Trauma Abdominal

Drs. Hildebrando Ruiz Cisneros,
Carlos Huayhualla Sau�e

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando �ste compartimento org�nico sufre la acci�n violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean �stos de pared (continente) o de contenido (v�sceras) o de ambos a la vez.

La evaluaci�n en el TA, no s�lo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no tambi�n en el compartimento p�lvico, ya que generalmente las lesiones se producen en �rganos de ambos espacios anat�micos simult�neamente.

1.    CAUSAS

La alta incidencia del TA. est� favorecida por los accidentes en el tr�nsito automotor, los accidentes de aviaci�n, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez m�s competitivos y violentos, la mecanizaci�n del agro y de las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma espec�fica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo cr�neo, t�rax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendr�n que establecer prioridades para su manejo.

2.    MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapi�, el golpe de tim�n, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por ca�das de altura o de hiperpresi�n intraabdominal

3.    TIPOS

Puede ser de dos tipos:

a)    Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusi�n. Se caracteriza por no presentar soluci�n de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de tim�n, pu�o, etc.

b)    Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe soluci�n de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego.

Las heridas pueden comprometer s�lo a la pared abdominal, como tambi�n a las v�sceras intraabdominales, teniendo como l�mite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de clasificaci�n de heridas la de Qu�nu, que es muy pr�ctica.

Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen la cavidad.
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las v�sceras en el momento del trauma.

La pared contra�da puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas.

En las v�sceras s�lidas con estado de pl�tora sangu�nea o biliar pueden facilitarse lesiones m�s serias que en las que no tienen �stasis. Las v�sceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones.

De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado m�rbido previo de las v�sceras o su normalidad. Las v�sceras s�lidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho m�s l�biles ante el traumatismo, as� como las v�sceras huecas excesivamente enfermas.

4.    FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participaci�n del contenido abdominal; es decir, de las v�sceras s�lidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancre�ticos o urinarios.

En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de m�sculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son contusiones que se acompa�an de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quir�rgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las v�sceras y conductos. Las v�sceras s�lidas son las que m�s f�cilmente se lesionan, por la friabilidad de sus par�nquimas y el volumen que tienen. Cada v�scera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona.

*    H�gado

En el h�gado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de peque�o, mediano o gran tama�o, tanto que comprometa un l�bulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del par�nquima. Los hematomas centrales peque�os pueden ir a la organizaci�n o reabsorci�n; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quir�rgico a cielo abierto o drenaje por punci�n transparietal con tr�car bajo control en pantalla ecogr�fica. Existen lesiones de par�nquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las v�as venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de par�nquima; otras veces, puede verse trituraci�n del par�nquima en poca o gran extensi�n, dando la impresi�n de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, seg�n el caso.

Referente al trauma hep�tico existe una clasificaci�n de las lesiones que se producen, seg�n la American Asociation for Surgery of Trauma. Modificado por Moore en 1994, que reconoce 6 grados.

El tratamiento de un TA con lesiones de h�gado es quir�rgico, practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hep�ticos o de l�bulos inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con campos o s�banas quir�rgicas. El m�todo cerrado requiere de reintervenci�n quir�rgica a los 8 � 10 d�as, para retirar el elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o s�bana por medio de tracci�n progresiva en 4 � 5 d�as consecutivos.

•    Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos m�nimos, rupturas del par�nquima espl�nico y c�psula en diferente magnitud, destrucci�n total del bazo quedando s�lo los vasos del ped�culo. Cuando el trauma es severo, la inundaci�n hem�tica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensaci�n de los signos vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesi�n del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periespl�nico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contenci�n de la celda espl�nica, manteniendo los signos vitales en t�rminos normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces d�as, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periespl�nico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la “ hemorragia en 2 tiempos”, caracter�stica s�lo del bazo. El tratamiento quir�rgico conservador del bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son insatisfactorias, debido a la friabilidad del par�nquima; frecuente es que se haga la ablaci�n total del �rgano, no obstante las consecuencias inmunol�gicas que conlleva.

