心衰的人能健身吗？

心衰患者步行训练和力量训练要注意安全性，以适当为主，循序渐进，不要过度，应在医生的评估和指导下进行。老人的平衡能力较差，练习时应注意预防跌倒，不要突然大幅度变换姿势，以免血压波动。练习时哑铃要从低重量开始，尤其是70岁以上的老人，不要做深蹲等。

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我们每期介绍一篇心血管顶刊的最新文献，并深入探讨相关临床问题的现状和进展。

相信大家在临床上都遇到过那些年轻的扩心病人来门诊一脸期待地问道：主任，我现在这个状态还能锻炼吗？这个问题字数不多，但挺不好回答。
对于心衰患者来说，康复可以改善他们的运动耐力、生活质量，是心衰慢病管理的重要环节，国内对心脏康复的重视程度也逐年增加，开展心脏康复的医院从 2012 年的 30 余家增长到了 2017 年的 400 家。但心脏康复内容的五大核心处方之一——运动处方，没有得到充分的重视。

近期 Circulation 杂志上刊登了以心衰患者的运动为主要问题的最大规模的临床研究——HF-ACTION 研究的事后分析，发现虚弱评估可以作为是否建议心衰患者实行运动训练建议的重要参考指标。这或许可以从某种程度上帮助我们回答上述棘手的问题。

现行指南对心衰患者运动的推荐

我国约有 3.3 亿心血管病患者，≥35 岁的成年人中心衰患病率约为 1.3%，研究显示以运动为核心的心脏康复可以显著降低患者的再住院率，改善临床预后。那么目前临床指南或专家共识中对心衰患者的运动是如何推荐的呢?

2020 年《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》

系统评估是前提

1. 评估时机

初始基线评估、每次运动治疗前评估、针对新发或异常症状体征的紧急评估、康复治疗周期中每 30 天再评估以及结局评估。

1. 评估内容

包括疾病病史、服药依从性和药物不良反应的病史采集；生命体征、和包括生化、BNP 等的实验室检测；包括 ECG、胸片、超声心动图和运动负荷试验的功能学检查；对患者社会心理状态和生活质量的评估；以及对患者日常运动、饮食习惯（包括盐摄入量）、液体出入量、营养状态等方面的记录。

在运动负荷试验方面，应根据不同患者的情况选择不同的运动负荷试验方案，包括 2 min 踏步、6 min 步行试验、运动平板、心肺运动试验（cardiac pulmonary exercise test, CPET）等。

运动康复的适应证与禁忌证

急性失代偿心衰患者（包括慢性心衰急性发作）若生命体征平稳则需早期活动（院内 I 期康复）；对于 NYHA 心功能 I~III 级、生命体征平稳的慢性心衰患者建议运动康复。

2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure

2022 年 4 月，美国心脏协会（AHA）、心脏病学会（ACC）和心衰学会（HFSA）共同发布了新版心力衰竭的管理指南。新版指南重新定义了心力衰竭的分期和分类，全面更新了管理策略及治疗方案，更加强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调。
其中，对于 C 期患者（症状性心衰期，即存在症状性结构性心脏病，目前或既往有心衰症状），推荐进行适度运动和心脏康复治疗。

HF-ACTION 系列研究

研究设计和重要结果

在上述指南的循证依据中， HF-ACTION 研究是规模最大、受试者数量最多的多中心随机对照研究。该研究以慢性、情况稳定的射血分数降低的心衰患者（HFrEF，EF ≤ 35%，NYHA 分级 II–IV）为研究对象，纳入的 82 个中心的 2331 名患者被随机分配到常规护理组（1172 名）和运动训练组（1159名），两组都会获得日常自我管理的指导意见（包括锻炼 30 分钟/天的建议），但只有运动训练组会被开具运动处方。

受试者的中位年龄为 59 岁，28% 为女性患者，对主要终点的中位随访时间为 30.1 个月。其中，患者的中位 LVEF 为 25%，45% 的患者有植入 ICD 或双腔起搏器的手术史。

运动训练组的受试者需在前 3 个月完成每周 3 次共计 36 次的有监督的运动项目，随后切换为居家训练。运动训练以步行、跑步机和固定式自行车为主要运动项目。最初的 6 次目标为每次锻炼 15-30min，运动强度为心率达到心率储备的 60%，之后延长到 30-35min/次，强度也提升到心率储备的 70%。完成 18 次有监督的运动项目后，受试者启动向居家训练过渡的过程，并在完成 36 次有监督的训练项目后完全转换到居家训练。居家训练的目标模式为每周 5 次、40 分钟/次、心率达到心率储备的 60%-70%。

运动训练组有 736 名受试者完成了研究设计的 36 次运动项目（中位完成时间为 3.9 个月）。前 3 个月每周的中位运动时间为 76min，4-6 个月时则上升到 95min，10-12 个月降至 74min，随访的第三年中位运动时间则为 50min/周。

