En el cuadro número 7 nos aparece un resumen de cuales serían las principales técnicas conductuales. Las técnicas conductuales se van incorporando a lo largo de las sesiones, pero se utilizan en mayor medida al comienzo del tratamiento (Beck y cols., 1979; Young y Beck, 1982). En principio, las técnicas conductuales trabajan, al igual que las cognitivas, con los principales síntomas del paciente. Beck y cola- boradores (1979) siempre han asumido (para el tratamiento de la depresión, sobre todo) que deberíamos comenzar la terapia cognitiva por las técnicas conductuales para progresivamente empezar, a media- dos del tratamiento, con técnicas de tipo más cognitivo. La cuestión principal es que las técnicas conductuales se pueden utilizar en dos sentidos. En primer lugar, para disminuir o paliar algunos de los sín- tomas, por ejemplo motivacionales o afectivos, que pueden aparecer en trastornos depresivos o en trastornos de ansiedad. En este sentido serían, en primer lugar, técnicas de tipo paliativo y serían, además, y de forma relacionada, técnicas encaminadas a producir un cambio conductual tal y como nos aparece representado en algunas de las téc- nicas reseñadas en el cuadro numero 7.
Cuadro 7. Algunas de las principales técnicas conductuales utilizadas en la terapia cognitiva estándar
(en Leahy & Holland, 2000)
TÉCNICA DESCRIPCIÓN
Entrenamiento en asertividad Entrenar a los pacientes a utilizar conductas que protegen sus derechos mientras respeta las de los otros Entrenamiento en habilidades Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias
sociales para realizar actividades corrientes como, conocer gente
Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias nuevas, iniciar conversaciones, ir a entrevistas de trabajo o tener una cita
Distracción Enseñar a los pacientes a utilizar, mentalmente, actividades para evitar tener pensamientos negativos Entrenamiento en habilidades Entrenar a los pacientes en habilidades que los harán de comunicación más eficaces, como oyentes o hablantes
Relajación Entrenar a los pacientes en diversas técnicas de
relajación (como la relajación progresiva) como medio de afrontar la ansiedad
Visualización Enseñar a los pacientes a usar imágenes placenteras para distraerse del pensamiento negativo e inducir la relajación
Solución de problemas Entrenar a los pacientes a generar, evaluar e implementar posibles soluciones a los problemas que les surgen
Por otro lado, y esta sería la idea fundamental que alienta el uso de técnicas conductuales en terapia cognitiva, podemos utilizar las técni- cas conductuales para el control o modificación cognitiva de los prin- cipales síntomas del paciente. ¿Cómo puede tener lugar esto? Funda- mentalmente, porque mediante las técnicas conductuales, como ahora plantearemos, es posible dotar de soporte empírico a las ideas o pensa- mientos automáticos disfuncionales de los pacientes y, por tanto, el resultado de las técnicas conductuales va a permitir al paciente recabar datos o recabar información para que se produzca el deseado cambio cognitivo.
Pasaremos a exponer, a continuación, algunas de las principales técnicas conductuales, siguiendo para ello, principalmente, el trabajo de Beck (1976), Beck y cols (1979) y de Young y Beck (1982).
4.1. La técnica de la programación de actividades
La técnica de la programación de actividades sirve para que el paciente organice su día a día. La finalidad de la programación de actividades es doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra la perdida de motivación, la inactividad y la preocupación con ideas depresivas, por ejemplo, del tipo “no hago nada”, “no soy capaz de hacer nada”, etc. En segundo lugar, la idea fundamental a transmitir a un paciente es que simplemente debe intentar hacerla sin esperar encontrarse mucho mejor, y sin exigirse, desde luego, hacerla de for- ma correcta desde un principio. Para llevarla a cabo es necesario que el terapeuta tenga en cuenta tres cuestiones básicas.
