Revisión de las hemorragias cerebrales

AUTORES

1. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.
4. Tetyana Skrypnychuk Untilova. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia cerebral es un tipo de accidente cerebrovascular que es muy peligroso y a menudo tiene como resultado la muerte o discapacidad grave en aquellos que sobreviven¹. Es producida por la extravasación de sangre en el interior del parénquima encefálico, producida a su vez por la rotura de un vaso sanguíneo. Las causas principales son la hipertensión arterial, daño a los vasos sanguíneos en el cerebro debido a la edad o el tratamiento con medicamentos anticoagulantes. Existen otras causas como trauma craneal, aneurismas cerebrales, malformaciones vasculares, tumores o hemorragias producidas por fármacos. Los hematomas pueden expandirse rápidamente en las primeras horas después de que aparecen los síntomas, lo que puede empeorar el daño cerebral y hacer que la recuperación sea más difícil¹. Existen varios tipos de hemorragia cerebral: la hemorragia intracerebral, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia subdural y la hemorragia epidural. Las manifestaciones clínicas varían según la localización del sangrado y del volumen del hematoma. El diagnóstico se obtiene tras la realización de un TAC o resonancia magnética. El tratamiento consiste en evitar el aumento de la presión intracraneal y en casos específicos se recomienda la evacuación quirúrgica del hematoma.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia cerebral, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Cerebral hemorrhage is a type of stroke that is very dangerous and often results in death or severe disability in those who survive 1. It is produced by the extravasation of blood inside the encephalic parenchyma, produced in turn by the rupture of a blood vessel. The main causes are arterial hypertension, damage to blood vessels in the brain due to age or treatment with anticoagulant drugs. There are other causes such as head trauma, cerebral aneurysms, vascular malformations, tumors or hemorrhages caused by drugs. Hematomas can expand rapidly in the first few hours after symptoms appear, which can worsen brain damage and make recovery more difficult¹. There are several types of cerebral hemorrhage: intracerebral hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, subdural hemorrhage and epidural hemorrhage. The clinical manifestations vary according to the location of the bleeding and the volume of the hematoma. Diagnosis is obtained after a CT or MRI scan. Treatment consists of avoiding an increase in intracranial pressure and in specific cases surgical evacuation of the hematoma is recommended.

KEY WORDS

Cerebral hemorrhage, diagnosis, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Las hemorragias cerebrales son un tipo de accidente cerebrovascular que ocurre cuando hay una ruptura en un vaso sanguíneo dentro del cerebro. Estas hemorragias pueden ser potencialmente mortales y pueden causar discapacidad grave si no se tratan rápidamente. Los síntomas pueden variar según la ubicación y la gravedad de la hemorragia, y pueden incluir dolor de cabeza, debilidad o entumecimiento en un lado del cuerpo, dificultad para hablar, confusión y pérdida de conciencia. A continuación, exploraremos los diferentes tipos de hemorragias cerebrales, sus causas y síntomas, así como las opciones de diagnóstico y tratamiento disponibles. También hablaremos de las medidas que se pueden tomar para prevenir las hemorragias cerebrales y reducir el riesgo de complicaciones.

DEFINICIÓN Y FACTORES DE RIESGO:

Una hemorragia cerebral es la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro, lo que causa la fuga de sangre en el tejido cerebral circundante. Puede ser causada por diversas razones, incluyendo trauma craneal, aneurismas, malformaciones arteriovenosas, hipertensión arterial, uso de anticoagulantes o enfermedades vasculares. Las hemorragias cerebrales pueden ser graves y potencialmente mortales, y el tratamiento depende del tipo y la causa de la hemorragia.

La gravedad de la hemorragia cerebral se puede medir mediante diversos criterios, incluyendo la escala de Glasgow y la escala NIHSS.

La escala de Glasgow mide la conciencia del paciente, su capacidad para hablar y la capacidad de moverse. La puntuación total varía de 3 a 15, siendo 3 la peor puntuación posible y 15 la mejor. Una puntuación menor de 8 indica un daño cerebral grave.

La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) se utiliza para evaluar la gravedad de un accidente cerebrovascular. Esta escala mide la función cognitiva, la fuerza muscular, la coordinación, el habla y la visión. La puntuación total varía de 0 a 42, siendo 42 la peor puntuación.

Existen dos tipos de factores que pueden aumentar el riesgo de hemorragia cerebral: los que no pueden ser cambiados o no modificables, como la edad avanzada, la etnia no blanca, ciertos síndromes hereditarios y ser hombre, y los que sí se pueden modificar, como son la hipertensión arterial no controlada, y el consumo excesivo de alcohol, tabaco y cocaína. Además, se ha encontrado que tener un trastorno cerebral llamado angiopatía amiloide cerebral también puede aumentar el riesgo de hemorragia cerebral. Es importante tener en cuenta estos factores para poder prevenir la hemorragia cerebral y disminuir los riesgos en la población vulnerable.

