（图为蔡卓）
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嘉宾核心观点
以赚取死差费差利差为主的传统保险公司，虽然积极探索覆盖患者的所谓“带病体保险”，但若未深入医疗管理，造成包括惠民保在内的各类 “带病体保险”规模与赔付的矛盾。
医疗险只赔不管，不可避免将面临“死亡螺旋”的难题，而且甚至会诱导更多的卫生资源浪费。直接仅覆盖患者人群的药品费用，变相提供福利折扣，尚不是从支付体量团购议价角度获得的支付效率提升，而仅是汇聚支付，是一个阶段性的半成品，需要更完整的医疗管理，以及与健康人群共济的完整风险池。
医疗险杠杆的两个来源：一是医疗险的金融属性，通过风险在时间、空间的汇聚，转移分散风险，形成杠杆，二是医疗管理属性，通过对医患两方的行为管理，改变保障标的的风险程度，如疾病管理延缓已患疾病的进程，健康管理促进疾病早发现早治疗。
不管是特药保险、专病保险、带病体保险，如果要深入到承担患者人群的医疗费用风险，如果没有将医疗管理与金融工具结合，都将难以持续。
医疗险的发展需要：筹资侧国家政策的激励刺激，支付侧有类似承接社保经办的体量延伸，以及发展与医药行业深入结合的医疗管理。
(以下为蔡卓发言实录)
大家好！我这部分是关于特药特病保险的分析，分成三个部分，分别是现状、模式和思考。这几年大家很关注特药特病保险，特别是药企。如果从国内商业医疗险发展的整体框架现状来看，截至目前大致可分成三个阶段：传统、创新、两难阶段，特药特病保险其实是其中的一个转折，其面临的问题，也是行业经营模式和思维变革的一个难点。
传统阶段，
医疗险不管是企业补充医疗保险还是大病保险，都集中在社保内医疗费用的保障，且以团险为主。个险在早期比较少，百万医疗以后较多出现。总体而言，这些保险的一个问题是，跟产业链、医药界的互动都比较浅层，更多是一种费用的后报销。从人群上讲，特别是个险，更多仅针对健康人群(这也是目前大家基本都已特别关注到的欠缺点)。
创新阶段，
个险这条线发展出聚焦医保保障缺口的特药保险，并且不再单纯是后报销，而是跟医药行业真正发生互动，可以说是国内商业医疗险的转折。也因此得到很多创新药企的期待，当时我们发布产品时也非常兴奋，但后来它的支付量实际非常小。因为特药的使用本身是一个小概率事件，如果从健康人群入手，又是短期险，最终的结果只能是大家大失所望。
覆盖患者人群也成了更受关注的问题，即所谓“带病体”保险。但从健康人群向患者医疗险的探索，其实非常艰难。早期是针对特定患病人群，提供并发症和远期风险保障，但实际仍然是小概率事件，对患者而言，这类保障并不能解决实际问题。特别在中国，患者的需求，更多还是集中在财务上或者服务体验上的。从传统个险这条线发展下来的这类特药特病保险，虽然在医药互动上开始了尝试，但总体都不是很理想，体量太小。
惠民保是团险模式的延伸，通过借助政府的力量背书与筹资，改变了以前传统个险或是纯商业保险的销售逻辑，而且更特别的是，背后有多方特别是第三方医药TPA的推动，将惠民保与特药紧密结合，并覆盖已病患者。但毕竟是普惠型产品定价低廉，特药保障在惠民保风险保障水平中实际有限，尽管包含了患者，惠民保带来的特药支付量仍然有限。而且随着政府参与的加深，各方对惠民保有很多的期待和干预，包括赔付率、保险产品、目录的要求等，产品的商业创新受到一定限制。
两难阶段，
对于以赚取死差费差利差为主的传统保险公司而言，风险筛选和金融工具是核心，虽然积极探索覆盖患者的所谓“带病体保险”，但并未深入医疗险的核心，即医疗管理，造成各类 “带病体保险”包括惠民保在内，都实际存在规模与赔付的矛盾。
