Dolor y disfunción de la articulación sacroilíaca | Diagnóstico y tratamiento

La articulación sacroilíaca se encuentra entre el sacro y el ilion y conecta la columna vertebral con los huesos de la pelvis. La articulación sacroilíaca transfiere grandes momentos de flexión y cargas de compresión a las extremidades inferiores y actúa como aliviador de tensiones en las relaciones "fuerza-movimiento" entre el tronco y la extremidad inferior. Sin embargo, la articulación no tiene tanta estabilidad propia frente a las cargas de cizallamiento, sino que resiste el cizallamiento debido al fuerte encajamiento del sacro entre los huesos de la cadera a ambos lados y la banda de ligamentos que une el sacro y los huesos de la cadera. Debido a ello, el sacro no muestra mucho movimiento con respecto al ilion(Kiapour et al. 2020). Un estudio in vitro de Hammer et al. (2019) mostraron que la rotación alrededor del eje longitudinal en posición de carga con el 100% del peso corporal simulado era de tan solo 0,16° y una traslación inferior del sacro con respecto al ilion de 0,32 mm. Sacroilíaca conjunta Las rotaciones de flexión-extensión eran mínimas (< 0,02°). En una situación real, Kibsgard et al. (2014) utilizaron el análisis radiosteriométrico de pacientes anestesiados con dolor persistente en la articulación sacroilíaca que realizaban la prueba de apoyo con una sola pierna. Encontraron un total de 0,5° de rotación, mientras que no se observaron traslaciones. La movilidad media de los hombres es aproximadamente un 40% inferior a la de las mujeres(Vleeming et al. 2012).

La rotación del sacro hacia delante en relación con el hueso ilíaco se denomina nutación y la rotación del sacro hacia atrás en relación con el hueso ilíaco se denomina contralternación. Durante la flexión de la cadera, el ilion ipsilateral se desliza hacia atrás y hacia abajo a través del sacro y se comprime contra él, pivotando en la sínfisis púbica. Durante la extensión, el ilion se desliza hacia delante y se aleja del sacro (Bogduk 2012, sin enlace directo disponible).

Cierre del formulario: El cierre de la forma(a en la figura siguiente) es una situación teóricamente estable con superficies de unión muy ajustadas, en la que no se necesitan fuerzas adicionales para mantener el estado del sistema(Pool-Goudzwaard et al. 1998). En la articulación sacroilíaca, el cierre de la forma se consigue a través de la configuración de las superficies articulares interconectadas, junto con el "acuñamiento" dorsocraneal del sacro en el hueso ilíaco y las crestas y ranuras complementarias de las superficies articulares de las articulaciones sacroilíacas(Vleeming et al. 2012). Si el sacro pudiera encajar en la pelvis con un cierre perfecto de la forma, la movilidad sería prácticamente imposible. Se necesitan fuerzas adicionales para el equilibrio del sacro y el ilion durante las situaciones de carga(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Cierre forzoso: El cierre de fuerzas(b en la figura inferior) es el efecto de la modificación de las fuerzas de reacción articular generadas por la tensión en ligamentos, fascias y músculos, y las fuerzas de reacción del suelo. En el cierre forzado de la pelvis, la nutación del sacro es esencial. La nutación representa un movimiento que tensa la mayoría de los ligamentos de la articulación sacroilíaca, entre los que se encuentran el vasto interóseo y los ligamentos sacroilíacos dorsales, preparando así la pelvis para una mayor carga(Vleeming et al. (2012). Especialmente durante la carga unilateral de las piernas, este sistema tiene que activarse.

En conjunto(c en la figura anterior), Pool-Goudzwaard y sus colegas denominan a este sistema de prevención del cizallamiento "mecanismo de auto-refuerzo o autobloqueo" de la articulación SI.

Ligamentos: La mutación del sacro tensa los ligamentos interóseo y sacrotuberoso, lo que provoca una mayor fricción en las superficies articulares y, por tanto, una mayor estabilidad de las articulaciones sacroilíacas(Pool-Goudzwaard et al. 1998). La nutación se produce durante situaciones de carga como la transferencia de decúbito supino a sedestación y bipedestación. Por el contrario, la contraluxación enrolla el ligamento sacroilíaco dorsal.

