雅虎香港新聞 鄧桂思死因研訊整合（一）｜從「開漏藥」到「死於不幸」 8年來發生過的事
2016 年，43 歲的鄧桂思因不適求診聯合醫院，被確診腎病，獲處方高劑量類固醇。鄧其後出現急性肝病須換肝，其長女曾提出捐肝，但因未成年被拒；之後有好心人願捐肝，但鄧的肝功能仍轉差，須再接受屍肝捐贈。經歷兩度換肝，鄧延至同年 8 月不治，遺下丈夫及兩名女兒。
醫管局事後調查事件，解釋兩名涉事醫生在處方高劑量類固醇時，沒同時處方抗病毒藥，致鄧乙肝復發，而開漏藥因「警覺度不足」；兩醫生除就此接受醫委會紀律聆訊外，警方亦曾進行刑事調查，兩人於 2023 年一度被控誤殺，之後獲撤控。鄧的死因研訊原定於 2023 年 2 月召開，但因需要等待刑事程序完結，死因庭最後在 2024 年 4 月，即事發近 8 年後正式召開研訊。
經過 13 日研訊，陪審團終裁定鄧服用高劑量類固醇，但沒有不獲處方抗病毒藥物，致乙肝發作，屬「死於不幸」。由醫療事故發生，至死因庭得出裁決，《法庭線》整理事發經過、後續、以至研訊的過程和結果。於本文，我們先重溫由 2016 年鄧桂思求診聯合醫院，至 2024 年死因研訊召開，這 8 年來發生過的事件。
鄧桂思死因研訊整合（三之一），另兩篇：
（二）｜涉案醫生解釋開漏藥 專家就肝病見解分歧
（三）｜家屬：有好重要嘅問題未得知 官抽起「不合法被殺」
2016.6-2017.2：
鄧因腎病入院、獲處方類固醇
2016 年 6 月，43 歲女子鄧桂思因身體不適，入住聯合醫院，同年 7 月因頭痛、高血壓再次入院，求診腎科，於 8 月確診「A 型免疫球蛋白腎病變」。同月 29 日，時任腎科副顧問醫生林治崑首次診治鄧，鄧亦於 10 月、11 月再到聯合醫院覆診。
2017 年 1 月 20 日，林治崑第二次診治鄧。因情況未有好轉，建議鄧接受類固醇治療。林稱會向每名病人講解療程好壞，但不記得當時向鄧提及的確實字眼。林當日向鄧處方包括類固醇在內的 4 種藥物，鄧每日需服用 40 毫克。
鄧其後於 2017 年 2 月 17 日覆診，由同為腎科副顧問醫生的陳小劍診治。陳當時稱，鄧的蛋白尿情況稍為改善，肝功能正常，但出現面部浮腫、體重增加的類固醇副作用，遂把類固醇份量每兩星期減 5 毫克；另再處方一種降膽固醇藥物。
2017.4-8：
轉院瑪麗、兩度換肝終不治
2017 年 4 月 1 日，鄧因身體不適求診聯合醫院，其肝功能持續惡化， 4 月 5 日轉往瑪麗醫院，需要換肝。
當時鄧的長女願意捐肝，但因仍有數月才滿 18 歲，無法成事，亦曾因此引發未成年人捐贈器官的爭議。雖然鄧獲好心人鄭凱甄捐出三分二活肝，於 4 月 13 日接受移植，惟肝功能仍轉差；鄧於同月 20 日接受屍肝移植，惜情況未見好轉，延至 8 月 26 日去世。
時任特首林鄭月娥曾稱，是次是故不是一件事那麼簡單，強調「不會過去了就算」；會要求檢討公院醫療程序的謹慎態度及捐肝問題。
2017.5：
家屬批評院方沒主動交代
鄧於 4 月 5 日轉院瑪麗，聯合醫院則於 5 月 9 日始對外公布事件。聯合醫院時任行政總監徐德義、內科及老人科部門時任主管龔金毅於記者會中稱，兩名腎科專科醫生先後處方類固醇治療，沒察覺鄧屬帶乙肝病毒者，亦沒同時處方抗病毒藥，指帶乙肝病毒者服食高劑量類固醇時，同時處方抗病毒藥物，可減低肝炎發作風險；兩人亦就未有及早通知家屬鞠躬道歉。
翻查當年新聞公報，聯合醫院表示，院方的臨床部門於 4 月 6 日查看鄧的醫療紀錄，發現醫生處方類固醇藥物時，未有同時處方抗病毒藥，但無主動通知其家人及向局方通報。
家屬於 4 月 19 日向聯合醫院查詢診治情況。院方同月 21 日與家屬會面，交代初步調查，指腎科專科門診醫生未有察覺病人為帶乙肝病毒者，處方類固醇時未有考慮同步處方抗病毒藥，指帶乙肝病毒者服食高劑量類固醇，會有引發急性肝炎的風險，並就未有主動溝通，向家屬致歉；另院方同日向醫管局通報事故。
鄧的長女曾批評，院方一直沒交代事件，批評院方應有「擔帶」。另稱曾主動向聯合醫院索取其母的藥單及書面回應，院方指需時 6 星期至 3 個月，卻突然召開記者會，對事件感到震驚。至於是否接受道歉，她則指，「不如我畀返 100 句道歉佢，佢畀返一個健康嘅媽咪我。」
2017.5：
醫管局記者會解釋延遲公布
醫管局時任行政總裁梁栢賢於 5 月 10 日召開記者會，表示對於事件「萬二分抱歉」。梁提及，初步了解鄧覆診時，電腦系統有顯示鄧為帶乙肝病毒者的警示，但涉事醫生「唔知點解 miss 咗」。
對於為何延遲公布事件，梁稱 4 月 21 日知悉事件，曾要求聯合盡快公布事件，但公布前需向家屬解釋，需時整理報告及作出書面回覆。
