劉慶南（台中地檢署觀護人）
一、前言
數年前總統府發生一椿驚悚的載著汽油的計程車衝向總統府，司機欲以自殺式的攻擊向社會表達憤懣不平；又有精神科醫師受法院委託鑑定一位八年來陸續針對不能同意其看法媒體、司法官提起過128件告訴案的張先生之精神鑑定；暨同時另一位對同一鄰居連續提出傷害、搶奪、詐欺等數十次的告訴的「好訟狂」。同時間，亦見有八里療養院發表的「精神病也會傳染」的新聞等等。妄想症患者，如何以客觀上可能犯罪之手段表達其主觀上不得已之想法，其危險在彼等發病初期，他們的大腦皮質未必失常，甚至現實感及大部分的生活功能均無異常人；除了「過度思考」外，一般人無法及時察識其病態；而可能誤信其說法，無形中又強化其妄想；至發病相當期間後，雖旁人可察覺異狀。但此時如不是隱形炸彈；即是不斷騷擾他人的「好訟狂」。再加上妄想症會強加在與渠有「親密、封閉」互動關係的親友身上，可能以類似傳途徑的方式，產生另一位「分享型」的精神病患者，是時，「分享型」患者在旁佐證妄想症的說法，且其「內容」常又是現實可能發生者，搭配者敘述時堅定又契而不捨的態度，不難使聽聞者，產生相當程度的相信。
筆者執行過是類個案的保護管束，因囿於當時無「分享型精神病」之認識，致幾乎相信佐證者敘述；俟求證為不實，而施以面質技術時，即被納入彼等「妄想系統」內，曾深受困擾。事後檢討、探索、驚察：彼等除可能發生、暴力攻擊、好訟、誹謗、自殺、妨害自由等不可預知之犯罪行為外，其分享者，更可能因偽證，而使其「妄想系統」內之對象，因誣告而蒙冤，又現有之諮商輔導技巧不僅無法完全適用妄想症之治療，且稍一不慎即生反效果等情形；故萌生研究動機，期試從文獻搜索、科學資料研讀，加上筆者曾長期深入之觀察，提供為社會工作者及職司偵查之同仁為辨識及處遇之參考。
二、本文對妄想（Ｄelusion）的描述與界定：
“妄想”是一種錯誤的思考系統，其知覺特徵常是正確，但對客觀情境的解釋錯誤，如認為護士給藥為害人、訪客是敵方情報員。另筆者常見一般人將「妄想」與「幻想」混淆不辨：「幻想」（Fantasy）係指一般人偶而會避開現實逃到夢幻的世界，以減輕焦慮與平衡現實中不能滿足的需求，除了少數嚴重到喪失區分能力時發生病變困擾外；多數能辨真偽。一般而言，適當的「幻想」並無礙於生活功能，有時竟是文學、藝術創作的源頭，此與妄想是不同的心理現象。
妄想系統通常會存在一個或一個以上的頑強不變的中心主題，思考系統均圍繞此主題發展，遇有悖於主題之情境或事件時：如無法漠視其存在，則加以扭曲解釋以符合其主題。「妄想」並非妄想症患者獨有的病徵， 精神分裂病、癡呆症早期等等病患亦可能出現妄想；惟其妄想常與錯誤的知覺結合（如聽幻覺），加上分裂症病患，本就缺乏現實感且有思考障礙，故彼之之妄想內容常是古怪、有違現實的，旁人可輕易辨識；雖亦可能衍生犯罪行為，也較容易防範，故不在本文研討範圍，特此敘明。最早的研究者把以妄想為主的精神疾患命名為：Paranoid （偏執狂）當時所指是以誇大妄想（grandeur）或被害妄想為主的病人。陸續許多學者有不同的發現暨多角度的描述，而有複雜的變遷；以「精神疾病的診斷與統計」手冊（DSM）為例，其第一版到現在通用的DIS-Ⅳ，即有偏執病、更年期妄想狀態…等等分類變遷，目前則採「妄想性疾患」（297.1）及「分享性精神疾患」（297.3）兩種主要分類。茲分述如下：
三、妄想性疾病之診斷及分類辨識
妄想性疾病的診斷標準為：具有一或多種非怪異妄想持續一個月以上。無精神分裂之症狀；除觸嗅幻覺外，極少伴隨聽視幻覺，如有亦不顯著。心理社會功能未顯著受損，行為無明顯怪異。若與情感性精神病同時發生，妄想期間應較長於前者。非因物質使用等生理因素所誘發。