向左，面对患者，只选择保障其相对小概率发生的远期不确定风险，如并发症等，并且对筛选病情相对轻的患者，提供保障，赔付风险相对可控，但并不能解决实际问题，很难精准找到目标患者，规模必然有限。
向右，如惠民保，最大敞口地把所有人群不分健康状况纳入进来，而且统一费率。看起来是覆盖了全体人群规模可以很大。但比如上海的沪惠保，各方力量努力700多万人投保，8亿元的共济池，最终价值体现只有赔付结果，但赔付病种分布排在最前面的，居然是医患行为选择性较大的疾病“腰椎盘突出”，并不是我们原以为的高疾病经济负担病种，似乎有违发展惠民保的初衷。
背后的原因，虽然在创新阶段，保险行业迈出了不再拘泥标准体、非标体的寿险保障对象，覆盖了带病体患者人群的重要一步，但只赔不管，只对医疗发生费用的事后报销或单纯直付，与医疗管理的结合非常有限，必然面临一个很大问题，就是死亡螺旋。而且这样的产品因没有与医疗管理结合的风险控制手段，甚至反而会诱导更多卫生资源浪费。
支付量是所有的前提，在这个前提之下才有医疗险所有价值运转的机会，在现有这些有限的创新，面临规模和赔付的两难，最后的结果仍是支付体量不足，医疗险在医疗体系中的工具价值不能发挥。
这个阶段下，保险行业增长在减慢，医药互动与整体支付量的结果不令人满意。在两个行业对现状改变的共同压力和期待下，市场上出现了一种特殊的“带病体保险”，或又被成为“创新支付”（创新支付原是指医疗保险方与医疗服务供给方支付时的创新支付方式，比如按疗效结果付费，而不是按实际发生费用付费，但国内市场所称“创新支付”并不是这个意思），直接仅覆盖患者人群的药品费用，变相提供福利折扣，并不是从支付体量团购议价获得的支付效率提升，而是从药企合作或直接贴补患者，是先汇聚支付做一个相对体量大的支付集中地（还不能成为支付池）。这其实是一个阶段性的半成品，应该需要更完整的疾病管理，以及与健康人群共济的总风险池。但另一个角度，这样特殊的形态，对于传统保险公司而言，直接可实现巨大的保费规模，而又能保险赔付确定可控，也因此获得部分保险公司的追捧和一些医药TPA公司的热衷。
在相关管理和业务尚没有配套的情况下，此类业务发展极快，风险也逐渐暴露，甚至与国内保险监管逻辑出现了矛盾。去年8月，银保监发文《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，指出两个问题，提出将采取监管措施，一是违背射幸原则；二是保险公司未实质参与风险管理。其实就是这样的保险产品杠杆何在？
第一个问题，所谓射幸，是指风险的不确定性，都说要发展带病体保险，直接解决已病人群的问题，那患者人群的医疗花费是不是确定性的，不能构成射幸逻辑？带病体风险的杠杆应该从哪里寻找？如果没有杠杆，是不是能成为保险，至少在中国现有的保险框架里他如何可以成立？或者说，医疗险有团购属性，团购工具价值，是不是能独立构成杠杆？
第二个问题，就是我们在这个产品当中，是不是有风险管理，是不是发挥了价值，发挥了什么价值，体现在哪里？
这些都是我们要思考的问题，监管一方面对业务产生了冲击，另一方面也让行业再多一些思考和检视，怎样真正让行业更健康长期地发展。
上述梳理了市场现存的各种探索，一方面是为总结问题及思考未来的可能方向，另一方面是想阐述清楚，医疗险或者说已经专注在特定疾病特定药品领域的医疗险，它的管理逻辑究竟应该是什么？
保险是风险的管理者，面对风险的方式，要么是转移风险，要么是直接去管理风险。
从金融的工具属性上讲，医疗险的价值是通过时间和空间上对医疗风险的价值交易来实现的。空间上，是通过人群的聚合，使得风险分散。时间上，是通过长期保障，把现在与未来的风险实现分摊，都是通过共济的方式化解风险。
