麻醉手術枱上的危機管理 - 明醫網

麻醉手術枱上的危機管理

[2012-03-07]

一場手術，從病人的角度看，可能是戰戰兢兢被推進手術室，輾轉之間醫護人員遞來一面罩，吸過一些藥後昏沉睡去，醒來後，身體的毛病都給醫生修補好了。

在這個病人的「剪接」版本中，遺漏了一個重要部分──麻醉。

麻醉，不單只讓病人在手術期間「瞓覺」而已。麻醉專科醫生形容他們的工作性質，更似是一場手術的「危機管理」。病人接受任何種類的手術前，除了要認識手術本身的內容，如何麻醉也要清楚暸解。

麻醉專科醫生由哪裏來？

香港大學醫學院麻醉學系臨牀病理教授張志偉先替我們補充一個背景：「從前許多麻醉科醫生，都是來自深切治療部，我也是由此轉做麻醉科的。」轉科原因甚多，其中一個說法是麻醉科需求愈來愈大，也更吃香，因而吸引深切治療部醫生轉戰麻醉科；而另一個同樣重要的原因，是麻醉科與深切治療部的工作，擁有某種共同的特質。「在手術過程中，即使所有預備計算準確，病人仍然有可能出現突發病變。麻醉科醫生要清楚了解病人的生理狀況，藥物知識亦要很強，務求在手術期間，令病人的狀態維持在正常生理狀況中，即使遇有突發狀況，也要盡力使病人穩定下來。」

所以，他不時強調，「危機處理」是麻醉科醫生在手術室內的角色。

回說過來，什麼是「麻醉」？電視劇情節內，病人吸了麻醉藥然後昏睡，只是麻醉工作的一部分。事實上，麻醉包括三大元素，目的都是為了讓手術順利進行：

無痛：痛楚可說是手術對病人的最大噩夢。使用麻醉藥令病人沒有知覺，也就沒有痛覺，有時可用止痛藥輔助。雖然無「痛感」，其實病人還是會「痛」，分別是，麻醉後病人不會以尖叫和掙扎來回應痛楚，而是三大生理反應：心跳加快、血壓上升、流眼水。有時使用麻醉藥令病人昏睡，也有「止痛」效果，然而病人血壓會很高、心臟負荷增加，可致病人「痛醒」，造成很大的心理影響，必須小心處理。

肌肉鬆弛：肌肉繃緊，手術便無法進行，例如開腹手術，若腹部肌肉緊張，可能開腹後會把腸臟等擠壓出來，阻礙手術進行。而局部麻醉神經線，有時亦可達到肌肉鬆弛的效果。近年研究指，未必所有手術都需要肌肉鬆弛，如脫牙肌肉略放鬆或已足夠。

手術部位不動：有些手術，落刀位置計算精微，不容絲毫差異，例如腦外科手術。無痛感、肌肉麻痺都可讓病人在手術枱上「無法動彈」，確保其安全。

氣道處理的學問

若病人沒有知覺、肌肉放鬆，另一個同時發生的情況，是他們無法自主地呼吸。所以，麻醉工作的一大重點，是維持病人在手術期間的呼吸順暢。

張志偉指，麻醉後，病人的顎部與上氣道的肌肉會下塌，造成阻塞，影響呼吸功能，醫生需要替病人開通氣道，替病人輸氧氣，維持呼吸。至於手術前嚴厲要求病人禁食，其實也有出於呼吸的考慮：「氣道與食道相連，若手術期間食物從食道溢出，並經氣道入肺，可引致肺炎或阻塞氣道，嚴重會致命。」

一般而言，若手術為非急性，病人事前的禁食時間足夠，麻醉科醫生可用工具塞入病人口腔，撐着氣道，透過機器或人手「泵氣」幫忙呼吸便可。但若禁食時間不足，例如緊急手術，有時便需要為病人插喉，透過儀器維持病人呼吸。除此以外，醫生也要兼顧另一情況──反芻風險。「有胃酸倒流的病人，即使禁食，胃酸仍會倒流，若流入氣道甚至入肺，對肺部傷害頗大。所以有胃酸倒流的病人，同樣需要插喉。」

插喉肯定不是一個令病人舒服、甚至容易忍耐的工序。所以，醫生通常會在病人昏睡後才插喉。然而，這裏又有另一風險──若病人仍醒着，即使插喉失敗尚可自行呼吸，但若已昏睡，而又未能及時插喉，豈非變相無法呼吸，隨時致命？現實中，的確有不少病人是難於插喉的──例如脊椎受傷，傷者頸部移動太多會影響傷勢；氣道長了腫瘤或是孕婦亦屬此類。

張志偉指，若遇上這些突發情況，可能要先麻醉病人的上呼吸道（即口腔與喉嚨），然後利用喉頭鏡（laryngoscope）的幫助，將喉管引入氣道，如此病人便可以在清醒狀態下插喉：「是有點不舒服，但可以忍耐到」。但有些急症手術，實在無法成功插喉，最後選擇可以是外科醫生立即替病人，在喉嚨處開造口來呼吸。

氣道處理，是麻醉科的大學問。張志偉說，在麻醉專科中，氣道處理在大考的比例，最少佔三成，其重要性可見一斑。

深度與淺度鎮靜

其實，麻醉也是一種「深度鎮靜」。所以，除了氣道，病人的心臟功能與血壓也會受到影響。「許多麻醉藥都會令心臟功能下降，心跳減慢，但情況因人而異，要視乎病人對麻醉藥的反應，若病人本身血壓高，即使用麻醉藥，血壓可能仍偏高，需要適時調校。」手術期間血壓的改變，有時更會誘發中風或心臟病。

