Peritonitis

Dra. Mar�a Luisa Huam�n Malla

El cap�tulo de Peritonitis constituye uno de los m�s importantes en la Cirug�a General, espec�ficamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos m�s serios a los que se enfrentan los m�dicos.

A pesar de los m�ltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sost�n en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.

Para comprender en su verdadera dimensi�n esta patolog�a debemos entender que la cavidad peritoneal es mucho m�s que un saco biol�gicamente inerte; es un �rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los �rganos intraabdo-minales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorci�n explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infecci�n como son: El Epiplon Mayor, su topograf�a en espacios y la exudaci�n peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorci�n de bacterias.

RECUERDO EMBRIOL�GICO Y ANAT�MICO

La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica el recuerdo anat�mico de estas estructuras.

El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.
El peritoneo deriva del tejido mes�dermico. El celoma primitivo es dividido por el Septum transversalis entre la cuarta y s�ptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades completamente separadas, la cavidad peric�rdica y la cavidad peritoneal.

Esta serosa recubre las v�sceras y paredes abdominales sin soluci�n de continuidad en el hombre. En la mujer hay comunicaci�n a trav�s de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene �rganos, �stos son retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales.
A medida que el peritoneo envuelve las v�sceras en el curso del desarrollo embrionario se van formando numerosos comparti-mientos.

Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los �rganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral est� reforzada por la fascia transversalis.

Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones unidos a trav�s del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesoc�lico y el inframesoc�lico.

En cuanto a su Anatom�a Microsc�pica, est� formada por dos capas de c�lulas: una Superficial de mesotelio (capa simple de c�lulas escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene fibras el�sticas, col�genas, grasas, reticulares, macr�fagos, eosi-n�filos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares y de linf�ticos.

La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est� lubricada por un l�quido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 c�lulas por mil�metro c�bico, que en los procesos inflamatorios son macr�fagos, linfocitos y polimorfonucleares.

La inervaci�n del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes s�maticos de los 6 �ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de est�mulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervaci�n no podr�amos hacer el diagn�stico de abdomen agudo.

El peritoneo visceral es relativamente insensible, s�lo registra est�mulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensi�n como: aumento de presi�n intraabdominal y aumento de presi�n de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervaci�n espl�cnica.

El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del est�mago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempe�a un preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funci�n activa en el control de la inflamaci�n supurativa y de la infecci�n dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisi�n en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminaci�n de los cuadros supurativos.

FISIOLOG�A DEL PERITONEO

El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe l�quido seroso.

Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias t�xicas end�genas y ex�genas.

El peritoneo mediante la exudaci�n acompa�ada o no de trasudaci�n, la absorci�n, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formaci�n de adherencias se defiende de la agresi�n y utiliza sobre todo sus funciones.

La exudaci�n se establece gracias a la riquis�ma circulaci�n sangu�nea, se produce vasodilataci�n acompa�ada de aumento de permeabilidad con extravasaci�n de plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides.

La resorci�n y absorci�n se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regi�n diafragm�tica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ah� que Fowler preconiz� la posici�n semisentada en los cuadros peritoneales.

Ciertas circunstancias modifican la absorci�n. El aumento de la presi�n intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fr�o y la vasoconstricci�n la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah� el peligro de alimentaci�n, los purgantes, los enemas y la deambulaci�n, cuando la reabsorci�n supone el paso de productos nocivos o bacterias t�xicas.

DEFINICI�N DE PERITONITIS

PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritaci�n qu�mica, invasi�n bacteriana, necrosis local o contusi�n directa.

ETIOLOG�A DE LA PERITONITIS

La inflamaci�n del peritoneo puede producirse por:

1. Llegada de g�rmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, �lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones p�lvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traum�ticos o estrangulaci�n o infarto intestinal.
   

2. Presencia de sustancias qu�micas irritantes: ej. Pancreatitis.

3. Por la presencia de cuerpos extra�os: gasa, talco, almid�n, etc.

4. Por la presencia de sustancias raras (end�genas o ex�genas): escape anastom�tico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr� mayor o menor reacci�n peritoneal, as� de mayor a menor, tenemos: l�quido pancre�tico, l�quido intestinal, sangre, bilis y orina.

