Fracturas abiertas: epidemiología, clasificación y manejo
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Fracturas abiertas: epidemiología, clasificación y manejo

Fracturas abiertas: epidemiología, clasificación y manejo

Autor principal: Javier Adán Laguna

Vol. XVIII; nº 4; 202

Open fractures: epidemiology, scores and management

Fecha de recepción: 15/01/2023

Fecha de aceptación: 10/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 202

Autores

  • Javier Adán Laguna
  • Germán Puyuelo Martínez
  • Roberto García Pérez
  • Jorge Hernando Sacristán
  • Carlos Pindado García
  • Luis Lerena Pérez-Aradros
  • Pablo Navarro López

Centro de Trabajo actual

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Resumen

Las fracturas abiertas presentan una distribución bimodal, con predominio en pacientes jóvenes principalmente por accidentes, y en ancianos asociadas a caídas. La infección es la complicación más importante de las fracturas abiertas, por lo que la profilaxis antibiótica es un pilar esencial del tratamiento. En fracturas Gustilo I y II se recomienda el uso cefalosporinas de primera generación durante 24 horas. Para lesiones Gustilo III, se aconseja añadir un aminoglucósido durante 72 horas. El inicio precoz de la antibioterapia,  antes de las 3 horas tras el traumatismo, mejora considerablemente los resultados del tratamiento.

No existe consenso sobre el grado de urgencia del desbridamiento de la herida, pero se admite un retraso de hasta 24 horas si permite planificar un tratamiento integral de la fractura en un solo tiempo quirúrgico. En este sentido, un abordaje multidisciplinar siguiendo la estrategia “Fix and Flap” aporta buenos resultados de osteosíntesis y tasa de infección. Por último, la necesidad de amputación de la extremidad debe ser un decisión consensuada por diferentes especialistas, teniendo en cuenta también las condiciones sociofamiliares del paciente, y en la que las escalas existentes solo son una herramienta más con una valor predictivo cuestionable.

Palabras clave: fractura abierta, infección, desbridamiento, amputación.

Abstract

Open fractures follow a bimodal distribution and occur predominantly in young patients due to traffic accidents, and elderly people associated with falls. Infection is considered the most important complication of open fractures, which makes antibiotic prophylaxis an essential part of the treatment. First generation cephalosporines are recommended for Gustilo I and II fractures for the first 24 hours. Guidelines suggest the addition of aminoglycosides in Gustilo III for 72 hours. Early antibiotic, beginning in the first 3 hours after the accident significantly improves the results of the treatment.

There is no consensus among researchers about the timing of surgical debridement, but a 24-hours delay is accepted as far as it enables the team to plan an integral approach in a single surgical procedure. Accordingly, a multidisciplinary management, following a “Fix and Flap” strategy, shows promising results in terms of infection and osteosynthesis. Finally, many specialists should be involved if the decision to amputate the limb is considered. The utility of the available predictive scores for amputation is questionable, and the social and family conditions of the patients should be taken into account.

Keywords:  open fracture, infection, debridement, amputation.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Una fractura abierta se define como aquella pérdida de continuidad ósea en la que existe una exposición del foco de  fractura al medio externo, lo que la hace especialmente vulnerable a infecciones y otras complicaciones. Su incidencia, que ha ido en aumento en los últimos años, se estima en torno a 10/100.000 personas-año1. Las fracturas abiertas presentan una distribución bimodal, con un primer pico de incidencia en jóvenes, y un segundo aumento en ancianos con fragilidad2. En general, son más frecuentes en varones en torno a los 40-45 años, mientras que en mujeres suelen aparecer en edades más avanzadas, a partir de los 80 años1,2.

La localización más frecuente de fracturas abiertas son las falanges de los dedos, que suponen casi un 50% y se producen habitualmente por mecanismos de baja energía. Tras ellas, los huesos largos afectados por orden de frecuencia son tibia, fémur, cúbito y radio, y húmero; asociados a traumatismos de alta energía3.

El mecanismo de producción varía según el rango de edad. En individuos jóvenes (20-50 años) los accidentes de tráfico provocan entre el 40-60%, lo que supone un mecanismo de alta energía que asocia con frecuencia lesiones a otros niveles. En pacientes ancianos (mayores de 65 años), las caídas provocan más del 50% de las fracturas abiertas, que habitualmente aparecen como lesión aislada2,4.

