Los traumatismos torácicos causan alrededor del 25% de las muertes traumáticas en los Estados Unidos. Muchas lesiones en el pecho causan la muerte en los primeros minutos u horas después del trauma; que con frecuencia se pueden tratar en la habitación con medidas definitivas o contemporizadores que no requieren entrenamiento quirúrgico avanzado.
Etiología de los traumatismos torácicos
Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. Las lesiones de tórax más importantes son las siguientes:
Neumotórax (neumotórax traumático Neumotórax El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar parcial o completo. El neumotórax puede aparecer espontáneamente o como resultado de traumatismos o procedimientos... obtenga más información
, neumotórax abierto Neumotórax (abierto) Un neumotórax abierto es un neumotórax que involucra una abertura sin sellar en la pared torácica; cuando la abertura es lo suficientemente grande, las mecánicas respiratorias están deterioradas... obtenga más información y neumotórax a tensión Neumotórax (a tensión) Neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión, la compresión de los pulmones y la disminución de retorno venoso al corazón. (Véase también Generalidades sobre... obtenga más información )
Muchos pacientes tienen hemotórax y neumotórax simultáneo (hemoneumotórax).
Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas Fracturas costales Uno o más costillas fracturadas pueden ser debido a despuntar lesión en el pecho. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos). Esta radiografía torácica muestra múltiples... obtenga más información 
y la clavícula Fracturas de clavícula Las fracturas de clavícula son algunas de las fracturas más comunes, especialmente entre los niños. El diagnóstico se realiza con radiografía simple. La mayoría de los tipos se tratan con un... obtenga más información 
, pero pueden ocurrir fracturas de esternón y escápula. El esófago y el diafragma (véase Generalidades sobre los traumatismos abdominales Revisión de los traumatismos abdominales El abdomen puede ser lesionado en muchos tipos de traumatismos; la lesión puede limitarse al abdomen o estar acompañada de graves traumas, multisistémicos. La naturaleza y la gravedad de las... obtenga más información ) también pueden ser dañados por un traumatismo torácico. Debido a que el diafragma puede estar tan alto como la línea del pezón durante la exhalación, trauma en el pecho penetrar en o por debajo del nivel del pezón también puede causar lesiones intra-abdominales.
Fisiopatología del traumatismo torácico
La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce porque las lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos.
La respiración puede verse comprometida por
El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias
Mecanismos alterados de la respiración
Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que alteran la mecánica de la respiración incluyen hemotórax Hemotórax El hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos). La causa más común del hemotórax es una laceración del pulmón... obtenga más información 
, neumotórax Neumotórax (traumático) El neumotórax traumático es la presencia de aire en el espacio pleural resultante del traumatismo que causa colapso pulmonar parcial o completo. Los síntomas incluyen dolor en el pecho de la... obtenga más información y tórax inestable Tórax inestable El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de... obtenga más información . La lesión del pulmón, árbol traqueobronquial, o rara vez esófago puede entrar aire en los tejidos blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino Neumomediastino El neumomediastino es la presencia de aire en los intersticios mediastínicos. Las causas principales de neumomediastino son Rotura alveolar con disección de aire en el intersticio pulmonar con... obtenga más información 
). Este aire en sí rara vez tiene consecuencia fisiológica significativa; la lesión subyacente es el problema. El neumotórax a tensión Neumotórax (a tensión) Neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión, la compresión de los pulmones y la disminución de retorno venoso al corazón. (Véase también Generalidades sobre... obtenga más información afecta la respiración, así como la circulación.