En primer lugar, debe explicar al paciente la base de ella, es decir, la finalidad que acabamos de comentar. En segundo lugar, tiene que preguntarle cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor de hacerla, es decir, las dudas que el paciente puede tener o los problemas que pueden surgir al paciente a la hora de realizar determinada acti- vidad y, finalmente, planteársela como un experimento. Esta cuestión del experimento relaciona esta técnica conductual con la modificación de alguna idea de tipo negativo de un paciente. Por tanto, las princi- pales recomendaciones que el paciente va a recibir serían cuatro:
1) No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita. 2) Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto
debe hacer.
3) Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer la actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en cuenta el posible éxito, o las consecuencias de hacerla.
4) El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para pla- nificar lo que debe hacer. Para ponerla en práctica es convenien- te que al comienzo de la terapia sean, paciente y terapeuta, quie- nes conjuntamente diseñen la programación de actividades.
Una vez que el paciente tiene claros todos estos requisitos y reco- mendaciones, confecciona, junto al terapeuta (y sólo más adelante) su posible planificación semanal, para lo cual es útil emplear la hoja dise- ñada al respecto (véase cuadro 8).
Cuadro 8. Estructura de una hoja de tarea para la programación de actividades
Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Día Día Día Día Día Día Día
Nota: Substituir el “día” por el día de la semana concreto, y las horas igualmente, añadiendo al confeccionarlas los bloques necesarios. Estas hojas se pueden confeccionar para los bloques de la “mañana”, la “tarde”
o la “noche”, en función de las necesidades de los pacientes.
4.2. La técnica del dominio y la satisfacción
Dominio se refiere a la sensación de logro que puede tener un
paciente al realizar una tarea específica, mientras que satisfacción se refiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente rela- cionados con la actividad que está realizando. En este sentido, la fina- lidad de la técnica del dominio y la satisfacción es triple. En primer lugar, luchar, básicamente, contra el pensamiento de tipo absolutista,
todo o nada, al hacer que los pacientes evalúen de forma numérica una
actividad agradable realizada. En segundo lugar, ayuda a detectar y corregir cogniciones negativas, con lo cual podemos comprobar, de nuevo, la utilidad cognitiva de realizar técnicas conductuales. Y en ter-
cer y último lugar, busca que el paciente valore cambios en su estado de ánimo, normalmente al estimar el dominio y la satisfacción en una sencilla escala de 0 a 5.
Esta técnica se realiza conjuntamente con la planificación o pro- gramación de actividades y normalmente supone la planificación de tareas agradables o relevantes que el paciente tenga ganas de hacer.
4.3. Las tareas graduadas
La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problema del paciente, por ejemplo una depresión, sino demostrarle si es capaz de hacer o no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito a la hora de realizar determinada tarea, tarea que se relaciona con otras más com- plejas y en las que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente.
Para realizar esta técnica hay que seguir una serie de pasos, diga- mos lógicos, a la hora de planificar una determinada tarea, que en este caso va a ser una tarea más compleja que la realizada en las técnicas conductuales anteriores. De manera, que los pasos a seguir serían los siguientes:
1) Definir el problema.
2) Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más complejas para completar esa tarea final.
3) Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con hacerle ver que puede alcanzar ese objetivo determinado. 4) Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido sur-
gir durante el cumplimiento de una determinada tarea.
5) Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más com- plejas, más complicadas, en colaboración con el paciente. La ultima cuestión que debemos mencionar respecto a las tareas graduadas son las precauciones que deben tomarse. En primer lugar, las evaluaciones que se realicen sobre la consecución de estas peque- ñas tareas o tareas graduadas deben ser lo mas realistas posibles y en segundo y ultimo lugar, hay que poner un gran énfasis en el hecho de que lo que ha logrado el paciente se ha debido a su propio esfuerzo y no a cuestiones relacionadas con el azar.
Pasaremos al siguiente bloque, el de las técnicas cognitivas, comen- zando por la finalidad de éstas.