RESEÑAS

MARCOS CUETO y STEVEN PALMER, Medicine and Public Health in Latin America: A History, New York, Cambridge University Press, 2015, 318 páginas.

En las últimas décadas el campo de la historia de la Medicina y salud pública en Latinoamérica ha experimentado una importante renovación de sus temáticas y enfoques⁴³. A pesar de la abundante producción de monografías y algunas compilaciones sobre la nueva historia de la salud, entre las que se destaca la de Diego Armus⁴⁴, no existía un texto académico que organizara narrativamente estas historias aparecidas en publicaciones previas. Medicine and Public Health in Latin America: A History, de Marcos Cueto y Steven Palmer, es un libro que cubre este vacío y que será de consulta obligada para quienes estudiamos la historia de la Medicina y su relación con los procesos sociales y políticos vividos en América Latina. El libro está diseñado para un público amplio, ya que busca ir más allá de una historia de las instituciones de salud en los países de la región, al analizar cómo interactúan los proyectos de salud, el Estado, el imperialismo estadounidense y el pluralismo médico.

Los autores son reconocidos académicos en el campo de la salud en Latinoamérica. Marcos Cueto (Casa de Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro) escribió trabajos pioneros en la historia de la Medicina en Latinoamérica por sus investigaciones sobre epidemias, la Fundación Rockefeller y la salud en un contexto global. Steve Palmer (University of Windsor, Ontario), por su parte, es profesor e investigador de historia internacional de la salud. Sus temas de interés son la salud global y el pluralismo médico. Su libro From Popular Medicine to Medical Populism: Doctors, Healers and Public Power in Costa Rica, 1800-1940 (2003) es uno de los trabajos más originales sobre la coexistencia de diversos tipos de sanación en Latinoamérica poscolonial.

El texto sintetiza los principales procesos, actores y hechos en el campo de historia de la salud, desde tiempos prehispánicos hasta nuestros días, pero centrándose en el periodo 1850-2000. Las notas a pie de página son mínimas, lo cual permite seguir la continuidad del relato, haciendo que la lectura sea más ágil, en especial para el lector no necesariamente conocedor del tema. Una extensa bibliografía sugerida al final del libro permite, asimismo, ahondar en los temas de su interés. Pese a que Marcos Cueto y Steven Palmer plantean de forma explícita que Medicine and Public Health no pretende ser una síntesis de la nueva historia de la salud, el libro se convierte en un sólido análisis de la historiografía en este campo, algo admirable considerando la variedad de temáticas, países incorporados y la extensión temporal que abarca.

Al enmarcarse en la reciente producción sobre historia de la salud, el libro busca posicionarse más allá de los marcos de estudios que ven a la Medicina como un instrumento de control social, enfocándose en los procesos de negociación entre diversos grupos sanadores y el Estado u organizaciones de salud extranjeras. De esta manera, permite cuestionar la perspectiva foucaultiana que había caracterizado buena parte de los estudios sobre historia de la salud de los años 1990.

Los autores proponen -siendo clara la influencia de Steven Palmer en este punto-que, si bien el pluralismo médico que caracterizó a América Latina durante el siglo xix se inclinó hacia una hegemonía biomédica moderna, la diversidad y convivencia de prácticas de sanación son elementos del campo de la salud en la región. De esta forma, aunque la pluralidad médica ha sido vista como un síntoma del fracaso de la medicina occidental en América Latina, es necesario entender esta como el resultado de interacciones entre diversas ideas sobre la vida, el cuerpo y la enfermedad antes que como una anomalía (p. 259).

Una característica central de los proyectos de salud en la región es la culture of survival (cultura de la sobrevivencia), que recorre el libro como argumento central. Como los autores demuestran, los agentes de salud terminaron estableciendo medidas de corto plazo, principalmente centradas en la reducción de altas tasas de mortalidad -por ejemplo, el combate de epidemias-, pero que no desarrollaron con el mismo ímpetu en cuanto a programas de prevención de enfermedades o medidas a largo plazo. Por ello, se trataría más de programas gubernamentales de emergencia antes que políticas de Estado que trasciendan los gobiernos de turno. Este punto resulta muy interesante si lo planteamos dentro de una perspectiva más amplia de construcción del Estado en Latinoamérica. Al no existir en muchos países un proyecto estatal de larga duración, las políticas de salud al igual que otras áreas e instituciones gubernamentales, responderían a coyunturas específicas, centradas en medidas de corto plazo.

Medicine and Public Health in Latin America, al igual que otros textos recientes sobre salud global, en especial aquellos que analizan a la Fundación Rockefeller en Latinoamérica, cuestiona la idea de una "sanación desde arriba" así como la total adherencia de los agentes locales a dichos programas de salud diseñados y dirigidos desde el extranjero⁴⁵. El texto sugiere que las investigaciones médicas llevadas a cabo en los siglos XIX y XX deben ser analizadas superando la teoría de la dependencia, la cual establece un paradigma de centro y periferia, con América Latina como dependiente de los centros intelectuales y de poder. Steven Palmer y Marcos Cueto demuestran que los agentes locales de salud adaptaron y negociaron con agentes foráneos los proyectos de salud, y que estuvieron lejos de ser pasivos o sumisos a organizaciones extranjeras.