Los músculos: Varios músculos pueden contribuir a forzar el cierre de la articulación SI, ya sea directamente o a través de la fascia toracolumbar. Pool-Goudzwaard et al. (1998) describen tres eslingas musculares que pueden energizarse:

• Eslinga longitudinal: Multifidus que se une al sacro, capa profunda de la fascia toracolumbar, cabeza larga del bíceps que se une al ligamento sacrotuberoso.
• Cabestrillo posterior: Dorsal ancho y glúteo mayor contralateral, bíceps femoral
• Cabestrillo anterior: Pectorales, oblicuo externo, transverso abdominal y oblicuo interno
• Otros músculos: Diafragma, suelo pélvico (en las mujeres, la tensión simulada en los músculos del suelo pélvico endureció la articulación sacroilíaca con un 8,5%. En los varones, no parecen producirse cambios significativos. En ambos sexos, estos músculos pueden generar una rotación hacia atrás del sacro(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

El dolor de la articulación sacroilíaca se define como un dolor localizado en la región de la articulación sacroilíaca que es reproducible mediante pruebas de esfuerzo y provocación de la articulación y que se resuelve completamente tras la infiltración de anestesia local (Merskey et al. 1994, sin enlace directo)

Epidemiología

Simopoulos et al. (2012) realizaron un análisis sistemático de las intervenciones en la articulación sacroilíaca y hallaron una prevalencia puntual de dolor en la articulación sacroilíaca entre pacientes con lumbalgia del 25%. En un estudio a gran escala realizado por Ostgaard et al. (1991), los autores hallaron una tasa de prevalencia del 49% en el periodo de 9 meses para el dolor lumbar entre las mujeres embarazadas, siendo el dolor de la articulación sacroilíaca la mayoría de los casos. Eno et al. (2015) examinaron la prevalencia de la degeneración de la articulación sacroilíaca en adultos asintomáticos. El 65% de los sujetos incluidos presentaban signos de degeneración radiológica de la articulación sacroilíaca, de los cuales el 30,5% se clasificaron como importantes. Además, la prevalencia aumentaba con la edad, ya que el 91% de los sujetos presentaban degeneración por encima de los 80 años.

Presentación clínica y exploración

Se han relacionado varios mecanismos de lesión con la aparición de dolor en la articulación sacroilíaca, como una caída directa sobre las nalgas, un accidente de tráfico por detrás o de lado ancho y un paso imprevisto en un agujero o desde una altura mal calculada(Simopoulos et al. (2012). En un estudio realizado en 54 pacientes con sospecha de síndrome de la articulación sacroilíaca, Chou et al. (2004) descubrieron que el 44% de los pacientes citaron un acontecimiento traumático específico, el 21% informaron de una lesión acumulativa y el 35% tuvieron una aparición espontánea o idiopática de dolor en la articulación sacroilíaca. Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son los accidentes de tráfico, la discrepancia en la longitud de las piernas, la cirugía de fusión, la luxación anterior y la enfermedad inflamatoria y degenerativa de la articulación sacroilíaca. Además, el embarazo puede provocar dolor en la articulación sacroilíaca debido al aumento de peso, la postura lordótica exagerada, la relajación ligamentosa inducida por hormonas en el tercer trimestre y el traumatismo pélvico asociado al parto(Cohen et al. 2013).

Un estudio de Slipman et al. (2000) observaron las zonas de remisión del dolor de los pacientes que demostraron una respuesta diagnóstica positiva a una inyección en la articulación sacroilíaca. Encontraron las siguientes zonas de remisión:

Estos resultados son similares a los de Fortin et al. (1994). Según sus hallazgos, la exploración sensorial inmediatamente después de la inyección sacroilíaca reveló una zona de hipoestesia glútea que se extendía aproximadamente 10 cm caudalmente y 3 cm lateralmente desde la espina ilíaca posterosuperior. Esta zona de hipoestesia correspondía a la zona de máximo dolor observada tras la inyección:

Dada la inervación de la articulación sacroilíaca por delante a partir de las ramas del tronco lumbosacro, el nervio glúteo superior y el nervio obturador (L2-S2), y por detrás a partir de las ramas laterales de las ramas posteriores (L4-S3), parece plausible una distribución generalizada de los síntomas(Forst et al. 2006).
Los hallazgos de Fortin también dieron lugar a la prueba del dedo de Fortin(Fortin et al. 1997). Esta prueba se considera positiva para el dolor en la articulación sacroilíaca si el paciente señala la zona inferomedial por debajo de la espina ilíaca posterosuperior (PSIS) en un radio de 1 cm cuando se le pide que señale la zona dolorida con un dedo.

