【康健20周年回顧】當生命只剩呼吸

他們無法言語，仰賴鼻胃管灌食，四肢攣縮變形，求生不得，求死不能，像是活在人間煉獄。

究竟是什麼樣的制度，造就出呼吸照護病房如雨後春筍在全台灣冒出來？

如何解套，才能免除病人受盡折磨？

當您或親友需要人工呼吸器時，需做哪些考慮，才不至徒留遺憾？

80歲的陳阿公有糖尿病合併腎衰竭洗腎多年，兩個月前在家突然中風緊急送急診，插上氣管內管急救住進加護病房。兩星期後，阿公仍無意識且無法脫離呼吸器，醫師建議家屬做氣切，但有親友說：「在喉嚨開個洞很痛，不好吧。」又有鄰居說：「做氣切就是沒救了！」於是家屬拒絕氣切，繼續讓阿公插管。

雖然阿公的生命徵象漸趨穩定，但因脫離不了呼吸器轉至呼吸照護中心，三週後，醫師告知家屬阿公短期很難拔管，應該開始找呼吸照護病房準備長久安置。兒孫們拿著醫院提供的名單，參觀了幾家有呼吸照護病房的醫院之後，想到阿公也要住進去，難過得說不出話來。

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的確，走過呼吸照護病房，忍不住會在心裡問：「老天爺是不是忘記眷顧這個地方了？」

有限空間裡，床挨著床，日夜晴雨沒有意義，重要的是按表操課──翻身、灌食、抽痰、打針、換藥、換尿布。有些管理比較差的陰暗擁擠，更總是瀰漫著一股異味。

令人驚駭、繼而心生悲憐的是躺在床上的病人。

他們外觀相似，多是平頭短髮，一時分辨不出男女；大部份沒有意識無法言語，眼神呆滯；仰賴鼻胃管灌食，套著單薄罩袍，下半身只有尿管尿布沒穿褲子；皮膚乾燥黯淡或有褥瘡，四肢攣縮變形，蜷曲著一動也不動，往往要靠病人插到喉嚨裡的管子或脖子上的氣切管隨著呼吸器「噗—嘁—噗—嘁—」打氣進胸部起伏，才能確定他還活著。「這些病人求生不得、求死不能，像是活在人間煉獄，」陽明大學附設醫院加護病房主任陳秀丹形容。

監察委員黃煌雄也有類似的沈重感。為全民健保總體檢案，他在今年花了六個月走遍全台，訪查近200家大小醫院和診所，回想在呼吸照護病房所見所聞，黃煌雄搖搖頭，重重吁一口氣：「透不過氣來。」

黃煌雄還發現，呼吸器依賴病人的醫療費用已成為健保財務沈重負擔。2009年全台2萬1千多名呼吸器依賴病人共花費了242.9億元，佔全年醫療費用4.76％。一般人以為癌症花費很高，每1位癌友需要8人的健保保險費支應，其實，呼吸器依賴病人花費更高，要44人的健保保費支應。「李明亮（前衛生署長）說，呼吸器治療費用成長很快，將來會超過洗腎，」黃煌雄憂心忡忡。

幾位資深胸腔科資深醫師不約而同指出，台灣呼吸器依賴病人的比例應是「世界第一」。陽明大學附設醫院加護病房主任陳秀丹則形容，「台灣已經變成呼吸器王國」。

究竟是什麼樣的制度，造就出呼吸照護病房如雨後春筍在全台灣各地設立？原本應該安享天年，壽終正寢的老人家，為什麼要在人生最後一程插著管子接上呼吸器，經歷好幾個月、甚至好幾年苟延殘喘的折磨，生命才能畫上句點？

為了解決加護病房問題，不料創造出新問題

「當初創立呼吸照護病房是為了解決加護病房床位不足問題，」前三軍總醫院重症醫學部主任、現任壢新醫院副院長吳清平表示，1997年，台灣各大醫院加護病房床位吃緊，人工呼吸器一機難求，「有家醫學中心ICU主任向呼吸治療師調機器，竟被告知：『主任，前面已經有6個病人用手壓甦醒球在等，您排第7位。』很多危急病人等不到ICU床，是因為長期使用呼吸器的沒辦法轉一般病房照顧，造成危急重病住不進ICU，像一灘死水。」