CLASIFICACIONES

Existen numerosas clasificaciones que tratan de establecer el pronóstico de las fracturas abiertas y ayudar a planificar su tratamiento. De entre ellas, la clasificación Gustilo y Anderson descrita en 1976 y posteriormente modificada por los mismo autores, continúa siendo la más empleada5. Clasifica las fracturas en tres grupos, en función del tamaño de la herida, la contaminación, el daño de las partes blandas y la conminución ósea. Concebida como una clasificación para las fracturas abiertas de tibia, en la actualidad se emplea para cualquier localización. A pesar de su uso extendido, la concordancia interobservador ha resultado ser modesta en numerosos estudios, por lo que se han desarrollado esfuerzos para actualizar esta clasificación, y crear otras nuevas más precisas, cuyo uso sin embargo no se ha generalizado6,7.

En el año 2010, el grupo de trabajo de Fracturas Abiertas, de la Orthopaedic Trauma Association (OTA-OFC) propuso una nueva clasificación que incluye los 5 factores que, tras un minucioso análisis, resultaron más relevantes en el estudio de las fracturas abiertas: daño en piel, muscular, arterial, nivel de contaminación y pérdida de hueso8. Estudios posteriores sugieren que esta clasificación presenta menor variabilidad interobservador que la clasificación de Gustilo, y además aporta una información más detallada6,9. El subgrupo de daño muscular de la clasificación OTA-OFC ha demostrado una buena correlación con la tasa de no-unión de la fractura, y tanto éste como el daño arterial, se correlacionan con la necesidad de amputación10.

Existen otras clasificaciones para las fracturas abiertas, como la que propone la AO, que deriva de la clasificación de Tscherne11, y analiza con una graduación de 1 a 5 los siguientes aspectos: lesión en piel, músculos y tendones, y nervios y vasos12. Destaca por aportar información completa y con alto grado de objetividad sobre la fractura, por lo que resulta idónea para la aplicación en estudios científicos; no obstante, su complejidad hace que el uso en la práctica habitual continúe siendo limitado.

INFECCIÓN Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

La infección constituye la complicación más frecuente de las fracturas abiertas, con una incidencia entre 2-8%13. El patógeno causante de la infección presenta gran variabilidad territorial, en función del área afectada y según la severidad de la lesión, lo que dificulta establecer protocolos de profilaxis antibiótica14. En general, los microorganismos predominantes son gram +, entre los que destacan Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Estudios actuales han demostrado que la tasa de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Gram (-), e infecciones polimicrobianas es cada vez mayor en las fracturas abiertas15. Por otro lado, el retraso en la cobertura de la herida se relaciona con infecciones de adquisición hospitalaria, producidas por patógenos como Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium o Klebsiella pneumoniae que presentan con frecuencia resistencias a múltiples antibióticos16.

La guía de fracturas abiertas de la BOA-BAPRAS17 actualizó en el 2020 la evidencia disponible sobre la profilaxis antibiótica y recomienda un protocolo basado en la clasificación de Gustilo-Anderson. El uso aminoglucósidos en fracturas Gustilo II continúa siendo controvertido, y varios estudios concluyen que la profilaxis con cefalosporinas de 1ª generación sería suficiente tanto para lesiones Gustilo I como Gustilo II18,19.

En el caso de lesiones Gustilo III, se recomienda la adición de un aminoglucósido, generalmente gentamicina. No obstante,  el riesgo de fallo renal, especialmente en pacientes politraumatizados, ha llevado al desarrollo de protocolos que sustituyen los aminoglucósidos por vancomicina o aztreonam en este tipo de fracturas cuyos resultados aún deben ser estudiados en más profundidad14. Además, en situaciones especiales con importante contaminación acuática o agrícola se recomienda considerar el uso de penicilina a altas dosis para cubrir gérmenes del género clostridium. Por último, el uso fluorquinolonas no aporta beneficios y puede interferir con la consolidación ósea, por lo se desaconseja su uso20.

El inicio precoz de la profilaxis antibiótica es uno de los factores determinantes en el riesgo de infección, y existe consenso en que no debería demorarse más de 3 horas desde el momento de la lesión17. En los últimos años, se han desarrollado iniciativas para disminuir el retraso en el inicio de la antibioterapia, que incluyen su administración incluso antes de la llegada al hospital, con resultados muy favorables21,22. La continuación del antibiótico más allá de las 24 horas no aporta beneficios en fracturas Gustilo I y II; y en el caso de Gustilo III, se recomienda mantenerlo 72 horas, o hasta el cierre definitivo de la herida (lo primero que se produzca)17,23.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO: LAVADO Y DESBRIDAMIENTO

La asistencia inicial al paciente con fracturas abiertas debe seguir los principios ATLS, que permitan su estabilización antes de abordar el manejo de la fractura. La guía BOA-BAPRAS17 recomienda manipular la herida lo mínimo posible en la sala de emergencias, ya que, en ausencia de esterilidad quirúrgica, existe un alto riesgo de infección. La atención inicial en estos casos debería incluir:

1.- Exploración inicial de la herida: eliminar la contaminación más grosera (hojas, piedras…). Una exploración profunda, con lavado profuso de la herida no se recomienda hasta que se garanticen las condiciones de esterilidad quirúrgica.