•    P�ncreas

�rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales dif�ciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del par�nquima pancre�tico, sea por herida o por contusi�n que condiciona una pancreatitis traum�tica, expresada por dolor intenso, v�mitos, �leo adin�-mico, que puede ser superado por tratamiento m�dico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancre�tico, que ser� tratado quir�rgicamente, efectuando un drenaje interno a est�mago o yeyuno.

•    Ri�ones

Cuando se traumatizan los ri�ones pueden existir lesiones de par�nquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.

Cuando la lesi�n es s�lo de par�nquima, lo que se produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitaci�n dada por los co�gulos. Puede estar precedido de shock. atribuido a compromiso de las c�psulas suprarrenales. Si la lesi�n es de v�as urinarias adem�s hay extravasaci�n de orina hacia la celda renal, que produce reacci�n intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamaci�n del �rea y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.

El tratamiento es quir�rgico y consiste en limpieza, drenaje, reparaci�n de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpaci�n del �rgano, cuando es imposible su conservaci�n y recuperaci�n.

•    V�sceras huecas

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las v�as biliopancre�ticas, las v�as urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos.

Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones m�nimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones sever�simas. Pueden haber perforaciones m�nimas o gigantes, secciones de la v�as, desinserciones mesent�ricas y desgarros parietales con extravasaci�n de sus contenidos a cavidad libre. Las lesiones pueden ser �nicas o m�ltiples.

Las manifestaciones cl�nicas est�n en relaci�n con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composici�n del contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la difusi�n dentro de la cavidad abdominal ser� r�pida; si es semil�quido como el contenido intestinal es menos r�pida y si es s�lido como las heces ser� generalmente focal. El contenido del est�mago, duodeno y yeyuno ileon, condicionan dolor y reacci�n peritoneal intensos por el alto pH de ellos y la presencia de enzimas como las pancre�ticas que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo reaciones de contractura abdominal muy marcadas.

El contenido esterc�reo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reacci�n focal, tipo absceso o flem�n debido a su alta contaminaci�n bacteriana.

La secreci�n biliar en el peritoneo produce poca reacci�n, de modo que puede pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reacci�n de la serosa peritoneal.

Las lesiones de �rganos huecos abdominales obligan al tratamiento quir�rgico a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparaci�n de lesiones, ll�mese perforaciones, secciones, desgarros.

5.    CUADRO CL�NICO

*    S�ntomas y signos en el TA

M�s que la existencia de un cuadro cl�nico definido, en el TA, es el an�lisis adecuado y minucioso de los s�ntomas y signos en la evoluci�n de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagn�stico y conducta quir�rgica adecuados.

Puede suceder la muerte s�bita o instant�nea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimp�tico que condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimaci�n urgente (2 a 5’) deja definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro dram�tico se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).

M�s frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario al trauma que produce p�rdida de conciencia, hipotensi�n marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoraci�n fr�a; estado de duraci�n corta, que puede ser desde 1’ a 60’. Hay recuperaci�n asistida cuando es posible; de otro modo es espont�nea logr�ndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurog�nica, que no debe confundirse con el shock hipovol�mico o el shock s�ptico que puede manifestarse en la evoluci�n del cuadro.

El dolor es un s�ntoma capital en la evoluci�n del abdomen con traumatismo. La semiolog�a del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localizaci�n, el tipo, forma de inicio, la irradiaci�n, relaci�n con los movimientos de la respiraci�n intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un s�ntoma de los m�s importantes para el diagn�stico, de ah� la necesidad de su estudio exhaustivo.

V�mitos: Pueden existir v�mitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el p�nico. Por el contrario, los v�mitos tard�os (4 a 6 horas), son por irritaci�n peritoneal, por infecci�n o secreciones libres en la cavidad.

Pueden ser hem�ticos, por desgarros en la pared del est�mago o por hematobilia, secundarias a lesi�n de h�gado o v�as biliares.

*    Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada individuo, seg�n la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresi�n peritoneal.

Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo “vientre en tabla”, sobre todo en ni�os o j�venes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de “vientre vencido”, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretaci�n. De ah� la necesidad de ex�menes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas .

Inmovilidad del diafragma: signo caracter�stico del trauma-tizado de abdomen, que se evidencia por la respiraci�n muy superficial, preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompa�a de polipnea.