Los g�rmenes pueden invadir el peritoneo por tres v�as:

1. V�a Directa o local.- En donde la contaminaci�n puede tener lugar por:
   a.    Ruptura de v�scera hueca de causa inflamatoria o traum�tica,
   b.    Ruptura de proceso s�ptico asentado en cualquier v�scera,
   c.    Invasi�n de la serosa.

2. V�a sangu�nea.

3. V�a linf�tica.

1.    HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS

Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de l�quido lubricante que se encuentra en ella. El est�mulo mec�nico, qu�mico o bacteriano genera una reacci�n inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar l�quido, el cual se enturbia con la aparici�n de leucocitos y fibrina, elementos que m�s tarde formar�n pus. Cuando el proceso patol�gico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada.

La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastr�n o absceso localizado, entendi�ndose por plastron a una reacci�n pl�stica de origen inflamatorio caracterizada por tumefacci�n o tumoraci�n consecutiva a un proceso s�ptico o no. Cuando se produce supuraci�n, se dice que el plastron se ha abscedado. En la formaci�n del plast�n interviene por excelencia el epiplon mayor acompa�ado o no de las v�sceras circundantes.

Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infecci�n invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen as� a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectrol�tico y choque s�ptico que pueden llevar a la muerte (L�mina 1:1).

Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y �ste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfr�nico derecho o izquierdo, subhep�tico o de Morisson, las goteras parietoc�licas derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus as� formados producen s�ntomas de abscesos hasta que el sistema inmunol�gico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.

La resoluci�n de la peritonitis, ya sea por intervenci�n quir�rgica o por evoluci�n espont�nea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.

A trav�s de un mecanismo desconocido, estas adherencias posteriormente desaparecen quedando s�lo unas pocas, las m�s firmes unidas a las bridas que tambi�n se forman y que son, con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.

2.    CLASIFICACI�N DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:

1. POR SU EXTENSI�N: Pueden ser:
   Localizadas o Focalizadas
   Generalizadas, Difusas o Propagantes
   

2. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:    
   S�pticas
   As�pticas
   
   

3. POR EL INICIO DE ACCI�N DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:
   PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
   SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
   

4. POR SU EVOLUCI�N: Pueden ser:    
   Agudas
   Cr�nicas

Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamaci�n de una v�scera abdominal, por ejemplo: Fosa Il�aca Derecha.

Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizaci�n espec�fica inicialmente circunscrita.

Peritonitis S�pticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las m�s comunes son: por bacilos coliformes aer�bicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecol�gico (Clostridium y Gonococo).

Peritonitis As�pticas.- Se deben a irritaci�n del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introducci�n en la cavidad peritoneal de ciertos l�quidos o preparaciones qu�micas con fines terap�uticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almid�n) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo g�strico o jugo pancre�tico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est� infectado, tarde o temprano ocurre invasi�n bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar g�rmenes, se torna infecciosa.

Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesi�n iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de alg�n foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linf�ticos o a trav�s del tracto genital femenino.

Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patolog�a abdominal ya sea traum�tica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neopl�sica. La peritonitis postquir�rgica es una causa frecuente en cirug�a de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

Peritonitis Agudas.- Aqu� tenemos a la mayor�a de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforaci�n de v�scera hueca, estrangulaci�n o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evoluci�n r�pida.

Peritonitis Cr�nicas.- Patolog�as peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro cl�nico demora en su forma de presentaci�n, ejemplo t�pico de ello es la peritonitis cr�nica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extra�os, etc.

3.    CAMBIOS ANATOMOPATOL�GICOS Y CL�NICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:

Los cambios anatomopatol�gicos que suceden en las peritonitis var�an considerablemente seg�n:

1.-    Origen de la infecci�n,
2.-    La gravedad de la infecci�n,
3.-    La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del hu�sped,
4.-    La prontitud y la eficacia del m�todo terap�utico, m�dico o quir�rgico.