當時健保局總經理賴美淑和胸腔醫學會專家們亟需解決ICU床位調度和長期使用呼吸器病人去處的問題，於是赴美取經。發現像美國Vencor Hospital連鎖醫院，病人在ICU若使用呼吸器超過2週，就往下轉至亞急性照護單位，穩定後接著轉至護理之家或採居家照護。

吳清平回台後很快在三總成立中重度加護病房，將呼吸器依賴病人轉出ICU，很快地，內科加護病房從原本一個月只能收10個新病人，變成可收30個，ICU住院天數從11天降至6天，且那些轉到中重度加護病房的病人因與急性病人分開，感染率下降、脫離呼吸器成功率增加、死亡率也下降，「一砲打響」。

三總成功經驗，促使健保局和胸腔醫學界等專家開會研擬，在2000年實施「全民健保呼吸器依賴患者整合性照護試辦計劃」，規定使用呼吸器的病人住加護病房（ICU）21天超過未能脫離，應轉至呼吸照護中心（RCC），做呼吸訓練，最長42天，最後轉至呼吸照護病房（RCW）。

中小醫院轉型經營RCW床位快速增加，但ICU床位並沒有減少

RCW給了搖搖欲墜的中小醫院另闢了一條生存之道。衛生署醫事處處長石崇良表示，健保開辦後台灣的中小型醫院不敵大醫院競爭，小於100床的地區醫院從500多家減少到約300家；區域醫院從260多家減至180家，為求生存於是轉型做洗腎、復健、護理之家等，因為呼吸器依賴病人所需的照護人力和設備成本較低且單純，提供中小醫院成立RCW的誘因。

可是，ICU的床位並沒有因此減少。台大國際企業學研究所碩士陶啟偉的論文發現，試辦計劃實施2年，RCW的床位數從1629床增加到3252床，但ICU床位依然持續增加，並未因此有效控制。2004年以前，每年以6～7％速度成長，至今，台灣的ICU床位密度仍居全世界前茅。

有些學者提到老年人口增加是呼吸器依賴患者快速成長原因之一。但研究發現，RCW病床數與長期使用呼吸器重大傷病卡數增加的速度，遠高於試辦計劃實施前所預估數值與台灣老年人口成長比率，並且台灣的呼吸器依賴病人盛行率也遠比與歐美國家高，顯然市場上有不正常的供給誘發需求現象。

種種現象顯示，試辦計劃逐漸出現亂象：

【試辦10年，三大亂象】 

亂象一／不需用的病人被插管接上呼吸器

對於呼吸照護病床年年成長，石崇良同意「有些需求是被創造出來的」，例如已經是植物人的患者長期使用呼吸器。

「RCW照顧意識清楚、需仰賴呼吸器的病人沒話說，但現在RCW裡面有超過七成是植物人，根本變成了『植物園』，擺明是生產刺激消費，」台大醫院外科加護病房主任柯文哲痛批。

其次，有些病人經過訓練後，有能力脫離呼吸器，卻被院方刻意拖延。曾有呼吸治療師被院長告誡，不要太積極訓練病人脫離呼吸器，但這位治療師本著專業良知努力幫助病人脫離呼吸器成功拔管，竟被院長開除。

少部份病人家屬也是共犯。醫護人員透露，因為拔管後轉至護理之家費用更高（每月4～6萬），或者回家後沒有人手照顧，有些家屬會要求不要讓病人脫離呼吸器。

一位醫學中心胸腔科主任表示，在審核呼吸器照護病房申請健保給付案件時，曾看到病人的呼吸器所用的氧氣是25％，和平常空氣裡的氧濃度差不多；還發現他在幾年前醫治過一位因公受傷四肢癱瘓的警察，明明出院時已經可以自主呼吸了，竟被收到RCW接上呼吸器，而來申請健保費，「明顯在作弊，（申請健保）全刪，」他氣憤說。

亂象二／醫材商接呼吸照護病房的外包生意，安養院兼營呼吸照護病房

衛生署調查發現，台灣有17％的醫院將醫療業務外包，其中包括RCW。呼吸器進口商、甚至冷氣空調業者聘醫師做人頭，買下醫院設立呼吸照護病房或去經營外包，時有所聞。一位家屬說，家人以前住過一家綜合醫院的RCW，是被外包給一家醫療器材進口商，這家公司至少承包三家醫院的RCW，病房用的呼吸器就是自家進口的，而為精簡成本，會用最低標準的人力和設備應付照護需求。

