Tổng quan bệnh Tiêu chảy cấp ở người lớn

Tiêu chảy được định nghĩa là đại tiện phân lỏng, hoặc nước trên 3 lần trong 24 giờ. Tiêu chảy cấp là tiêu chảy kéo dài không quá 14 ngày. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới tiêu chảy cấp ở người lớn và việc điều trị thường kết hợp nhiều biện pháp khác nhau.

Mục lục

Bệnh tiêu chảy cấp ở người lớn rất thường gặp

Tiêu chảy cấp ở người lớn là một trong những bệnh rất thường gặp khi thăm khám bệnh nhân.

Thức ăn và nước uống nhiễm khuẩn cùng với thói quen ăn uống không hợp vệ sinh là nguyên nhân khiến tỷ lệ tiêu chảy cấp ngày càng tăng cao. Ở các nước đã phát triển, tỷ lệ tiêu chảy cấp từ 0,5 đến 2 lần mắc/người/năm (tỷ lệ này sẽ cao hơn ở các nước đang và kém phát triển. Phần lớn các trường hợp tiêu chảy cấp người lớn tử vong là ở người lớn tuổi (tại Mỹ, 85% ca tử vong gặp ở người >65 tuổi).

Nguyên nhân bệnh tiêu chảy cấp

Tiêu chảy cấp là biểu hiện của nhiều bệnh khác nhau nhưng thực tế nguyên nhân chủ yếu là viêm ruột nhiễm khuẩn. Đường lây thường là đường tiêu hoá (phân – miệng).

Nhiễm virus: (80% các trường hợp viêm ruột ở các nước phát triển), thường gặp là Rota virus, Adeno virus, Norwark…
Nhiễm vi khuẩn: thường gặp ở các nước đang phát triển, đỉnh mắc bệnh thường vào các tháng mùa hè. Vi khuẩn gây bệnh gồm Campylobacter jejuni, Salmonella, Shilgella (gây bệnh lỵ), Yersinia, E.coli, Vibrio Cholera (gây bệnh tả).
Nhiễm ký sinh trùng: Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolitica…

Các nguyên nhân gây tiêu chảy cấp không do nhiễm khuẩn: do dùng thuốc nhuận tràng, bệnh lý toàn thân như đái tháo đường, cường giáp, dị ứng, không dung nạp đường…

Bệnh tiêu chảy chủ yếu do ăn uống mất vệ sinh

Các cơ chế gây bệnh tiêu chảy cấp

Cơ chế gây bệnh gồm 4 nhóm sau: (1) xuất tiết; (2) thẩm thấu, (3) nhu động và (4) viêm.

Tiêu chảy xuất tiết

Ỉa chảy xuất tiết là do tăng bài tiết các men tiêu hoá, dịch, các chất điện giải vào trong lòng ruột vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng. Dạng này thường gặp khi các độc tố của vi khuẩn (điển hình như vi khuẩn tả – Vibrio cholera) tấn công vào hệ thống dẫn truyền tin nội bào của tế bào niêm mạc ruột gây tăng bài xuất một lượng lớn dịch qua màng tế bào ruột vào lòng ruột (có thể tới 1 lít dịch/ giờ), vượt xa khả năng tái hấp thu của đại tràng, hậu quả gây mất nước cấp, nặng.

Tiêu chảy thẩm thấu

Phần lớn các trường hợp là do ăn uống các chất không thể hấp thu qua tế bào ruột. Điều này gây ra một nồng độ lớn chất đó trong lòng ruột làm kéo nước từ các tế bào biểu mô ruột vào trong lòng ruột vượt quá khả năng tái hấp thu của đại tràng. Ăn các chất đường sorbitol (dưới dạng thức ăn không đường) hoặc lactose (ở bệnh nhân thiếu hụt men lactase) hoặc sử dụng thuốc nhuận tràng, thuốc có lactoluse hoặc thuốc trung hoà acid có chứa magie có thể gây ra các triệu chứng tiêu chảy theo cơ chế này.