Pueden existir signos t�picos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical (halo viol�ceo alrededor del ombligo) en los casos de lesi�n pancre�tica o de ruptura de la cara posterior del duodeno.

El signo de J�bert, que es producto de la interposici�n de aire en el espacio hepatofr�nico y que cl�nicamente se expresa por la desaparici�n de la matidez hep�tica en el H.D. , convirti�ndose en sonoridad a la percusi�n.

Este signo, cuando se presenta en el TA es patognom�nico de ruptura de v�ceras huecas.

La impresi�n cl�nica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en posici�n de pie, la que demuestra presencia de un halo neum�tico entre el hemidiafragma y la superficie del h�gado. Se presenta precozmente, cuando la perforaci�n es de est�mago o duodeno, es m�s tard�o cuando el aire procede del recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la movilizaci�n del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.

S�ntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado. En la etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la que posteriormente se normaliza y luego puede elevarse a 38� � 38.5�; en casos de infecci�n peritoneal, se pone en evidencia a las 6 horas en promedio.

Las constantes corpusculares var�an, cuando hay extravasaci�n sangu�nea disminuye el hematocrito, el n� de hemat�es y puede presentarse el shock hipovol�mico.

Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalaci�n de un cuadro hemorr�gico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca la descompensaci�n irreversible.

6.    RECURSOS PARA EL DIAGN�STICO EN EL TA EX�MENES AUXILIARES:
       INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qu� mec�nismos y en qu� condiciones se ha producido el trauma. El examen cl�nico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden utilizar ex�menes de laboratorio, radi�logicos, de tipo simple o contrastados, ecograf�as, etc. Son indispensables el hemograma, Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielograf�as, angiografias, ecograf�as, T.A.C. en instituciones donde se cuente con ello.

Pueden practicarse maniobras para el diagn�stico, como la paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiol�gico.

En la actualidad requiere menci�n especial la laparoscop�a, que es un procedimiento t�cnico que puede ser diagn�stico de primera intenci�n, para aclarar si el caso requiere una exploraci�n quir�rgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuesti�n. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su descripci�n.
Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de emergencia es la evaluaci�n de pacientes con traumatismo abdominal, a�n m�s, en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma m�ltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio cl�nico para llegar al diagn�stico y as� tomar decisi�n quir�rgica, ayudado en gran parte de los casos por m�todos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal diagn�stico (LPD), ultrasono-graf�a (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas t�cnicas diagn�sticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotom�a exploradora no tienen lesiones viscerales.

La laparoscop�a se descubri� a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la introduce como m�todo de diagn�stico y ha sido t�cnicamente posible aproximadamente 50 a�os despu�s. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en menos de una d�cada de la colecistectom�a laparosc�pica ha marcado un cambio espectacular en la pr�ctica de la cirug�a general y en los servicios de emergenc�a.

La introducci�n de c�mara de televisi�n con chip de computadora permiti� proyectar la imagen laparosc�pica en un monitor de video, as� se abri� un gran espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscop�a no s�lo como m�todo diagn�stico, sino tambi�n como tratamiento. Hay un gran af�n de readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta transformaci�n permanente de videotecnolog�a, el cirujano y personal entrenado est� avanzando con rapidez por ser un proceso din�mico en evoluci�n y revisi�n constante para alcanzar a ser un m�todo seguro, ben�fico y efectivo en manos bien entrenadas.