La circulación puede hallarse deteriorada por
Hemorragia
Disminución del retorno venoso
Lesión cardíaca directa
Sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masiva, provocando una descarga Shock El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información (respiración también se ve perjudicada si hemotórax es grande). La disminución del retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, causando hipotensión. La disminución del retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión intratorácica en neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica de taponamiento cardíaco Taponamiento cardíaco El taponamiento cardíaco es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes suelen tener hipotensión... obtenga más información . Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información 
y/o anomalías en la conducción puede resultara partir de lesión cardiaca contundente Lesión cardíaca cerrada La lesión cardiaca cerrada es un traumatismo torácico cerrado que causa contusión del músculo del miocardio, rotura de una cámara cardíaca, o la rotura de una válvula cardíaca. A veces, un golpe... obtenga más información que daña el miocardio o las válvulas del corazón.
Complicaciones
Debido a las lesiones de la pared torácica que suele tornar la respiración muy dolorosa, los pacientes a menudo limitan la inspiración (entablillado). Una complicación común de la férula es la atelectasia Atelectasias La atelectasia es el colapso del tejido pulmonar con pérdida de volumen. Los pacientes pueden tener disnea o insuficiencia respiratoria si la atelectasia es extensa. También pueden presentar... obtenga más información 
, que puede llevar a la hipoxemia, neumonía, o ambos.
Los pacientes tratados con tubo de toracostomía Toracotomía La toracotomía es la apertura quirúrgica del tórax. Se realiza para evaluar y tratar los problemas pulmonares cuando los procedimientos no invasivos no permiten llegar a un diagnóstico o es... obtenga más información , sobre todo si la hemotórax se drena de forma incompleta, pueden desarrollar una infección purulenta intratorácica (empiema).
Signos y síntomas de los traumatismos torácicos
Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento.
Los hallazgos más comunes incluyen dolor de pecho, equimosis, y dificultad respiratoria; hipotensión o shock pueden estar presentes.
La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión Neumotórax (a tensión) Neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión, la compresión de los pulmones y la disminución de retorno venoso al corazón. (Véase también Generalidades sobre... obtenga más información o taponamiento cardíaco Taponamiento cardíaco El taponamiento cardíaco es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes suelen tener hipotensión... obtenga más información si los pacientes tienen suficiente volumen intravascular.
La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o hemotórax Hemotórax El hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos). La causa más común del hemotórax es una laceración del pulmón... obtenga más información ; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante con neumotórax.
La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión.
En el tórax inestable Tórax inestable El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de... obtenga más información , un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es decir, en la dirección opuesta de el resto de la pared torácica (hacia el exterior durante la respiración y hacia adentro durante la inspiración); el segmento inestable a menudo palpable.
El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared torácica y/o se extienden hasta el cuello. Muy a menudo, el neumotórax es la causa; cuando es extensa, se debe considerar una lesión en el árbol traqueobronquial o vía aérea superior. El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica crujido con los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch). Hamman signo sugiere neumomediastino Neumomediastino El neumomediastino es la presencia de aire en los intersticios mediastínicos. Las causas principales de neumomediastino son Rotura alveolar con disección de aire en el intersticio pulmonar con... obtenga más información y lesiones del árbol traqueobronquial menudo o, raramente, lesión esofágica.
Diagnóstico de los traumatismos torácicos
Evaluación clínica
Radiografía de tórax
A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imágen aorticos)
Evaluación clínica
Cinco condiciones inmediatamente mortales y rápidamente corregibles:
Hemotórax masivo
El diagnóstico y el tratamiento comienzan durante la evaluación primaria (véase Abordaje del paciente con traumatismo Abordaje del paciente traumatizado Las lesiones traumáticas son la primera causa de muerte entre los 1 y los 44 años. En los Estados Unidos, hubo 278.345 muertes por traumatismos en 2020, de las cuales alrededor del 70% fueron... obtenga más información ) y se basan primero en los hallazgos clínicos. La profundidad y la simetría de la pared excursión torácica son evaluados, los pulmones se auscultan, y la pared torácica entera y el cuello son inspeccionados y palpados. Los pacientes en dificultad respiratoria deben ser monitoreados con evaluaciones seriadas de estado clínico y de oxigenación, más ventilación (p. ej., con oximetría de pulso, pruebas de gases en sangre arterial, capnometría si está intubado).
