Granuloma inguinal. Donovanosis. Granuloma venéreo

Qué es el granuloma inguinal, Donovanosis o granuloma venéreo

El granuloma inguinal o Donovanosis es una infección producida por la bacteria llamada Klebsiella Granulomatis.

La klebsiella Granulomatis es una bacteria del grupo de las bacterias Gram negativo.

Esta infección se conocía desde la antiguedad pero no fue perfectamente descrita hasta 1882 en Calcuta (India). En 1905 en la ciudad India de Madrás, Charles Donovan identifica el germen con sus característicos bastoncillos. Sin embargo, no fue hasta 1990 cuando se consigue su cultivo en el laboratorio.

La infección se caracteriza por aparición de úlceras inflamatorias (una o varias) en la zona genital. El pene en el hombre y la vulva en la mujer son las zonas afectadas con mayor frecuencia. En el ano también son frecuentes. En ocasiones las lesiones pueden aparecer en otras zonas, como la boca y la faringe, o en los párpados. Las úlceras del granuloma inguinal son de bordes endurecidos y no dolorosas.

Cómo se contagia el granuloma inguinal o donavanosis

En general, la Donovanosis es una infección de transmisión sexual (ITS). La forma de contagio más habitual es el contacto sexual con personas infectadas. No obstante, en ocasiones también se puede contraer el granuloma inguinal por contaminación fecal y auto inoculación. La bacteria vive en el aparato digestivo y desde ahí puede contaminar el ano y el área genital. Además, se puede transmitir al recién nacido durante el parto. También se puede transmitir a los niños por contacto (no sexual) con adultos infectados.

Epidemiología de la Donovanosis o granuloma inguinal

• La Donovanosis es una enfermedad endémica en algunos países, aunque cada vez menos frecuente. Aparece en la zonas tropicales y subtropicales de  Centroamérica y Sudamérica (Brasil, Perú, Guayana Francesa). Aunque también es frecuente en África (Sudáfrica), Asia y Oceanía (Papua nueva Guinea y Australia). Con los movimientos migratorios, la incidencia de Donovanosis en España ha aumentado. También debemos tener en cuenta la posibilidad de infección en las personas que han viajado a estas zonas endémicas. Lo que nos debe hacer que valoremos esta posibilidad diagnóstica, ante una úlcera en zona genital.
• La edad más frecuente de aparición es, en entre los 25 y 35 años.
• La infección afecta con más frecuencia a personas con menos medios económicos. Aunque en el mundo occidental existen algunos casos por turismo sexual.
• El granuloma inguinal es dos veces mas frecuente en hombres que en mujeres.
• Se la considera como un factor de riesgo de contagio del VIH.
• La presencia en niños no es sinónimo de abuso del menor. Pueden contagiarse por contacto al sentarse en el regazo de adultos.

Cuánto tarda en aparecer el granuloma inguinal tras el contacto sexual

Con un periodo de incubación más variable, el granuloma venéreo puede aparecer entre una semana y tres meses después de la infección de transmisión sexual.

En estudios con voluntarios sometidos a inoculación, el tiempo medio en manifestar los síntomas fue de 50 días.

Durante cuánto tiempo se puede transmitir el granuloma inguinal

No se sabe con exactitud. En principio, parece razonable pensar que se puede contagiar la enfermedad mientras se tienen úlceras o lesiones.

Cuáles son los síntomas clínicos más frecuentes de la Donovanosis

• Presencia de un nódulo rojo (llamado pseudobuba) o blanquecino que, en poco tiempo se convierte en una úlcera. Los nódulos y úlceras genitales pueden ser únicos o múltiples. Se localizan en zona genital o anal en el 90% de los casos. En el hombre, se afectan el surco balano-prepucial, prepucio, así como también el frenillo y el glande. En la mujer los labios menores son la localización más frecuente, aunque puede extenderse hacia la vagina, el cuello de útero y ovarios. En general, los bordes de la úlcera son gruesos y su fondo suele ser limpio. Sin embargo, existen formas necróticas con abundante destrucción de tejido, que provocan mal olor. En general estas úlceras no son dolorosas. Las úlceras pueden sangrar al roce, pero el sangrado no es frecuente.
• Los ganglios linfáticos inguinales no suelen estar inflamados. Tan solo se afectan en el 10% de los casos. Su afectación es excepcional en los casos iniciales.
• Lesiones vegetantes indistinguibles del carcinoma (poco frecuentes).
• Elefantiasis de genitales. Es muy infrecuente. Aparece cuando el proceso dura mucho tiempo y produce fibrosis que acaba afectando a los vasos linfáticos.
• Lesiones secundarias por auto inoculación. Aparecen en la boca (paladar, encías faringe, etc.) y en los ojos.
• En algunos casos, la enfermedad puede diseminarse por vía hematógena (a través de la sangre) a otros órganos como son huesos (tibia), hígado y diseminarse por todo el cuerpo. Esto solo ocurre en el 6% de los casos.

