Traumatolog�a Ocular

Dr. �ngel Contreras Silva

El sentido de la visi�n es responsable del 85% del total de las percepciones sensoriales y por ello debemos ejecutar ante un traumatismo, un adecuado diagn�stico y tratamiento con la derivaci�n r�pida y convincente al oftalm�logo en aras de preservar uno de los dones m�s apreciados del ser humano.

1. ETIOLOG�A

El globo ocular puede sufrir diversas formas de trauma, mencionaremos y desarrollaremos los principales:

1.- Contusionales
2.- Heridas penetrantes
3.- Quemaduras qu�micas
4.- Penetraci�n de cuerpos extra�os
5.- Fracturas orbitarias
6.- Traumas por onda explosiva
7.- Traumas f�sicos

    1.1. Trauma contuso

Originado por un objeto que contunde al globo ocular ocasionando da�o tisular de diverso grado de afectaci�n (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funci�n visual, temporal o permanente.

Fisiopatol�gicamente el globo ocular sufrir� en primera instancia una brusca compresi�n (acortamiento del eje A-P) anteroposterior, con distensi�n ecuatorial compensatoria. El retorno a la forma normal a�adir� mayor trauma, explic�ndose as� las lesiones en el segmento anterior o posterior.

Puede clasificarse gen�ricamente en:

A) Contusi�n Cerrada

• Con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo (c�rnea-esclera).

• Con una gama de lesiones tisulares internas que van del grado m�s leve al severo.

B) Contusi�n Abierta

• Con ruptura de estas membranas, hall�ndose su ruptura generalmente a nivel del limbo esclerocorneal o en la inserci�n muscular de los M�sculos extraoculares (la esclera mide 0,6 mm a este nivel).

• Objetiv�ndose p�rdida de humor acuoso, hemorragia o prolapso del contenido ocular: tejido uveal, compromiso del cristalino, humor v�treo y retina.

• El examen preferencialmente debe ser efectuado por el oftalm�logo.

• Ante una herida de extensi�n apreciable y maniobras de examen no adecuadas se agravar� el da�o ocular y se empobrecer� el pron�stico.

• Para facilitar el examen usar anestesia t�pica.

• Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado oftal-mol�gicamente.

La eclosi�n del globo ocular es la forma cl�nica m�s severa de una contusi�n y le corresponde un pobre pron�stico visual.

A continuaci�n las formas cl�nica m�s representativas:

1.- Desgarro Conjuntival Asociado o no a Hemorragia Subconjuntival, todo desgarro mayor a 10 mm considerar su sutura quir�rgica y realizar la exploraci�n quir�rgica para descartar compromiso escleral o muscular (MOE).

2.- �lcera Corneal: La caracteriza el dolor y la presencia de soluci�n de continuidad, debiendo valorarse la extensi�n, la profundidad y el probable compromiso uveal asociado (L�mina 19. Foto 3).

- Su tratamiento comprende soluciones y ung�entos antibi�ticos de amplio espectro bacteriano. En un medio rural nunca descartar micosis.

- El uso de esteroides en soluci�n ser� mediato.

3.- Iridociclitis: Es la inflamaci�n del Iris y Cuerpo Ciliar. Cursa con disminuci�n de la agudeza visual, dolor, inyecci�n, circuncorneal, miosis. Tratamiento: Ciclopl�jicos, Esteroides en soluci�n oft�lmica.

4.- Hifema: Es la presencia de sangre en la C�mara Anterior, puede ser:

a) Parcial: De buen pron�stico y se reabsorve en 24-48 hrs. Se indica reposo en cama,        posici�n semisentada. Contra-indicado uso de Salicilatos en fase inmediata.

b) Total: Mal pron�stico asociado a traumas moderados o severos:

Tto. m�dico: hospitalizaci�n, reposo absoluto, posici�n semisentada. Oclusi�n binocular, ciclopl�jicos, agentes antifibrinol�ticos, esteroides, agentes antihipertensivos oculares; Tto. Quir�rgico: Evacuaci�n quir�rgica del sangrado al quinto d�a para evitar la impregnaci�n hem�tica de la c�rnea. Si la Hipertensi�n Ocular a�adida no cediera m�dicamente y sobrepasara los 35 mm Hg, hace m�s mandatoria la evacuaci�n con equipo de Simcoe o Vitre�fago.

5.- Glaucoma Postraum�tico: Su presencia debe sospe-charse ante todo Trauma moderado o severo c/s Hifema. El hallazgo de la recesi�n angular por gonioscopia tipifica este cuadro, un signo valedero de sospecha es objetivar una mayor profundidad de la c�mara anterior a la iluminaci�n oblicua de la c�mara anterior.