Las heridas torácicas penetrantes no deben probarse. Sin embargo, su ubicación ayuda a predecir el riesgo de lesiones. Las heridas de alto riesgo son aquellas mediales a los pezones o escápulas y las que atraviesan el pecho de lado a lado (es decir, que entran y salen de un hemitórax la otra). Tales heridas pueden lesionar el hilio o los grandes vasos sanguíneos, el corazón, el árbol traqueobronquial, o raramente el esófago.
Los pacientes con síntomas de obstrucción de aerovías parcial o completa tras un traumatismo cerrado debe ser intubado inmediatamente para controlar la vía aérea.
En los pacientes con dificultad respiratoria, entre las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria se incluyen las siguientes:
Neumotórax a tensión o hipertensivo
Neumotórax abierto
Hemotórax masivo
Tórax inestable
Hay un enfoque simplificado y rápido para ayudar a diferenciar estas lesiones (véase figura Abordaje rápido y simplificado para la evaluación de los pacientes con traumatismo torácico Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad respiratoria durante la valoración primaria 
).
Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad respiratoria durante la valoración primaria
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En los pacientes con traumatismo torácico y alteración de la circulación (signos de shock Shock El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información ), las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria incluyen las siguientes:
Hemotórax masivo
Neumotórax a tensión o hipertensivo
Taponamiento cardíaco
Otras lesiones torácicas (p. ej., lesión cardiaca contundente, interrupción aórtica) pueden causar shock pero no se trata durante la valoración primaria. Enfoques simplificados y rápidos pueden ayudar a diferenciar entre las causas rápidamente corregibles de shock debido a lesiones en el pecho (véase figura Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria. Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria 
). Sin embargo, la hemorragia se debe excluir en todos los pacientes con shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar un shock.
Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria
 * La hemorragia se debe excluir en todos los pacientes que están en estado de shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar shock †La distensión de la vena del cuello puede estar ausente en pacientes con shock hipovolémico. |
Tratamiento de lesiones que afectan a las vías respiratorias, la respiración o la circulación se inicia durante la valoración primaria. Después de la evaluación primaria, los pacientes son evaluados clínicamente con más detalle para otras lesiones en el pecho severas, así como manifestaciones menos graves de las lesiones consideradas durante la evaluación primaria.
Estudios de diagnóstico por imágenes
En general, se realizan estudios por imágenes en pacientes con traumatismo torácico significativo. Virtualmente siempre se realiza la radiografía de tórax. Los resultados son por lo general de diagnóstico de ciertas lesiones (p. ej., neumotórax, hemotórax, moderada o severa contusión pulmonar, fractura de clavícula, algunas fracturas costales) y sugerente para otros (p. ej., la interrupción aórtica, rotura diafragmática). Sin embargo, los hallazgos pueden evolucionar con las horas (p. ej., en la contusión pulmonar Contusión pulmonar La contusión pulmonar es la hemorragia pulmonar inducida por trauma y edema sin laceración. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos). La contusión pulmonar es una lesión... obtenga más información y la lesión diafragmática). Radiografías simples de la escápula o el esternón a veces se realizan cuando hay sensibilidad en esas estructuras.
En los centros de trauma, durante el Examen E-FAST (evaluación enfocada extendida con ecografía en traumatismos) Cómo hacer el examen E-FAST E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma, evaluación enfocada extendida con ecografía en trauma) es un protocolo ecográfico diseñado para detectar líquido peritoneal, líquido... obtenga más información 
, la ecografía del corazón se realiza típicamente durante la fase de reanimación para buscar taponamiento pericárdico; también pueden observarse algunos neumotórax.