至於要控制在哪範圍才算標準，則不同手術有不同的處理：「例如骨手術，血壓太高會令病人流血太多，所以幫助呼吸之餘，也要用藥降低病人血壓；若是腦部手術，如中風，因病人腦壓已高，血上不到腦，所以血壓不能太低，我們便要相應控制病人的血壓。」

體檢也要麻醉

在手術室以外做「手術」，近年愈見普及，這現象在外國診所較多，香港較少，與此同時，現時本港並無法例規定手術室以外的地方（如診所）不可以進行麻醉療程。

近年香港對麻醉服務的需求一直增加，原因之一，是除了各類手術之外，照胃鏡、大腸內窺鏡等入侵性身體檢查，愈多愈多以麻醉形式進行。

張志偉認為，不能說在這類身體檢查中替病人麻醉是非必要。「如照腸鏡，若病人真的很不舒服，郁來郁去，最終也無法完成檢查。從前沒用麻醉，但現在病人想舒服一點、醫生想做得順利一點，那便是有需要。」事實上，麻醉也帶來鎮靜的好處：「若病人有心臟病，他緊張起來，真的會心臟病發啊。」

但他提醒，麻醉有其專業知識、也需要許多輔助工具、儀器幫助，消費者選擇這些醫療服務時，要留意診所是否有足夠的麻醉設備與醫護人員知識充足。以全身麻醉為例，所有喉管、儀器、藥物、急救藥物、難插喉時所需特別器材，甚至工作空間是否足夠，都很重要。留意一點：許多麻醉事故發生的原因，是醫生不懂得急救。「麻醉過程本就常有危機發生，如打麻醉藥後，病人突然嚴重敏感，怎辦？所以說，很少診所有條件做全身麻醉。」

至於牙科診所，是另一經常使用麻醉治療的地方。但張志偉指，當中有的療程是麻醉，有的只是鎮靜，例如小朋友做牙科手術，牙醫給孩子嗅一點藥後入睡，那通常只是鎮靜，不屬於全身麻醉，「有時醫生自己也會混淆」。不過，孩子也會發生許多突發情況，有其危險性。

張志偉認為，現時法例若無相關規限，診所若要提供麻醉服務，則必須要考慮診所有能力處理所有可能性才成。「麻醉科的訓練，是去處理手術期間發生的病理危機。外科醫生專注手術，我們則專注手術過程的危機處理。香港麻醉科醫生的急救與併發症處理，其實做得好好。」

全程跟進

現時不同國家的麻醉科醫生，有不同的工作習慣，在美國及台灣，麻醉科醫生可同時「奔走」幾個手術──手術開始時給病人麻醉後，便交給麻醉專科護士看顧，醫生到另一手術室替病人麻醉，若病人出現突發情況，才召喚醫生回來跟進。香港則跟隨英國與澳洲的做法，一個麻醉科醫生跟進一個病人，而病人由手術前、期間、到手術後，整個過程麻醉科醫生都會全程照顧，「不會打完藥便走了」張志偉補充說。

現時香港約有四至五百個麻醉科專科醫生，近年隨着手術與體檢麻醉數量上升，加上私人巿場擴充，公營醫院的麻醉科醫生更見不足。「訓練一個麻醉科專科醫生，最少要六年，若一個醫生離職，今天開始培訓，要何時才能填補所需？」

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麻醉FAQ

Q：接受過麻醉，會不會變蠢了？

A：這是許多人都會擔心的問題。現時的醫學文獻對此沒有確實答案。但在臨牀上，也有病人反映接受麻醉後，感覺認知功能變差，如思考較慢、記性轉差等，尤以長者較常見。不過，即使真有此情況，大部分在一兩個月後都能回復到術前水平。

過往曾有老鼠實驗，發現麻醉藥損害腦細胞，但認知能力是來自大腦的發展與協調，所以即使麻醉藥有令腦細胞受損，實際有否影響，不能一概而論。

Q：手術時，我好像醒來了？

A：外國有研究暸解多少病人在手術時醒來，比例確實不多。中國人沒進行過這類研究；在香港，也曾有病人反映在手術時聽到醫生談話，人數不多，但有。其實即使病人醒了，醫生也會知道的──病人心跳會加快、血壓上升、流眼水。若麻醉科醫生發現此情況，會相應調校麻醉藥劑量。

事實上，麻醉藥劑量也受許多因素影響：孕婦使用劑量太高，對胎兒非好事；老人家撞車，也難給予高劑量，因會造成血壓過低，以其體質難以支持；也有人天生對麻醉藥反應欠佳。當然，病人在手術時「醒了」，日後對其情緒有很大影響，所以必須小心處理。

Q：手術後，肺功能會變差了？

A：的確，病人若經歷過插喉，對氣道有一定傷害，術後初期肺功能可能略遜，但慢慢便會痊癒。

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半身麻醉

脊髓注藥：麻醉藥會注射到病人的脊髓內。為免觸及腰椎神經線引致受傷，注射位置務必要準確，通常脊髓神經叢末端在腰椎L2，必須在這位置以上落針，以腰椎L3-L5最理想。如此一針，下半身可麻痺數小時，適合下肢手術。刺針時，病人必須醒着，若針刺到神經線，病人也懂得縮回，避免受傷。

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局部麻醉

硬膜外注射：醫生會使用特殊針頭Touhy needle，刺進脊髓硬外膜，然後將針頭內置的幼導管引入，以便在脊髓外圍注射麻醉藥。因沒刺穿脊髓的水囊，在腰椎任何位置均可入針。適合上腹、胃部、肺部等手術。

特製針筒：局部麻醉使用的針筒較滑，好處是醫生可感受壓力變化，更易找到脊髓外膜。中間的接駁器有過濾功能，避免玻璃碎、細菌滲入，確保注射時無菌。因藥物直接滲透中央神經系統，故用藥較少、起效較快。