La peritonitis puede ser de comienzo s�bito o gradual. Pero cuando las bacterias pat�genas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patr�n de respuesta:

A.    Respuesta Primaria

A.1.    Inflamacion de la Membrana.- El peritoneo se torna hiper�mico, hay dilataci�n de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, prote�nas, dep�sitos de alb�mina. Llegan los neutr�filos y se produce el paso humoral. Edema de las c�lulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se aprecia radiogr�ficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que a�sla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso �stas se hacen fibrosas y firmes.

A.2.    Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce par�lisis intestinal con dilataci�n tanto de gas como de l�quido (�leo Adin�mico).
A.3.    Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiur�tica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).

B.    Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tard�o).

B.1.    Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra p�lido, sudoroso y taquic�rdico.

B.2.    Respuesta Cardiaca .- Disminuye el retorno venoso y la Presi�n Venosa Central por el secuestro de l�quidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el ox�geno y hay toxemia y puede existir da�o en el miocardio y alteraci�n en la contracci�n cardiaca.

B.3.    Respuesta Respiratoria.- Hiperventilaci�n con disminuci�n de la Oxigenaci�n.
         Hipoxemia (atelectasias y menor movilizaci�n del diafragma).

B.4.    Respuesta Renal.- Disminuye la filtraci�n glomerular por disminuci�n del gasto card�aco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminaci�n de catabolitos.

B.5.    Respuesta Metab�lica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y prote�nas. El metabolismo aer�bico cambia a anaerobio y hay aumento de �cido l�ctico.

Respuesta general del organismo a la Peritonitis Generalizada

Ver esquema01
Ver esquema02
Ver esquema03

4.    BACTERIOLOG�A DE LA PERITONITIS

En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemol�tico o gonococos generalmente).

En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infecci�n intraabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos gram negativos Aer�bicos como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y g�rmenes anaerobios especialemente Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus.

El conocimiento de la bacteriolog�a probable es de decisiva importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con g�rmenes aer�bicos gram-negativos y anaerobios.

El olor caracter�stico f�tido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la producci�n de �cidos grasos libres y de sus est�res como resultado de la acci�n bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor.

5.    DIAGN�STICO

La mayor preocupaci�n del cirujano debe ser el diagn�stico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:

-    el dolor abdominal,
-    la contractura muscular, y
-    los s�ntomas y signos de repercusi�n t�xica infecciosa.

Recordar que los signos f�sicos son m�s valiosos que la historia cl�nica en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigaci�n minuciosa del dolor abdominal. Recordar tambi�n que el pron�stico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagn�stico y comienzo de las medidas terap�uticas.

As� tenemos que el diagn�stico se realiza mediante:

-    Una HISTORIA CL�NICA exhaustiva.
-    Una EXPLORACI�N F�SICA minuciosa.
-    Los EX�MENES COMPLEMENTARIOS necesarios.
-    Y los PROCEDIMIENTOS DIAGN�STICOS m�s indicados.

•    Manifestaciones Cl�nicas

El comienzo y la evoluci�n pueden variar seg�n cada caso individual. S�bito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quir�rgicos.

En la mayor�a de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es f�cilmente diagnosticada con el examen f�sico. En otros en cambio no existen signos ni s�ntomas de la lesi�n causal, la cual s�lo se logra encontrar luego de una laparotom�a exploradora.

El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesi�n primaria y de las defensas naturales del hu�sped.

Algunos pacientes mueren en pocos d�as por sepsis, pero tambi�n existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensi�n abdominal paral�tica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.

•    Sintomatolog�a:

Podemos dividirla en sintomatolog�a local y de repercusi�n sist�mica.

A)    Dolor Abdominal.- Es el s�ntoma m�s importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser s�bito o gradual. Var�a seg�n el agente causal, as�, por ejemplo, en la peritonitis de causa qu�mica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est� irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.

El dolor tambi�n puede ser dif�cil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.

B)    N�useas y V�mitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no l�quidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son t�xicos por el �leo paral�tico.

C)    Hipo

D)    Trastornos de la Evacuaci�n Intestinal.- Puede existir diarrea o Estre�imiento.