研究的主要终点是全因死亡率或全因住院的复合终点；次要终点是包括全因死亡率、心血管死亡率或心血管住院的复合终点，以及心血管死亡率或心力衰竭住院的复合终点。

与接受常规护理的对照组相比，运动训练组的全因死亡率和住院率略有降低，但初步分析没有统计学差异，在调整基线特征（已知的影响预后的因素）后，结果显示，运动训练可以降低全因死亡或全因住院（HR: 0.89, 95% CI: 0.81-0.99; P=0.03）风险、心源性死亡及心衰住院风险（HR: 0.85, 95% CI: 0.74-0.99; P=0.03）。随访 3 个月时运动训练组的患者的峰值摄氧量和 6MWD 均有显著提升。并且运动训练组的不良事件与常规护理组相比没有统计学差异，显示了运动锻炼在 HFrEF 患者中的安全性及有效性。

有待研究的问题

目前指南推荐能够参与锻炼的心衰患者要进行运动训练，但有研究发现有 1/3 的有氧运动训练的患者的峰值摄氧量没有明显提高，因此，明确什么样的患者能从这些训练中获益尤为重要。

新的文章报道了哪些发现？

这项基于 HF-ACTION 研究的新的分析，基于慢性 HFrEF 患者的数据依据虚弱缺陷指数模型进行评估和分类，并通过多变量 cox 比例风险模型评估基线的虚弱状态是否对有氧运动训练降低不良临床结局风险、提高运动能力和生活质量的治疗效果有影响。

虚弱 Frailty

虚弱是一种以多种生理系统的功能和储备过度下降为特征的综合征，出现在 50% 以上的心衰患者中，在心衰患者中的发生率是 90 岁以上成年人的两倍。其主要特征是生理功能减弱、生理储备减少和对急性压力源的易感性增加。在心衰患者中，伴虚弱者运动耐量和生活质量更低、住院和死亡风险更高。

目前有多种评估虚弱的模型和指数，最常用的 2 个工具是 Fried 表型模型和 Rockwood 虚弱指数 （Frailty Index, FI），但仍需更多研究对其信效度进行验证。

此外，虚弱的心衰病人更有可能拒绝接受指南指导的药物治疗（GDMT）和心脏康复项目。此前尚不清楚虚弱对运动训练的效果的影响，这也正是这项事后分析关注的重点。

研究主要结果

此次研究者们分析了 HF-ACTION 研究纳入人群中的 2130 名参与者的数据，中位随访时间为 2.9 年。

本研究使用 Rockwood FI，通过对 7 大类别的 36 则细目的评估后将参与者分为非虚弱（FI≤0.21）与虚弱（FI>0.21）组。其中，59% 的 HFrEF 患者被判定为虚弱。研究通过多变量 Cox比例风险模型来评估虚弱状态和主要终点和关键次要终点间的关联，并通过多变量调整线性回归模型评估基线的虚弱负荷与生活质量、峰值摄氧量及 6MWD 之间的关联。

在部分和完全调整的模型中，衰弱状态与主要复合终点和次要复合终点（心血管死亡或心血管住院和心血管死亡或心衰住院）的发生风险升高显著相关。这些关联主要是由虚弱患者的非致死性住院事件风险增加所致。


有氧运动降低虚弱心衰患者的全因住院风险，但不降低全因死亡及心血管终点事件的风险

对于主要复合终点的风险，在虚弱状态和干预组之间观察到显着的交互作用。

以虚弱与否作为分类变量进行统计分析时，有氧运动训练与虚弱者的主要复合终点风险显着降低相关，但与无虚弱者的无显着相关（有氧运动与常规护理相比：虚弱-HR: 0.83 [95% CI，0.72–0.95]；非虚弱-HR: 1.04 [95% CI，0.87–1.25]；P 交互作用 [虚弱状态 × 治疗组]=0.04；上图表）。

在主要复合终点的指标中，有氧运动训练可降低虚弱者的全因住院风险（HR，0.84 [95% CI，0.72–0.99]），但不降低其全因死亡风险，并且对非虚弱者没有显著影响。这提示运动训练可能对于非虚弱患者来说获益小于伴虚弱的患者。不过这一结论还需要在未来的研究中证实，不应直接降低有氧训练在非虚弱 HFrEF 患者中的重要性。

在次要终点中，有氧运动训练与心血管死亡率或心血管住院和心血管死亡率或心衰住院的复合终点风险无显着降低相关，并且虚弱和干预之间没有明显的相互作用。由此可以推测有氧运动改善与虚弱相关的不良结局可能并非都与心脏的结构或功能以及心血管储备的改善有关，而是可能通过改变心衰患者表现在心脏外的、包括骨骼肌、外周微血管等的方面的功能异常从而发挥其有益作用，例如下调促炎通路、改善内皮功能、线粒体功能和提高骨骼肌氧利用等。

