彈簧圈。

多名三甲醫院的醫師表示，近年來，DRG支付方式在全國逐步推開後，一些臨床醫師會考慮患者費用是否超過DRG支付標準，更傾向於選擇單次住院時間短、不容易給醫院帶來虧損的病人。

張曼(化名)是廣州一家腫瘤專科三甲醫院的外科醫師。去年上半年，在DRG支付模式下，她所在科室虧損了幾百萬元，以30多名做了某種外科手術的患者來計算，平均每人給醫院帶來4萬人民幣(約5549美元)到8萬元的虧損。去年下半年起，張曼所在科室的醫師開始「控制」病人的手術和住院費用。

張曼說，為了在DRG支付方式下不虧損，如果腫瘤病人住院的目的只是手術，住院期間，一些昂貴的化療藥或靶向治療藥只能有限制地給患者用。而有的醫院為了使患者的費用不超支，治療涉及比較貴的藥物或手術耗材時，會直接建議患者自費外購。

醫保支付方式改革前，醫保定點機構的費用結算方式是傳統的按專案付費，檢查、治療的專案愈多，醫院收入愈高。2019年起，DRG和病種分值(DIP)付費的醫保支付方式改革在國內試水。

★低碼高編 獲更高支付

DRG是一種「打包支付」方式，即將一個病組的藥物、耗材、檢查化驗等費用打包，每一個疾病組對應不同權重，醫保按照疾病的治療成本(基礎費率)與權重值的乘積付費。具體到各地醫保支付中，還會再乘以各地醫療機構等級高低的係數。DIP是國內原創的另一種針對住院病人的「打包支付」方式，相比DRG，DIP分組更細化。

依照國家醫保局2021年發布的「DRG/DIP支付方式改革三年行動計畫」，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件、開展住院服務的醫療機構。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇稱，醫保部門推行DRG/DIP目的絕不是簡單的「控費」，而是希望通過醫保支付槓桿，引導醫療機構聚焦臨床需求，採用適宜技術因病施治、合理診療，更好保障參保人員權益。

到2023年底，全國超九成統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區住院醫保基金按專案付費占比下降到四分之一左右。據統計，2022年，全國101個試點城市DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫療機構獲得結餘留用69億元。

按DRG支付方式，一般來說，疾病愈嚴重、治療方式愈複雜，醫保支付標準就愈高。但現實中，因為每個人的病情存在個體差異，人們擔心有些醫院可能因為病情複雜的患者費用超支，而「篩選」病人。

對於收治的患者，醫院能拿到多少醫保支付費用，是否虧損，與如何診斷和編碼有很大的關係。華中科技大學同濟醫學院醫院管理與發展研究中心主任陶紅兵表示，DRG付費系統下，主管醫師會根據患者最終病情判斷，填寫病案首頁。之後，醫院的病案編碼員會分析病案首頁的資訊進行編碼，再轉變為支付編碼上傳給當地醫保局審核，醫保局根據審核結果進行費用結算。

DRG支付方式推行後，醫師們發現，病案首頁填得好，能拿到更好的醫保支付費用。現實中，有的醫師會將能獲得更高醫保支付額的疾病，填入主要診斷，這種行為也被稱為「低碼高編」。陶紅兵表示，國際上已經實施DRG支付的國家，「低碼高編」現象廣泛存在。

同濟大學附屬第一婦嬰保健院教授段濤表示，作為醫師，不能接受治療了複雜病人之後，還要負擔病人費用超支的部分。因此，很多醫師趨向收治標準化的病人，和醫保玩「貓鼠」遊戲。

國家醫保局一位不願具名的官員說，DRG的支付標準實質上是一個平均值，不應將這一平均值對應到每個病人身上。國家醫保局並認為，臨床醫師惦念著病組和標準，可能導致醫療行為的變異，導致治療服務的不足，其最終傷害的是醫院的聲譽，甚至被投訴、被監管。

DRG模式最早可追溯至1967年由美國耶魯大學研究團隊首次提出。1983年，美國正式應用DRG支付制度。之後不斷演化，成為全球多個國家的醫療支付和管理方式。段濤稱，以美國為例，不少醫師除醫療專業業務外，還經常參加「收費和編碼」相關的專業培訓，學習怎麼跟美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)討價還價，否則很難生存。