6.- Defectos de Posici�n del Cristalino

a) Subluxaci�n: Por ruptura parcial de la z�nula. Hay tremor del Iris (Iridodonesis) y del cristalino (Facodonesis).

b) Luxaci�n Ant.: Ruptura total zonular. El cristalino se ubica en la c�mara anterior y causa una hipertensi�n ocular aguda. El tratamiento es semejante al Glaucoma Agudo. Desde el punto de vista m�dico, es quir�rgicamente necesaria la lensectom�a de forma urgente (Ver L�mina 19. Foto 4).

7.- Catarata Traum�tica

Puede ser:
- Parcial
- Total
- Con ruptura capsular (catarata por hidra-taci�n)
- Sin ruptura capsular

Las m�s frecuentes son las anulares, en sector y las difusas. La presencia de masas cristalinas en la c�mara anterior genera una Uve�tis Facot�xica, que puede ser Hiper-tensiva. El tratamiento es la Lensectom�a.

8.- Hemorragia V�trea: Complicaci�n severa que abrup-tamente afecta la agudeza visual, deber� ser evaluada para que, seg�n el caso se proceda a una Vitrectom�a en el tiempo adecuado.

9.- Conmoci�n Retinal (Descrita por Berlin en 1873)

Tipificada en ese entonces por:

a) Disminuci�n abrupta de la visi�n central
b) Edema retinal (gris blanquecino)
c) Reversibilidad del cuadro

La conmoci�n retinal se da en el lado opuesto a la contusi�n. Su concepto ha variado y acepta formas cl�nicas m�s severas donde la recuperaci�n de la agudeza visual no se logra totalmente y se observa al fondo de ojo alteraciones morfol�gicas.
As�ciase: Hemorragias retinianas, prerretinianas, v�trea, rotura coroidea, desprendimiento seroso macular, agujero macular.

10.- Desprendimiento de Retina: Etiol�gicamente se explica m�s por trauma directo: en el domicilio 40%, en lesiones deportivas 35%, en centros laborales 8%. Es m�s frecuente en un 80% en j�venes, varones.
El intervalo entre el trauma y el DR. puede alcanzar hasta los 12 a�os. Su localizaci�n m�s frecuente es inferotem-poral 66%.
Objetivamente: Di�lisis 84%. Desgarros gigantes 8%. Tratamiento quir�rgico.

   1.2. Traumatismos penetrantes

Los traumas cortantes suelen afectar a los p�rpados y ocasionar laceraciones o heridas penetrantes que deber�n ser est�ticamente suturadas (seda 7-0).
La Secci�n del Canal�culo Inferior requiere una atenci�n reparadora en lo posible inmediata dada su revelante importancia en el drenaje lacrimal.

Al comprometer directa o indirectamente el trauma a la c�rnea y/o esclera se dan 2 tipos de lesiones:

A) Laceraci�n Tisular (no penetrante)

• Simples
• Mayores a 2 mm. Requieren un test de seidel negativo para ser diagnosticadas.

B) Herida penetrante

• Simples
• Estrelladas
• Con o sin Prolapso Uveal, lesi�n cristaliniana, p�rdida v�trea o de otro tejido.

      a) C�rnea

1. Laceraci�n Simple.- Menor a 2 mm, se har� limpieza de la herida con suero fisiol�gico y se aplicar� un parche oclusivo comprensivo, o la aplicaci�n de un lente de contacto blando y prescripci�n de soluciones antibi�ticas de saturaci�n.

2. Laceraci�n Mayor.- Indicatoria de sutura quir�rgica (Nylon 10-0, Seda 8-0)

3. Laceraci�n Estrellada.- Condici�n de mayor complejidad en su atenci�n.
Es indicativo de reparaci�n quir�rgica y uso de adhesivos h�sticos como el Cianocrilato cuando hay p�rdida de sustancia.
Estas condiciones enunciadas deben tener un test de seidel negativo (aplicaci�n de fluoresce�na y observaci�n al biomicroscopio de ausencia de fuga de humor acuoso).

4. Herida penetrante, con prolapso de Iris.

- Simple: Apreci�ndose conservaci�n de la c�mara anterior y deformaci�n pupilar.
- Estrellada: manejo dif�cil y complejo.

En ambas situaciones se valorar� la vitalidad y la contaminaci�n del Iris para decidir conservarlo (mayor tendencia) o seccionarlo.
Toda herida corneal por el edema que genera y que dificulta la sutura deber� ser referido con la premura del caso.