La lesión que ocurre en el cerebro después de una hemorragia cerebral se puede dividir en dos tipos: la lesión primaria que es causada por el coágulo sanguíneo en el tejido cerebral, y la lesión secundaria que es causada por complicaciones de la sangre dentro del cerebro. Es importante distinguir entre estas dos lesiones ya que pueden tener diferentes implicaciones en el tratamiento y recuperación del paciente.

TIPOS DE HEMORRAGIA CEREBRAL Y CLÍNICA:

1. Hemorragia intracerebral: La hemorragia intracerebral (HIC) es la formación de una colección de sangre dentro del parénquima cerebral, producida por una rotura vascular espontánea, no traumática. Puede estar contenida totalmente en el interior del tejido cerebral, o abrirse al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo, pero el epicentro es siempre el tejido nervioso². Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza intenso, náuseas, vómitos, debilidad en un lado del cuerpo, dificultad para hablar o comprender el lenguaje, cambios en la visión y convulsiones.

2. Hemorragia subaracnoidea: se produce cuando un vaso sanguíneo que se encuentra en la superficie del cerebro se rompe y sangra en el espacio entre el cerebro y el cráneo. Los síntomas pueden incluir cefalea intensa de comienzo súbito, que alcanza su punto máximo en segundos o minutos. En un tercio de los casos es la única manifestación, y son aquellos en los que el diagnóstico puede pasarse por alto. Pueden asociarse síntomas como pérdida de conciencia, náuseas o vómitos, focalidad neurológica o crisis convulsivas³.

3. Hematoma subdural: se produce cuando la sangre se acumula entre la duramadre y el cerebro, generalmente después de un traumatismo craneal. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, confusión, somnolencia, cambios en la visión, debilidad en un lado del cuerpo y convulsiones.

4. Hematoma epidural: se produce cuando la sangre se acumula entre el cráneo y la duramadre, generalmente después de un traumatismo craneal. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, vómitos, debilidad en un lado del cuerpo, convulsiones y pérdida de conciencia.

DIAGNÓSTICO:

La tomografía computarizada (TC) es la forma de imagen más utilizada para detectar la hemorragia intracerebral (HIC) debido a su rapidez y fácil acceso. Es técnica de elección, ya que presenta una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. La TC documenta la evolución del sangrado y permite controlar el tamaño y aumento de la hemorragia, el edema alrededor de ella, cualquier efecto de masa, la extensión del coágulo en los ventrículos cerebrales y el aumento de la presión dentro del cerebro. Esta prueba puede diferenciar entre diversas patologías cerebrales, como la hemorragia subaracnoidea, el accidente cerebrovascular isquémico y la HIC⁴.

La resonancia magnética (RM) también es efectiva para detectar la HIC y puede incluso mostrar coágulos antiguos, pero tiene la desventaja de que lleva más tiempo y no está tan disponible como la TC.

La arteriografía cerebral está indicada en casos de hemorragia subaracnoidea asociada, presencia de calcificaciones anormales, alteraciones vasculares y hemorragias de localización no habitual. Además, debe valorarse en todos los pacientes con hemorragias de etiología no aclarada, sobre todo si son jóvenes y están clínicamente estables⁴.

TRATAMIENTO:

Hablando en términos generales, ante una situación de emergencia, es fundamental que los equipos prehospitalarios proporcionen atención a la respiración, la circulación y las vías respiratorias del paciente, con el fin de trasladarlo al servicio de urgencias. Es importante obtener información detallada sobre los antecedentes médicos y farmacológicos del paciente de testigos o familiares presentes en el lugar del incidente.

La investigación ha demostrado que el tratamiento médico temprano y agresivo en el hospital tiene un impacto directo en la morbilidad y mortalidad después de una HIC. El objetivo inmediato después del diagnóstico es minimizar el riesgo de nuevas hemorragias y la expansión del hematoma durante las primeras 24 a 72 horas. Es esencial corregir cualquier anormalidad de la coagulación lo antes posible.

Para prevenir lesiones secundarias en el cerebro, es importante mantener la presión intracraneal (PIC) por encima de 70 mmHg. Para lograr esto, se pueden tomar medidas conservadoras, como elevar la cabeza del paciente a 30 grados, proporcionar una adecuada analgesia, utilizar laxantes para prevenir esfuerzos, proporcionar hiperventilación y administrar sedantes. En casos graves, en los que se necesita una gran cantidad de sedación para controlar las convulsiones o la PIC elevada, se puede insertar un monitor de presión intracraneal para tener una mejor guía del estado del paciente, especialmente cuando no se puede evaluar clínicamente.

