保險「理賠醫起通」，保險服務自動化躍進的可能未來

彭金隆

政治大學風險管理與保險學系教授

　　保險商品最主要提供的功能是理賠，理賠是讓保戶「最有感的服務」，相對理賠而言，其他服務都屬於配角。理賠，最重要就是達到「正確」與「即時」：正確，屬公平性問題，購買保險可以獲得多少保險契約上明訂的權利，就依照契約來執行，須符合合理且公平的正確性；即時，保險最重要的價值就是雪中送炭的理賠，可以在保戶與其家庭在最需要的時候伸出援手。

　　過去我們在保險的理賠，因為各項技術上與行政上的考慮，往往都是朝「延後」的方向來處理。商業保險技術上幾乎都是採現金給付，所需出險證明資料都要確定無誤後才會進行理賠，但實際上許多費用在事故發生當下開始就產生，這類損失卻要到最後才申請的到理賠，醫療險在其中就是最典型的例子。

　　除了醫療險相關商品過往無法做到即時的理賠外，再者，醫療險常常牽涉到醫療院所與公部門，導致查證與舉證的流程相對比一般保險更加複雜，保險公司必須逐一查核與核對，於此所需耗費的成本就相當高；對客戶而言，也存在著諸多痛點，比如要蒐集許多單據與證明，單據是否齊全，抑或是單據是否符合申請理賠上的要求等，都要一來一往溝通多次才成。上述都是過去常見在理賠上諸多的潛在問題。

　　同時這也顯示出「理賠自動化」的重要性。理賠自動化有2個很重要的重點，一是誰有權利來申請理賠，這點可以從受益人身分認證端就可以解決問題；二是「適格的理賠」認定最為關鍵，這也是保險公司花費最多成本之處。

　　就好比看完病後，有些費用是健保給付，其餘費用就由病人來支付，保戶蒐集所有單據向保險公司申請理賠，保險公司必須逐一查驗與核對病例與診斷書，耗費非常高昂的成本。所以當壽險公會發布會持續擴大保險理賠「醫起通」的合作範圍，未來更希望進一步推出「出院即理賠」的理賠抵繳住院費服務時，是相當令人期待的。

　　此舉措對於健康險未來的發展將會產生非常大的影響，因為若未來在資訊串接與商品設計上都能夠暢通無阻，健康險的發展將會有跨時代的進步。原因何在？

　　未來健康險商品設計時，就可以明定理賠範圍與條件，保險公司內部系統則可以與醫院所提供的資訊直接對接，就好比購買癌症險，癌症診斷確定後，醫院病歷會標註國際通用的疾病代碼，當保戶看完病後，只要醫生將確診代碼記錄在病歷資料上，與保險商品端直接對接，就能自動對照疾病是否與保險契約的理賠範圍與條件相符，相符的話連單據都不用開，就可以獲得理賠，甚至是做到還沒有出院就能獲得理賠的效率展現。

　　又好比壽險也可以比照想像，如果壽險保單與內政部的死亡除戶登記做連結。只要有民眾辦理死亡除戶，保險公司可以對接內政部的資料庫，就能夠進入自動通知、自動查核的步驟，受益人不需要自動申請，只要不是除外不保的事項（如故意或自殺），就可以直接獲得理賠。

　　在保險科技發展中有一個很重要的項目，就是「保險服務自動化」。這次壽險公司與各大醫院建構理賠醫起通，如果持續發展，未來在商品設計上與醫院的資料做連結，這是保險服務的大躍進。對業務員而言，過去遞送理賠金或是理賠服務，是保險業務員對客戶所提供的最有感服務，也是創造新業績重要的機會。不可否認的，當理賠服務自動化上路，可能會減少保險業務員理賠服務的機會，但只要長期與整體來看，對客戶好就是對通路好，值得我們好好來關注未來的發展。

　　畢竟保險理賠是保險商品所能發揮最極致的功能，過往理賠的手續與流程，如單據蒐集的麻煩與認定的模糊，產生了許多理賠糾紛；如果未來我們在前端就可以查驗完畢，就能快速進行理賠，再將成本下降的部分回饋給客戶與通路，就能創造出更好、更有效率的理賠服務；對保戶、保險公司、通路業務員也都能創造出多贏的局面。（採訪、撰文／侯琇文）