5. Herida Penetrante con afectaci�n del Cristalino; causada por objetos punzocortantes.
Se aprecia la herida central. La c�mara anterior ocupada por masas cristalinianas. De necesidad quir�rgica, la reparaci�n corneal y el abordaje de la catarata y la rehabilitaci�n �ptica. A considerar mediatamente, de preferencia, est� el transplante corneal.

6. Herida Penetrante con p�rdida de v�treo.- Implica probable lesi�n del cristalino.
La presencia del v�treo se reconoce por su filancia al tocarlo con una microesponja. Condici�n mayor que requerir� la sutura correspondiente, la vitrectom�a, la evaluaci�n y tratamiento final por la unidad de retina y v�treo.

      b) Esclerocorneales

7. Heridas Simples

8. Heridas Esclerocorneales con prolapso de tejido uveal, v�treo. Estos 8 tipos de heridas representan el 80% del total (L�mina 19. Foto 2).

      c) Esclerales posteriores (por detr�s del Ecuador)

9. Heridas Penetrantes Esclerales Posteriores. Son el 10-20%. Sospechar su diagn�stico ante:

• Disminuci�n de la agudeza visual.
• Alteraci�n de la profundidad de la c�mara anterior (aumento o disminuci�n). No olvidar que en Oftalmolog�a traum�tica el examen es de ambos ojos y comparativo.
• Hipoton�a ocular.
• Distorsi�n Pupilar.
• Prolapso uveal (color marr�n oscuro).

La anamnesis que haga presumir una lesi�n peque�a y/o cuerpo extra�o intraocular ser� de obligaci�n realizar una exploraci�n quir�rgica, aparte de otros ex�menes de diagn�stico.

       d) Herida penetrante esclerocorneal irreparable

Hay casos dif�ciles de reparar, causado por p�rdida de tejido o gran destrucci�n del Globo Ocular.
En estos casos siempre debe intentarse la reparaci�n o bien proceder a realizar la evisceraci�n del globo siempre y cuando el paciente lo autorice.
La Evisceraci�n o Enucleaci�n tiene un rol preventivo de impedir el desarrollo de la Oftalmia simp�tica en el ojo sano. La negaci�n del paciente deber� constar en la H.C. para el deslinde m�dico-legal.

Tratamiento
M�dico: Antibi�ticos sist�micos parenterales (I-V) de amplio espectro.
Antiinflamatorios
Parche oclusivo
Toxina antitet�nica a consideraci�n
Derivaci�n inmediata al especialista

    1.3. Quemaduras Qu�micas

Las lesiones qu�micas pueden darse por sustancias alcalinas o �cidas y ocasionar efectos devastadores y dram�ticos sobre la superficie ocular; sobre todo cuando el compromiso visual es bilateral (L�mina 19. Foto 1).

Por su naturaleza los �lcalis tienen un peor pron�stico, por su facilidad de penetraci�n a los tejidos oculares, alcanzado todo el segmento anterior. Mientras los �cidos, de mejor pron�stico, tienden a depositarse superficialmente.

Sustancias Alcalinas: Amoniaco, lej�a, hidr�xido de potasio, hidr�xido de magnesio, Cal.
Sustancias �cidas: Acido sulf�rico, sulfuroso, fluorh�drico, clorh�drico, nitroso, ac�tico.

a) Fisiopatolog�a

El �lcali por su Ion Oxidrilo, aumenta el pH de la l�grima y produce saponificaci�n de los componentes grasos de la membrana celular.
El �cido, en contacto con la l�grima, produce calor y carbonizaci�n del epitelio corneal y conjuntival, con coagulaci�n de prote�nas.
La gravedad de la quemadura se estima por su naturaleza, penetraci�n y �rea de compromiso.

b) Estadios Cl�nicos

Seg�n Mac Culley, cl�nicamente se reconocen 4 fases:

1. Fase Inmediata
2. Fase Aguda 0-7 d�as
3. Fase de reparaci�n precoz 7� al 21� d�a
4. Fase de reparaci�n tard�a mayor a 21 d�as

La clasificaci�n (De Hughes) permite valorar los hallazgos cl�nicos, clasificarlos y alcanzar un pron�stico: As�:

Grado I Pron�stico Favorable	Da�o epitelial corneal, ausencia de Isquemia.
Grado II Pron�stico Favorable	Cornea edematosa. Detalles del Iris apreciables. Isquemia no afectada 1/3 del limbo.
Grado III Pron�stico Reservado	P�rdida total del epitelio corneal. Extremo edematoso borroso. Detalle del Iris borroso. Isquemia del limbo entre 1/3 a 1/2.
Grado IV Pron�stico Desfavorable	C�rnea opaca. No se aprecia iris o pupila. Isquemia de m�s de la 1/2 del limbo.