Tratamiento según el tipo y la causa de la hemorragia cerebral:

1. Hemorragia intracerebral: El tratamiento de la hemorragia intracerebral (HIC) depende de varios factores, incluyendo la ubicación y el tamaño del hematoma, la causa subyacente de la hemorragia y la gravedad de los síntomas. En general, el tratamiento de la HIC se divide en dos fases: el tratamiento inicial en el hospital de agudos y el tratamiento a largo plazo. El objetivo inmediato del tratamiento inicial es estabilizar al paciente y minimizar el riesgo de nuevas hemorragias y la expansión del hematoma en las primeras 24 a 72 horas. El tratamiento inicial puede incluir medidas para reducir la presión intracraneal, como mantener la cabeza del paciente elevada, analgesia adecuada, laxantes para evitar el esfuerzo, hiperventilación y sedación. En algunos casos, se puede insertar un monitor de presión intracraneal para guiar el tratamiento. Si la causa subyacente de la hemorragia es una aneurisma cerebral, se puede considerar una reparación quirúrgica. Si la causa es un coágulo sanguíneo, puede ser necesario administrar medicamentos para disolver el coágulo o prevenir la formación de nuevos coágulos. El tratamiento a largo plazo puede incluir terapia física y ocupacional para ayudar a recuperar la función cerebral y física, así como cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de futuras hemorragias, como dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y controlar la presión arterial y el colesterol.

2. Hemorragia subaracnoidea: El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea (HSA) depende de la causa subyacente de la hemorragia. En la mayoría de los casos, la HSA es causada por la ruptura de un aneurisma cerebral, por lo que el tratamiento inicial se enfoca en controlar la hemorragia y prevenir la recurrencia. El tratamiento puede incluir la administración de medicamentos para reducir la presión arterial y la intracraneal, como el nimodipino y el manitol, así como la realización de intervenciones neuroendovasculares o quirúrgicas para reparar el aneurisma y prevenir futuras hemorragias. El manejo del dolor y otros síntomas también es una parte importante del tratamiento. El tratamiento de la HSA también puede incluir el control de las complicaciones, como la hidrocefalia (acumulación de líquido en el cerebro) y el vasoespasmo (estrechamiento de los vasos sanguíneos en el cerebro), que pueden desarrollarse después de la hemorragia. En algunos casos, puede ser necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos para controlar y monitorizar de cerca al paciente.

3. Hematoma subdural: El tratamiento del hematoma subdural depende de varios factores, como el tamaño del hematoma, la edad del paciente, la presencia de síntomas neurológicos y otras enfermedades asociadas. En casos leves y asintomáticos, el tratamiento puede ser conservador, lo que implica un seguimiento estrecho y la monitorización de cualquier cambio en los síntomas y el tamaño del hematoma. Los hematomas subdurales traumáticos suelen requerir evacuación quirúrgica urgente⁵. La cirugía generalmente se realiza mediante una craneotomía, que implica la apertura del cráneo para acceder al hematoma. En algunos casos, se puede utilizar una técnica menos invasiva llamada trepanación, que implica hacer un pequeño agujero en el cráneo para drenar el hematoma. Después de la cirugía, se puede requerir un período de rehabilitación para ayudar al paciente a recuperar la función neurológica normal. Esto puede incluir fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, según las necesidades del paciente.

4. Hemorragia epidural: El tratamiento de la hemorragia epidural implica una intervención quirúrgica de emergencia para evacuar el hematoma. Esto implica una craneotomía, que es la apertura del cráneo para acceder al hematoma y eliminarlo. La cirugía es necesaria para evitar que el hematoma comprima el cerebro y cause daño cerebral grave o incluso la muerte. La cirugía se realiza lo antes posible, preferiblemente dentro de las primeras horas después del inicio de los síntomas. En algunos casos, se puede colocar un drenaje temporal para ayudar a reducir la presión intracraneal. Después de la cirugía, se pueden administrar medicamentos para prevenir convulsiones, controlar el dolor y prevenir la coagulación de la sangre.

Finalmente, los pacientes que tienen una buena evolución requerirán frecuentemente una gran cantidad de apoyo por parte de terapeutas ocupacionales, logopedas y fisioterapeutas para ayudarlos a recuperarse al máximo de sus capacidades, lo que mejorará los resultados del tratamiento.

CONCLUSIÓN

La hemorragia cerebral es un tipo de accidente cerebrovascular que puede tener consecuencias graves si no se diagnostica y trata rápidamente. La detección temprana es fundamental, ya que tomando medidas preventivas y buscando tratamiento temprano, es posible reducir el riesgo de complicaciones y mejorar el pronóstico.

Es importante comprender los diferentes tipos de hemorragias cerebrales, sus síntomas y factores de riesgo para poder tomar medidas preventivas y buscar atención médica de emergencia si se sospecha una hemorragia cerebral.

Existen opciones de tratamiento efectivas para las hemorragias cerebrales, que pueden incluir cirugía y medicamentos para controlar la presión arterial y reducir la inflamación. Además, adoptar un estilo de vida saludable, como mantener una presión arterial saludable y hacer ejercicio regularmente, puede ayudar a reducir el riesgo de hemorragias cerebrales y otros problemas de salud.

BIBLIOGRAFÍA

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