Cuidados en la Administración de Fármacos Antineoplásicos

• Agentes antineoplásicos. Otros agentes antineoplásicos. Código ATC: L01XX32 (1).

• Presentación: polvo (requiere reconstitución) y concentrado para solución.
• Concentración del vial en solución: 2.5 mg/ml.
• Reconstitución (1-4): sólo debe reconstituirse con SF. No todas las presentaciones se pueden administrar por ambas vías. Comprobar antes de la preparación la presentación adecuada.
  • Administración IV: concentración de la reconstitución IV: 1 mg/ml
    • Presentaciones en polvo: reconstituir con 3.5 ml de SF.
    • Bortezomib Stada^®: añadir 2.1ml de SF a los 1.4 ml del envase.
    • Bortezomib Accord^®: vial de 1 ml diluir con 1.6ml de SF. Vial de 1.4 ml diluir con 2.2 ml de SF.
    • Bortezomib Ever Pharma^® : añadir 2.4 ml de SF a los 1.4 ml del envase.
  • Administración SC: concentración 2.5 mg/ml.
    • Presentaciones en polvo: reconstituir con 1.4 ml de SF.
    • Presentaciones en solución 2.5 mg/ml no precisan más dilución.
  • Para evitar errores en la administración, las jeringas IV y SC, deben estar marcadas de distinta manera
• Dilución: no debe diluirse más.
• Se deben seguir las recomendaciones adecuadas para el manejo y preparación de fármacos antineoplásicos.

Estabilidad físico-química de la reconstitución (1): ante la disparidad que hay en el tiempo y en las condiciones de conservación de las distintas presentaciones, se desglosa por laboratorios. Kamagra

• Velcade^® y Bortezomib Aurovitas^®, Baxter^®, Sun^®, Waverley^® y Tillomed^® son estables 8 h a Tª < 25ºC (TA).
• Bortezomib Dr Reddys^®,Kern Pharma^® y Viatris^®son  estables 8 h a TA y 15 días en nevera. Bortezomib Accord^® a una concentración de 1 mg/ml es estable 24 h, y de 2,5 mg/ml durante 8 horas a TA conservado en el vial y/o jeringa.
• Bortezomib Stada^® es estable 28 días en nevera y 7 días a TA si se protege de la luz. A luz ambiental es estable 24h a TA.
• Bortezomib Fresenius^® es estable 96 h a TA y 8 días en nevera.
• Bortezomib Ever Pharma^® es estable 28 días en nevera y a TA pero protegido de la luz. A luz ambiental y a TA, es estable 24h.

• Cómo se administra (1-6):
  • Administración IV: confirmar la dosis en la jeringa antes de su uso. Inyectar en bolo durante 3-5 segundos y lavar después el catéter con SF.
  • Administración SC: confirmar la dosis en la jeringa antes de su uso. Inyectar con un ángulo de 45-90º, en el muslo (sitio proximal y distal) o en abdomen (cuadrante superior e inferior), rotando cada vez el lugar de inyección. No pinchar en zonas sensibles, inflamadas, endurecidas o con eritema. Inyectar siempre al menos a 2.5 cm de la antigua punción.
• Requisitos de los equipos y envases: proteger de la luz para aumentar la estabilidad.
• Premedicación (3):
  • Hidratación IV o VO para evitar la hipotensión. En pacientes en riesgo, valorar la infusión de 500 ml de SF.
  • Antiemético.
• Precauciones: vigilar la tensión arterial durante y después de la administración.
• Protocolos (1-6):
  • En monoterapia: vía SC o IV los días 1,4,8,11 de un ciclo de tto de 21 días.
  • En combinación con rituximab, ciclosfosfamida y doxorubicina (BoR-CAP): administrar 1º bortezomib (IV o SC), seguido de rituximab y luego infundir doxorrubicina y ciclofosfamida. Bortezomib se administra los días 1,4,8 y 11.
  • En combinación con doxorrubicina liposomal pegilada (DLP): administrar 1º bortezomib (IV o VO) y luego infundir la DLP en 1 hora el día 4 del ciclo. Bortezomib se administrará los días 1,4,8 y 11 del ciclo de 21 días.
  • En combinación con daratuzumab: administrar 1º bortezoamib vía SC y luego daratuzumab.
  • En combinación con ciclofosfamida y dexametasona: Bortezommib IV o SC días 1,8 y 15, ciclofosfamida VO días 1, 8, 15 y 22 y prednisona VO cada 2 días.
  • En combinación con dexametasona: vía SC o IV los días 1,4,8,11 de un ciclo de tto de 21 días. Dexametasona se administra por VO variando las dosis según la patología.
  • En combinación con talidomida y dexametasona: vía SC o IV los días 1,4,8,11 de un ciclo de tto de 28 días. Talidomida se administra por vía oral en los días 1-14, aumentando la dosis a en caso de ser tolerado en los días 15-28. Dexametasona se administra por VO en los días 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 y 11 del ciclo de tto de bortezomib.
  • En combinación con melfalán: Un ciclo son 6 semanas. Melfalán y prednisona se deben administrar ambos oralmente en los días 1, 2, 3 y 4 de la primera semana de cada ciclo. Bortezomib se administra 2 veces/semana los 4 primeros ciclos y luego 1 vez/semana.
  • En combinación con lenalidomida y dexametasona: bortezomib IV o SC y dexametasona VO, días 1,8 y 15. Lenalidomida días 1 y 14. Ciclos de 21 días.
• Se deben seguir las recomendaciones adecuadas para la administración de fármacos antineoplásicos.

