Las úlceras por presión se clasifican según su apariencia clínica visible. El primer sistema de clasificación de presión bien documentado fue propuesto por John Shea en 1975, diferenciando cinco categorías: la categoría "Dolor por presión cerrada", que indica lesión de tejido profundo debajo de la piel intacta; y grados 1 a 4, donde un número creciente indica daño tisular más grave. Con el paso de los años la clasificación postulada por J. Shea ha ido modificándose, introduciendo nuevos sistemas de clasificación con un número variable de categorías y nomenclaturas.
La mayoría de las clasificaciones demuestran un número creciente de calificaciones y/o etapas para indicar un daño más extenso a las capas de tejido más profundas.
Las diferencias entre las definiciones y el número de categorías que comprenden las dos clasificaciones más populares (EPUAP, nuestro referente español GNEAUPP y NPUAP) causan problemas en la comunicación internacional y la investigación, cuestiones que han sido abordadas por una iniciativa conjunta de NPUAP / EPUAP y la aportación incuestionable de GNEAUPP a partir de 2014 en la definición de UPP dentro de las lesiones relacionadas con la dependencia (LRCD).
El término "lesión por presión" (LPP) reemplaza "úlcera por presión" (UPP) en el Sistema de estadificación de lesiones por presión NPUAP. El cambio en la terminología describe con mayor precisión las lesiones por presión en la piel intacta y ulcerada, según el NPUAP.
En el sistema de estadificación anterior NPUAP, “Etapa I” y “Sospecha de lesión de tejido profundo” describieron la piel intacta lesionada, y las otras etapas describieron úlceras abiertas. Esto condujo a confusión, porque las definiciones para cada una de las etapas se referían a las lesiones como "úlceras por presión".
La clasificación de las lesiones conforme se progresa en la profundidad y características de la lesión supone una progresión de categoría I a III ó IV.
La palabra “categoría” como término neutral a “estadio” o “grado” tiene la ventaja de tener un significado no jerárquico. Esta nomenclatura elimina las percepciones erróneas que permiten de igual manera definir una “progresión de I a IV” y registrar una “curación de IV a I” en su rehabilitación.
A pesar de todo esto, son múltiples los protocolos y guías que utilizan estadio, grado o categoría.
1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN DE LA NPUAP / EPUAP/ GNEAUPP
Las definiciones que a continuación se presentan son reproducciones íntegras del documento “Tratamiento de las úlceras por presión GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA Desarrollada por el Panel Consultivo Europeo para las Úlceras por Presión (EPUAP) y el Panel Consultivo Nacional para las Úlceras por Presión (NPUAP) al igual que las definiciones del referente español GNEAUPP en prevención y tratamiento LPP-UPP.
1.1. Definición de UPP (EPUAP-NPUAP)
Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión, o presión en combinación con cizallamiento. También se asocian con las úlceras por presión un número de factores contribuyentes u otros factores de confusión.
1.2. Categorización de UPP (EPUAP-NPUAP)
Categoría. / Estadio I: Eritema no blanqueante en piel intacta. Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor también pueden estar presentes. Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez visible. Otras características: El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría / Estadio I puede ser difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel. Puede indicar personas "en riesgo" de desarrollar una úlcera por presión.
Categoría / Estadio II: pérdida parcial del espesor de la piel o ampolla. La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfacelos. También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. Otras características: se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas. Esta categoría / estadio no debería emplearse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, dermatitis asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación.
Categoría / Estadio III: pérdida total del grosor de la piel (grasa visible).Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfacelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: la profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente nasal, las orejas, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de categoría/estadio III pueden ser poco profundas. Por el contrario, las zonas con adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son visibles o directamente palpables.
Categoría / Estadio IV: pérdida total del espesor de los tejidos (músculo / hueso visible). Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfacelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de la úlcera por presión de categoría/estadio IV varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras de categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.