Tiêu chảy do tăng nhu động

Các bệnh lý gây tăng nhu động ruột vượt quá tốc độ hấp thu nước dẫn đến tăng lượng nước trong phân và gây tiêu chảy. Nhóm này bao gồm tình trạng cường chức năng tuyến giáp, bệnh lý thần kinh tự động do đái tháo đường, lo lắng quá mức, hội chứng cai nghiện ma tuý (opiat) và các thuốc làm tăng nhu động ruột. Tình trạng tiêu chảy cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân đã tiến hành cắt đoạn ruột.

Tiêu chảy do viêm

Viêm các tế bào biểu mô ruột gây rò rỉ dịch máu, protein vào lòng ruột. Một số vi sinh vật xâm nhập trực tiếp qua niêm mạc ruột làm tổn thương tế bào, hậu quả gây rò dịch, máu và protein vào lòng ruột và làm mất chức năng tái hấp thu nước bình thường của ruột gây tiêu chẩy phân nhầy máu và hội chứng lỵ. Đó là cơ chế gây bệnh cuả Clostridium difficile.

Các biểu hiện bệnh khi bị tiêu chảy cấp

Tiêu chảy

Tính chất phân

Biểu hiện ở các mức độ, từ phân nát không thành khuôn cho đến phân lỏng nước. Số lần đại tiện có thể từ vài lần trong ngày cho tới hàng chục lần (20 – 30 phút/ lần). Tiêu chảy phân nước lỏng đục nhiều, không kèm sốt, không đau bụng cần nghi ngờ nhiễm phảy khuẩn tả (Vibrio cholerae). Mức độ nặng của tiêu chảy được đánh giá bằng mức độ ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày, triệu chứng của mất nước nặng.

Tiêu chảy phân máu là biểu hiện của tình trạng viêm đại tràng do vi khuẩn mức độ nặng. Thường do các vi khuẩn xâm nhập như Shigella, Salmonella, E.coli, Campylobacter… Phân máu thường kèm theo sốt có thể > 38,5 và kéo dài > 2 ngày. Thường là khởi đầu phân lỏng nước và nhanh chóng thành phân máu kèm hội chứng lỵ (đặc trưng là đại tiện nhiều lần số lượng ít, phân nhầy máu kèm mót rặn, đau quặn bụng từng cơn).

Thời điểm xuất hiện

Đôi khi tiêu chảy xuất hiện sau bữa ăn bị nhiễm khuẩn, khoảng thời gian giữa bữa ăn và khởi phát tiêu chảy gợi ý nguyên nhân gây bệnh: < 6 giờ thường do nhiễm độc tố của S.aureus hoặc B.cereus; từ 6 – 24 giờ thường do độc tố C.perfingens và B.cereus. 16 – 72 giờ thường do nhiễm khuẩn.

Luôn luôn phải loại trừ các nguyên nhân không phải nhiễm trùng gây tiêu chảy cấp và tiêu chảy do thẩm thấu như các thuốc (thuốc nhuận tràng, thuốc trung hoà acid dịch vị có chứa magie hoặc calci, colchicine, hoặc kẹo có chứa sorbitol).

Tiêu chảy cấp có thể có nhiều dấu hiệu khác nhau

Dấu hiệu mất nước

Dấu hiệu mất nước là rất quan trọng, bao gồm khát nước, giảm số lượng nước tiểu, tình trạng khô niêm mạc mắt, miệng, mắt trũng, mất sự đàn hồi của da biểu hiện bằng dấu hiệu nếp véo da, mạch nhanh, tụt huyết áp tư thế hoặc nặng hơn là tụt huyết áp, mệt xỉu. Đối với người lớn, tình trạng mất nước nhẹ thường khó phát hiện hơn so với trẻ em. Mức độ mất nước đôi khi không tương xứng với độ nặng của tiêu chảy.