La laparotom�a exploradora constituye un m�todo terap�utico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia de laparotom�as innecesarias (negativas y no terap�uticas) por trauma abdominal es alta y var�a seg�n el mecanismo de lesi�n y el m�todo auxiliar de valoraci�n diagn�stica preoperatorio. La elecci�n de este examen est� determinado por el estado hemodin�mico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesi�n. En aquellos que presentan inestabilidad hemodin�mica debe valorarse con ex�menes que ofrezcan resultados r�pidos de manera que pueda tomarse una decisi�n inmediata de realizar laparotom�a y reducir los retrasos operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad; la paracentesis, el lavado peritoneal diagn�stico y la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos mientras que la tomografia computarizada y la laparoscop�a est�n indicadas para pacientes hemodin�micamente estables como condici�n fundamental. A�n desde su introducci�n del lavado peritoneal diagn�stico en 1965 por Root et al en trauma abdominal, siendo un m�todo sensible en extremo (mayor que 98%) pero bastante inespec�fico, las tasas notificadas de laparotom�a negativa y no terap�utica cuando se practic� el lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado var�an entre el 5% a 37%. En trauma abdominal abierto es menos satisfactoria y su empleo ha originado tasas de laparotom�a innecesarias de 20% a 37%. La tomograf�a axial computarizada y la ultrasonograf�a reducen las tasas de laparotom�a negativas en lesiones de v�sceras s�lidas despu�s de un trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de v�sceras huecas. Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotom�as negativas y no terap�uticas, muchos cirujanos utilizan la laparoscop�a diagn�stica para evaluar el traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de fuego. La laparoscop�a diagn�stica puede realizarse en la cama del paciente, en las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en sala de operaciones puede ser hasta de tipo terap�utico o convertirla en laparotom�a si la gravedad y las condiciones del caso lo exigen.

•    T�cnica Laparosc�pica

Preparacion del paciente: Como para toda intervenci�n quir�rgica, debe obtenerse el consentimiento informado del paciente y de su familia. Se descomprimen el est�mago y la vejiga con la finalidad de tener el m�nimo riesgo de aspiracion pulmonar y de lesi�n yatrog�nica del est�mago o de la vejiga. Si hay una probabilidad razonable de lesi�n diafragm�tica debe colocarse un tubo tor�cico para prevenir el neumot�rax a tensi�n.

Anestesia y lugar del examen: Debe valorarse el lugar donde se llevar� a cabo el procedimiento. La realizaci�n en la cama del paciente en los servicios de emergencia o de cuidados intensivos, debe estar restringida s�lo a pacientes con dificultades para su movilizaci�n al quir�fano. Es preferible que la exploraci�n laparosc�pica se realice en sala de operaciones, donde se encuentra preparado el material necesario no s�lo para el examen, sino tambi�n para el tratamiento y la conversi�n a laparotom�a si el caso lo exigiera. Puede efectuarse la laparos-cop�a bajo anestesia local, con sedaci�n intravenosa o sin ella tomando las precauciones debidas para garantizar la seguridad del paciente, sin embargo es casi imposible realizar un examen completo del abdomen bajo anestesia local; por tanto, si se quiere disminuir el riesgo de errores, debe ser sometido el procedimiento bajo anestesia general y en sala de operaciones que permita disponer de mesa rotatoria, emplear m�s tr�cares para manipular con seguridad las v�sceras con un equipo de vigilancia y disponibilidad de apoyo anest�sico.

Equipo: Debe disponerse de un equipo b�sico de laparoscop�a, con instrumental adecuado y personal entrenado. Puede realizarse el neumoperitoneo con la aguja de Veress o preferentemente con t�cnica abierta de Hasson para la inserci�n inicial del tr�car umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presi�n, el bi�xido de carbono puede asociarse con hipercapnea, acidosis respiratoria, hipotensi�n, aumento de presi�n intra-craneana y embolia gaseosa, por tanto es necesario el monitoreo cuidadoso con medici�n de gases arteriales, registro electro-cardiogr�fico y principalmente capnograf�a. Se tendr� a disposici�n el instrumental necesario si se considera la posibilidad de realizar una reparaci�n laparosc�pica.

•    Laparoscop�a en traumatismo abdominal contuso

El LPD, TAC, US y laparoscop�a son t�cnicas muy sensibles a la presencia de l�quido intraabdominal, pero s�lo LPD y laparoscop�a puede identificar el car�cter del l�quido (sangre o contenido del intestino delgado), pero ninguno de los cuatro m�todos es absolutamente confiable para identificar lesiones de v�sceras huecas. La TAC y US pueden no detectar lesiones intestinales debido a que los vol�menes de l�quido son menores a los l�mites de identificacion o pueden ser confundidos con peque�a cantidad de sangre. Ni LPD ni la US permiten localizar con precisi�n los �rganos lesionados, en tanto que TAC y la laparoscop�a si pueden detectarlos.