還有研究發現，因為試辦計劃可以確保健保收入，使原本可以轉到安養院的病人，被繼續留置在RCW；或者安養中心選擇將肺功能不好的病人轉回醫院。

一位參與評鑑呼吸照護病房的院長級醫師透露，有些醫院經營者同時設置安養中心和呼吸照護病房，整家醫院在做RCW，再把旁邊一棟買下來做安養院，中間用一個門互通，家屬或健保的錢都可以賺到。而且照護品質不能太好，以免拉高成本；但又要把病人照顧到不會死，死了就沒有錢賺了。

亂象三／RCW評鑑不公開，家屬無法得知照護品質

有家屬感嘆，不少呼吸照護病房是醫療資源少、不受重視的地方。比方，對外號稱有專屬治療團隊，其實是由呼吸治療師穿醫師袍冒充；或者只有白天有呼吸治療師，晚上剩下護士和看護。規定每6床要配1位護理人員，卻看到一個護士要照顧十幾床；或者承包RCW的管理者因人力不足會調派護士到其他醫院支援，流動率很大，有的護士做兩個月就辭職走人，經常看到新面孔，怎麼談照護品質？

看護素質也很重要，有的會關心病人，有的會對病人大小聲。若工作繁重，執行一般翻身、擦澡、餵食和換尿布，能做完就不錯了。很難照顧到病患的個別需求。比方有的病人必須多拍背才容易排痰，但看護忙起來只能拍幾下而已，沒時間多做。

為提升照護品質，有些健保分局如中區、北區訂出評鑑分級制度，如中區分局將品質分成A～F的6級，被評為B級的健保給付將依次打折，但評鑑結果不公開，除了被評為A級的醫院會告訴來參觀的家屬外，不及格的究竟有多差，外行人很難知曉。

況且，上有政策下有對策。一位評鑑醫師透露，北縣有一家醫院的呼吸照護病房被評了2次不通過，第3次連衛生署長官都去押陣，但院方也派出幾位黑衣人士，強調已經改進硬體缺失（譬如符合規定的新冰箱），這位醫師苦笑說：「你敢擋人財路嗎？」

【家屬、病人、 醫師、社會四輸】

醫師／照顧一個應該自然凋零卻靠呼吸器續命的病人，是醫療的目的嗎？

相關醫療法令不完備，是造成只剩人工呼吸的病人生命延續的主因之一。

醫師法規定，「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」。因此除非病人已經簽了放棄急救意願書，否則性命危急的病人一進急診，幾乎都是先被施予「心肺復甦術（CPR）」，包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊等醫療處置，然後住進加護病房。

安寧緩和條例規定，對於末期病人，本人或最近親屬可選擇不施予（withhold）「心肺復甦術」，但若要終止或撤除（withdraw）原施予的心肺復甦術，必須是出自病人本人意願書，最近親屬不得要求。

換句話說，除非病人本人表達意願，否則家屬依法不可以要求醫生終止或撤除呼吸器。這樣的規定，將醫師、病人、家屬都推入了進退兩難的處境。

台大醫院神經外科醫師黃勝堅表示，現行法規對醫師來說是「不給予（急救）比撤除容易」，只要病人簽意願書或家屬簽下同意書，醫師是被動地不給予急救。但終止或撤除是困難的，因為常有醫生認為執行拔管、拿掉呼吸器的動作，是病人死亡的「幫兇」，縱使病人已簽意願書，醫生大多不願意執行撤除。且還有醫師不熟悉關掉呼吸器的後續處置，例如：關機後病人多久會停止呼吸心跳，或者病人沒有馬上死亡，一直呼吸困難，需要用什麼藥物、如何向家屬解釋減輕焦慮惶恐與罪惡感等。「有醫師說，面對每一個病人都是天人交戰」。

試辦計劃最下游、呼吸器照護病房醫師的雖然收入豐厚，可是心情複雜。

一位台大年輕主治醫師說，台大的醫生要看病、教學、研究，每個月不到20萬；而和他同屆走胸腔科的同學受聘於集團經營的呼吸照護病房，每星期到各個RCW巡診3次，看看病歷，不太動腦，每個月待遇25～30萬。

雖然同儕看RCW醫師似乎輕鬆愉快，但一位醫師感嘆：「這個阿公80多歲，已經變成植物人，要仰賴呼吸器，醫院可以從他身上獲利，何樂不為？然而，照顧一個應該自然凋零的病人，是醫療的目的嗎？」。