Pruebas diagnósticas del granuloma inguinal o Donovanosis

1. La mejor prueba diagnóstica es una buena historia clínica y exploración física. Conocer si el paciente ha viajado a zonas endémicas, tanto ellos como sus contactos sexuales. El aspecto de las lesiones. Su comienzo como un pequeño nódulo que evoluciona a una úlcera grande de bordes elevados y duros. La contradicción entre aspecto doloroso de la lesión y lo poco que duele. La poca o nada afectación de los ganglios inguinales. Todo ello son datos importantes que nos deben orientar al diagnóstico.
2. Toma de muestras del exudado de la úlcera y observación al microscopio de los Cuerpos de Donovan. Primero se debe frotar con un bastoncillo la base de la úlcera y a continuación se hace la extensión sobre el cristal porta-objetos. Después, se hace la tinción de Giemsa, la de Leishman o la de Wright. Los cuerpos de Donovan son unos corpúsculos en forma de bastoncillos. Se encuentran dentro de los macrófagos y otras células como los histiocitos. Estos corpúsculos son realmente los bacilos teñidos de azul. Conviene recordar que si el paciente ya ha tomado antibióticos es probable que no sean visibles.
3. Estudio anatomo-patológico mediante biopsia de las lesiones. Sobre todo, cuando la apariencia recuerda a las lesiones cancerosas de los genitales. El estudio suele poner de manifiesto una inflamación crónica, una proliferación del epitelio con infiltración inflamatoria linfoplamocitaria.
4. Cultivo de las muestras de exudado: Es muy trabajoso y difícil y no se puede realizar en medios de cultivo como el Agar. Se han cultivado en embriones de pollo y en células de origen humano. No se utiliza de forma habitual para realizar el diagnóstico.
5. Inmunofluorescencia indirecta:  Solo es válida en lesiones ya establecidas. En los casos con lesiones iniciales, es poco sensible, lo que limita su uso.
6. Se puede realizar PCR (reacción en cadena de la polimerasa) si se dispone de centros donde se realice.

 El diagnóstico diferencial del granuloma inguinal o Donovanosis

El diagnóstico diferencial debe establecerse con las enfermedades de la piel del pene  y en  genitales que producen úlceras.

1. Chancro por sífilis. Los chancros de la sífilis suelen ser también únicos o múltiples. Son prácticamente indistinguibles de la Donovanosis. El análisis serológico de sangre posibilita el diagnóstico. Conviene recordar que se pueden presentar al mismo tiempo ambas lesiones. Por ello, a todo paciente con úlceras genitales se le debe realizar una serología de sífilis. El chancro sifilítico desaparece en unas semanas. Esto no suele ocurrir con las úlceras de la Donovanosis que tienden a cronificarse.
2. Sífilis secundaria. Condilomas lata.
3. Chancroides o chancro blando. Producido por el Haemofilus Ducreyi. Aparecen lesiones ulcerosas muy parecidas también a las de la Donovanosis. Sin embargo, los bordes no están indurados, por eso se llama chancro blando. Además, suelen ser dolorosas. La base de la úlcera suele tener pus. Los ganglios inguinales están inflamados en el 50 % de los casos.
4. Linfogranuloma venéreo o enfermedad de Nicolás Fabré. En este caso primero aparecen unas ampollas que evolucionan a úlceras. Estas úlceras son pequeñas en general, duran poco tiempo. Con frecuencia pasan desapercibidas. Lo más llamativo es la inflamación de los ganglios linfáticos inguinales.
5. Úlceras por herpes genital. Suelen se úlceras más pequeñas casi puntiformes, múltiples. De duración limitada y con los bordes lisos (no inflamados). Evolucionan hacia la curación en unos 8-12 días.
6. Úlceras genitales por enfermedad de Behcet. En ambas enfermedades en ocasiones coinciden las lesiones ulcerosas en boca y genitales o ano.
7. Cáncer de pene. Sobre todo, cuando las lesiones son vegetantes y muy destructivas.