E)    Anorexia

F)    Sed

•    Signos F�sicos

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluaci�n repetida por los mismos m�dicos cuando no se ha logrado un diagn�stico preciso r�pidamente.

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:

A)    Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inm�vil por el dolor con las piernas flexionadas en posici�n de gatillo o mahometana por el dolor.

B)    Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusi�n tisular con hipotensi�n, Presi�n Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de �cido l�ctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metab�lica).

C)    Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su ca�da es de grave significaci�n. Y en casos fulminantes es subnormal.

D)    Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y salt�n, luego d�bil y r�pido cuando el proceso contin�a.

E)    Respiraciones.- Pueden ser r�pidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo tor�cico por inmovilidad de los m�sculos abdominales y del diafragma.

F)    Apariencia de la Lengua.- Saburral y h�meda al principio y luego seca y acartonada.

G)    Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo m�s importante para el diagn�stico de esta patolog�a, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:

•    INSPECCI�N.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminuci�n de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inm�vil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma sim�trica si el paciente no ha tenido intervenciones quir�rgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensi�n ser� tambi�n mayor.

AUSCULTACI�N.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el �leo paral�tico presente en las peritonitis reina un “silencio sepulcral en el abdomen”.

PALPACION.- Para realizar la palpaci�n, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las �reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o l�quido anormal.

Se busca a la palpaci�n superficial un aumento de la tensi�n superficial cuya exploraci�n es dolorosa y constituye el signo m�s �til y m�s decisivo para el diagn�stico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o defensa muscular, “Vientre en Tabla”, rigidez o espasmo reflejo muscular com�n a todas las peritonitis.

Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as� como en los cuadros peritoneales de muchas horas o d�as, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.

Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresi�n.

Dolor sobre la regi�n afectada al ejercer presi�n sobre una porci�n no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).

Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido.

Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen m�dico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritaci�n peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato org�nico, que puede tener causa org�nica o funcional y su origen puede ser:

A)    Abdominal:
    -    Hematoma del m�sculo recto anterior
    -    Desgarro de los m�sculos oblicuos
    -    Adenitis Mesent�rica
    -    Hepatitis
    -    Abscesos Hep�ticos No Rotos
    -    Pancreatitis No Exudativa
    -    Infecci�n Urinaria
    -    Hidronefrosis
    -    Retenci�n Urinaria
    -    Psoitis
    -    Enfermedad Inflamatoria P�lvica
    -    Fol�culo de Graff Roto
    -    Dilataci�n Aguda del Est�mago
    -    Duodenitis
    -    Gastroenteritis
    -    Enterocolitis
    -    Fiebre Tifoidea
    -    Parasitismo Intestinal

Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden progresar hasta una peritonitis.

B)    Extraabdominal, en este grupo se pueden encontrar casos como:
    -    Histerismo
    -    Simulaci�n
    -    Herpes Zoster
    -    Afecciones Pleurales
    -    Afecciones Pulmonares
    -    Tuberculosis
    -    Infarto de Miocardio
    -    Pericarditis
    -    Aneurisma disecante de aorta
    -    Osteomielitis y TBC de la columna
    -    Artritis s�ptica de cadera
    -    Migra�a abdominal
    -    Drepanocitosis, etc.

C)    Sist�mica, en este grupo se encuentran:
    -    Porfirias
    -    Precoma diab�tico
    -    Tetania
    -    Intoxicaci�n por Plomo, Talio, Ars�nico.
    -    Uremia
    -    Leucemia
    -    Hemocromatosis
    -    Hiperlipemia esencial
    -    P�rpura
    -    Paludismo
    -    Drogadicci�n
El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el diagn�stico de cuadros de Peritonitis; es el concepto de la falta de contractura o reacci�n peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante tambi�n para tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo postquir�rgicos o peritonitis por materiales no tan irritantes como la bilis o la orina.

El examen cl�nico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal.

•    DIAGN�STICO:
    -    Anamnesis y examen f�sico
    -    Radiograf�a simple de abdomen
    -    Ecograf�a
    -    Hemograma y Hematocrito
    -    TAC
    -    Videolaparoscop�a

6.    TRATAMIENTO

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevenci�n. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una cirug�a a tiempo y en forma depurada.

