Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en un paciente con insuficiencia respiratoria

AUTORES

1. Paula Lian Rubio Jorge. Graduada en Enfermería. Psiquiatría Adultos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Alicia Barrera Esteban. Graduada en Enfermería. Pruebas Funcionales Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. María Cortés Castillo. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Pilar García Gaspar. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Laura Rojo Gómez. Graduada en Enfermería. Hemodiálisis. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Miriam Romano Arriazu. Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La insuficiencia respiratoria puede ser causada por cualquier lesión relacionada con la respiración. Puede afectar tanto a las vías respiratorias como a los pulmones. Así como a los músculos, los nervios y los huesos¹.

En este caso clínico se muestran las actuaciones enfermeras que se deben realizar, así como las recomendaciones y prevenciones ante esta insuficiencia.

PALABRAS CLAVE

Asma, insuficiencia respiratoria, disnea.

ABSTRACT

Respiratory failure can be caused by any breathing-related injury. It can affect both the airways and the lungs. As well as the muscles, nerves and bones.

This clinical case shows the nursing actions to be performed, as well as the recommendations and preventive measures to be taken in the event of this failure.

KEY WORDS

Asthma, respiratory insufficiency, dyspnea.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria es un trastorno en el que la sangre no tiene el oxígeno (O₂) suficiente y/o presenta mucho dióxido de carbono (C0₂).

Al respirar, el oxígeno llena los pulmones, pasa a la sangre y llega a los órganos que requieren sangre rica en oxígeno para funcionar correctamente como son el corazón y el cerebro.

Eliminar C0₂ de la sangre al espirar es otra función de la respiración. El exceso de éste puede perjudicar los órganos.

El tratamiento de esta afección depende de si es una insuficiencia respiratoria aguda o crónica. La afección puede llegar a ser una emergencia médica.

La finalidad principal del tratamiento es transportar oxígeno a los pulmones y eliminar el exceso de C0₂ del organismo, así como tratar la causa del trastorno. Entre el tratamiento encontramos la terapia con O₂, traqueotomía, ventilador, medicamentos y procedimientos, etc.².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El día 15 de mayo de 2020, el paciente de 76 años ingresa en la planta de Neumología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. A su ingreso, se realiza una primera valoración y entrevista para la obtención de datos.

Diagnóstico principal: Insuficiencia respiratoria producida por exacerbación aguda de asma.

Test de antígenos de Covid19 negativo.

Antecedentes: Exacerbaciones agudas producidas por asma, cáncer de próstata, dislipemia. Intervención quirúrgica de prostatectomía en 1986 y de fractura de rótula en 1971. Exfumador de 5 cigarrillos al día desde hace 27 años.

Alérgico al nolotil.

Exploración física

• Constantes vitales:

Temperatura: Afebril (35,8ºC).

Frecuencia Cardíaca: 84 ppm.

Tensión arterial: 135/68 mmHg.

Frecuencia respiratoria: 14 rpm.

Glucemia capilar: 95mg/dl

Saturación de oxígeno: 91% (con mascarilla de oxígeno)

Talla; 183cm, Peso; 87kg.

• Exploración general
• Observación: se observa a un paciente mayor con buen estado general. Portador de mascarilla venturi a 8lpm. Ya estable, eupneico, con buena coloración. Consciente y algo desorientado. No es portador de vía venosa periférica ni palomilla subcutánea. Presenta los talones algo enrojecidos. Portador de braga pañal fija. Piel seca y deshidratada, pérdida de turgencia.
• Palpación: buen estado general. Se pregunta si ha orinado y se palpa globo vesical. Nos indica que orinó por última vez esta noche. No presenta signos de retención.
• Percusión: no evaluable.
• Auscultación: presenta sonidos respiratorios fisiológicos.

Pruebas diagnósticas:

Realización de análisis de sangre en el que se confirma la dislipemia. Y espirometría donde se detecta el asma, controlado por inhaladores.

Diagnóstico y tratamiento actual:

Paciente con patrón respiratorio ineficaz tratado con inhaladores.

En la entrevista al paciente y la familia, encontramos a la hija, de 45 años. Nos comenta que el puesto profesional de su padre era en una oficina, teletrabajaba desde su casa. Su mujer falleció de cáncer de útero y desde entonces vive en el domicilio de su hija, con ella y sus dos nietos.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Basado en las Necesidades de Virginia Henderson³.

1. Respira normalmente:

El paciente deriva a urgencias, con motivo de una saturación de O₂ a 82%, con taquipnea, tiraje respiratorio y dificultad para hablar. Ingresa con un nivel de 91% O₂ y mascarilla tipo venturi a 8 lpm.