Examen

Otro grupo de provocación del dolor para el dolor de la articulación sacroilíaca es el Grupo de van der Wurff.
Si desea obtener más información sobre pruebas individuales para la articulación sacroilíaca, consulte nuestras páginas wiki a continuación:

• Prueba de Gaenslen
• Prueba de distracción
• Prueba de compresión sacroilíaca
• Prueba de empuje del muslo
• Prueba del Yeoman
• Prueba de Patrick

 

Disfunción de la articulación sacroilíaca

Si no está familiarizado o necesita que le refresquen la memoria, la disfunción del movimiento sacroilíaco describe el movimiento articular excesivo o restringido entre el sacro y uno o ambos huesos ilíacos. Es posible que haya oído hablar de un deslizamiento hacia arriba o hacia abajo. El mito que debe acabar de una vez por todas es que se puede palpar el movimiento en la articulación sacroilíaca. Para empezar, el movimiento en la articulación sacroilíaca es mínimo o inexistente. Desde 1-2° grados en individuos jóvenes hasta prácticamente ningún movimiento en ancianos, a medida que la articulación se endurece progresivamente.

Entonces, ¿se siente seguro palpando dicho movimiento en un paciente utilizando una de estas pruebas? Puede que sí, pero ni siquiera los clínicos altamente cualificados pueden llegar a un consenso sobre lo que constituye una disfunción de la articulación sacroilíaca, como han demostrado Riddle et al. (2002) y Dreyfuss et al. (1996), que informan de la escasa fiabilidad entre evaluadores de pruebas comunes como la prueba de Gillet o la de agacharse de pie. Evaluar manualmente el movimiento de la articulación sacroilíaca es como leer braille a través de un filete. Gracias a David Poulter en este punto por prestar la cita. Por si aún no estás convencido, Kibsgaard et al. (2014) utilizaron el análisis radioestereométrico y encontraron un total de 0,5° de movimiento y concluyen que incluso con mediciones de laboratorio muy sofisticadas el movimiento de la articulación SI era casi no medible.

Otra cosa que también nos han enseñado y que a muchos fisioterapeutas les gusta hacer es examinar la inclinación pélvica midiendo el ángulo entre las espinas ilíacas superior anterior y posterior. En este caso, la espina ilíaca posterosuperior debe estar más alta que su homóloga anterior, lo que da lugar a un ángulo de unos 15°. Sin embargo, la investigación ha demostrado que incluso en una pequeña muestra de pelvis masculinas y femeninas hay hasta 11° de diferencia en ese ángulo. Desde ángulos más pronunciados de hasta 23° hasta alineaciones prácticamente horizontales e incluso marcadas diferencias de lado a lado. Por tanto, tener en cuenta estas variaciones anatómicas naturales devalúa aún más la evaluación manual del movimiento de la articulación sacroilíaca.

Pero todos hemos visto u oído hablar de un paciente con lumbalgia basada en una supuesta disfunción de la articulación sacroilíaca que recibió una manipulación de la articulación y experimentó un alivio del dolor. Tullberg et al. (1998) demostraron que no se produce ningún cambio en la posición del sacro y los huesos ilíacos después de una manipulación. Así que la suposición de reposicionamiento cualquier upslip, downslip, u otra disfunción se refuta aún más. Aún no se conoce con exactitud el mecanismo por el que alguien puede sentirse mejor tras la manipulación.