La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las lesiones de las v�sceras s�lidas, en cambio la laparoscop�a no visualiza el retroperitoneo, valora s�lo la superficie de los �rganos s�lidos siendo �reas ciegas, la regi�n posterior del h�gado y bazo aun con el uso de laparoscopio de 30, es el mejor m�todo para evaluar lesiones diafragm�ticas. Cuando se utiliza la laparoscop�a diagn�stica y el LPD en pacientes seleccionados se reduce el n�mero de laparotom�as innecesarias. Carey et al. efectuaron laparoscop�a diagn�stica en pacientes con trauma abdominal contuso e informan sensibilidad y especificidad de 100% y certeza de 100%, lo cual demuestra ser un m�todo altamente �til en el manejo de pacientes traumatizados y seleccionados.

En pacientes con trauma abdominal contuso hemodin�mi-camente estables est� indicada la laparoscop�a en aquellos de dif�cil diagn�stico de lesi�n visceral, con examen cl�nico y de laboratorio e im�genes no contributorio, cuando la observaci�n puede ser peligrosa o la intervenci�n quir�rgica in�til, puede tener alta posibilidad de morbimortalidad. Debe valorarse igualmente la utilidad en pacientes politraumatizados, en traumatismos encef�licos asociados a inconciencia y uso de alcohol o drogas; sin embargo, ante cualquier duda razonable de lesi�n mayor o inestabilidad la indicaci�n es realizar laparotom�a.

La exploracion laparosc�pica del abdomen debe iniciarse con examen del diafragma y pared abdominal, luego las v�sceras s�lidas, est�mago, colon, intestinos, mesenterio y pelvis, en caso necesario pueden realizarse maniobras especiales como ingreso a transcavidad, maniobra de Kocher, movilizaci�n de colon y de ligamentos, deben buscarse signos indirectos como sangre, bilis, l�quido intestinal, etc. (ver tabla); pueden utilizarse m�todos de contraste o colorantes fluorescentes como ayuda diagn�stica. El tipo de lesi�n a encontrar depender� del �rgano comprometido: hemoperitoneo en lesiones de v�scera s�lida y mesenterio, peritonitis en lesiones de intestino, colon y la magnitud de hematoma retroperitoneal. Las posibilidades terap�uticas deben ser realizadas por personal muy entrenado, con disponibilidad de material e instrumental adecuado. En caso de hemoperitoneo debe tenerse en cuenta la clasificaci�n de Berci, quien usaba esta clasificaci�n para decidir cu�ndo convertir a laparotom�a.

La laparoscop�a como prueba diagn�stica primaria es m�s costosa e invasiva frente a otros estudios confiables y disponibles, pero es mucho m�s confiable como recurso secundario en la evaluaci�n de pacientes estables con indicaci�n poco precisa para laparotom�a.

•    Laparoscop�a en trauma abdominal penetrante

Independientemente del mecanismo de lesi�n, los pacientes con trauma abdominal penetrante y signos vitales anormales o inestables y los que presentan peritonitis deben ser sometidos a laparotom�a sin demora. Cuando se encuentran estables se realiza exploraci�n local de la herida. Si la pared abdominal anterior no ha sido penetrada el paciente es dado de alta. Si se encuentra penetrada, el LPD o la US pondr�an de manifiesto sangre o l�quido en la cavidad peritoneal: El LPD no se considera la piedra angular del manejo de pacientes con trauma abdominal por arma de fuego, no ha sido todav�a establecida la cuenta de gl�bulo rojos que debe indicar la exploraci�n inmediata. Las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad en el flanco y las heridas tangenciales en la pared abdominal tienen muy poca probabilidad de causar lesiones intraabdominales de consideraci�n. Los pacientes con este tipo de heridas donde hay duda de penetraci�n o la posibilidad de lesi�n m�nima se benefician con la laparoscop�a.