2.- Fotografiar la lesión: el almacenamiento de imágenes en dispositivos corporativos puede disminuir el número de manipulaciones de la herida y ayudar en la planificación quirúrgica.

3.- Administración de profilaxis antibiótica precoz, adaptada al grado de la lesión.

4.- Aislar del medio con compresas estériles e inmovilizar: se recomienda la exploración de los pulsos de la extremidad antes y después de colocar la férula.

El correcto desbridamiento quirúrgico de la herida es un pilar básico para prevenir la infección, y en los últimos años muchos de sus principios están siendo revisados. Clásicamente, se establecía un límite de 6 horas desde el momento del accidente para realizar la cirugía; no obstante, muchos de estos estudios no tienen en cuenta los avances de la profilaxis antibiótica actual24,25. Metaanálisis más recientes no encuentran diferencias significativas en el riesgo de infección al ampliar este margen hasta las 1226, o incluso hasta las 24 horas27. En concordancia con estos estudios, las guías más recientes17 aceptan demorar el desbridamiento hasta las 24 horas, con el objetivo de asegurar un manejo integral de la fractura y la cobertura de partes blandas en un único tiempo quirúrgico, involucrando si fuera necesario equipos multidisciplinares.

El desbridamiento debe ser exhaustivo, eliminando todo tejido aparentemente no viable, y ha de considerar siempre la necesidad de cobertura posterior de partes blandas para emplear abordajes respetuosos con futuros colgajos en esa extremidad. Recientemente, algunas publicaciones proponen protocolos quirúrgicos sistematizadas que permiten una evaluación completa del área traumatizada, y un desbridamiento conservando los vasos perforantes de la zona28.

Tras la eliminación de todo tejido no viable, se recomienda un lavado exhaustivo de la herida en condiciones de esterilidad quirúrgica. La evidencia disponible al respecto recomienda el uso de suero salino fisiológico, sin haber encontrado beneficios en el uso de dispositivos de alta presión  o presión pulsátil29. No existe consenso sobre el volumen recomendado para el lavado, pero se sabe que éste se relaciona con el grado de descontaminación de la herida al menos hasta volúmenes altos; por lo que se recomienda un mínimo de 3 litros por cada grado de Gustilo30.

La planificación de la osteosíntesis definitiva debe tener en cuenta el estado de partes blandas. En los casos que permitan un cierre directo de la piel, el enclavado endomedular es la técnica de elección cuando sea posible, típicamente en fracturas Gustilo I y II31. En lesiones más extensas se puede plantear el uso de fijadores externos de forma provisional, hasta  proceder al cierre cutáneo en un segundo tiempo que debería realizarse antes de las 72 horas17. Estudios recientes sugieren que el abordaje multidisciplinar basado en la estrategia “Fix and Flap” aporta buenos resultados en términos de tasa de infección y conservación de la extremidad32–34. Este planteamiento, que requiere un equipo de cirujanos ortopédicos y plásticos, puede justificar la demora en el desbridamiento inicial para planificar el tratamiento en un solo tiempo17.

OTRAS COMPLICACIONES: AMPUTACIÓN

El porcentaje de amputación en fracturas abiertas presenta gran variabilidad según el área afecta y el mecanismo. Mundy et al35, describen un 2.2% de amputaciones primarias en fracturas abiertas de tibia35. Existen multitud de escalas para predecir la necesidad de amputación del miembro, entre las que destacan la Mangled Extremity Severity Score (MESS), Predictive Salvage Index (PSI), Limb Salvage Index (LSI) o Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock and Age of Patient (NISSA).

La utilidad de estas herramientas para detectar miembros sin viabilidad es controvertida. Schirò et al36 describe que hasta en un 70% de los pacientes con una puntuación MESS superior a 7, el miembro lesionado resultó ser finalmente viable. La mayoría de estas escalas son antiguas, y no tienen en cuenta los avances en el manejo de fracturas abiertas de los últimos años, por lo que nunca deben considerarse como criterio único para la amputación. La decisión debe ser consensuada por un equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta también la opinión del paciente; y la experiencia del cirujano sigue considerándose uno de los criterios más valiosos37.

Por ultimo, los resultados del Lower Extremity Assessment Project38 publicados en 2010 revelaron que la calidad de vida percibida por el paciente a largo plazo era similar en los casos de amputación y en los de preservación y reconstrucción de la extremidad. Este estudio multicéntrico realizado en EEUU, afirmó que el único factor que se relaciona claramente con el pronóstico funcional de la extremidad es el nivel socioeconómico del paciente; unas conclusiones que quizá no sean aplicables a sistemas sanitarios con otro tipo organización.

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