★醫師收入 與績效掛鉤

趙誠(化名)是武漢市一家綜合類三甲醫院重症醫學科(ICU)的醫師，他所在的醫院，DRG付費和醫師績效掛鉤。他注意到，醫院實施DRG支付後，ICU科室收治的重症患者增加，帶來虧損的患者比率也在增加，醫師收入受到影響。不少醫院的ICU科室都面臨「收一個，虧一個」的困境。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，ICU、血液科等科室受DRG影響較大，容易出現虧損。ICU搶救的患者多數病情較重，多臟器併發症的概率可能高於其他科室，搶救時的醫療服務強度和醫療設備應用頻次更高。血液科會虧損，主要是因血液腫瘤治療的新藥更新換代很快，DRG支付模式下，新藥費用未得到及時補充。

張霖所在的醫院已實施DRG支付模式兩年多，DRG考核結果同樣與醫師收入掛鉤。「醫院DRG盈餘和虧損的部分，都會計入醫師的績效中，分別予以補貼和罰款。」

國務院參事、北京協和醫學院衛生健康管理政策學院教授劉遠立表示，有些醫院根據結餘率分配績效獎金，這種將成本控制壓力轉移給醫師和科室的做法，有可能助長「低碼高編」、「篩選」重症患者等現象發生。在同樣支付標準的DRG組內，對於實際治療成本更高的患者，應給予對應醫師更高的醫師績效補償，而不是簡單地按照結餘來畫分績效。

金春林建議，可以考慮用其他獎勵辦法，來代替DRG績效考核。美國多維度醫療諮詢公司首席顧問許懷湘表示，在美國，醫師勞務不包含在DRG支付額度裡，因此對醫師醫囑沒有直接的經濟影響。她建議，國內也可以將DRG績效考核和醫師收入分開，來平衡DRG「控費」有可能帶來的一些負面影響。「這可能需要搭建一個與DRG配套的系統。」

★醫保付費優化版將出台 能改善亂象?

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，對少數醫療機構將醫保支付標準的「均值」變「限額」的情況，堅決反對。據悉，國家醫保局正建立意見收集機制，以及DRG和病種分值(DIP)付費的分組規則調整機制，定期更新優化版本。新版的DRG/DIP分組方案近期將出台。

而即將出台的新版分組方案是否能改善「低碼高編」、「篩選」重症患者等亂象，引發關注。

依據中國國家醫保局開啟的「DRG/DIP支付方式改革三年行動計畫」，到2024年底，實現病種覆蓋度原則上達到90％，DRG/DIP付費醫保基金支出占比達到70％。到2025年底，DRG/DIP支付方式基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

劉遠立分析，事實上，任何一種支付方式都不可能解決所有問題。不少國家針對DRG進行了長期研究和不斷改善，費用控制和服務效率得到了一定程度提升，帶來了諸如住院轉門診、減少必要診療服務項目、不利於新技術和新藥研發等新問題，需要持續改進和不斷優化升級。除了監管，還應建立必要的調節機制，繼續探索以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。

大多數長期應用DRG作為支付方式的國家，均設計了針對新技術、新藥的過渡性補充支付工具，如美國的「新技術額外支付(NTAP)」、德國的「新診斷和治療方法系統(NUB)」、法國的「新技術附加清單」等。

劉遠立表示，這些辦法通過三到五年的短期補充支付，一方面鼓勵新技術的應用；另一方面，醫保部門可在此期間對創新醫療技術資料資訊進行持續分析，待條件成熟後，將其納入長期的DRG付費系統。

與此同時，醫院也要避免盲目擴張，考慮降本增效。金春林說：「同一種疾病可能有不同的治療手段，要在保證質量的前提下，給患者用上最佳的治療手段，同時還要節約醫療成本。醫院想實現這樣的結果，就需要用醫療技術和效率換利潤。」

段濤則表示，醫師不應成為會計。但醫保部門如果不控費，醫保有穿底風險。大家站在各自立場上都沒錯，但結果會比較糾結。幾方博弈，要想實現平衡狀態，需要有智慧、有底線、有能力，還要有協調各方利益的責任心和同理心，政策更要考慮背後的人性。

(中國新聞組／整理)