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Tratamiento

¿Cómo tratar entonces a los pacientes con una alta probabilidad de dolor en la articulación sacroilíaca tras las pruebas de provocación de Laslett et al. (2005)? Lamentablemente, no existen ensayos aleatorizados de diferentes tratamientos para pacientes con dolor cuyo origen en las articulaciones sacroilíacas se haya confirmado. Sin embargo, la bibliografía relativa al dolor de la cintura pélvica (DPC) asociado al embarazo ofrece información de buena calidad a este respecto(Laslett et al. 2008). Alrededor del 54% de las mujeres con PGP relacionado con el embarazo satisfacen el grupo de provocación de la articulación sacroilíaca(Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004) compararon los ejercicios de estabilización pélvica con un grupo de control que recibía diferentes métodos de fisioterapia, como masajes, relajación, movilización articular, manipulación, electroterapia, compresas calientes, movilización y ejercicios de fortalecimiento. El grupo de intervención se centra principalmente en los músculos profundos como el transverso abdominal y el multifidi, pero también en músculos más superficiales como el glúteo mayor, el latissimus, los abdominales oblicuos, el erector spinae, el cuadrado lumbar y los abductores y aductores de la cadera. Descubrieron que el entrenamiento específico de estabilización producía una reducción del 50% de la discapacidad, una reducción de 30 mm del dolor en una escala VAS de 100 mm y una mejora de la calidad de vida al año, en comparación con cambios insignificantes en el grupo de control.

Por otra parte, un ECA de Gutke et al. (2010) encontró que un programa de ejercicio en casa centrado en específico estabilización ejercicios local no fue más eficaz para mejorar las consecuencias de la persistencia postparto. dolor en la cintura pélvica que el curso clínicamente natural. Independientemente de si se llevó a cabo un tratamiento con ejercicios estabilizadores específicos, la mayoría de las mujeres seguían experimentando algún dolor de espalda casi un año después del embarazo. En su estudio, el entrenamiento se centró principalmente en los músculos estabilizadores locales, mientras que Stuge et al. (2004) también incluyeron el entrenamiento de los músculos globales. Esto llevó a Gutke et al. (2010) para dudar de que se produzca una transferencia automática entre los ejercicios de los músculos locales y la mejora de la función de los músculos globales. Sostienen que podría ser prudente incluir ejercicios para los músculos locales, así como para los músculos globales, en las estrategias de tratamiento de la PGP. Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que las mujeres con dolor lumbopélvico posparto persistente presentan una disminución de la función muscular en los músculos del tronco y la cadera. Teniendo en cuenta que varios músculos del cabestrillo anterior, posterior y longitudinal son importantes para el cierre de la fuerza, tendría sentido centrarse en todos los músculos responsables del cierre de la fuerza.

Basándonos en este razonamiento, hemos elaborado un programa de ejercicios que incluye las 3 eslingas:

Arumugam et al. (2012) han investigado los efectos de la compresión pélvica externa. Encontraron pruebas moderadas de que los cinturones pélvicos pueden disminuir la laxitud de la articulación sacroilíaca, cambiar la cinemática lumbopélvica, alterar el reclutamiento selectivo de la musculatura estabilizadora y reducir el dolor. Por lo tanto, un cinturón pélvico podría ser una herramienta útil en pacientes con una elevación activa de la pierna (ASLR) positiva.

Tratamiento quirúrgico

Aunque la terapia conservadora muestra resultados aceptables y debe ser siempre la primera línea de tratamiento, puede no mostrar mejoría en todos los pacientes. Para estos pacientes, las opciones de tratamiento médico adicional van desde las inyecciones articulares hasta la neurotomía por radiofrecuencia o la fusión articular.

Simopoulos et al. (2015) investigaron 14 estudios diferentes que evaluaban la eficacia y la seguridad de diferentes intervenciones médicas para el dolor de la articulación sacroilíaca. Encontraron lo siguiente:

• Nivel de evidencia II a III para la neurotomía por radiofrecuencia refrigerada
• Pruebas de nivel III o IV para la neurotomía por radiofrecuencia convencional, las inyecciones intraarticulares de esteroides y las inyecciones periarticulares con esteroides o toxina botulínica.

El dolor no es simplemente un estímulo-respuesta basado en los tejidos. Un estudio de Juch et al. (2017) confirma el efecto de la denervación por radiofrecuencia de la articulación sacroilíaca además de la rehabilitación con ejercicio. No se observaron diferencias clínicamente importantes en el resultado primario (intensidad del dolor a los 3 meses de la intervención) con la adición de la denervación por radiofrecuencia.

El último recurso si fracasan el tratamiento conservador y otras opciones médicas es la fusión articular mínimamente invasiva. Capobianco et al. (2015) establecieron un ensayo multicéntrico y descubrieron quelas mujeres con PPGP experimentaron una mejora significativa en el dolor, la función y la calidad de vida a los 12 meses de la cirugía.

Referencias

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