Cuál es el tratamiento del granuloma inguinal

1. Tratamiento médico

La bacteria responsable del granuloma inguinal es la Klebsiella Granulomatis, es muy sensible a los antibióticos. En concreto a la Doxiciclina, al trimetropin  sulfametoxazol, a la azitromizina  y a la eritromicina.

En las personas con mal cumplimiento terapéutico y en las mujeres embarazadas, la Azitromicina es una buena opción.

El mayor problema con el tratamiento del granuloma inguinal es que debe durar al menos 3 semanas. Es conveniente prolongar el tratamiento hasta que todas las lesiones o úlceras genitales hayan cicatrizado por completo. Con frecuencia, se instauran tratamientos cortos, con los que las lesiones mejoran, pero no acaba de curar. Confundiendo al facultativo que piensa en que la infección es poco sensible al antibiótico por lo que decide cambiar.

No se debe empezar a tomar antibióticos sin un diagnóstico claro.

• La pauta general de administración es la siguiente:
  • Azitromicina 1 gramo por vía oral (en una sola toma) a la semana, durante tres semanas.
  • Doxiciclina 100 mg dos veces al día. Durante tres semanas.
  • Trimetrotpin sulfametoxazol 160/ 800. Un comprimido desayuno y cena, durante tres semanas.
  • Eritromicina 500 mg Uno cuatro veces al día, también durante tres semanas.
• En los casos con una respuesta insuficiente durante los primeros días.
  • Se puede administrar a mayores, Gentamicina a una dosis de 1mg/kg de peso, cada 8 horas.
• En los niños.
  • Se aconseja un tratamiento corto con azitromicina a dosis de 20 mg por kilo de peso.
• Recién nacidos de madres con granuloma inguinal.
  • Se les debe tratar de forma preventiva, Azitromicina a dosis de 20 mg por kilo de peso, 3 días.

2. Tratamiento quirúrgico

En los pacientes con una destrucción de tejidos amplia, la exéresis quirúrgica de zonas necrosadas acorta la curación.

Cuánto tarda en curarse una vez empezado el tratamiento

El tratamiento del granuloma inguinal con antibióticos es eficaz. La úlcera suele comenzar a mejorar y a notarse una buena evolución en el curso de una semana. Sin embargo, la curación total tarda entre tres y cinco semanas.

Complicaciones y consecuencias del granuloma inguinal

1. Cicatrices. Las úlceras dejan cicatrices bien visibles, ya que hay una pérdida importante de tejidos. Antiguamente se la definía como la «enfermedad que come la carne» por la pérdida de tejidos. Por ello, es importante el diagnóstico precoz. Empezar el tratamiento cuanto antes para evitar la destrucción de tejidos.
2. Elefantiasis de genitales. Algunas formas de granuloma inguinal tienen una especial tendencia a producir fibrosis (cicatrización excesiva). En estos casos la cicatrización puede comprimir los vasos linfáticos produciéndose elefantiasis de pene y escroto en los hombres y de los labios en la mujer.
3. Lesiones en la uretra que pueden provocar estenosis (estrechez).
4. Estenosis de vagina y ano.
5. La enfermedad es más grave en mujeres embarazadas y personas inmunodeprimidas.

¿Produce inmunidad una vez que se ha pasado la enfermedad?

No, una persona puede volver a infectarse de nuevo de granuloma inguinal, aunque ya haya tenido la infección con anterioridad.

Qué debo hacer si me diagnostican de un granuloma inguinal o Donovanosis

1. Una vez que se está diagnosticado de un granuloma inguinal, no se debe tener relaciones sexuales hasta estar curado. Los métodos de barrera (preservativo) pueden fallar. El riesgo de contagiar a otra persona es alto. Además, al tener una úlcera en tus genitales, eres más vulnerable y te puedes contagiar de otras enfermedades. Entre ellas, eres más vulnerable a infectarte por el VIH, el herpes o la sífilis.
2. Todas las personas diagnosticadas de Donovanosis deben realizarse la prueba de VIH y serología de sífilis.
3. Se deben usar distintas toallas, para secarse las partes afectadas y el resto del cuerpo. No se deben compartir con los demás miembros de la casa.
4. Se debe avisar a todos contactos sexuales de los últimos tres meses. Especificando el diagnóstico de granuloma inguinal o Donovanosis. Con ello, se consigue parar la cadena de contagios. Además si los contactos están infectados, comenzarán el tratamiento correcto lo antes posible.

 ¿Tienes una lesión ulcerosa en el pene? No debes mantener relaciones sexuales. Llámanos. Coméntale a la recepcionista que se trata de una úlcera en el pene. Procuraremos atenderte en las siguientes 24-48 horas.