妄想性疾患之外觀特徵，依其妄想主題可以分類為：被迫害型（Persecutory Type），當妄想主題是深信自己被陰謀對待、欺騙、跟蹤、下毒、惡意誹謗、騷擾等。甚至小小的輕侮會被放大為妄想系統的核心。妄想中心內容常專注在其主觀認為不被公平的對待上。性格上常有敏感、懷疑、過度反應、小題大作、扭曲他人真意、突發性的暴怒等特質。又可能因長期沈溺於被迫害的負面痛苦情緒中而出現憂鬱症狀。誇大型或稱自大型（Grandiose Type），其妄想內容常是欲彰顯自己的偉大或自我價值感異常增高；堅信自己有特殊才能或洞察力或已有某些偉大發現或受神賦予特殊使命。常見有妄想與某重要人士有特殊關係，或自己就是某重要人士。特質為過度自信、誇大、欺騙等。嫉妒型（Jealous Type），當妄想主題是深信自己的配偶或愛人不忠實且客觀上並無合理佐證，只是蒐集一些所謂「證據」（如衣著凌亂或床單上有斑點）即堅定的錯誤推論而證實妄想為真。色情狂型或性關係妄想（Erotomanic Type），妄想主題是堅信他人正深愛著自己，愛慕者常是名人或上司，甚至只是陌生人。患者常努力與妄想的對象連絡；也有部分患者將此妄想視為內心秘密。身體型（Somatic Type），當妄想主題是有關係自己的身體功能或感覺，則適用此型。身體妄想可以數種形式出現。最常見的是個案深信自己由皮膚、口腔、肛門、或陰道發出臭味；或有昆蟲正爬附在皮膚上；或體內有寄生蟲；或身體某部分絕對是變形或醜陋不堪（此看法違背所有客觀證據）；或身體某部份（如大腸）沒有功能。混合型（Mixed type），若並無任一種妄想主題特別突出，則適用此型。未註明型（Unspecified Type），當主要的妄想信念無法明確決定，或不能以特定類型來描述（如關係妄想但無明顯的被迫害或誇大成份）。
四、妄想性疾病之辨識
除了參考上述妄想主題之外；依國外臨床經驗及研究資料指出，妄想症發病初期常發現患者有精神症候的壓力：經常關注其“人際衝突”及“人際疏離”之生活事件，人格病兆則顯現“敏感、幻想、專制”且耗費大部分心理能力在人際生活事件當中，並容易抱怨或投訴：渠與現實人際關係中之他人（如同事、親友）的“爭執”，甚而積極向警察、律師、記者等人求助。
筆者之研究整理尚可參考下列人格特質，如所觀察對象又同時兼具其中數種特質時，則可懷疑可能是妄想症患者，需留意防範以避免不必要之社會成本之支出：對其所主張的說法極固執、堅定，有時會伴隨強欲說服聽聞者的態度。懷疑──常扭曲他人動機，不信任他人。防衛性思考──把自己的過錯歸責他人。充滿敵意、易憤怒、易激動。欺騙、誇大、自大、譫語。敏感、易過度反應。
五、分享型精神病的診斷與識別
「分享型精神病」早期稱作「folie a deux」，是罕見的疾病，指一個人長期與另一個已發病的病人長期相處後，慢慢發展出相似的症狀群。通常是發生在兩個人之間，一個先發病者（誘發者，主角或重要他人）和一個順從者（繼發者）。此情形如有三人以上時則稱：「folie a trais」，…在整個家庭時稱：「folie a family」。依精神疾病診斷、統計手第四版，分享性精神病的診斷條件有：發病者的妄想系統發展是在與另一已確定發病者，有長久密切的接觸後才發作。兩者的妄想系統相類似。繼發病者之發病原因是因「分享」而導致發病，並非因其他其自身本來就有的精神病、分裂症或其他諸如藥物等因素所引起的。
分享型精神病的「關鍵症狀」是繼發者毫疑問的接受了已發病者的妄想。再從此妄想的內容部份觀察是現實上可能發生的。它有異於分裂症的「內容」是古怪的、違反現實的。此妄想內容與「被害」有關，可能併合「憂鬱」和其他類型「人格違常」。但就繼發者而言，它不會併發其他的精神分裂症或情感性精神病。這類病人可能會有「自殺」或「謀殺」的強固念頭，在臨床晤談時要特別注意這點。多數關於病因的研究理論，多從「心理社會」的角度進行說明。但是以已經有95%的病例發生在同一家族的情形觀察：顯然「基因」也是不可忽視的重要因素。這些具有支配地位的成員，都已先罹有精神病或精神分裂症等精神異常（含人格違常）的疾病（故稱又先發病者），與「順從者」（繼發者）比較，先發病者通常是長者，閱練較豐富，學歷較高，人格特性較強（較定型），而繼發病者常是依賴先發病者，他們不可避免的生活在一起（或是有很密切的互動關係），所以共同分享著同樣的生活經驗、需要、希望；在彼等內心深處相當一致，且此關係常是封閉而與社會文化隔離的。順從者之發病機轉主要是由先發病者常去引發順從者之妄想系統，再藉由順從者的「接受」來確認及肯定彼此的關係：順從者則是經由「認同」先發者的妄想系統是真實存在的模式來得到先發者的接納。