Buồn nôn

Nôn có thể là triệu chứng kèm theo của tiêu chảy, nhưng một số bệnh nhân tiêu chảy cấp thì triệu chứng nôn lại nổi trội hơn nhiều so với tiêu chảy. Ở các bệnh nhân này nên lưu ý nguyên nhân nhiễm độc tố vi khuẩn hoặc viêm dạ dày ruột do nhiễm virus. Tiêu chảy do nhiễm độc tố vi khuẩn thường khởi phát từ 2- 7 giờ sau ăn thức ăn bị nhiễm khuẩn. Nôn là triệu chứng chính, tiêu chảy thường không nặng, đôi khi kèm đau quặn bụng và không sốt.

Thức ăn gây bệnh là bánh ngọt, bánh mì hoặc cơm nấu nhưng bị để lâu hoặc hải sản chưa chín. Các vi khuẩn gây bệnh có thể là S. aureus, B. Cereus, C.perfringens. Đa số các triệu chứng thường giảm và khỏi trong 48 đến 72 giờ.

Trường hợp viêm dạ dày ruột do virus (Norwalk, Rota) biểu hiện thường là nôn, buồn nôn kèm đau quặn bụng và tiêu chảy, có thể có sốt nhẹ 37,5, đôi khi kèm đau đầu, đau mỏi cơ, sổ mũi và ho. Các triệu chứng thường nhẹ và tự khỏi trong vòng 24 – 48 giờ.

Thăm khám bụng để phân biệt triệu chứng khác

Khám bụng thường không phát hiện triệu chứng gì đăc biệt. Thăm khám bụng quan trọng để phát hiện các bệnh lý khác mà tiêu chảy chỉ là một triệu chứng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm tuỵ, viêm đại tràng do thiếu máu.

Xem phân hoặc thăm trực tràng

Để xác định phân có máu hay không. Đặc biệt quan trọng ở người lớn tuổi hoặc thị lực kém không xác định được tính chất phân.

Lưu ý các dấu hiệu cần tới bệnh viện ngay:

Sốt > 38,5 độ C
Đại tiện > 6 lần/ 24 giờ
Hội chứng lỵ
Đau bụng nhiều, đặc biệt ở bệnh nhân > 50 tuổi
Có dấu hiệu mất nước
Mới nằm viện nội trú, mới sử dụng kháng sinh
Triệu chứng nặng lên sau 48 giờ
Bệnh nhân nguy cơ cao: người lớn tuổi (> 65) vì thường kèm giảm nhận thức dẫn đến phát hiện và xác định triệu chứng thường ở giai đoạn muộn của bệnh, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và steroid, hoá trị liệu điều trị ung thư), bệnh nhân có bệnh lý mạn tính (đái tháo đường, bệnh tim phổi mạn tính, xơ gan, suy thận…).

Người cao tuổi >65 tuổi bị tiêu chảy cấp cần tới viện ngay

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung

Cấy phân

Thường không cần thiết trong trường hợp tiêu chảy cấp vì triệu chứng thường khỏi trước khi có kết quả xét nghiệm về. Cấy phân được khuyến cáo cho bệnh nhân ỉa phân có máu, tiêu chảy nặng có kèm dấu hiệu mất nước hoặc tiêu chảy không đỡ sau vài ngày.

Soi tươi phân

Nên làm trong trường hợp nhiều người cùng bị bệnh trong khu vực sống để xác định nhiễm tả để có biện pháp phòng dịch lây lan.

Nội soi đại tràng sigma hoặc đại tràng toàn bộ: những bệnh nhân có đại tiện phân máu, đặc biệt là không đáp ứng với điều trị kháng sinh.

Điều trị khi bị tiêu chảy cấp

Bù nước chống mất nước

Thường các bệnh nhân tự khỏi trong vòng 2 ngày. Nếu tình trạng mất nước nhẹ, có thể chỉ cần bù đường uống bằng dung dịch oresol. Lượng oresol uống vào thường bằng 1.5 đến 2 lần nước dịch bị mất (qua đại tiện và nôn). Uống lượng nhỏ mỗi lần và nhiều lần.

