醫保個人賬戶錢少了？莫誤讀了“權益置換”改革 | 新京報專欄

轉自：新京報評論

參保人員在個人賬戶“少掉”的收入，會在門診醫療服務里“多出來”。

文 | 梁嘉琳

據媒體報導，2022年12月31日，《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》正式印發，當地正式啟動職工醫保個人賬戶改革。而近日，一些參保職工質疑，認為改革後個人賬戶劃入少了，自己彷彿吃了虧。對此，武漢市醫療保障局就相關政策作出解讀與澄清。

不僅武漢如此，近期西安、黑龍江等多個正在進行醫保個人賬戶改革的地方，都出現了類似的爭議。一時間，這個話題引發社會的普遍關注，多地出現改革“陣痛”。

我國於2021年出台個人賬戶改革指導意見，設置了三年改革緩衝期。因此，2023年應是各地加速推進這項改革的關鍵時期。在接下來的一年多時間里，類似的質疑與“陣痛”可能還會集中出現。

為此，這項改革的科學性如何、怎麼擴大社會共識、降低實施難度的鑰匙在哪等，成為社會討論的焦點話題。

改革初衷

醫保權益置換，盤活存量資金

事實上，職工醫保的個人賬戶改革並非新鮮事。在1998年職工醫保制度建立之初，如果從公費醫療、勞保醫療直接轉軌到完全的統籌賬戶，就可能出現新的“大鍋飯”問題。

為了增強個人的費用意識、控製浪費，並防止醫保資金的支配權從參保人個體大幅上收引發公眾不滿，我國借鑒新加坡等國的個人賬戶制度，構建了社會統籌、個人賬戶“統分結合”的混合型待遇制度。

然而，隨著個人賬戶上資金積累，問題日益顯現。

首先是，參保群眾對個人賬戶的資金使用具有相當高的自主權，醫保管理部門則鞭長莫及，違規使用頻發，甚至一些不法醫療機構、醫藥企業也盯上這塊“唐僧肉”而實施合謀騙保。

而且，個人賬戶出現了健康人群長期結餘、疾病人群年年用光的問題。這種“苦樂不均”的局面，違背了社會醫療保險的“互助共濟”原則。

在此情況下，部分地方為了把個人賬戶的錢用盡，不惜向個人賬戶開放保健品、健身服務乃至生活用品等報銷，完全脫離了醫療保險的醫療屬性，更帶來各地區的醫保待遇的制度性不公，違背了共同富裕的方針。

為革除這一弊端，國務院辦公廳2021年印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。我認為，這一改革採取了“權益置換”的基本思路——在“做減法”方面，在收入端，逐步降低個人賬戶的金額和比重，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

而在“做加法”方面，一方面開放個人賬戶的“家庭成員共濟”，允許支付參保人員配偶、父母、子女的合規醫療費用。另一方面，則做強“門診醫保報銷”，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍，將部分治療週期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，從而解決醫保支付長期以來“重住院輕門診”問題，防止醫療機構“小病大治”加大群眾負擔。

跟個人賬戶弱化相對應的，是統籌基金的強化。個人賬戶只能“自己給自己用”，而統籌基金可以在統籌區內“參保群眾一起用”。此舉解決了上述健康人群、疾病人群的“苦樂不均”問題。

2021年，職工基本醫保的個人賬戶累計結餘高達11753.98億元。此舉可以將上萬億規模的個人賬戶結餘資金盤活了，可以用於為參保群眾支付更多高價值的創新藥品、耗材、醫療服務。

總結而言，面對個別誤讀情況，我們要向民眾理直氣壯地說明：個人賬戶改革絕對沒有削減個人的醫保待遇，參保人員在個人賬戶“少掉”的收入，將在門診醫療服務“多出來”。

2021年，即便面臨新冠疫情衝擊、經濟下行壓力衝擊，全國醫保資金的當期結餘達到4684.48億元，因此，國家完全沒必要在個人賬戶“虧”民眾的醫保救命錢。

改革落地

要多調研聽證，強化政策後評估

為不降低民眾的醫保獲得感，並提升公眾對醫保改革的認同度，我認為要對個人賬戶改革分類施策。

對於參保人違法違規使用個人賬戶的情形，醫保資金從個人賬戶被“轉移”到統籌賬戶之後，不可避免地面臨更嚴格的監管。

同時，立足於“基本醫保保基本”原則，要避免公眾將個人賬戶錯誤地等同於銀行儲蓄賬戶。公眾要明白，個人賬戶也是醫保資金的一部分，並不是自己想買啥就買啥，更不能套現用於增加個人財產。

此前，在一些發達省份，個人賬戶的曆史結餘較多、使用範圍較寬、參保人自由度較大。在全國實施統一的醫保待遇清單之後，不可避免地帶來許多“報銷禁區”；在個人賬戶改革之後，也不可避免地帶來個人賬戶“縮水”。

對此，各地一定要確保民眾的自費負擔不因醫保改革而上升，也就是要做好上述“家庭共濟保障”和“門診統籌保障”。

前不久，國家醫保局在全國醫保工作會議上已經承諾，全面建立職工醫保普通門診統籌，謀劃門診高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障機制向其他病種擴容。

各地要據此做大門診統籌、門診慢病、門診特病等機制，納入惡性腫瘤、認知障礙、罕見病等更多重大慢性病病種，通過降低起付線、不設封頂線、提高報銷比例等機制，讓參保人享受到實實在在的醫保政策紅利。

對於已經實施個人賬戶改革的地區，為避免社會公眾的誤讀，也要充分保障公眾對醫保政策的知情權、參與權、表達權、監督權。各級醫保部門既是醫保事業的主管部門，更是億萬參保群眾的資金委託代理人。

個人賬戶改革事關全體參保人的長遠利益、核心利益，有必要通過聽證會、座談會、網絡徵求意見等方式，邀請廣大患者代表、患者組織負責人參與。

在個人賬戶改革實施1~2年之後，還有必要借鑒國務院、各省份做法，委託第三方權威機構，對既有政策實施後評估，並根據評估結果優化改革方案，以切實體現利國利民的改革初衷。

撰稿 / 梁嘉琳（價值醫療顧問專家委員會秘書長）

編輯 / 何睿