當發覺觀察的對象有部分特徵，或具有輕度妄想時（常是自己或親友被迫害之內容），即應瞭解渠現在或過去是否有親密互動的親友並鼓勵說出彼等現有的困擾或過去的故事。如所敘述的內容又符合部分妄想症的特徵且渠亦同意這些內容時；建議避免再一直詢問其妄想內容（此舉反將強化其妄想），亦不必挑戰其妄想（易因此導致衝突而被懷疑動機不善）；宜留意應對並求教於精神科醫師。
六、妄想症與犯罪的關聯
當患者長期堅信某一妄想，且其系統內容常隨著與其所處情境互動而有不可預期之發展，通常人難以預想，彼將如何扭曲解釋，與其妄想內容不符之事物，更不易預知，彼將採何種行動來反應其思想，僅能從實例曾表現過之犯罪行為，提供為概括性防範之參考，並從妄想之主題類別分述如下：
（一）被迫害型患者：
因其主觀上長期處於被害之痛苦，緊張情緒中，當壓力超出負荷程度時，將萌生防衛或報復之強固唸頭，而對其妄想系統內之對象採取各種可能之攻擊 (反擊) 手段，又在彼實際使用過某種攻擊手段後，得到到強化，進而反復施用，此時其心理能量轉移專注於此，甚至達於沈溺程度。此時可能出現之行為：如四處投訴、或好訟、或連續誹謗、或連續公然侮辱、或不斷漫罵或不斷恐嚇等行為來獲得心理平衡與滿足。偶亦見有使用暴力者，如殺人、傷害、縱火等。妄想症患者如合併有其他種之人格違常（以反社會人格違常為例），當患者沈溺於投訴、濫告行為時，為達目的而隨意扭造事實、証據。本型患者最易出現反復、或程度嚴重的犯罪行為，宜特別留意。
（二）誇大型或自大型患者：
單獨存在此妄想者，尚未見有明顯犯罪傾向；惟如與他型主題結合時(常見是與被害型)則有強化犯罪行為強度之作用。
（三）嫉妒型患者：
常為干涉阻止想像中不忠的事件，而限制配偶或愛人的行動甚至攻擊配偶、愛人，或想像中與配偶有情愛關係之第三人。
（四）色情狂型患者：
因患者性別可能衍生不同之犯罪，如：女性可能因想像中的愛慕者的移情別戀憤而揭露戀情，而誹謗、誣告。而男性可能欲將其愛人由其想像的危險中拯救出來而有觸法行為。
（五）身體型患者：與犯罪無明顯關聯。
（六）分享性精神病患者：
妄想系統常見為被害之內容，除可能衍生各種攻擊之犯罪行為外；如其原發者已進入「好訟」程度，則可能為證實原發者之指控而有偽證行為。
再值得特別介紹，與司法程序有直接關聯的“好訟狂”亦屬妄想症的一種表現，其特徵是患者基於妄想內容，針對周遭生活事件頻頻提出訴訟，妄想主題常是“被害、誇大、關係妄想等”。早期研究僅見於國外著述，最近國內首見精神醫學案例報導，茲述大概內容：
本案例是離婚中年男性，自稱某大學政治研究所畢業，曾任職業軍人，退伍後從事方地產業。十多年前，個案逐漸出現被迫害的想法，從事房地產業時，覺得深受黑白兩道迫害，當時房地產崩盤及經濟開始衰退，個案認為是李登輝縱容財團的結果，於是一狀告上法院。由於這些訴訟審理遲遲未有結果，個案於是懷疑司法不公，廣蒐媒體報導有疑義的司法或官商勾結案件，一一控告官員失職。這些動作引來媒體好奇及報導。個案認為，前來採訪的女記者和他站在同一陣線，甚至是愛慕他，但受制於白色恐怖，所以無法光明正大和他談戀愛。他也認為，電視上許多名女人都是自已女友，一旦媒體有不利「女友們」的報導，個案會立刻對媒體提出毀謗或妨害名譽的訴訟。這些控訴因為證據薄弱，最後都遭裁判無罪、免訴或駁回。個案心有不滿，認為法官遭當局收買，憤而控告當庭法官瀆職，並聲請迴避。如此循環不已。幾乎每個受理此個案案件的司法人員都遭控告，且被要求迴避。法官忍無可忍，只好控告個案誣告，因為懷疑他精神有問題，要求法院安排精神鑑定。 |