梁又指，其中一名涉案醫生當時正休假，5 月 7 日才復工，故院方需要等他復工，審視有否遺漏才公布，且因應其他事故，5 月 9 日才公布。至於未有即時與家屬交代的原因，梁指不排除醫院當時有其他考慮，包括鄧的長女正在考試等。
2017.7：
調查委員會提交報告
聯合醫院於 5 月 11 日宣布組成「根本成因分析調查委員會」調查，委員會由 6 人組成，由香港大學內科講座教授陳德茂、九龍東醫院聯網時任內科服務統籌劉業添擔任主席。
委員會約 8 周後、在 7 月 4 日公布調查結果。陳德茂指，調查結果顯示（見表），兩名醫生肯定有察覺鄧帶乙肝病毒，但最終沒有處方抗病毒藥物，最主要原因是他們警覺度不足，推斷前線醫生臨床工作量大，習慣盡快完成診症，因而忽略重要資訊。
委員會建議醫管局要處理人手不足，檢視服務模式；臨牀專科應考慮於培訓及治療指引中，提醒為帶乙肝病毒病人處方類固醇時，必須保持高度警覺等。劉業添亦補充，由於有涉事醫生記不清診症時狀況，故無法完全了解出錯原因。
至於溝通方面，陳德茂亦指聯合醫院的內科及老人科的處理手法「唔妥善」，稱鄧於 4 月 1 日入院後的醫療團隊未有與屬同一部門、曾治療鄧的團隊溝通，亦沒有與家屬溝通。部門於 4 月 1 日至 19 日部門的調查亦欠缺進度，至 4 月 20 日才通知聯合醫院行政總監，翌日才通報醫管局。
陳稱，沒證據顯示醫護人員存心隱瞞，但指他們低估事件嚴重性，認為擔當管理職責臨床人員對處理醫療事故敏感度不足，導致未能從速應對。
同日出席記者會的醫管局時任代理總監（質素及安全）劉少懷提及，兩名醫生仍執行職務，未有交代兩人有否接受處分，僅稱醫管局有既定機制處理。
同為醫生、時任立法會議員郭家麒質疑院方在事隔約一個月才通報，做法不能接受，另對委員會的報告表示「極之失望」，批評醫管局、聯合醫院的高層推卸責任。另一名時任立法會議員黃碧雲對報告表示不能接受，認為醫生、醫院均沒有後果，批評調查報告是「甩身報告」，「冇人需要問責」。
醫管局亦成立「醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組」檢討通報機制。小組提出 8 項建議，包括釐清及有需要時更新醫療風險警示事件及重要風險事件的定義；與病人家屬交代事件方面，小組指是次事故牽涉超過一個聯網照顧病人，交代事故時欠協調和連貫，建議向病人、病人家屬坦誠交代事件訂立政策等。
2020.5：
遺產管理人入稟索償
時隔約 3 年，鄧桂思的兩名遺產管理人胡漢平及胡淑真（音譯）於 2020 年 5 月入稟高院，指醫管局涉醫療疏忽，導致鄧死亡，向局方提出索償。從公開資料中，暫未能得知索償進度。
2021.9：
兩醫生專業失當成立判停牌緩刑
另鄧的女兒就事故向醫委會提出投訴。兩名涉案醫生林治崑及陳小劍於 2021 年 9 月接受醫委會紀律聆訊，被控兩項專業失當，兩人承認過失，求情時亦向家屬致歉。醫委會最終裁定，兩人第一項專業失當成立，第二項指控不成立。
紀律聆訊判詞指，聆訊主要目的不是作出懲處，而是保護公眾，並提到相信兩人已汲取教訓，最終判林除牌 5 個月，緩刑 36 個月；陳則除牌 3 個月，緩刑 18 個月。研訊小組主席鄧惠瓊稱，考慮兩人沒有紀律前科、事後協助聯合醫院改善系統警示等，故作出停牌緩刑決定。
2023.1-2023.8：
兩醫生被控誤殺後獲撤控
死因研訊原定於 2023 年 2 月召開，惟在 2023 年 1 月，閉門審前覆核前兩日，警方以誤殺罪拘捕兩名涉事醫生，死因研訊遂應律政司要求押後。
兩名醫生的誤殺案於 2023 年 1 月 16 日首次提堂，經過兩次提訊，律政司最終於 8 月撤控。醫務衞生局局長，曾為鄧桂思「操刀」換肝的盧寵茂稱，對醫生獲撤控感欣慰，形容醫護可放下「心頭大石」。
2024.4.15：
事故 8 年後終召開死因研訊
因應控方撤控，死因研訊（法律 101 文章）獲准召開，最終事隔近 8 年，2024 年 4 月 15 日展開研訊。
醫管局、兩名涉案醫生林治崑、陳小劍均被列為有利害關係方；至於死者家屬方，則由當年欲捐肝不果的長女胡尚佑列席作唯一代表，在沒律師代表下親自參與聆訊。
於研訊之初，家屬一方已提出數項關注，包括醫生「開漏藥」的原因、院方延遲告知家屬的過程等，當中部分疑問有於庭上觸及，亦有些問題，至最後仍未能給出令家屬滿意的解答。至陳詞階段，胡尚佑再明言「我哋仍然有好重要嘅問題未得知」，再提及院方沒有主動交代事件，指如果當沒有主動詢問院方，「係咪會石沉大海、不了了之咗呢？」
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