Debido a la insensibilidad de la exploraci�n laparosc�pica para las lesiones de intestino delgado, debe realizarse un examen exhaustivo de las asas intestinales, si existe cualquier sospecha de compromiso de lesi�n se convertir� a laparotom�a de inmediato. En circunstancias en que las lesiones pueden observarse con claridad y se localizan bien, puede realizarse la reparaci�n laparosc�pica, si no fuera posible puede solucionarse mediante una reparaci�n asistida a trav�s de una incisi�n abdominal limitada y suficiente para su soluci�n. Las lesiones penetrantes de la regi�n posterior del abdomen y los flancos, se eval�an mejor con la TAC.

La evaluaci�n y manejo de las heridas penetrantes del abdomen ha cambiado desde la laparotom�a obligatoria hacia un criterio mucho m�s selectivo. Existe un af�n de disminuir la incidencia de laparotom�as negativas, en especial en pacientes hemodin�micamente estables donde la laparoscop�a tiene una utilidad primordial, este concepto se traduce en tasas bajas de laparotom�as negativas, identificando con prontitud a los pacientes que requieren laparotom�a exploradora y as� se reducen las complicaciones postoperatorias, haya o no haya lesiones intraabdominales.

La laparoscop�a, con casi un siglo de edad, ha resurgido el inter�s de los cirujanos como una t�cnica para valorar a los pacientes con posible trauma abdominal, su aplicaci�n se ve limitado por la posibilidad de otros procedimientos diagn�sticos que pueden ser m�s adecuados para situaciones particulares y m�s precisos para ciertos tipos de lesiones.

La laparoscop�a no est� exenta de fallas, su morbilidad est� relacionada a una inserci�n inapropiada de la aguja de Veress o de los tr�cares, por eso se recomienda el uso sistem�tico de la t�cnica abierta de Hasson.

La laparoscop�a est� contraindicada en los pacientes hipovo-l�micos o hemodin�micamente inestables y no debe realizarse en pacientes con indicaciones claras para la laparotom�a. No debe realizarse laparoscop�a a costa de pasar por alto alguna lesi�n porque los da�os que pasan inadvertidos pueden ser una complicaci�n desastrosa para el paciente. Tal vez no sea apropiada en pacientes con trastornos cardiacos ni tampoco para pacientes con trauma encef�lico con hipertensi�n intracraneal.

Sus mejores aplicaciones podr�an ser los casos estables con heridas penetrantes o heridas tangenciales por arma de fuego, que disminuyen la tasa de laparotom�as innecesarias. Permite lograr f�cilmente la hemostasia en lesiones menores de v�sceras s�lidas y tambi�n permite realizar reparaciones de da�os m�nimos de est�mago, intestino y colon en casos seleccionados.
El entusiasmo excesivo por la laparoscop�a en casos de traumatismo puede dar por resultado un abuso, cuando son m�s apropiadas otras medidas diagn�sticas o la simple observaci�n, puesto que incrementa los costos y los riesgos de la asistencia sin mejorar los resultados; sin embargo, as� como va evolucionando puede ser un auxiliar muy valioso para el cirujano y constituye una gran promesa que requiere sin duda investigaci�n a fondo en cuanto a su bondad diagn�stica y sus aplicaciones terap�uticas por existir a�n experiencias limitadas.
Dado el desarrollo vertiginoso de la tecnolog�a y sus aplicaciones a la medicina, es importante que todo servicio de emergencia deba contar con laparoscop�a diagn�stica y terap�utica, y tambi�n todo cirujano de hoy y ma�ana debe manejar laparoscop�a diagn�s-tica y terap�utica.
En pocos casos de TA cerrado, puede ser superada con actitud conservadora de observaci�n armada, administraci�n de fluidos y s�ntom�ticos.

La gran mayor�a de casos requieren de intervenciones quir�rgicas de variable envergadura, en relaci�n con el tipo de lesiones y en qu� �rgano asienten.

Pueden ir desde las m�s simples, como el afrontamiento de heridas, drenajes, hemostasia, hasta las operaciones m�s complejas, como resecciones intestinales o de l�bulos hep�ticos, reparaciones de conductos con plast�as inclusive, extirpaciones totales o parciales de �rganos, anastomosis vasculares, etc. Esto implica que el personal que atienda estos casos sea especializado en emergencias quir�rgicas y con experiencia amplia.