Paciente asmático, con pauta de salbutamol si precisa. Habitualmente emplea el producto sanitario en procesos alérgicos que le dificultan la respiración. Exfumador de 5 cigarrillos al día desde hace 27 años.

Refiere presentar fatiga en algunas ocasiones, por lo que para obtener información con mayor precisión se decide emplear una escala de disnea. Utilizamos la Escala de disnea de Medical Research Council. El paciente indica que necesita pararse tras andar unos 100 m, por lo que adjudicamos grado 3, demostrando cierto grado de disnea provocado por la fatiga de la edad⁴.

2. Comer y beber adecuadamente:

El paciente es independiente para preparar su propia comida y alimentarse por sí mismo; es capaz de abrir envases y manipular alimentos, sin embargo, le cuesta masticar la comida, por lo que lleva una dieta tipo túrmix (triturada) sin espesantes. Alérgico al anisakis.

Carece de sensación de sed, por lo que ingiere pocos líquidos, trata de tomar al menos un vaso de agua en cada comida (5 en total) al día. No obstante, traga bien los líquidos.

3. Eliminar los desechos corporales:

Incontinencia de esfínteres tanto urinario como fecal, por lo que es portador de braga-pañal fija. No es continente, es capaz de limpiarse tanto después de orinar como de defecar y entrar y salir solo del cuarto de baño.

Debido a la deshidratación suele cursar con episodios de estreñimiento, por lo que tiene pauta de laxantes.

4. Moverse y mantener una buena postura:

Tiene dificultades para moverse por sí mismo, debido al deterioro musculoesquelético provocado por la edad. Por ello, aunque por casa es capaz de desplazarse sin ayuda, precisa de bastón para salir a la calle. Valoramos pasarle la escala Barthel para medir su independencia en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Obtenemos como resultado una puntuación de 50, que corresponde a la dependencia moderada, en el límite rozando con dependencia severa⁵.

5. Dormir y descansar:

Se devela varias veces a lo largo de la noche, por lo que la calidad del sueño es baja. Refiere algo de insomnio, por lo que a veces precisa zolpidem.

6. Vestirse y desvestirse:

El paciente escoge, recoge y se coloca la ropa por sí mismo de forma coherente al clima. Es independiente.

7. Mantener la temperatura dentro de los límites normales:

Al ingreso se toma la temperatura; 35,8ºC. Afebril. Elige la ropa en función de la temperatura exterior; mantiene calor corporal en invierno y elige prendas menos abrigadas en verano.

8. Mantener el cuerpo limpio:

Debido a sus problemas de movilidad e incontinencia, tiene dificultades para mantener una buena higiene y precisa ayuda en el aseo, por lo que lo indicaremos al equipo de auxiliares.

Dependiente parcial. Además, en el ingreso hemos podido observar que tiene los talones enrojecidos, por lo que valoramos el riesgo de aparición de úlceras por presión (UPP). Realizamos la Escala de Norton, empleada para la valoración de riesgo de UPP. El resultado es de 12, por lo que encontramos riesgo evidente de aparición de UPP⁶.

9. Peligros ambientales:

Al ingreso se canaliza acceso venoso periférico, por lo que presenta los riesgos relacionados con la colocación de dicho catéter, como son el traumatismo vascular e infecciones.

Colocamos barandillas para evitar posibles caídas.

10. Comunicarse:

El paciente presenta alteraciones sensoriales auditivas. Lleva audífonos en ambos oídos, pero incluso con ellos es necesario elevar la voz para poder establecer una comunicación. Paciente consciente, y algo desorientado. Habla normal.

Estado cognitivo confuso; no sabe dónde está ni qué hace en el hospital, sin embargo, receptivo en la escucha, buena comprensión.

11. Vivir según las creencias:

El paciente es religioso católico no practicante, por lo que no presenta necesidades religiosas. Sus creencias culturales no afectan a la colaboración con los sanitarios.

12. Trabajo satisfactorio:

Agricultor desde los 20 años, se jubiló con 63 años. Satisfecho con su trabajo del campo, acude a su pueblo cuando tiene ocasión.

13. Ocio y actividades recreativas:

Se valora el aspecto social del paciente. En el día a día se mantiene ocupado bajando al bar de su barrio y jugando a las cartas. También disfruta pasando tiempo con su hija y nietos.