La TC de tórax se suele hacer cuando se sospecha una lesión aórtica Rotura aórtica (traumática) La aorta puede romperse por completo o de forma incompleta después de un traumatismo torácico cerrado o penetrante. Los signos pueden incluir pulsos o presión arterial asimétricos, disminución... obtenga más información y para diagnosticar pequeños neumotórax, fracturas costales e esternales o mediastinal (p. ej., corazón, esófago, bronquios) lesiones; también se identificarán lesiones de la columna torácica.
Otras pruebas para la lesión aórtica incluyen aortografía Usos de la angiografía La angiografía se denomina angiografía convencional para distinguirla de la angiografía por TC (angioTC) y de la angiografía por resonancia magnética (angiorresonancia, ARM). Proporciona imágenes... obtenga más información 
y la ecocardiografía transesofágica Técnicas 
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Pruebas de laboratorio y otras complementarias
A menudo se obtiene un hemograma completo, pero es principalmente útil como base de referencia para la detección de la hemorragia en curso. Resultados de los gases en sangre arterial ayudan a monitorear pacientes con hipoxia o dificultad respiratoria. Los marcadores cardíacos (p. ej., troponina, isoenzima de la banda muscular de la creatina fosfocinasa [CPK-MB]) pueden contribuir a descartar una lesión cardíaca cerrada.
El ECG se indicza normalmente por un traumatismo en el pecho que es grave o compatible con lesión cardiaca. Lesión cardíaca puede causar arritmia, trastornos de la conducción, alteraciones del segmento ST, o una combinación.
Tratamiento del traumatismo torácico
Tratamiento de sostén
Tratamiento de lesiones específicas
Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el momento del diagnóstico:
Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax a tensión Neumotórax (a tensión) Neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión, la compresión de los pulmones y la disminución de retorno venoso al corazón. (Véase también Generalidades sobre... obtenga más información
: descompresión con agujaDificultad respiratoria o shock con disminución del murmullo vesicular y sospecha de hemotórax: tubo de toracostomía Cómo hacer una toracostomía con tubo y catéter La toracostomía con tubo quirúrgica consiste en la colocación de un tubo quirúrgico en el espacio pleural para drenar aire o líquido del tórax. Neumotórax recurrente, persistente, traumático... obtenga más información
Dificultad respiratoria con sospecha de neumotórax abierto: vendaje parcialmente oclusivo seguido de tubo de toracostomía
Dificultad respiratoria con sospecha de tórax inestable: ventilación mecánica Generalidades sobre la ventilación mecánica La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información
Shock con sospecha de taponamiento cardíaco Taponamiento cardíaco El taponamiento cardíaco es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes suelen tener hipotensión... obtenga más información : pericardiocentesis
Sospecha de shock hipovolémico: reposición hídrica Reanimación con líquidos intravenosos Casi todos los estados de shock circulatorio requieren una reposición de grandes volúmenes de líquidos IV, al igual que en la depleción grave de volumen intravascular (p. ej., por diarrea o... obtenga más información
Toracotomía con reanimación inmediata se puede considerar para las víctimas de trauma si el médico es competente en el procedimiento y el paciente tiene una de las siguientes indicaciones:
Lesión penetrante torácica con una necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) < 15 min
Traumatismo penetrante no torácico con una necesidad de reanimación cardiopulmonar de < 5 min
Traumatismo cerrado con una necesidad de reanimación cardiopulmonar de < 10 min
TA sisólica persistente < 60 mmHg por sospecha de taponamiento, hemorragia o embolia gaseosa cardíaca
En ausencia de cualquiera de estos criterios, la toracotomía de resucitación está contraindicada debido a que el procedimiento tiene riesgos significativos (p. ej., la transmisión de enfermedades de transmisión sanguínea, daño a médico) y los costos.
El tratamiento específico está dirigido a la lesión. La terapia paliativa suele incluir analgésicos, complementado con terapia con oxígeno suplementario y a veces ventilación mecánica Generalidades sobre la ventilación mecánica La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información .