       Formas Cl�nicas: Blefaroconjuntivitis, queratitis, uve�tis, glaucoma, catarata, ptisis bulbi.

       c) Tratamiento

El mejor tratamiento estar� dado por la prevenci�n del accidente.

Simbl�faron, restricci�n de MOE, perforaci�n corneal, infecci�n intraocular, Glaucoma, Catarata, Ptisis Bulbi.

    1.4. Cuerpos Extra�os

Son de diversas naturaleza, org�nicos y no org�nicos, imantables y no imantables, siendo los met�licos los m�s frecuentes.

Al recibir un paciente por sospecha de C.E. deber� en lo posible ejecutarse una anamnesis exhaustiva que describa al cuerpo extra�o (su n�mero, naturaleza, dimensiones, direcci�n y velocidad de impacto ocular) para luego realizar un examen oftalmol�gico cuidadoso y completo que nos permita presumir la localizaci�n del cuerpo extra�o.

1.- Externos: Situados en los anexos: piel palpebral, conjuntiva tarsal o bulbar, corneal, escleral (requiriendo anestesia de contacto previa para su extracci�n con una esp�tula) debiendo prescribirse soluciones y ung�entos oft�lmicos, antibi�ticos. Para controlar la infecci�n, el uso de esteroides est� indicado para disminuir la afectaci�n de la transparencia corneal por la cicatrizaci�n.

2.- Internos: Localizaci�n en el Globo Ocular, desde el segmento anterior al posterior (L�mina 19. Fotos 5 y      6).

3.- Intraorbitrarios: Intraconales y Extraconales

M�todos de Examen y Diagn�stico ante sospecha de un cuerpo extra�o:

a) Cl�nico Oftalmol�gico

1. El m�dico General, ante ausencia del oftalm�logo mediante fuente de luz (linterna)
   Oftalmoscopio directo
   Ex�menes radiol�gicos simples
   RX. �rbita frontal y perfil.
   Arribando a un diagn�stico de presunci�n o certeza donde se precise la naturaleza imantable o no (importante para el tratamiento y pron�stico).

2. Examen por el oftalm�logo (es mandatorio, debiendo referirse inmediatamente al paciente si es visto previamente por el m�dico general).

Se realizar� en el consultorio de la especialidad precis�ndose el grado de compromiso visual, el diagn�stico, tratamiento y pron�stico.

El examen comprender�:
Agudeza visual, biomicroscop�a, oftalmoscop�a directa e indirecta (para precisar el trayecto del cuerpo extra�o y el da�o ocular asociado) concluyendo de ser posible con un diagn�stico de cuerpo extra�o intraocular, su n�mero, naturaleza y ubicaci�n. De no poder visualizar el cuerpo extra�o por opacidad de los medios refringentes se recurrir� a los:

b) Ex�menes Auxiliares

1.- Radiograf�a Simple de �rbita: Frontal y perfil, �til para cuerpos extra�os radioopacos.

2.- Ultrasonograf�a (ecograf�a) modo "B"
Para explorar el Globo Ocular y la �rbita y valora el posible da�o asociado a la presencia del cuerpo extra�o.

3.- Tomograf�a axial computarizada
Examen de alta resoluci�n, �til para precisar cuerpos extra�os mayores de 2mm, su localizaci�n, naturaleza y da�o asociado. No permiten visualizar: la madera y el pl�stico. Los cortes deben ser a 1,5 o 2 mm.

4.- Resonancia Magn�tica
�til en cuerpo extra�o intraorbitario, sabiendo que se oculta en las partes blandas, examen de alta resoluci�n para valorar la estructura ocular.

5.- Potenciales Evocados: que nos informe de la funci�n del nervio �ptico.

6.- Electrorretinograma: igualmente nos dar� un alcance del estado funcional retinal.

c) Tratamiento

1.- Derivaci�n inmediata al oftalm�logo ocluyendo el ojo afectado.
2. Ante lesi�n orbitraria penetrante considerar la aplicaci�n de toxina antitet�nica.
3.- Aplicar antibi�ticos I-V de amplio espectro.
4.- Preparar para anestesia general.
5.- Por la extensi�n de la lesi�n y su naturaleza podr� requerirse el apoyo de otra especialidad.

