激光新法治療白內障 - 明醫網

激光新法治療白內障

[2013-02-06]

常道「老眼昏花」，自然老化對視力構成的最大威脅，除了老花，還有白內障。白內障手術經過近半世紀的研究、演變與應用，至今已非常普及，去年香港引入最新技術，將激光矯視的原理應用於白內障摘除手術中，以改良手術效果及安全性，並減少出現併發症的機會。

嚴重的白內障其實肉眼可見，若曾在街上留意一些老人家，其瞳孔位置由黑變奶白色，便可能是白內障患者。一般而言，早期的白內障患者可透過調整眼鏡度數來改善視力，但效果屬短暫性；現時並無藥物預防或治療白內障，要根治白內障，現時只有手術摘除並植入人工晶體之法。何時才是接受白內障手術的最佳時機？養和醫院眼科手術中心主任曾雁的建議，始終是「病人覺得視力受損才值得做」。「任何手術都有風險，若病人覺得視力有少少矇會影響工作與生活都可以做；但若不覺有影響，便無必要。」

什麼是「必要」？他舉例若仍是職業司機，便值得做；若是湊孫，則可再考慮一下。但他提醒，「太熟」的白內障導致急性青光眼、虹膜炎的話，便需要立即接受手術。

華佗古方

別以為白內障手術是西方醫學所獨有，曾雁指，其實早在幾千年前，已有華佗「古方」，稱為「金針撥障」。「這可說是『手術』，但並非真手術。白內障的原因是晶體混濁阻礙光線進入，這古老方法是用消毒過的針刺入晶體，『撩幾撩』，使晶體全個跌入眼底，而不是取出。如此，光線可進入眼球，但視力從此不可聚焦。」據說毛澤東當年亦是使用這個古方治療白內障。

踏入摩登時代，治療方法一直改良：上世紀七十至八十年代－囊內摘除：手術過程中只會摘除晶體，而位於晶體的後囊膜會留下，以便放入人工晶體。這並非微創手術，手術傷口可達十五毫米，約眼球圓周的三分之一，因手術創傷大，一般要待至白內障「熟透」才會做。

上世紀八十年代中－超聲乳化：改良摘除晶體的方法，先以超聲波將晶體震碎後才吸出，然後植入人工晶體。晶體本如波子，因眼球內有水分，故「打碎」後的晶體並非呈粉狀，而是呈奶狀，是為「乳化」（Emulsification）。八十年代植入的人工晶體較大，屬「硬鏡」，即若人工晶體直徑有六毫米，傷口亦要切割成六毫米大。人眼晶體本為十一至十二毫米，但「硬鏡」不能做相同尺寸，否則傷口會太大，而晶體本身亦會太重。

上世紀九十年代－引入軟鏡：同樣利用超聲波乳化手術「打碎」晶體，技術改良在於人工晶體進入「軟鏡」年代，即中間如圓盤般，兩邊有兩隻「腳」勾着，可捲曲，手術時會摺起放入注射器，然後「唧」入眼球內。如此，傷口只開2.2-2.6毫米亦可，傷口毋須縫線可自行癒合，約需三至四星期。而晶體亦縮細為普遍介乎2-2.5毫米，有些晶體甚至可少於兩毫米。

新手術：激光切割白內障近年，歐美開始應用新一代白內障手術「飛秒激光輔助矯視白內障手術」（Femtosecond Laser Enhanced Refractive Cataract Surgery），其突破之處是在現有的超聲乳化術之前，再添加兩個步驟：

1. 先以「飛秒激光白內障手術儀」分析眼部結構，描繪眼睛立體三維圖，顯示眼球的形狀及晶體的位置，並量度及計算手術的過程，為手術「導航」。

2. 套用激光矯視的原理，透過全電腦控制的紅外線激光作為「手術刀」，進行角膜切口、撕囊及擊碎晶體三個步驟。

眼球內的微型爆炸

曾雁指，整個手術過程大約三十分鐘，病人需臥牀，以膠圈「吸」着眼睛，用電腦掃描得出眼球立體三維圖（如角膜及虹膜與晶體距離、晶體多厚等數據），然後設計激光打磨的模式。至於以激光作為「手術刀」，現時在眼科有兩種應用：

