◎ 沈政男

「病主法施行細則」已經公布，雖然總共適用於末期病人、永久植物人、不可逆之昏迷與極重度失智等四類病人，但以人口老化速度來看，未來將以極重度失智為大宗。令人擔心的是，「病主法施行細則」訂得最寬鬆，且最有可能導致濫用的部分就是極重度失智。

什麼叫極重度失智？醫學上並無這樣的說法，於是「病主法施行細則」自行定義，乃指「意識障礙、無法自理生活、學習與工作，且臨床失智量表（CDR）達三分，或功能性評估量表（FAST）達七分。」問題是什麼叫意識障礙？是指意識模糊、混亂，甚至昏迷，或者記性差、搞不清楚人時地也算？臨床上，CDR達三分的失智患者，大多數都眼神炯炯、活蹦亂跳，如果因為記性差、搞不清楚人時地就被認定意識障礙，那麼台灣隨時將有數萬老人家適用「病主法」，而假使其中有人因為失智常見的拒食行為而營養不良，卻因簽了「病主法」規定的預立醫療決定書無法給予管灌進食，也不能打點滴，那麼將只能看著他們餓死渴死。

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因此，臨床人員在施用「病主法」時一定要注意，所謂極重度失智並非只是CDR達三分，而是必須合併意識障礙，而且是注意力、警醒度已經缺損，呈現意識模糊甚至類似昏迷的狀態，才能判定為極重度失智。若以FAST來說，應達七分的後半程度，也就是無法言語、無法微笑，也無法在床上抬起頭來才算。如有疑問，可回到立法意旨來看，既然其他三類適用對象乃末期病人、永久植物人與不可逆之昏迷，那麼極重度失智也應達相對應程度，才可以適用。

衛福部為「病主法施行細則」公布了配套措施，但遠遠不足，還須就極重度失智部分更加著力。首先，必須就失智相關病情與病程，給予民眾更多衛教，讓大家知道，失智來到中重度以後，經常有拒食的問題，這時必須發揮創意與耐心找到讓患者願意吃飯的方法，否則如果不能插鼻胃管，那麼營養與水分攝取將嚴重不足。此外，也須將重度失智的照顧納入台灣公共長照體系，包括機構照顧都應給付，讓所有民眾不用因為擔心拖累家人而簽下預立醫療決定書。當民眾與專業人員都能慎用「病主法」，才能真正達成善終的目的。

（作者為醫師）

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