家屬／背負經濟與情緒的雙重折磨，創傷深重

大多數家屬不知道，重病末期病人一旦插管、接上呼吸器，就是一條不歸路。

當病人性命垂危被送到急診，家屬在悲傷驚恐之下第一個反應多是要求醫生全力搶救，「但家屬不知道，有時候病人插管，只是暫時活著，或者死亡過程被延長了，」馬偕醫院胸腔科主任彭明仁說。

國家衛生研究院群體健康科學研究所副研究員陳麗光等人，以問卷調查南部地區呼吸器依賴病人的主要義務照顧者共142位，研究發現，當初在決定插管時，只有不到一成五的家屬能清楚知道「病人預期能活多久」、「病人可恢復健康出院機會多大」；不到三成的家屬清楚知道「將來病人無法脫離呼吸器時，可以被安置的場所」。

等到病人變成呼吸器依賴，家屬背負經濟與情緒的雙重折磨，創傷深重。

再者，面對依賴呼吸器續命可是恢復無望、或者根本不會醒的病人，時間久了，心力交瘁下，「什麼樣的劇情都有，」陽明附醫呼吸照護病房護理長吳維紋感慨說，有的家屬每次來探視便流淚，到後來只匯錢；有的子孫在病榻前為爭家產互罵動粗；還有原本親自幫父親灌食、擦澡、清便溺的孝順兒子，因為受不了照顧和家庭重擔，竟會對重癱的父親施暴，喃喃咒罵：「你怎麼不快死？死了我就解脫了。」

病人／365天、每天24小時插一根管子在喉嚨，是一種凌遲

病人何嘗不想解脫？除了癌症病人外，已經有好幾例意識清醒的重症末期病人，立下意願書後拔管撤除呼吸器後平靜往生。但絕大多數呼吸器依賴病人，因為沒有預立醫囑，或者如政大新聞系汪琪教授的文章所言「家屬無法面對『如果不做（插管）』的責任，誰有勇氣承擔導致親愛的人死去的後果？」因而插管活了下來，可是痰液、屎尿無法自理，肉體與靈魂被禁錮在病床上，毫無生命尊嚴。

更可憐的是，台灣民眾對氣切觀念錯誤，許多家屬道聽途說之後拒絕醫生為病人做氣切，壢新醫院副院長吳清平搖頭無奈說：「最近和5個病人的家屬溝通，只有1個家屬願意讓病人做氣切。」

結果變成RCW裡的病人大半是長期插管而不是用氣切連接呼吸器。「平常我們被口水嗆到就很難過了，這些病人卻365天、每天24小時插著一根拇指粗的管子在嘴巴喉嚨裡，口腔潰爛、口水流個不停，這不是凌遲是什麼？」陳秀丹忍不住提高聲調。（氣切跟插管有何不同？請見116頁）

社會／植物人用呼吸器9年，花費健保2千2百多萬元，全民買單

現代醫學發明的新藥、葉克膜、人工呼吸器、洗腎等科技儀器，幫助醫師一次又一次戰勝死神，搶救生命。但插管接呼吸器是個極為侵入性、痛苦又昂貴的治療，使用得當，協助病人撐過危急難關；但若缺乏完善機制而被有心者鑽漏洞而濫用，不但浪費醫療資源，而且還是全民買單。

一位肺炎病人併發缺氧性腦病變成了植物人，依賴呼吸器住院9年多至今，健保已經為他花費2200多萬。「現在把錢（健保）花完了，對下一代公平嗎？」黃煌雄質問。

吳清平坦承「試辦計劃實施10年，感覺精神有些走歪了」，相關醫學會如台灣胸腔暨重症加護醫學會正計劃檢討，目前做法究竟是浪費錢、還是節省成本？對病人和家屬有沒有幫助。

總結採訪相關人士的說法，從呼吸照護病房的經營管理、照護品質，健保日益沈重的財務負擔，到全民面對重症末期病人的生活品質與生命尊嚴的知識與觀念，現行制度看來是「病人、家屬、醫療人員、社會」四輸的局面。

「（試辦計劃）立意良善但無法收場，將來絕對是台灣醫療史上要被紀錄的一件事，」柯文哲一語道出呼吸照護病房造成的重大影響。

一分鐘醫學教室什麼是呼吸器依賴？

長期使用呼吸器的原因一般可分為三大類：

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