As� tenemos que la prevenci�n de la peritonitis secundaria consiste en:

1)    Diagn�stico temprano de las lesiones causales.
2)    Evaluaci�n del riesgo de que se produzca una peritonitis.
3)    Eliminaci�n temprana de las causas probables.
4)    Cirug�a depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sin�nimo de intervenci�n quir�rgica inmediata, como pueden ser los casos de:

• Plastr�n Apendicular No Complicado, en donde la cl�nica es de una tumoraci�n localizada en fosa il�aca derecha sin dolor, sin cuadro de obstrucci�n o fiebre.

• Peritonitis gon�cocica, generalmente de infecci�n ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis.

• Peritonitis Primarias en Ni�os, Cirr�ticos, etc.

• Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervenci�n quir�rgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento conservador o m�dico, como tratamiento �nico o previo al quir�rgico definitivo.
En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervenci�n quir�rgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo m�s tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo p�rdidas hidroelectrol�ticas a trav�s de v�as adecuadas, ya sea por cat�teres centrales o flebotom�as que sirvan para medir la presi�n venosa central, aspirando contenidos g�stricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis antes, durante y despu�s de la cirug�a, corrigiendo anemias o alteraciones sangu�neas y administrando anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quir�rgico a realizar interconsultando con el cl�nico, el anestesi�logo y la unidad de cuidados intensivos si fuera nece-sario.

Medidas Quir�rgicas

Medidas Espec�ficas.-

Comprende medidas como:

• Eliminaci�n del foco s�ptico.

• Aspiraci�n del contenido peritoneal infectado.

• Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).

Para ello la t�cnica quir�rgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en ni�os por mejor exposici�n pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesi�n causal, as�, por ejemplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisi�n mediana y para patolog�a supraumbilical que no sea ves�cula biliar, mediana supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco s�ptico sobre todo el celular subcut�neo, que es lo que m�s se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patolog�as.

La limpieza mec�nica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o soluci�n de cloruro de sodio es una de las maniobras quir�rgicas m�s usadas para limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente y tener una buena aspiraci�n y dejar de lavar con l�quido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos agregan alg�n antibi�tico diluido al l�quido de lavado, pero sin que ello haya sido estad�sticamente demostrado que aumente la supervivencia en este tipo de pacientes.

Generalmente las intervenciones deben ser lo m�s r�pidas posibles, ya que el cirujano siempre tratar� de hacer lo absolutamente necesario, dejando establecido que se har� lo estrictamente esencial quedando todo otro procedimiento que no revista urgencia para despu�s. Generalmente el procedimiento a realizar depender� de la causa de la peritonitis.

Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quir�rgico ser� la Apendicectom�a con limpieza mec�nica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario.

En cuanto al manejo de la herida quir�rgica, �sta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo m�s frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcut�neo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con soluci�n salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los d�as se encuentra infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intenci�n hasta que est� completamente limpia y pueda cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar puntos de contenci�n que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad de evisceraciones por infecci�n.

Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quir�rgicas cuando se trata de peritonitis localizadas o existen abscesos y existe a�n m�s controversia en las difusas en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa opini�n y luego de un lavado en�rgico preferimos colocar buenos drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente.

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

• Cuando hay un absceso localizado o se trata de patolog�a perforada con colecci�n circundante (absceso Apendicular, Hep�tico, Subfr�nico, etc.)

• Cuando no se pueda extirpar una v�scera necr�tica completamente (Colecistectom�a de Ves�cula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.)

• Cuando se realice una sutura de una perforaci�n del tubo digestivo u otra v�scera hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en �lcera perforada o perforaci�n intestinal en donde el tejido no est� en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).

• Cuando queda un lecho friable o seminecr�tico luego de la extirpaci�n de una v�scera inflamada.

Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de �stas as� como para evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patolog�as.

Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias.

Medidas de Sost�n:

• Intubaci�n nasog�strica

• Aspiraci�n del contenido abdominal (aire y l�quidos).

