壽險業爭議案件難以避免，該如何讓爭議降至最低？

　　壽險業理賠與非理賠類型的爭議難以避免，對於保險公司、業務人員與民眾皆有所影響，而正所謂預防勝於治療，業務人員在銷售時該注意哪些細節，才能把爭議事件降到最低，民眾在投保前又該釐清與注意哪些觀念，才能確保自身權益？

　　壽險業的金融爭議案件難以避免，其中主要包含理賠金額認定、必要性醫療、業務招攬爭議及停效復效爭議等因素。財團法人金融消費評議中心評議主任委員兼總經理洪令家表示，當金融消費者與金融服務業因商品或服務產生民事爭議時，金融消費者應先向金融服務業申訴，若處理過後消費者仍不接受處理結果，則可向金融消費評議中心提起評議申請。

　　當民眾的評議申請被受理後，在雙方當事人皆同意的情況下，會先由調處人員試行調處，希望透過調處人員居中協調，能使雙方當事人在爭議案件中能夠達成共識，圓滿解決爭議案件。

　　但若在調處階段仍無法解決爭議問題，則會由評議委員會做出評議決定，而評議決定原則上是一種類似和解建議的性質，依然需雙方當事人皆接受這項評議決定才會成立。

　　洪令家補充道，評議決定中有一項「一定額度」的機制，意指若評議委員會決議業者須給付給消費者，在主管機關規定之一定額度範圍內，原則上業者就必須接受這項評議決定，此時就得看消費者端是否接受此項評議結果，若消費者依然不接受評議結果，就得另尋其他法律途徑解決爭議案件。

預防爭議案件發生前，先瞭解其常見背後成因

　　據金融消費評議中心公布之2021年第1季申訴暨評議案件統計數據，理賠類型爭議案件常見因素主要為「理賠金額認定」、「必要性醫療」，各占12％；非理賠類型爭議案件常見因素主要為「業務招攬爭議」、「停效復效爭議」，各占24％及10％。

　　洪令家對此表示，從過往的理賠類型爭議案件來看，基本上主要都圍繞在理賠金額認定和必要性醫療兩點。針對理賠金額認定的部分，多數是消費者在申請理賠時，保險公司所給付的金額與消費者的期待有所落差，因而產生爭議。

　　從洪令家過去實務處理理賠金額認定爭議的經驗來看，雙方認知差異而產生爭議的原因可能包含給付項目、金額上限等，在消費者對保單的理解與事實有所落差的情況下，就容易導致爭議的發生。

　　另針對必要性醫療部分，洪令家舉例說明，消費者住院治療10天，可能會認為保險公司須給付自己10天的住院理賠金，但若保險公司最後只理賠5、6天的金額，雙方就容易產生爭議。

　　而為什麼會有這樣的爭議產生？洪令家表示，這時就涉及到必要性醫療的問題。保險公司最後只給付5、6天的理賠金，是因其認為消費者的狀況不需要住院到10天，只需5、6天的時間即可，而後續的天數可能就涉及到醫療資源浪費、消費者主觀要求延長住院時間或是自費住院等情形。

　　在常見的必要性醫療爭議案件中，除了住院認定外，也包含手術認定、新式醫療等，若在這樣的狀況下產生爭議，就需由第三方（金融消費評議中心、專業醫療顧問）來認定消費者住院天數的必要性與合理性，協助雙方解決爭議問題。

　　再從非理賠類型爭議案件來談，業務招攬爭議的原因就較為五花八門，但大抵來說，其一是業務人員在招攬時未向消費者據實說明或是說明得不夠完善；其二是業務人員在保單簽約時僅向要保人說明保單內容，被保險人對於保單內容與細項不甚瞭解，以至於最後產生爭議。

　　而停效復效爭議從實務上來看其實每一個爭議個案都不盡相同，其中停效的問題產生多數是因未繳交保費，而未繳保費的原因種類繁多，可能是消費者未繳費、業者未主動扣款或收款，在不同的保單約定上都會有所差異。

　　比如有些保單約定是收費件，在保險公司有向消費者收款，但消費者仍未繳交保費的狀況下，依照保單條款規定業者需先寄發遲延催告通知；但若是保險公司未主動向消費者收款，就無法判定為遲延，在這樣的狀況下保單就不應有停效的問題，因此當停效復效爭議發生時，首先要釐清的就是保險公司有無主動向消費者收取保費。

　　另外像是現今多數的自繳件保單，保險公司若未能順利扣款則可向消費者寄發催告通知，洪令家也提醒，消費者收到催告通知時也需審慎處理，應詳細瞭解內容，以維護自身權益。

　　而其他常見的停復效爭議案件，多數是消費者一段時間未繳保費，但在需要理賠時發現保單已停效，雙方就會去爭執停效的合法性、是否可申請復效，以及申請復效時保險公司能否要求消費者進行體檢等問題。

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