Se puede deducir la cercanía de su relación especialmente con la hija, quien estaba presente al momento del ingreso; la familiar es receptiva ante las indicaciones de enfermería para poder otorgar buenos cuidados a su padre, la identificamos como la cuidadora principal.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad:

Mantiene interés por su situación actual y plantea las dudas que le surgen. Receptivo con el personal de enfermería.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁷

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz:

– DIAGNÓSTICO: Patrón respiratorio ineficaz.

– DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

– FOCO DIAGNÓSTICO: patrón respiratorio.

– DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.

– CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

– NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.

– PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio.

Enunciado diagnóstico: [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c asma m/p hipoxemia.

NANDA [00011] Estreñimiento.

– DIAGNÓSTICO: Estreñimiento.

– DEFINICIÓN: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.

– FOCO DIAGNÓSTICO: estreñimiento.

– DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio.

– CLASE: 2 Función gastrointestinal.

– NECESIDAD: 3 Eliminación.

– PATRÓN: 3 Eliminación.

Enunciado diagnóstico: [00011] Estreñimiento r/c ingesta insuficiente de líquidos m/p heces duras.

NANDA [00095] Insomnio.

– DIAGNÓSTICO: Insomnio.

– DEFINICIÓN: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

– FOCO DIAGNÓSTICO: insomnio.

– DOMINIO: 4 Actividad/reposo.

– CLASE: 1 Sueño/reposo.

– NECESIDAD: 5 Reposo/sueño.

Enunciado diagnóstico: [00095] Insomnio r/c disconfort m/p deterioro del estado de salud.

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

– DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

– DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

– FOCO DIAGNÓSTICO: integridad cutánea.

– DOMINIO: 11 Seguridad/protección.

– CLASE: 2 Lesión física.

– NECESIDAD: 8 Higiene/piel.

Enunciado diagnóstico: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c Disminución de la actividad física.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁷

1. NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

NOC [0415] Estado respiratorio.

– RESULTADO: Estado respiratorio.

– DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

– DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

– INDICADOR: [41508] Saturación de oxígeno: ESCALA 02. Grado de desviación de una norma o estándar establecido: Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

– OBJETIVO: Enfermería tratará de mantener la saturación de oxígeno en valores normales durante la estancia hospitalaria.

NIC [3320] Oxigenoterapia.

– DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

– INTERVENCIÓN: Enfermería preparará el equipo de oxígeno y administrará a través de un sistema calefactado y humidificado desde el momento del ingreso, vigilará el flujo de litros de oxígeno cada turno y controlará la eficacia de la oxigenoterapia mediante el pulsioxímetro en la toma de constantes hasta el alta del paciente.

NOC [0704] Autocontrol: Asma.

– RESULTADO: Autocontrol: Asma.

– DEFINICIÓN: Acciones personales para manejar el asma, su tratamiento y evitar complicaciones.

– DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

– CLASE: FF Gestión de la salud.

– INDICADOR:

[70401] Inicia acciones para evitar desencadenantes personales. ESCALA 13.

Frecuencia de aclarar por informe o conducta. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

[70434] Utiliza correctamente inhaladores, difusores y nebulizadores. ESCALA 13.

Frecuencia de aclarar por informe o conducta. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

– OBJETIVO: Enfermería conseguirá que el paciente conozca y aprenda el funcionamiento de su inhalador antes de que se realice el alta.

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

– DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

– DOMINIO: 3 Conductual.

– INTERVENCIÓN: Enfermería realizará la Educación para la Salud (EpS) pertinente sobre los inhaladores en el momento que se administren; para que el paciente comprenda su utilización, además de los desencadenantes personales de la exacerbación.

2. NANDA [00011] Estreñimiento.

NOC [0501] Eliminación intestinal.

– RESULTADO: Eliminación intestinal.

– DEFINICIÓN: Formación y evacuación de heces.

– DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

– INDICADOR: [50110] Estreñimiento. ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso. Escala Likert: 2. Sustancialmente comprometido.

– OBJETIVO: El paciente reducirá su nivel de estreñimiento durante la estancia hospitalaria.

NIC [2390] Prescribir medicación.

– DEFINICIÓN: Prescribir medicación para un problema de salud.

– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

– INTERVENCIÓN: Enfermería consultará con el médico al ingreso, y administrará laxantes o enemas según indicaciones a lo largo de la estancia del paciente.

3. NANDA [00095] Insomnio.

NOC [0004] Sueño.

– RESULTADO: Sueño.

– DEFINICIÓN: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

– DOMINIO: 1 Salud funcional.