• Restituci�n de Vol�menes de l�quido extracelular secuestrado (fluidoterapia).

• Correcci�n de deficiencias de electrolitos s�ricos.

• Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomal�a sangu�nea existente.

• Alimentaci�n con sustancias asimilables y uso de vitamina C.

• Mantener adecuado aporte de ox�geno.

• Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagn�stico.

Medidas Postquir�rgicas:

• B�sico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrol�tico del paciente, administrando para ello soluciones de f�cil asimilaci�n y en algunos casos nutrici�n parenteral y enteral temprana (oral o por ostom�as realizadas para ello).

• Posici�n semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfr�nicos, lo mismo que insistir en la movilizaci�n y deambulaci�n temprana.

• Tratamiento Antibi�tico (en�rgico, generalmente combinado seg�n patolog�a).

• Estar alerta para el diagn�stico temprano de cualquier complicaci�n postoperatoria.

• Tratamiento del �leo postoperatorio que se extiende por m�s tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos.

• Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est� en Shock S�ptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.

7.    PRON�STICO y MORTALIDAD

El pron�stico de las peritonitis depender� de la causa de ella as� como de varios otros factores como son:

• Diagn�stico temprano de la patolog�a causal (a mayor tiempo peor pron�stico).

• Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas).

• Estado inmunol�gico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutrici�n alcoholismo, HIV positivo).

• Prontitud en que se aplic� el tratamiento m�dico y quir�rgico.

• Efectividad del tratamiento (tipo de intervenci�n, antibi�ticos adecuados, etc.).

• Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

La mortalidad por Peritonitis var�a considerablemente seg�n la etiolog�a. As� podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad m�s alta son las postoperatorias o postquir�rgicas que implican que el paciente ya hab�a sido operado anteriormente y presenta una complicaci�n o que no ha sido resuelto el foco s�ptico que le dio lugar. De ah� la importancia de la primera intervenci�n quir�rgica, de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique una complicaci�n.

La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock s�ptico la causa de muerte m�s frecuente.

Las Peritonitis Col�nicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas series), explicables por el tipo de g�rmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la t�cnica quir�rgica m�s depurada que se aplica y medidas de sost�n (1-5% dependiendo de las diferentes series).

Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambi�n presentan una incidencia algo alta de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente
Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen agudo en el anciano).

Se han ideado algunos m�todos para predecir el pron�stico de los pacientes con cuadros peritoneales, as� tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingl�s significa Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de mediciones fisiol�gicas sist�micas que al dar una puntuaci�n nos dan una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sist�mica org�nica m�ltiple y tambi�n nos da una idea de la suerte del paciente.

8.    COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARD�AS.

Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:

1)    Shock, que es la evidencia de presencia de perfusi�n tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatol�gico son b�sicamente tres:

• P.A. Sist�lica menor de 90mmHg.

• P.V.C. menor de 7 cm de H20.

• Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.
  
  Adem�s tenemos:
  
  Hematocrito disminuido
  �cido L�ctico aumentado con bicarbonato disminuido.

2)    Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubaci�n y colocaci�n en respiradores por condiciones tan serias como el pulm�n de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.

3)    Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminuci�n de la velocidad de flujo urinario. Infecci�n Urinaria es otra complicaci�n en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.

4)    Insuficiencia Hep�tica generalmente asociada a Abscesos Hep�ticos y Pileflebitis, entendi�ndose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicaci�n bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.

5)    La m�s frecuente de las complicaciones agudas es la infecci�n de la herida quir�rgica y el absceso de pared, �stas pueden ser precoces o tard�as. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operaci�n y en la mayor�a de los casos puede ser por estreptococo hemol�tico beta aer�bico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tard�as de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. d�a postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser� mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del �rgano que ha sido quir�rgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tard�as se manifiestan por induraci�n, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso.

La desbridaci�n y drenaje es el mejor tratamiento, as� como el retiro de todo el material necrosado. Pero tambi�n el uso de antibi�ticos sobre la base de los resultados de la coloraci�n Gram y el cultivo son �tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados.