    1.5. Fracturas orbitarias

Todo trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad puede comprometer la integridad de la �rbita, anexos, globo ocular, contenido intraconal, estructuras vecinas y ser causa de diversos grados de compromiso visual temporal o permanente.

a) Sintomatolog�a

Es variada y orientadora al tipo de fractura.

• Desplazamiento del globo ocular (enoftalmos o exoftalmos)

• Deformidad �sea en el reborde orbitario (a la palpaci�n)
  Enfisema orbitario (signo evidente de comunicaci�n con senos,frecuentemente el Etmoidal)

• Restricci�n de la motilidad ocular extr�nseca (puede ser vertical u horizontal), explicable por atrapamiento y/o lesi�n muscular (inflamatorio). En fracturas de piso puede estar comprometida la elevaci�n por atrapamiento del recto inferior.

• Hipoestesia del nervio infraorbitario (asociado a fracturas de piso orbitario).
  Aumento de la distancia intercomisural (Telecanto). Presente en fracturas orbitarias mediales por desinserci�n del ligamento comisural.

• Compromiso del sistema de drenaje lacrimal (asociado a fracturas nasoetmoidales en un 29% debi�ndose reparar primero el canal�culo inferior y luego el telecanto).

• Diplopia, por compromiso muscular (secci�n, atra-pamiento).

• Respuesta pupilar (nos dice de la funci�n del nervio �ptico).

• Prueba de ducci�n forzada: su presencia confirma lesi�n mec�nica (atrapamiento) muscular.

El examen cl�nico oftalmol�gico ser� completo.

b) Clasificaci�n

En orden de frecuencia:

1. Fracturas de piso, su indicaci�n quir�rgica ante fracturas por estallido comprende:   Enoftalmia, Hipoftalmia, Atrapamiento muscular.
2. Fracturas nasoorbitarias y de la pared interna.
3. Fracturas del Tr�pode orbitario.
4. Fracturas del techo orbitario.

c) Ex�menes Auxiliares

Radiograf�a simple de �rbita, incidencias frontal y perfil, b�sica y orientadora para solicitar mejor resoluci�n en otras incidencias (Waters: piso; Caldwell: pared Interna; Rhesse: agujero �ptico), etc.

Tomograf�a Axial Computarizada: examen de alta resoluci�n que permite un diagn�stico de fracturas m�s id�neo y su correlaci�n con las estructuras blandas, informa lesiones mayores a 2 mm.

Resonancia Magn�tica, examen �til para valorar el compromiso de las partes blandas con m�s exactitud y su relaci�n a la TAC.

Ecograf�as Oculares; el examen m�s a la mano por la facilidad y bajo costo, que nos informa sobre la condici�n ocular y orbitaria. De enorme significado diagn�stico y de descarte de patolog�a traum�tica del globo ocular. Su indicaci�n debe ser precisa, no agravando el trauma ocular (trauma contuso abierto).

d) Diagn�stico

Es cl�nico y por im�genes, pudiendo ser fracturas simples o mixtas, con o sin compromiso visual, orbitario y de estructuras aleda�as.

e) Tratamiento

M�dico: Orientado a calmar el dolor, la inflamaci�n y prevenir la infecci�n (celulitis, endoftalmitis).

Quir�rgico: La t�cnica a emplear ser� acorde con la fractura diagnosticada emple�ndose, injerto �seo, cart�lago o la colocaci�n de material alopl�stico (Supramyd, Silastic, Teflon, Cranioplast, Silicona, Rtv).

f) Complicaciones

1.- Inflamatorias e infecciosas: Celulitis orbitaria, trombosis senocavernosa, meningoencefalitis.

2.- F�stula Arteriovenosa.

g) Prevenci�n-Protecci�n

Seg�n la mayor�a de estad�sticas el Trauma Ocular sucede en el Centro Laboral, por ende se deben implementar programas de prevenci�n desarrollados por el m�dico con la certeza de que dichos programas repercutir�n en disminuir signifi-cativamente los gastos de hospitalizaci�n y d�as no trabajados. La cirug�a intraocular debilita la integridad del globo y hace m�s probable su rotura ante el Trauma.

Dentro de los protectores oculares tenemos los lentes de Policarbonato que otorgan mayor resistencia a la ruptura, protegiendo m�s adecuadamente al globo ocular. Asimismo cristal templado qu�mica o t�rmicamente, Resina pl�stica de Alil (CR-39) de 1,9 mm para uso Industrial y en Deportes se citan los protectores oculares y/o faciales unidos a un casco.