El libro está divido en cinco capítulos, organizados temática y cronológicamente. El primero, "Medicina indígena, salud oficial y pluralismo médico", explora la práctica de la Medicina previa al contacto europeo hasta la construcción de los estados poscoloniales en el siglo XIX. En este capítulo se presentan las principales formas de sanación y su interacción con la medicina oficial, así como la circulación de conocimientos de sanación en el ámbito local como en el regional. "Medicinas nacionales y estados sanitarios"; el segundo, analiza el papel de los médicos y las comunidades médicas en la construcción de la nación. Como lo establecen Steven Palmer y Marcos Cueto, las elites médicas latinoamericanas no pueden ser presentadas como simples grupos subalternos que reproducían las ideas provenientes del extranjero. Los médicos locales adaptaron ideas extranjeras a la realidad nacional y, a su vez, promovieron intereses científicos y profesionales centrándose en problemas locales, siendo las enfermedades tropicales y la verruga peruana algunos ejemplos de enfermedades que permitieron programas de investigación de medicina local.

El tercero, "La construcción de la salud nacional e internacional", se enfoca en el papel de las agencias internacionales de salud en la región durante el siglo XX, en especial el papel representado por la filantropía médica de la Fundación Rockefeller y la modernización de áreas de interés para instituciones extranjeras como la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud. Se refuerza la hipótesis de la adaptación de modelos extranjeros y la importancia de las ideas y elites médicas locales. Particularmente interesante en este capítulo resulta el análisis de la erradicación de enfermedades tropicales (parásitos intestinales o hookworm y fiebre amarilla, entre otras), donde los autores demuestran los éxitos, pero también las limitantes, de los modelos de erradicación cuya premisa era "sanación desde arriba" (p. 115).

El cuarto capítulo, "Innovación médica en el siglo XX", se enfoca en los programas de investigación médica desarrollados en Latinoamérica después de la Segunda Guerra Mundial, los cuales estaban fuera de las áreas de intereses de las organizaciones de salud extranjeras. Entre los programas analizados por los autores se encuentra la salud rural, ejemplificada en los estudios de Carlos Chagas en Brasil, diversos programas de higiene y eugenesia adaptados a la realidad, la medicina social y los programas de planificación familiar.

El último capítulo, "Cuidados primarios de salud, respuesta neoliberal y salud global en Latinoamérica", desarrolla una reciente línea de investigación en el campo de historia de la salud. Este capítulo se enfoca en los sistemas de salud de las últimas décadas en la región, así como también el combate de enfermedades tales como el SIDA o el cólera. Los autores plantean que la neoliberalización de la salud ha generado grandes desigualdades no solo en términos de salud sino, también, en otros indicadores sociales, y que sobreponerse a dichas desigualdades es una de los mayores desafíos sociales en el futuro de la salud en Latinoamérica (p. 258).

Uno de los retos al escribir un texto de síntesis es que resulta imposible cubrir todos los temas planteados con la misma profundidad. Hay aspectos de los que, personalmente, me hubiese gustado conocer un poco más, como el papel de las mujeres en la salud pública, el impacto de ciertas reformas de salud fuera de los marcos urbanos de las grandes capitales o el desarrollo de determinadas subespecialidades médicas (la psiquiatría o pediatría). Si bien es cierto que la presencia o ausencia de ciertos temas en un libro responde a los intereses de los autores, en este caso también nos permite conocer mejor aquellas áreas de la historia de la salud que han sido menos desarrolladas por los especialistas. Mientras que es posible encontrar diversos textos sobre salud pública en México, Perú, Brasil y Argentina, es notoria dicha ausencia en Ecuador, Paraguay o Uruguay. Asimismo, es necesario contar con más investigaciones que privilegien la voz de los pacientes, así como otros que pongan el acento en la esfera cultural y social durante el desarrollo de enfermedades y epidemias en la región.

Al final del texto los autores presentan una lista sugerida de bibliografía en inglés, español y portugués en torno a los temas más importantes del libro. En dicha lista es posible encontrar clásicos de la historiografía de la salud, así como libros publicados, incluso, en los últimos meses. Pese a que la bibliografía sugerida es amplia en términos temporales y geográficos, muchos considerarán que algún buen texto o artículo ha quedado fuera. Al igual que sucede en otras áreas del conocimiento en América Latina, en ocasiones las publicaciones nacionales no suelen circular en un medio académico internacional. Muchas revistas no están disponibles en línea, o son descontinuadas después de un par de números y varias compilaciones no llegan a librerías y bibliotecas universitarias. La existencia de revistas especializadas en el tema como Asclepio e História, Ciências, Saúde-Manguinhos constituyen, sin duda, un gran avance para visibilizar nuevas aproximaciones y trabajos producidos en contextos nacionales e insertarlos en las grandes narrativas de historia de la salud.

Estas observaciones son menores frente a las nuevas perspectivas que ofrece el libro para los recientes estudios sobre la historia de la salud y la Medicina. Este texto es, sin duda, un gran material y, por su formato y tono narrativo, funcionaría bastante bien para ser utilizado en clases de historia latinoamericana, por lo que esperamos que sea traducido pronto al español y al portugués.

NOTAS

⁴³ Para un diagnóstico sobre nuevas aproximaciones, véase Diego Armus, "La enfermedad en la Historiografía de América Latina Moderna", en Asclepio, vol. 54, N° 2, Madrid, 2002, pp. 41-60 y Mariola Espinosa,  "Globalizing the History of Disease, Medicine, and Public Health in Latin America", in Isis, vol. 104, N° 4, Chicago, December 2013, pp. 798-806.

⁴⁴ Diego Armus, Disease in the History of Latin America: From Malaria to AIDS, Durham/London, Duke University Press, 2003.

⁴⁵ Algunos ejemplos son: Anne-Emanuelle Birn, Marriage of Convenience: Rockefeller International Health and Revolutionary Mexico, Rochester, University of Rochester Press, 2006 y José Amador, Medicine and Nation Building in the Americas, 1890-1940, Nashville, Vanderbilt University Press, 2015.

PATRICIA PALMA
University of California, Davis