La producci�n de seromas, que es la colecci�n de l�quido seroso en espacios muertos no drenados o la colecci�n de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infecci�n de la herida operatoria y abscesos de pared.

Existe un tipo especial de infecci�n polimicrobiana postope-ratoria, la Fasce�tis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quir�rgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar s�lo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quir�rgico agresivo retirando todo el tejido necr�tico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien permanecer latente durante 6 d�as o m�s antes de iniciar su r�pida propagaci�n. Una necrosis subcut�nea y fascial acompa�a a la socavaci�n de la piel que deriva en gangrena. Son �tiles combinaciones de antibi�ticos como: penicilina/clindamicina/aminoglic�sidos.

Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis y que progresan a crepitaci�n y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microae-r�filos sin�rgicos.

Dentro de las complicaciones TARD�AS tenemos:

1)    Formaci�n de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiol�gicos de resoluci�n y curaci�n de las cat�strofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de localizaci�n m�s frecuente est�n regidos por el sitio de contaminaci�n, las divisiones mesent�ricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presi�n intraperitoneal, siendo los lugares m�s frecuentes los abscesos localizados en los espacios:

• Subfr�nico o Subdiafragm�ticos

• Subhep�ticos

• Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano

• Inframesoc�licos

• Interasas

• En parietoc�licos derecho e izquierdo

• En fosas il�acas derecha o izquierda

Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de alg�n l�quido despu�s de cirug�a biliar o pancre�tica, escurrimientos peque�os subcl�nicos de anastomosis intestinales, colecci�n de sangre y l�quido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extra�o y tejido necr�tico son factores m�s importantes en la formaci�n de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen est� en relaci�n a la patolog�a tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los g�rmenes anaerobios.

La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo cl�sico, algunas veces precedida de escalofr�os. En la inminencia de perforaci�n o de extensi�n a estructuras subyacentes la fiebre se hace m�s alta y existe hipoten-si�n.

La manifestaci�n cl�nica m�s obvia de un absceso abdominal es la disfunci�n de un �rgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, hep�tica y anemia.

El diagn�stico se har� por ecograf�a, tomograf�a o centelleo-graf�a, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.

El tratamiento de los abscesos ser�: Quir�rgico con re-laparotom�as si son en sitios de dif�cil acceso por v�a perc�tanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy peque�os se rotar� o se har� cambio de antibi�ticos v�a sist�mica con evaluaci�n continua por medios radiol�gicos o drenaje guiado con asistencia radiol�gica.

2)    Otra de las complicaciones tard�as son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que �stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tard�o inmediato, pero con m�s frecuencia se dan en el postoperatorio tard�o, muchas veces muchos a�os despu�s de ocurrido el su-ceso.

Las cuadros de obstrucci�n son de tipo mec�nica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los �rganos abdominales, entre �stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con vascularizaci�n o no y otras se presentan como cordones gruesos, el�sticos o r�gidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que act�a como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u �rganos. En ambos casos se producen por inflamaci�n de la serosa que induce a la producci�n de fibrina que luego es invadida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulaci�n, l�quidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos.

Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan obstrucci�n generalmente con estrangulaci�n, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstrucci�n intestinal en todas las series a nivel mundial.

9.    PERITONITIS ESPECIALES

•    Peritonitis Tuberculosa

Es la m�s frecuente de las peritonitis cr�nicas; en nuestro medio su incidencia es bastante alta. Los organismos pueden llegar al peritoneo desde:

• un ganglio linf�tico mesent�rico,

• el ap�ndice o ciego comprometido,

• una �lcera ileal,

• tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio),

• tracto urinario enfermo,

• absceso en pared o m�sculos contiguos.

La mayor�a de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque existen casos en donde no hay tal compromiso.

Se pueden distinguir dos tipos de infecci�n:

-    AGUDA: cuadro poco frecuente en donde existe fiebre, escalofr�os, anorexia, n�useas, v�mitos, malestar y distensi�n abdominal, diarreas, aumento de volumen del abdomen y dolorabi-lidad difusa, entre otras cosas. �ste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado.