当以 FI 的数值为连续变量来进行分析时，虚弱状态和有氧运动训练之间也存在类似的交互作用（P 交互作用=0.02）。

有氧运动改善心衰患者的生活质量、增强短期的活动耐量

较高的虚弱负担与较低的基线 QOL 评分显着相关，虚弱者生活质量较差、峰值摄氧量较低和 6-MWD 较低。3 个月时，有氧运动训练对 QOL 的改善在体弱和非体弱参与者之间没有明显交互作用（P 交互作用 = 0.48）。不过相比于无虚弱的患者，只有虚弱者的 QOL 有显著改善，并且生活质量的提高维持到了 1 年随访期。

在长期随访中，体弱和非体弱参与者的 KCCQ 评分没有明显改善。有氧训练可以在 3 个月内显著改善虚弱和非虚弱患者的峰值摄氧量和 6MWD，而在长期随访中没有显示出明显改善。

研究的重要意义

HFrEF 患者中虚弱的发生率很高（59.4%），有氧运动可以将这些患者发生主要终点事件的风险降低 17%，主要是降低 16% 的全因住院风险，不降低全因死亡风险。

• 有氧运动能改善 HFrEF 患者的生活质量，尽管没有发现运动与衰弱的交互作用。
• 研究突出了对 HFrEF 患者常规进行虚弱评估的价值——即识别最有可能受益于有氧训练和心脏康复的高危非卧床患者。这一点特别重要，因为尽管指南对慢性稳定 HFrEF 患者的心脏康复有 I 类推荐，但临床实践中的应用度并不高，原因是多样的。如果有方法可以识别处于最高风险和最有可能受益的患者，并且有针对性地加强心脏康复治疗，可能有助于提高心脏康复在 HFrEF 患者中的应用。

Limitations

基于 HF-ACTION 研究纳入人群相对年轻（平均 60 岁）、合并症负担相对适中且可以在基线阶段进行锻炼的特点，研究结果可能无法外推到不符合研究纳入/排除标准的 HFrEF 患者。

• 研究发现有氧运动的依从性低于预期，特别是在居家训练阶段。生活质量和运动耐量在长期随访中未得到改善可能与低依从性有关。此外，依从性低可能会降低主要复合终点相关结果的统计学效力，并低估有氧运动带来的获益。
• 研究没有测量握力、步态速度和体重变化，无法使用 Fried 表型量表评估虚弱状态。并且研究缺乏后续随访期间患者的虚弱状态进展与否的评估。
• HF-ACTION 研究中没有使用阻力训练或高强度短间歇训练等运动方案，这些方案的组合有可能对非虚弱患者更有益。

下一步研究的方向

研究者认为下一步研究着眼于有针对性的运动训练或干预的方法。

• 考虑到 HFpEF 患者的虚弱负担很高，研究者认为高虚弱负担的患者和 HFpEF 患者是最有可能从运动训练中获益的人群。

大咖点评

本研究的重要性在其验证了虚弱和运动之间的交互作用，又启发产生了新的问题。

1. 研究首先确认了虚弱会影响 HFrEF 患者对有氧运动的反应，并且发现虚弱患者比非虚弱患者能从运动训练中获得更大的益处。基于循证医学证据，临床上应该督促这些患者进行合适的有氧运动训练。
   
2. 虚弱患者病情更重，可获益更多，却更难开始运动
1. 该研究发现，虚弱的患者中 74.4% 是男性、70.2% 有吸烟史，并且 BMI 更高，NYHA 等级更差、合并症更多、更可能在过去 6 个月内有住院。服用 ACEI/ARB 的虚弱患者少于非虚弱者，提示虚弱患者接受指南指导的药物治疗的比例更低。
2. 受年龄、抑郁症（都是虚弱的组成部分）以及其它慢性病状态的影响，虚弱患者在运动训练中的参与度不高。因此，建议后期的研究应探讨如何提高该类患者在运动训练的项目中的参与度，包括但不限于传统的心脏康复、家庭项目以及在康复和专业护理机构里。

3. 可能由 Rockwood FI 引入的偏倚

1. 抑郁症是 HFrEF 中的一个重要合并症，也是虚弱的常见组成部分。但评估表的 36 个细目中有 10 个是抑郁症或通常与抑郁症相关的症状。这意味着研究评估的虚弱患者人群中抑郁症的占比可能过重，而运动治疗确实可同时改善 HFrEF 和抑郁症。

4. 运动训练未能改善次要终点（心血管相关终点） ，这为未来的研究带来了新的议题：

1. 改善心外器官功能障碍（如骨骼肌、血液等）的其它治疗手段，能否有助于缓解 HFrEF 患者的虚弱和不良预后？
2. 针对衰弱和 HFrEF 的共同机制进行治疗能否改善两者及其伴随的发病率和死亡率？

走进临床

回到最初的问题，如何回答这个年轻的扩心病人？


没有标准答案，还是需要结合病人的情况来看，先评估病情，在这里可以加一步虚弱指数的评估，筛选这个患者是否是能够从运动中获益更多的虚弱患者，然后再进行后续方案的选择。

附上 2020 年《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》中的运动康复流程图，供大家参考。

参考文献

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• Peterson LR, Coggan AR. Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: “The Importance of Being Frail.” Circulation. 2022;146:91–93.
• Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2022;79:e263–e421.
• O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(14):1439–1450.
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