– INDICADORES: [404] Calidad del sueño. ESCALA 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

– OBJETIVO: Enfermería administrará la medicación prescrita para mantener una buena calidad del sueño durante la estancia hospitalaria.

NIC [2300] Administración de medicación.

– DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

– INTERVENCIÓN: Enfermería ayudará al paciente a tomar la medicación y/o administrará la medicación con la técnica y vía adecuadas (si parenteral) según indicaciones durante la estancia hospitalaria.

4. NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

– RESULTADO: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

– DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

– DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

– CLASE: L Integridad tisular.

– INDICADOR: [110121] Eritema. ESCALA 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

– OBJETIVO: Enfermería prevendrá la aparición de UPP mientras el paciente se encuentra en estancia hospitalaria.

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

– DEFINICIÓN: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

– CLASE: L Control de la piel/heridas.

– INTERVENCIÓN: Enfermería registrará el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario, y vigilará estrechamente cualquier zona enrojecida. El paciente utilizará colchón antiescaras, comprobando enfermería su correcto funcionamiento al ingreso. Enfermería realizará cura preventiva cada 2/3 días según proceda, hasta el alta hospitalaria.

CONCLUSIÓN

– OBJETIVO: Enfermería tratará de mantener la saturación de oxígeno en valores normales durante la estancia hospitalaria. Escala Likert⁸: 3. Moderadamente comprometido.

– Enfermería ha conseguido mantener la saturación en rango correcto, hasta poder retirar la oxigenoterapia. Escala Likert: 5. Sin desviación del rango normal. Resultado positivo.

– OBJETIVO: Enfermería conseguirá que el paciente conozca y aprenda el funcionamiento de su inhalador antes de que se realice el alta. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

– Enfermería realizó la EpS pertinente, y comprobó que el paciente conocía el funcionamiento del inhalador. Realizamos la EpS pertinente sobre las causas de las exacerbaciones, pero, aunque le ha quedado algo más claro no se puede confirmar que vaya a seguir del todo nuestras indicaciones. Escala Likert: 4. Levemente comprometido. Resultado positivo.

– OBJETIVO: El paciente reducirá su nivel de estreñimiento durante la estancia hospitalaria. Escala Likert: 2. Sustancialmente comprometido.

– Enfermería administró los laxantes y enema correspondiente a la pauta, favoreciendo así la evacuación intestinal. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido. Resultado positivo.

– OBJETIVO: Enfermería administrará la medicación prescrita para mantener una buena calidad del sueño durante la estancia hospitalaria. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

– Enfermería administró medicación para el sueño, pero no fue efectiva. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido. Resultado negativo.

– OBJETIVO: Enfermería prevendrá la aparición de UPP mientras el paciente se encuentra en estancia hospitalaria. Escala Likert: 3. Moderadamente comprometido.

– Enfermería realizó la inspección y curas preventivas pertinentes, disminuyendo así el eritema de la zona. Escala Likert: 4. Levemente comprometido. Resultado positivo.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Insuficiencia respiratoria. Lungs and Breathing [Internet]. 2012 [citado el 12 de marzo de 2024]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/respiratoryfailure.html
3. Valoración según el modelo de Virginia Henderson. UAL. [Internet]. [Último acceso 12 de marzo de 2024] Disponible en: http://repositorio.ual.es/bitstream/handle/10835/2493/AnexoI_Valoraci%C3%B3n%2BHenderson%2BFormato.pdf?sequence=6&isAllowed=y
4. Avancesenrespiratorio.com. [citado el 22 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.avancesenrespiratorio.com/recursos_para_pacientes_na_escala_de_disnea
5. Centros de Daño Cerebral de Hospitales vithas. 2020. Valoración De La Funcionalidad En Actividades Básicas: Índice Barthel. [Último acceso 12 de marzo de 2024]. Disponible en: https://neurorhb.com/blog-dano-cerebral/valoracion-la-funcionalidad-actividades-basicas-indice-barthel/
6. Romanos Calvo Beatriz, Casanova Cartié Natalia. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos [Internet]. 2017 [Último acceso 12 de marzo de 2024]; 28(4): 194-199. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194&lng=es.
7. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 22 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
8. Ospina Rave BE, Sandoval J de J, Aristizábal Botero CA, Ramírez Gómez MC. La escala de Likert en la valoración de los conocimientos y las actitudes de los profesionales de enfermería en el cuidado de la salud. Antioquia, 2003. Invest Educ Enferm [Internet]. 2005 [citado el 23 de marzo de 2024];23(1):14–29. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-53072005000100002