-    CR�NICA : La forma cr�nica, la m�s com�n, se inicia de modo insidioso con anorexia, hipertermia leve, p�rdida de peso por s�ndrome de mala absorci�n y los hallazgos abdominales pueden ser variables.

1. Asc�tico: Existe gran cantidad de l�quido peritoneal que contiene alta concentraci�n de Prote�nas.

2. Adhesivo: Se palpan masas y el l�quido asc�tico que se reabsorbe forma adherencias entre las asas intestinales y el epiplon mayor.

3. Enquistado: Al reabsorberse el l�quido puede quedar enquistado y formar abscesos.

4. Ulceroso o fistuloso: Generalmente complica las formas adhesivas; las f�stulas pueden ser internas o externas hacia la piel en donde la regi�n umbilical es la m�s frecuente.
   En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo, como son las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de obstrucci�n intestinal.

El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es m�dico y s�lo es quir�rgico si se complica.

•    Peritonitis Gonoc�cica

Es una complicaci�n de la infecci�n gonoc�cica generalmente ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y signos peritoneales. Al examen vaginal revela secreci�n de pus amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos. El tratamiento es m�dico de esta enfermedad p�lvica inflamatoria y s�lo est� indicado el tratamiento quir�rgico:

1. Cuando hay evidencias de peritonitis diseminada a pesar de tratamiento m�dico, en aquellas mujeres donde se produzca la ruptura del piosalpinx o absceso.

2. Cuando existe un absceso pelviano que presenta manifestaciones de obstrucci�n.

3. Pacientes con diagn�stico dudoso y no se pueda realizar laparoscop�a, por ejemplo con relaci�n a apendicitis aguda.
   
   Es importante tener en cuenta que cuando se interviene esta patolog�a no debe practicarse ninguna otra intervenci�n (ejemplo: resecciones intestinales, apendicectom�as profil�cticas, etc.).

•    Peritonitis Granulomatosa

La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminaci�n de la cavidad peritoneal en el momento de una laparotom�a con sustancias como:

-    almid�n en polvo,
-    talco (salicilato de magnesio),
-    fibras de celulosa,
-    material de sutura,
-    fragmentos de gasa,
-    fragmentos de algod�n,
-    masas s�lidas de antibi�tico en polvo,
-    aceite de pinzas, etc.

Estos pueden causar granulomas, adherencias y peritonitis. Se desconoce la causa de este s�ndrome, pero el cuadro cl�nico consiste en dolor abdominal, fiebre e hipersensibilidad abdominal. Generalmente el diagn�stico se hace por laparotom�a y el diagn�stico diferencial se realiza con tuberculosis y carcinomatosis.

•    Peritonitis Biliar

La peritonitis biliar es una complicaci�n que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que como se sabe es la primera causa de abdomen agudo en esta etapa de la vida. Pero puede darse en todo el espectro de la vida.

Generalmente las peritonitis biliares pueden ser causadas por:

-    Perforaci�n de Ves�cula o Col�doco por inflamaci�n aguda.
-    Trasudaci�n de bilis a trav�s de paredes de ves�cula gangrenada y/o perforada.
-    Filtraci�n tras procedimiento quir�rgico.
-    Traumatismo de ves�cula biliar o conductos biliares.
-    Ruptura de empiema vesicular, absceso hep�tico o colang�tico.

En la mayor�a de casos el tratamiento quir�rgico es lo indicado. Y su mortalidad no es nada despreciable.

•    Peritonitis de causa Pancre�tica

Provocada principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa inadvertida con facilidad y s�lo se diagnostica cuando la enfermedad est� bien establecida.
Al ser una peritonitis de tipo qu�mico muy irritante, es como una quemadura. Puede variar de edematosa a hemorr�gica y necrotizante, siendo secundariamente bacteriana.

•    Peritonitis Hem�tica

Se produce por:

-    Ruptura de v�sceras s�lidas,
-    Ruptura de Embarazo Ect�pico,
-    Ruptura de Fol�culo de Graff,
-    Sangrados post-operatorios,
-    Ruptura de Quiste de Ovario Hemorr�gico, etc.