一是燒融，如燒融血管，常見於視網膜穿洞、糖尿上眼等手術；二是爆破，在某部位產生微型「爆炸」，其實是氣泡。「用於白內障手術，是在晶體周圍製造許多氣泡，最後可如刀般切除。而替晶體做立體打磨，亦是在晶體製造許多氣泡，將晶體震碎。」他補充所謂「氣泡」，是指手術使用的高能量激光（屬於紅外線激光）會在指定部位將分子分裂為離子，將晶體組織打鬆，從而製造「氣泡」。

澳美曾有失敗個案

養和醫院眼科手術中心於2012年引入此技術，至今有逾一百位病人接受此治療，年齡由四十多歲至七十歲不等，效果良好，未有併發症。他表示，激光輔助白內障手術的好處，先是角膜切割的傷口較穩定、較少機會流水，「理論上，這令細菌感染機會較低，因傷口術後如因眨眼或捽眼而吸收水分，容易被外界的細菌感染。」另是在電腦導航下，切割部位的大小、位置能否置中（center）都會較人手更為準確，「植入人工晶體後能否停留在理想位置，會受前囊膜撕落時做得夠不夠圓和正中所影響。」而事先利用激光打碎晶體，可減少超聲乳化的能量，弄穿後囊膜的機會減低，併發症機率亦較低。

他補充，此技術面世時間短，尚待改良，如澳洲及美國有研究指，早期使用此技術時，曾出現晶體最終跌入眼底的病例，原因是手過程令承接晶體的後囊膜穿破所致，原因可能與氣泡太多，「掙爆」後囊有關，但此解說醫學界尚存爭議。曾雁指，現時國際上有四個品牌生產此手術儀器，部分品牌的儀器有內置設定，若未能掃描晶體的後囊膜狀況，電腦導航只會容許激光打磨晶體的前半部分，如此可避免弄穿後囊膜。即使真有發生此情況，醫生亦可即時摘除跌落的晶體，而人工晶體因沒有後囊膜承托，需要直接縫入眼球內，手術時間會由三十分鐘，延長至數小時。香港暫未見此類個案；而澳洲及美國較香港早一年引入此技術。

大眼睛較適宜

能否在術前預估哪些病人屬併發症高危羣？曾雁認為較難，眼球曾經受傷或青光眼患者可能屬高危。但他補充，術前評估中，醫生都會小心篩選病人，因為手術需用膠圈套着眼睛，或會增加眼壓，青光眼病人不宜，而且青光眼藥水本身有縮瞳作用，接受激光治療本已較難。另是眼睛需要夠大，因眼睛太細，或許會放不入膠圈；而因長者常見眼球會變細，所以術前醫生須小心檢查，是否可以接受手術。

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白內障從何來？

所謂白內障，是指眼球內的晶體蛋白質出現變化，使其變混濁，阻礙光線進入，影響視力。白內障是眼睛自然老化的過程，養和醫院眼科手術中心主任曾雁表示，六十歲以上的長者幾乎都會出現白內障，只是程度有別。

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吃什麼可預防白內障？

曾雁指，美國曾有研究發現，服用複合維他命B、含有抗氧化素葉黃素（L u t e i n）的人士，不僅較少出現黃斑點退化，白內障的情況也較少。但他強調，這類營養補充劑要在四十歲後已開始服用，「若有白內障後才開始食，已經太遲了。」反而，中年開始維持健康生活、均衡飲食，對眼睛健康才更加重要。

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在醫院，還是診所好？

隨着白內障手術更趨流行，近年紛紛有白內障中心面世，究竟在醫院或商業大廈的診所進行這些手術，有何分別？

曾雁指，白內障手術牽涉植入物（implant），預防感染是手術的一大考慮，這在眼科或骨科手術最為重要。除了儀器本身的消毒程序外，醫院規格的手術室，空氣會經過高密度過濾系統才流向手術室；更高規格是手術房內的氣壓略高，以確保外界的空氣不能流入手術室。至於位於商業大廈內的診症室，有否這種系統確保空氣無菌，消費者值得留意。