但，由于医疗险并不是普通的保险形态，保障的标的是医疗服务这种特殊需求的费用负担，而不是寿险中单一的死亡风险事故标的。除了金融属性，它还有一个属性是医疗管理。医疗管理更多是一种行为上的约束与改变，通过对医疗服务的供方和需方（医患两方）的行为管理，去改变保障标的的风险程度，需要过程中的管理。我经常说医疗险不是一个精算的问题，更多是“算管谈”。其中的“管”就是通过医疗管理降低风险。
以上可以说，正是医疗险杠杆的两个来源：一是通过风险在时间、空间的汇聚，转移分散风险，形成杠杆，二是依靠医疗管理，虽然人必然会生病，必然会死亡，是确定的，但所有的医疗行为是对疾病发展、自然老化的反作用力，医疗管理包括一级二级三级预防，可能使得医疗早期发现早期治疗、规范治疗，带来康复、疾病延缓，从而降低医疗风险，而这个结果风险是不确定的。
但国内普遍的寿险思维下，医疗险中的医疗管理实践非常有限，更多是把管理当作一个增值服务，更多是一种保险营销手段，服务是保险的成本项，而不是利润驱动项。这也是为什么国内医疗险大都只赔不管，以及国内很多健康医疗服务看起来都很好，但没能跟保险结合获得支付的原因之一。
不管是特药保险、专病保险、带病体保险，既然深入到患者人群的医疗费用风险，如果没有将医疗管理与金融工具结合，都会是射幸、杠杆、风险管理逻辑里难以持续的死棋。
第二部分是讲国外的机制和模式，今天的材料里我没有展开，这里只想提炼一些观点，也回应上述反复强调的国内医疗险支付量太小的困境。
任何国家的健康险本地化属性都很强，因为必然受当地医保、医疗、医药体系和政策的影响。特别是商业医疗险作为一个相对特殊的保险，其销售其实无法单纯依靠商业营销推动，很多时候需要政府将其看作社会保障重要的一部分，来给予政策扶持。比如美国，很多人说美国以商保为主，但其实美国商保的体量有相当大的部分其实是社会医保（Medicare和Medicaid）的支付托管，同时在商保参保方面，有非常强的税收激励支持，不论对个人还是企业。由于商业医疗险的特殊性，商业医疗险支付体量的真正实现，离不开政府的支持政策，而不是单纯的商业营销推动。
医疗保险跨多行业，需要依靠整个体系的搭建，才会有更多跨行业的互动。所以总结起来有三点，筹资侧需国家政策的激励刺激，支付侧有类似承接社保经办的体量延伸，以及发展与医药行业深入结合的医疗管理。有这三点，才有从金融工具属性出发进行风险的时空共济，与医疗管理深入结合的稳定模式。
时间关系，最后一部分简要做一些说明，包括医疗管理的具体模式，以及以肿瘤专病保险为例的实现方式，更多内容将在后续课题研究中报告。
从医疗管理的模式来讲，第一种是面向患者的疾病管理，是通过利益机制设计，将福利待遇与医疗行为和结果挂钩，改善行为，规范治疗，实现疾病进程延缓。第二种是面向健康人群的健康管理，主要是提供二级预防如早筛等服务，不是纯粹的医疗服务，并没有刚需，但通过保险的结合，激励使用，通过早发现早治疗，真正实现医疗风险降低。但在国内医保体系下，预防筛查还未被纳入，这其实也是商业医疗险的机会和很好的突破口。
最后，再以肿瘤为例，谈谈我认为的专病保险。时间关系，仅简单做一个说明。在中国，肿瘤的很多费用无法被医保覆盖，自费占比不低，而肿瘤是与创新医药联系最紧密的疾病领域，在美国被拜登提成月球计划，是一个相关链条很长的病种。肿瘤专病保险不是单纯做肿瘤医疗费用的报销，或者已患癌症的患者的支付汇聚，而是应与肿瘤关联医疗服务、药品和技术相连接，将好的有价值的、医保暂未覆盖的、院后院外的资源做串联整合筛选，包括筛查、预防、诊断、治疗、康复、药品等，实现长期周期性的保障杠杆，既成为对用户有价值的保险，又对肿瘤生态链的发展和效率提升做出贡献。
非常感谢！
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