• La toxicidad más frecuente es la neurológica, principalmente la neuropatía periférica, que suele ser sensitiva (35-54%), aunque se han dado casos de neuropatía motora. Los síntomas son: sensación de quemazón, hiperestesia, hipoestesias, parestesias (6-19%), molestias, dolor neuropático o debilidad. Comienza al inicio del tratamiento y tiene su pico máximo el ciclo 5. Es menos frecuente con la administración subcutánea. Puede asociar neuropatía del sistema nervioso autónomo, que podría contribuir a la aparición de síntomas como la hipotensión postural o el estreñimiento por ileo paralítico.
• Otras formas de neurotoxicidad incluyen: cefaleas (14-26%), mareo (12-18%), vértigo y ansiedad. Como formas raras se han descrito casos de Leucoencefalopatía multifocal progresiva, convulsiones o síndrome de leucoencefalopatía posterior revestible. En el mieloma múltiple, el régimen de una vez semanal redujo significativamente la neuropatía en relación al de dos veces semanales, sin disminuir la eficacia. Asociado a Daratumumab se incrementa la neurotoxicidad.
• Dentro de la toxicidad digestiva, el estreñimiento (18-34%) es el síntoma más frecuente. También puede provocar diarrea (19-52%), náuseas (14-52%) y vómitos, hiporexia, anorexia, abdominalgia, y estomatitis.
• Respecto a la mielosupresión, la trombopenia (16-52%) es la toxicidad más común, sobre todo asociado a Daratumumab. También produce neutropenia (5-27%) y anemia (12-23%).
• Toxicidad cardiovascular:
  • Hipotensión (8-15%): incluyendo hipotensión ortostática. Normalmente es leve o moderada y mantenida durante todo el tratamiento. Suele producirse con la administración IV, aunque no hay relación inmediata con la infusión del bolo IV. Se incrementa con pacientes con antecedentes sincopales, diabéticos, pacientes deshidratados y con tratamientos hipotensores. Se trata con ajuste de los antihipertensivos, hidratación, aumento de la ingesta de sal y administración de mineralcorticoides y/o simpaticomiméticos.
  • Hipertensión (6%).
• Puede producir una reactivación del virus del Herpes Zoster (3-11%) y de la Hepatitis B. Es necesaria una profilaxis antiviral para el Herpes Zoster, y el control de síntomas y analítica en pacientes portadores del virus de Hepatitis B.
• En cuanto a la toxicidad general, provoca pirexia (8-23%), astenia (7-16%) e insomnio (7-18%). Fatiga (7-52%).
• Toxicidad músculo esquelética (12-18%): mialgias y artralgias, dolor de espalda, dolor óseo y calambres.
• Otras toxicidades frecuentes son: rash cutáneo, visión borrosa, conjuntivitis, inflamación del ojo. Trastornos de la visión. Lagrimeo. También disnea, tos, infecciones de las vías respiratorias y epistaxis.
• Toxicidad sobre la reproducción: es fetotóxico, mutagénico, y teratogénico. Tanto hombres como mujeres en edad fértil, deben tener medidas anticonceptivas seguras, durante, y hasta 4 y 7 meses respectivamente después del tratamiento. No dar lactancia materna hasta 2 meses después de finalizar el tratamiento.
• Las toxicidades se obtienen de las referencias 1,2,3,4,5,6.

• Clasificación (7,8): No vesicante.
• Medidas generales.
• Medidas específicas (7):
  • Aplicar frío seco (protegiendo la piel) 20-30 min c/4 h durante 24 h.
  • Elevar la extremidad afectada durante 24 -48 h.
  • Corticoide tópico c/6h hasta que desaparezca el eritema.

• Mieloma múltiple.
• Linfoma de Células del Manto.

• Referentes a la administración:
  • Se han descrito CASOS MORTALES TRAS LA ADMINISTRAICÓN INTRATECAL (1-6).
  • Si el paciente está sometido a diálisis, el bortezomib debe administrarse después (3).
  • Administración SC (1-3,6,9,10): hay una menor incidencia de la neuropatía periférica, fatiga, diarrea y vómitos. En pacientes con síntomas neurológicos preexistentes, se debe considerar esta vía. Un estudio documenta que las reacciones locales son menos graves en abdomen, que en muslo. En caso de reacción importante en el punto de punción, reconstituir con SF para obtener una concentración de 1 mg/ml, o valorar la vía IV.
  • Las dosis deben administrarse con, al menos 72 horas de diferencia para minimizar la acumulación del fármaco y no deben compensarse las dosis emitidas (1,3).
• En caso de diarrea o estreñimiento se deben tomar medidas dietéticas y farmacológicas, así como la ingesta de abundantes líquidos. Se requiere control de la evolución del estreñimiento pues se han descrito algunos casos de íleo paralítico (3).
• Se debe advertir al paciente de la necesidad de acudir al médico en caso de mareo, aturdimiento o lipotimia, para valorar una posible hipotensión (1).
• Se han descrito casos de hipoglucemia e hiperglucemia en los pacientes que recibían antidiabéticos orales. Realizar vigilancia estricta de la glucemia y valorar ajuste si precisa (1).
• Interacciones (1-4): el té verde reduce la actividad del Bortezomib, así como los suplementos de Vit C (si son necesarios se deben tomar 12 horas antes o después). No está recomendado el uso junto a los inductores enzimáticos CYP3A4 como rifampicina, fenitiona, fenobarital y la hierba de San Juan, con especial precaución y vigilancia en tratamientos ketoconazol y ritonavir así como la administración de agentes hipoglucémicos e hipotensores.