Bù dịch bằng đường tĩnh mạch:

Mất nước nặng hoặc bệnh nhân nôn nhiều không uống được
Bệnh nhân giảm nhận thức có nguy cơ trào ngược dịch vào đường hô hấp

Bổ sung ngay Oresol dạng uống khi bị tiêu chảy cấp

Dùng thuốc Kháng sinh

Chỉ định trong trường hợp tiêu chảy phân có máu, sốt > 38,5, nghi ngờ nhiễm vi khuẩn. Một số trường hợp cần sử dụng kháng sinh dự phòng ngay cả khi tiêu chảy phân nước là bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng máu.

Có thể sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm mà không cần chờ xét nghiệm cấy phân.

Kháng sinh phù hợp là nhóm fluoroquinolon: norfloxacin 400mg x 2 viên/ ngày hoặc ciprofloxacin 500mg x 2 viên/ ngày hoặc levofloxacin 500mg x 1 viên/ ngày. Thời gian sử dụng từ 3 – 5 ngày.

Một số trường hợp khi xác định được vi sinh vật gây bệnh sẽ sử dụng kháng sinh khác và thời gian sử dụng phù hợp hơn. Ví dụ như amip hoặc giardia sẽ dùng metronidazole.

Các thuốc cầm tiêu chảy (LOPERAMID)

Có thể được tự sử dụng.

Thuốc có khả năng làm giảm lượng dịch mất, giảm số lần đại tiện và lượng phân. Chỉ nên dùng liều vừa đủ làm giảm số lần đại tiện hơn là làm ngừng hẳn tiêu chảy. Liều LOPERAMID 2mg, khởi liều uống 2 viên/ ngày chia 2 lần. Tăng dần tới 6 viên/ ngày.

Lưu ý các trường hợp đại tiện phân nhầy máu (tiêu chảy xâm nhập), tiêu chảy có sốt không nên sử dụng thuốc cầm tiêu chảy vì thuốc giảm nhu động ruột có thể làm nặng hơn tình trạng bệnh do giảm khả năng tống vi khuẩn gây bệnh ra khỏi cơ thể dẫn đến tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập gây tổn thương niêm mạc. Các trường hợp suy giảm miễn dịch, có nguy cơ nhiễm trùng máu, trẻ em không nên sử dụng nhóm thuốc này.

Các thuốc kháng cholinergic (ATROPIN, BUSCOPAN)

Có tác dụng làm giảm số lần tiêu chảy, lượng phân và giảm nhu động ruột dẫn đến giảm cơn đau quặn bụng cho bệnh nhân. Liều BUSCOPAN 10mg x 4 – 6 viên/ ngày, chia 2 – 3 lần.

Thuốc hấp thu chất độc (than hoạt, ATTAPULGITE, SMECTA)

Thuốc hấp thu độc tố do vi khuẩn sinh ra và ngăn ngừa chúng bám vào màng tế bào ruột. Để có hiệu quả, thuốc phải được sử dụng sớm trước khi các độc tố gắn được vào tế bào niêm mạc ruột. Thuốc có thể làm tăng lượng phân, giảm số lần đại tiện nhưng không làm giảm lượng dịch mất. Vì thế không ngăn ngừa tình trạng mất nước. Các thuốc này không có hiệu quả đối với bệnh nhân tiêu chảy phân máu có nhiễm khuẩn.

Kháng sinh và Probiotics có thể được sử dụng trong điều trị tiêu chảy cấp

Probiotics

Probiotic là các vi khuẩn không gây bệnh, ví dụ như lactobacillus acidophilus và Saccharomyces boulardii. Chúng sinh trưởng ở ruột bệnh nhân và sản xuất ra các chất chuyển hoá gây tăng độ acid trong phân và ức chế sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh. Chúng ngăn ngừa sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô ruột và sản xuất ra các acid béo chuỗi ngắn có lợi cho sự hồi phục ruột và tăng tốc độ hấp thu dịch và điện giải.