Categorías adicionales en los EE. UU. (NPUAP):
- No clasificable /sin clasificar: Pérdida total del espesor de la piel o los tejidos - Profundidad desconocida. Pérdida del espesor total de los tejidos donde la profundidad real de la úlcera está completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, de color bronceado, grises, verdes o marrones) y/o escaras (de color bronceado, marrón o negro) en el lecho de la herida. Otras características: hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o escaras para exponer la base de la herida, no puede determinarse su verdadera profundidad; pero será bien de Categoría/estadio III o IV. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como "cobertura natural (biológica) del cuerpo" y no debe ser eliminada.
- Sospecha de lesión en los tejidos profundos – profundidad desconocida. Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o cizallamiento. Otras características: el área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. Su evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida de coloración oscura. La herida puede evolucionar y llegar a cubrirse por una fina escara. Su evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso aunque se la trate médicamente.
1.3. Definición de UPP (GNEAUPP)
La definición que propone GNEAUPP se basa en los criterios compartidos de EPUAP en la evolución.
1.4. Categorización de UPP 2003 (GNEAUPP)
Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados en comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: - Temperatura de la piel (caliente o fría) - Consistencia del tejido (edema, induración) - y/o sensaciones (dolor, escozor).
Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).
En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
1.5. Categorización de UPP 2014 (GNEAUPP)
En la definición una categoría refleja la máxima profundidad del tejido afectado después de la retirada del tejido no viable o necrótico. La mejoría en la cicatrización de las lesiones por presión debe definirse y describirse en el registro y continuidad de cuidados manteniendo la categorización máxima alcanzada.
Las UPP de categoría IV no se transforman en lesiones de categoría III, II o I, hasta la cicatrización completa, siguen defendiéndose en la categoría máxima alcanzada y describiéndose en la fase de cicatrización que se encuentra.
Categoría I: eritema no blanqueable. La piel en estas lesiones se presenta enrojecida que no blanquea a la presión en una área sobre una prominencia ósea (también puede darse en tejido blando presionado de forma externa por dispositivos o materiales clínicos). La piel puede presentar induración mayor de 15 mm de diámetro con dolor, estar más caliente o fría, dolorosa y ser más firme que la piel cercana.
El eritema no blanqueable en personas de piel oscura debe ser valorada ante cambios de temperatura, induración y edema y diferir de la piel adyacente.
Categoría II: lesión de espesor parcial. La dermis está afectada presentándose como una lesión abierta, de poca profundidad, con lecho rojo-rosado y sin esfacelo. También puede presentarse como una flictena o ampolla intacta llena de suero o suero sanguinolento, o abierta/rota.
Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas. Esta categoría no debería ser usada para describir laceraciones, lesiones de esparadrapo, dermatitis asociada a incontinencia, maceración o excoriación.
Categoría III: pérdida completa del grosor de la piel. La grasa de la piel puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos, pudiendo presentar cavitaciones y tunelizaciones. Los esfacelos pueden presentarse al igual que el tejido necrótico (seco o húmedo), pero no ocultan la profundidad de la lesión.
En determinadas localizaciones las UPP de categoría III pueden ser poco profundas al no tener tejido subcutáneo (adiposo), como el puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo. En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar UPP de categoría III extremadamente profundas.
Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos. Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuesto pudiendo ser afectadas (osteítis u osteomielitis) si presenta infección. Los esfacelos o escaras pueden estar presentes. A menudo en este tipo de lesiones profundas existen cavitaciones y tunelizaciones que deben ser evaluadas. Al igual que en las UPP de categoría III, en aquellas zonas anatómicas con poco tejido subcutáneo, la profundidad será variable.
Lesión tejido profundo. Área de forma irregular, no tan redondeada como resto de categorías de lesión por presión generalmente con doble coloración eritema, el central más profundo (púrpura o coloración marronácea). Puede presentarse dolor en el área circundante a la lesión.
Difícil detectar en personas con tonos de piel oscura por lo que deberemos valorar cambios de temperatura, induración, cambios de color y edema.
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