【一份保單兩種解讀?】保險投訴局指去年接獲近600宗個案 最高獲賠70萬元

保險投訴局公布，去年共接獲598宗投訴個案，按年跌9.7%，最主要涉及「保單條款的詮釋」及「沒有披露事實」。

在已審結的414宗個案中，有89位投訴人獲賠償，賠償總額為716萬元；獲裁定投訴得直的則有15宗個案，涉及211萬元，單一個案最高賠償額為70萬元。

▲ 保險索償投訴委員會主席徐福燊

自願醫保已於本月出爐，保險投訴局保險索償投訴委員會徐福燊表示，現時暫難以估計其影響，但如更多人購買保險，相信投訴無可避免會增加。

保險投訴局舉出個別保單持有人向該局投訴例子。

例子1：醫療住宅保險

投訴內容：病人首先因腹痛、胸口痛入院，接受胃鏡、結腸鏡及電腦斷層掃瞄檢查，期間向心臟科醫生求診，被診斷患下胃炎、胃息肉及冠狀動脈疾病。出院五天後，病人再入院接受冠狀動脈治療，即俗稱「通波仔」治療。其後病人分別就上述兩次住院提出住院索償申請。

惟保險公司將兩次住院視作一次住院處理索償，因兩次均與冠狀動脈疾病有關，加上兩次住院相距不足90天。

保險投訴局最終調查結果指，第一次診斷的胃炎，及冠狀動脈疾病為兩項不同診斷，應視為兩項不同傷病處理，對保單持有人應較公平。投訴人因此可獲額外2.6萬元賠償。

例子2:：旅遊保險

投訴內容：一對夫婦到日本旅遊，因颱風迫近，航空公司通知原定下午12時55分由福崗開至香港航班取消。夫婦因此再購買另一家航空公司機票，同日於福崗晚上回港。他們其後按保單「更改行程保障」向保險公司索償額外機票金額。

保險公司拒賠「更改行程保障」，惟向他們賠付行程延誤最高限額，即每名受保人2000元。

保險投訴局最終調查結果指，「更改行程」字面詮釋應為「選擇不同的旅程路線」或「以不同的方向前行」，因該對夫婦以同一路線回港，不符合「更改行程」定義。

保險投訴局最終支持保險公司拒絕按「更改行程保障」賠償額外機票費用，涉及金額為1.04萬元。